Hyvät hoitokäytännöt akuuttihoidossa ja geriatrinen arvio kaatumisten ja murtumien ehkäisyssä Maria Nuotio Geriatrian ylilääkäri, EPSHP 7.5.2018
Iäkkäiden kaatumiset Kotona asuvista yli 65-vuotiaista noin kolmannes kaatuu ainakin kerran vuodessa Iän lisääntyessä kaatumisalttius kasvaa:yli 80- vuotiaista kotona asuvista noin puolet kaatuu ainakin kerran vuodessa Joka seitsemäs kaatuu useamman kerran vuodessa Hoitolaitoksissa kaadutaan vieläkin enemmän (kotona asuvia huonokuntoisempia?)
Kaatumisten seurauksia Noin 5 % kaatumisista johtaa luunmurtumiin 24-45 % kaatuneista saa jonkinasteisen vamman N. 10% johtaa vakavampaan vammaan Lonkkamurtumia aiheutuu 1-2 %:ssa kaatumisista; 98 % lonkkamurtumista johtuu kaatumisista Merkittävä kansanterveysongelma Lisääntyneet kustannukset, kuolleisuus, toimintakyvyn lasku, ymärivuorokautiseen hoitoon joutuminen ja heikentynyt elämänlaatua
Kaatumisten riskiryhmiä Iäkkäimmät vanhukset Aikaisemmin kaatuneet Heikentyneen reisilihasvoiman ja tasapainon omaavat Liikuntavaikeuksista kärisivät/vähän liikkuvat iäkkäät Iäkkäät, joilla vaikeuksia päivittäisissä toiminnaissa Sisäisiä ja ulkoisia riskitekijöitä omaavat
Sisäisiä riskitekijöitä: akuutit sairaudet Infektiot Nestetasapainon häiriöt, dehydraatio Hyponatremia, hypokalemia Sydämen vajaatoiminta Hypotonia! Akuutti sydäninfarkti TIA ja muut aivoverenkiertohäiriöt Muut akuutit sairaudet Sairaalahoito ja esim. leikkausten jälkeiset tilanteet, delirium eli äkillinen sekavuus!
Sisäisiä riskitekijöitä:pitkäaikaissairaudet ja oireet Huimaus (etiologia monitekijäinen) Muistisairaudet Aivohalvauksen jälkitila Parkinsonin tauti ja parkinsonismi Masennus Lonkkien ja polvien artroosi Selkäsairaudet Alaraajojen neuropatia Ortostaattinen hypotonia Virtsainkontinenssi (pakkokarkailu ja nokturia)
Sisäisiä riskitekijöitä:toiminnanvajavuudet Gerastenia (ent. HRO, engl frailty ) Sarkopenia (lihaskato ja heikentynyt lihasvoima) Aliravitsemus Huono tasapaino Heikentyneet alaraajojen lihasvoimat Heikentynyt näkö Heikentynyt kuulo Jalkaterän epämuodostumat
Sisäisiä riskitekijöitä:lääkkeet Monilääkitys Uni-ja rauhoittavat lääkkeet Keskushermoston kautta vaikuttavat kipulääkkeet Psykoosilääkkeet Masennuslääkkeet (trisykliset ja SSRI:t) Sydän-ja verisuonisairauksien lääkkeet (RR laskevat) Parkinsonin tauti-ja epilepsialääkkeet Vakituisen lääkityksen unohtaminen tai väärä annostelu
Muita sisäisiä riskitekijöitä Alkoholi Kaatumisen pelko Vaikeus tehdä kahta asiaa yhtä aikaa ( dual tasking ) Heikentynyt havaintokyky Muut kognitiovaikeudet
Kaatumisten ulkoisia riskitekijöitä Ympäristöön liittyvät tekijät: kävelypinnan epätasaisuus tai liukkaus, kynnykset, maton reunat, portaikot Häikäistyminen Huono valaistus Esteet Huonot jalkineet Sopimattomat apuvälineet Tukikaiteiden ja kahvojen puuttuminen
Sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn lasku Kolmannes iäkkäistä potilaista menettää osan päivittäisistä toiminnoissa tarvitsemastaan toimintakyvystä sairaalahoidon aikana Ennuste on huono: kuolleisuus yli 30 % Akuutisti sairaan iäkkään potilaan hoitaminen edellyttää aktiivista, kokonaisvaltaista ja kuntouttavaa työotetta kaikilta hoitoon osallistuvilta terveydenhuollon ammattilaisilta Hoitotyön osaaminen ja asenteet avainasemassa!
