MAD, BAD AND SAD. VAIKEAHOITOISET JA VÄKIVALTAISET TYTÖT Monica Gammelgård Vanhan Vaasan sairaala Monica.Gammelgard@vvs.fi
Väkivaltaisella käyttäytymisellä tarkoitetaan fyysistä aggressiivista toimintaa, joka on tahallista ja jolla on potentiaalisesti vakavat seuraamukset. Väkivalta jaetaan harkittuun (proaktiiviseen) vs tunnepohjaiseen (reaktiiviseen) väkivaltaan Proaktiiviselle väkivallalle on ominaista harkinnallisuus, siihen liittyy usein väkivaltamyönteisiä asenteita ja henkilökohtaisen hyödyn tavoittelua Reaktiivista väkivaltaa luonnehtii sen tilanne- ja affektikomponentti; käyttäytyminen ilmenee vasteena koetulle provokaatiolle ja tekijä toimii kiihtyneen suuttumuksen vallassa. (Douglas 1991, Vitello 1997)
Yhteiskunnassa miehet tekevät valtaosan kaikista väkivallanteoista ja nuorten keskuudessa pojat enemmän kuin tytöt Epäsuorassa, verbaalisessa aggressiivisessa käyttäytymisessä poikien ja tyttöjen väillä ei juuri ole eroa (Crick & Grotpeter, 1995) Tytöt eivät ole erityisen väkivaltaisia yhteiskunnassa, heidän vakava väkivaltainen käyttäytymisensä ei juuri ole Suomessa lisääntynyt, eivätkä teot ole raaistuneet. Väkivallan uutisointi ja väkivallan uhkaan puuttuminen kuitenkin on lisääntynyt.(salmi 2008,2011; Näsi 2016) Laitosolosuhteissa naiset ja tytöt ovat yhtä lailla väkivaltaisia kun miehet vaikka miesten teot usein ovatkin lopputulokseltaan vakavampia (Archer, 2000; Gammelgård, Koivisto, Eronen, & Kaltiala-Heino, 2008; Moretti & Odgers, 2002; Skeem et al., 2005; Krakowski & Czobor, 2004)
omiesten tekemä väkivalta pohjaa usein psykososiaalisiin ongelmiin, antisosiaalisuuteen ja/ tai päihdeproblematiikkaan onaisten ja tyttöjen tekemä väkivalta tapahtuu useammin reaktiivisena vasteena koettuun hylätyksi, nolatuksi tai petetyksi tulemisen läheisissä suhteissa ja kohdistuu miehiä useammin perheessä ja suhteessa johonkin läheiseen ihmiseen (Downey et al 2005) otyttöjen väkivalta kohdistui poikia selvästi useammin sisaruksiin ja ystäviin tai entiseen kumppaaniin (Näsi, 2016)
Oikeuspsykiatristen ja vaikeahoitoisten naisten kohdalla on todettu väkivaltaisen oireilun sp- erojen kaventumista ja naisilla ja miehillä olevan suhteessa enemmän samankaltaisuutta mielenterveysongelmissa, psyko-sosiaalisessa taustan ja antisosiaalisessa oireilussa (Daffern, Ogloff, & Howells, 2003; Flannery, 2002; Nicholls et al., 2009). Aikuisten keskuudessa tutkimukset ehdottavat että nuori ikä, aikaisempi väkivaltainen käytös, impulssiivisuus ja vihamielisyys, tahdosta riippumaton hoito, pitkät hoitojaksot itsetuhoiset yllykkeet ja päihdeongelma assosioituvat kohonneeseen väkivaltariskiin laitoksissa (Cornaggia, Beghi, Pavone, & Barale, 2011). Naisten kohdalla on myös ehdotettu psykoosisairauden lisäävän väkivaltariskiä (Taylor & Bragado-Jimenez, 2009).
Laitosolosuhteisiin sijoitettujen väkivaltaisesti oireilevien tyttöjen taustassa on usein toistuvia traumakokemuksia. Erityisen vahingoittavaa tytöille on mikäli trauman aiheuttaja on lähiomainen (Moretti & al 2001; Odgers & Moretti, 2002; Breslau et al 1991) Epäsuotuisat perheolosuhteet; äidin masennus, vanhempien negatiivisuus ja isän ylikuormittuneisuus & elämän stressi on vahvasti yhteydessä tyttöjen ulospäin suuntautuvaan, aggressiiviseen oireiluun (Webster-Stratton 1996) Kodin ulkopuolelle sijoittamiset altistaa tyttöjä poikia herkemmin ongelmallisten kiintymyssuhteiden kehittymiselle ja tunne-elämän epävakaalle oireilulle (Moretti et al 2005)
Psykoosisairauden merkityksestä nuorten väkivaltakäyttäytymisessä on tutkimuksia sekä puolesta ja vastaan. Samoin kuin aikuisten tutkimuksissa niin psykoosisairaus sinänsä ei vielä merkittävästi nosta riskiä, mutta yhdistettynä epäedunmukaisiin kasvuolosuhteisiin, päihdeongelmaan, kognitiivisiin puutteisiin, ja psykoottisen oireilun tiettyihin erityispiirteisiin kuten esim vihamielisyys, toivottomuus, kokemus uhasta.