Toimintakyvyn heikentymisen riskitekijöitä sairaaalahoidossa Aiemmat toiminnanvajeet Tuetussa asumisessa asuminen Vajaaravitsemus Syöpäsairaus Monilääkitys ( yli 8 lääkettä) Aiemmat kaatumiset Heikentynyt liikuntakyky
Toimintakyyvn laskun riskitekijöitä Aiempi toiminnanvajavuus Tuettu asuminen Vajaaravitsemus Monilääkitys (yli 8 lääkettä) Gerastenia Syöpäsairaudet Muistisairaudet Heikentynyt liikuntakyky Masennus Inkontinenssi Kaatumiset
Toimintakyvyn laskulle altistavia tekijöitä sairaalahoitojakson aikana Delirium eli äkillinen sekavuus Immobilisaatio eli liikkumattomuus ja pitkä vuodelepo ja siihen liittyvä lihaskato Heikentynyt ravinnon saanti (sekä energian että proteiinien saanti) Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet (erityisesti kipu-ja rauhoittavat lääkkeet) Kestokaterointi
Hyvät hoitokäytännöt toimintakyvyn Aktiivinen mobilisaatio alusta alkaen Sopivat apuvälineetmyös aisteille, lonkkasuojahousut! Fyysisen rajoittamisen välttäminen Valaistus, kalenterit, kellot laskun ehkäisyssä Mobilisaation esteiden poistaminen (riittävä hemodynamiikka, hapetus) Kokonaislääkityksen tarkistaminen ja purku (erityisesti kaatumisriskiä lisäävien lääkkeiden osalta)
Hyvät hoitokäytännöt toimintakyvyn Katetrien käytön minimointi laskun ehkäisyssä WC-hen avustaminen;mobilsaat io edistää myös rakon toimintaa/hallintaa Tarvittaessa toistokatetroinnit, mikäli virtsaumpi Omatoimisuuden tukeminen kaikessa (mm. ruokailu) Riittävä nesteiden, energian ja proteiinien saannin turvaaminan:proteiinija energia rikas ruoka, täydennysravintovalmisteet
Hyvät hoitokäytännöt toimintakyvyn Potilaan autonomian kunnioittaminen Oikeanlainen kohtaaminen ja lähestymistapa Kinestetiikan hyödyntäminen! laskun ehkäisyssä Muistisairaiden erityistarpeiden huomioiminen Läheisten mukaan ottaminen ja kuunteleminen potilaan hoitoprosessia ja jatkohoidon suunnittelussa
Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi On diagnostinen ja hoidollinen kokonaisuus, jossa lääketieteellisen diagnostiikan lisäksi määritellään vanhuksen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ja huomioidaan ympäristön merkitys potilaan tukemisessa Arviointi tehdään moniammatillisena yhteistyönä ja siinä hyödynnetään sopivia mittareita toimintakyyn ja terveydentilan eri osa-alueille Sisältää aina myös hoito-ja kuntoutussuunnitelman
Iäkkäiden murtumien/kaatumisten ehkäisy EPSHP:SSÄ:lonkkamurtumat Lonkkamurtumapotilaille (korkeimman riskin potilaat) luotu 10 vuodena aikana jo vakiintunut hoitopolku ortogeriatrisen yhteistyön myötä:sekundaaripreventio alkaa jo akuuttisairaalahoitojakson aikana tehtävässä kokonaisvaltaisessa geriatrisessa arviossa
Iäkkäiden lonkkamurtumien sekundaaripreventio EPSHP:ssä Seurantakäynti geriatrian poliklinikalla n. 4-6 kuukauden kuluttua murtumasta: kaatumisriskien ja kuntoutumistulosten arviointi, fysioterapiatutkimus lihasvoimista ja tasapainosta, kaatumisriskistä, yhteisvastaanotto hoito-ja kuntoutusuunnitelma
Tuloksia poliklinikkakäynneistä 451 potilasta, joista 87 (19 %) oli kuollut seurantakäyntiin mennessä 276 (76 %) osallistui arvioon ja heistä 241 (87%) myös fysioterapeutin tutkimukseen 20 % oli kaatunut uudelleen vähintään kerran kaatumisten riskitekijät, kuten heikentynyt ADL-ja IADLtoimintakyky, ortostatismi, monilääkitys, aliravitsemus tai sen vaara olivat yleisiä kognitio oli heikentynyt MMSE-testin perusteella 75 %.lla testatuista (MMSE < 26/30), mutta vain 18 %:lla heistä oli daignosoitu muistisairaus murtumahetkellä 65 % tarvitsi fysioterapeuttisia lisäharjoitteita, joihin heidät ohjattiin -Korpi ym. Suom Lääkäril 2013;3131-138
Uusiin kaatumisiin liittyviä tekijöitä kaatunut ei kaatumisia Systolinen RR- lasku 57 % 31 % P = 0.001 Diastolinen RR-lasku 41 % 23 % P = 0.009 Kokonaislääkemäärä 9 8 P=0,031 Vaikeudet PADLtoiminnoissa Vaikeudet IADLtoiminnoissa 77 % 58 % P=0,008 88 % 72 % P = 0.016 TUG-testin aika 30 s 22 s p=0.005
Uusiin kaatumisiin liittyvät tekijöitä kaatunut ei kaatumisia MMSE < 26 80 % 73 % p=0,508 Masennusepäily (GDS-15 > 6) Heikentynyt ravitsemustila (MNA-SF) 23 % 19 % p=0,533 66 % 59 % p =0,223
Iäkkäiden kaatumisten/murtumien ehkäisty EPSHP:ssä: tasapainopoliklinikkamalli Pilotoitu aikaisemmin (v.2012-2013) yhteistyössä päivystyspoliklinikan kanssa (vertaiskehittäjänä mukana Satakunnan keskussairaala) Taustaa:Monitekijäisillä inerventioilla on saatu vähnnettyä kaatumistapatrumiaja niistä johtuvia vammoja iäkkäillä Tavoitteena oli luoda systemaattinen toimintamalli keskussairaalaan päivystykseen hakeutuneille korkean kaatumisriskin potilaille kokonaisvaltaiseen arviointiin geriatrian pooliklinikalle Sisäänottokriteerit: 75 vuotias sisällä kaatunut potilas, ei lonkkamurtumaa, mutta muu murtuma tai vamma sai olla o Nuotio ym. Gerontologia 2013;3:226-227.