Varhainen puberteetti: Kuukautisten alkaminen ennen 12 ikävuotta ja varhainen fyysinen kypsyminen ( Caspi et al. 1993) Kaveripiirin hyljeksimäksi joutuminen ja itseään vanhempaan (antisosiaaliseen) toveripiiriin liittyminen (Werner & Crick, 2004) Tytöillä joilla on paljon käytöshäiriötyyppistä oireilua, on myös poikia enemmän samanaikaissairastavuutta, kuten masennusta, päihteidenkäyttöä ja itsetuhoista käyttäytymistä. (Moretti & Odgers 2002)
Väkivaltaisen käyttäytymisen kehitys tapahtuu perimän ja ympäristön vuorovaikutuksena; Vanhempien antisosiaalisuus, riitaisat kotiolosuhteet, vanhemmuuden puuttuminen, väkivaltaisille malleille altistuminen, kognitiiviset erityisvaikeudet ja itsetunto-ongelmat altistavat niin tyttöjä kun poikiakin väkivaltaisten toimintamallien kehittymiselle (Borum et al 2002) Väkivaltaisesti oireilevien nuorten kanssa työskenneltäessä on suositeltavaa tehdä strukturoituja riski- ja tarve arvioita. Nuorten riski ja tarvekartoituksessa tytöt ovat useimmiten arvioitu poikatutkimukseen pohjautuvilla menetelmillä koska väkivaltaisen käyttäytymisen riskimuuttujat ovat pääasiassa samoja (Borum et al 2002; Moretti et al 2002) Viimeaikaiset tutkimukset osoittaneet, että on riskimuuttujia joita pitäisi pohtia erityisesti kun kyseessä on väkivaltaisesti oireileva, moniongelmainen tyttö, ja samoin väkivaltaisesti oireileva tyttö eroaa usein sekä pojista että muista tytöistä (Moretti et al 2005)
Taulukko 1. nuorten taustamuuttujat(%), tytöt ja pojat erikseen Tausta muuttujat kaikki 231 Pojat (110) Tytöt (96) p. ikä 15.0 (1.5) 14.8 (1.7) 15.3(1.1)*.030 käytöshäiriö 48 % **54 % 40 %.005 Mieliala+muu 23 % 18 % **30 %.009 Psykoosi 14 % 10 % *20 %.047 ei diagn 15 % 18 % 10 % ns Vanh eronneet 62 % 60 % 67 % ns Vanh mt-ong 38 % 35 % 42 % ns Vanh päihde ong 35 % 35 % 36 % ns Nuori huost.otettu 66 % 70 % 60 % ns Väkivaltarikos 23 % *27 % 17 %.030 Väkivalta oireilu 64 % **76 % 48 % <.001 Muu rikostausta 48 % 54 % 40 % ns Perhe vv-uhri 23 % 23 % 23 % ns Muu vv uhri 11 % 10 % 13 % ns Seri uhri 10 % 2 % ***17 % <.001 Alkoholi ongelma 18 % 42 % 50 % ns suicidi yrityksiä 34 % 8 % ***31 % <.001 viiltelyä ym 45 % 11 % **67 %.005 Kaltiala-Heino & kumppaanit (2012): Pojilla enemmän käytöshäiriötä Tytöillä enemmän muita psyk. häiriöitä Pojilla enemmän väkivaltaisuutta taustassa Tytöillä enemmän seriuhrikokemuksia Tytöillä enemmän itseen kohdistuvaa vv.
SAVRY-tutkimus o231 nuorta (96 tyttöä) o50 (36) nuorisopsykiatrista potilasta o70 (21) erityisen vaikeahoitoista psykiatrista potilasta o110 (39) lastensuojelunuorta onps & Ls yksiköistä poikkileikkauksena 2005 oeva kaikki yksikköön ohjautuneet nuoret 2003-2007 okaikista nuorista laitosajan seuranta 6kk
Table 2. Violent and noncompliant incidents among 231 institutionalised Total Boys Girls Incidents total (participants) 688 (97) 174(50) 514(47) Violent incidents towards other, tot252(50) 107(30) 145(20) Severe violent incidents 47(18) 18(10) 29(8) Less severe violence 164(35) 60(20) 104(15) Violent threat 41(25) 29(15) 12(10) Self directed violence 187(21) 13(6) 174(15) Non-violent problem behaviors 299(73) 104(35) 195(38) Uncontrolled behavior 138(24) 36 (10) 102(14) Distroying property 84(25) 25(13) 59(12) Non-violent criminal offence 8(8) 4(4) 4(4) Running away from institution 69(43) 39(20) 30(23)
TYTÖT VS POJAT Pojilla: Enemmän yleistä rikollisuutta Aloittaneet väkivallan käytön varhaisemmin Enemmän oppimisongelmia Suurempia vaikeuksia selviytyä haastavissa tilanteissa (stressinsieto) Enemmän impulsiivisuutta ja hyperaktiivisuutta Ongelmia empatiakyvyn suhteen Tytöillä: Enemmän itsetuhoista käyttäytymistä
KORKEAN RISKIN TYTÖT VS KORKEAN RISKIN POJAT SAVRYn mukaan pojilla oli edelleen enemmän yleistä rikollisuutta ja ADHDta ja tytöillä itsetuhoisuutta ja, suhteessa muihin tyttöihin, enemmän sosiaalisen tuen ja empatiakyvyn puutteita Korkean riskiluokan tytöillä, joilla oli vakavaa väkivaltaista käyttäytymistä taustassaan, näyttivät vastaavan riskejä vähentäviin interventioihin heikommin kuin pojat Yhdistelmä traumaattiset kokemukset ja puutteelliset coping-keinot altistivat sekä tyttöjä että poikia myöhemmälle väkivallalle, mutta ilmeni, että tyttöjä suhteessa enemmän Positiivinen suhtautuminen auktoriteetteja ja interventioita kohtaan ennusti paradoxaalisesti kohonnutta riskiä väkivaltaan tytöillä vaikka vähensi sitä pojilla. (Gammelgård, Weizman-Henelius, Koivisto & Kaltiala-Heino, 2011, Gender differences in violence risk profiles)
VAIKEAHOITOISUUS MUODOSTUU LUKUISISTA KOMPONENTEISTA Mielenterveydessä Psykoosisairaus Depressiivinen oireilu Tunne-elämän epävakaat piirteet Sosiaalisissa suhteissaan Kiintymyssuhdevaikeudet Vaikeudet kaverisuhteissa Haavoittuvuus ja uhriutuminen läheisissä suhteissa Ympäristön suhtautuminen väkivaltaisesti oireileviin tyttöihin Keinoissa selviytyä haastavissa tilanteissa Reaktiivinen oireilu ja impulsiivisuus Taitopuutteet Näennäispystyvyys (Odgers et al. 2005; Gammelgård et al 2011; Kaltiala-Heino et al 2012)
.VAATII MONIULOTTEISUUTTA HOIDON TARPEISIIN VASTAAMISEKSI Kokonaisvaltainen työote, mutta fokusoiminen keskeisimpiin ongelmiin Mielenterveys ja yleinen terveys Traumatietoinen työskentely Päihdeongelma Arjessa selviytymisen taidot Itsestä huolehtimisen taidot Ahdingonsieto (coping) Vuorovaikutustaidot Toiminnallisuus ja itsetunnon kohentaminen Mielenkiinnonkohteiden ja taitojen (taitopuutteiden) selvittäminen Voimavarojen huomioiminen erityisen tärkeää yhteistyön saavuttamiseksi (Blanchette, 2006; Medhurst 2011)
Väkivaltaisten ja moniongelmaisten naisten hoidossa saatu parhaimpia tuloksia yhdistämällä naisten erityistarpeita huomioivia strukturoituja käyttäytymistä muokkaavia menetelmiä Sosiaalisen liittymisen tarpeen huomioiminen Yhteisöhoidon ja taitopohjaiset menetelmät Hoidollisten interventioiden vastaanottavuuden varmistaminen Lääkityksen huomioiminen Kokemuksellisten terapiamuotojen ja toiminnallisuuden suosiminen Hoidon tulisi olla rohkeaa, jämäkkää ja johdonmukaista, sekä empaattista, oikeudenmukaista ja tukea antavaa
Kiitos tarkkaavaisuudesta!