Iäkkäiden kaatumisten/murtumien ehkäisy EPSHP:ssä: murtumapotilaat (ei lonkka) Keväällä 2017 sovittu kuntoutustoimintayksikön ja murtumakuntoutusohjaajan kanssa työnjaosta siten, että keskussairaalan päivystykseen muun kuin lonkkamurtuman saaneet 75 vuotta täyttäneet potilaat ohjautuvat geriatrian poliklinikan arvioitaviksi Subakuutti pkl-käynti,jolloin yksilöllinen kokonaisvaltainen kaatumisriskien ja osteoporoosihoidon arvio
Murtumapotilaan geriatrinen arvio Sairaudet Kokonaislääkityksen tarkistaminen Ns. Geriatriset laboratoriokokeet Ravitsemustila (MNA- SF), pituus, paino Kalsiumin ja D- vitamiinin saanti Toimintakyky (PADL; IADL) Kognitio (MMSE, kello) Mieliala (GDS-15) Ortostaattinen verenpaine, EKG Virtsaamisvaivat (tarvittaessa residuaalimittaus)
Murtumapotilaan geriatrinen arvio TUG (Timed Up and Go), aika ja luokiteltu SPPB (Short Physical Performance Battery) EMS Käsien puristusvoima Kalsiumin ja D- vitamiinin saannin arvio Murtumariskin arvio FRAX:lla Tarvittaessa luuston tiheysmittaus osteoporoosin arvioimiseksi (huom. suun terveys!)
Murtumapotilaan geriatrinen arvio Jatkohoito-ja Kaikille kuntoutussuunnitelma Tarvittavat diagnostiset jatkotutkimukset ja konsultaatiot (muistisairaus, kardiologia, neurologia, urologia yms.) ravitsemusohjeistus ja täydennysravintovalmis- teet tarvittaessa Ravitsemusterapeutille ohjaaminen vaikeissa vajaaravitsemustilanteissa Paino ei yleisesti ottaen saisi laskea, mieluiten nousta
Murtumapotilaan geriatrinen arvio Kaikille yleinen liikuntaohjeistus ja kotivoimisteluohjeet Fysioterapiaan ohjaaminen (SV3FM, oma tk, kuntoneuvola, ryhmät jne.) Sopivat apuvälineet Lonkkasuojaimet Kaatumisriskiä lisäävien lääkkeiden purkuohjelman laatiminen Tukitoimien ja etuuksien tarkistus (tarvittaessa sosiaalityöntekijän konsultaatio)
Murtumapotilaan geriatrinen arvio Riittävän kalsiumin ja D-vitamiinin saannin turvaaminen Kalsium ensisijaisesti ruokavaliosta (1-1,5g/vrk) D-vitamiini pitoisuuden mukaan (suositusalue 70-120 nmol/l) Tarvittaessa yksilöllinen luustolääkkeen aloitus (bisfosfonaatit, denosumabi, max. 5 v) Seurannoista sopiminen
Yhteenveto Hyvillä hoitokäytännöillä akuutin sairaalahoidon aikana voidaan ehkäistä toimintakyvyn laskua ja siihen liittyvää kaatumisvaaraa Jo kaatuneille potilaille-riippumatta vammasta tai sen laadusta-tulisi järjestää mahdollisuus kokonaisvaltaiseen moniammatilliseen kaatumisvaaran arvioon ja sen edellyttämiin toimenpiteisiin uusien kaatumisten ehkäisemiseksi
Yhteenveto Erityisen korkean kaatumis- ja murtumariskin omaavat iäkkäät potilaat (esim. lonkkamurtumapotilaat tai jo muun murtuman saaneet iäkkäät) tulisi ohjata laaja-alaiseen geriatriseen kaatumisriskien ja osteoporoosihoidon arvioon yksilöllisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimiseksi
Kirjallisuutta Salonoja M, Sjösten N, Salminen M, Aarnio P, Kivelä SL. Kaatumisvammojen sekundaarisessa ehkäisyssä on puutteita. Suom Lääkäril 2010;65:2931-2937. Korpi M, Luukkaala T, Jäntti P, Jämsen E, Tuurihalme SL, Risku A, Haanpää K Jokipii P, Nuotio M. Lonkkamurtumapotilaiden arviointi geriatrian poliklinikalla. Suom Lääkäril 201368:131-138. Jämsen E, Kerminen H, Strandberg T, Valvanne J. Kun tauti paranee, mutta potilas ei- sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen. Suom Lääkäril 2015;70:977-983.
KIIITOOS!