Diagnostisia ongelmia Sonohysterografia uusi menetelmä gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikassa Merja Marttunen ja Bruno Cacciatore Vuotohäiriöt ovat yksi tavallisimmista gynekologin vastaanotolle hakeutumisen syistä. Nuorilla lisääntymisikäisillä naisilla taustalla ovat yleensä erilaiset kuukautishäiriöt, kun taas iäkkäämmillä, vaihdevuodet ohittaneilla naisilla vuodon syy on useammin elimellinen. Tällöin diagnostiikan ensisijaisena tavoitteena on ollut kohtusyövän pois sulkeminen ja kohtuontelon hyvänlaatuisten muutosten diagnostiikka on jäänyt toissijaiseksi. Nykyisin kaikututkimuksella on kudosnäytteen ohella keskeinen merkitys vuotohäiriön syytä selvitettäessä. Tavanomainen vaginaalinen kaikukuvaus mahdollistaa kohdun sisälimakalvon paksuuden ja rakenteen tarkastelun. Myös kohdun koko ja rakennepoikkeavuudet, kuten myoomat, on helppo todeta kaikukuvauksella. Kohtuontelon nestetehosteinen kaikukuvaus eli sonohysterografia antaa tarvittavaa lisäinformaatiota, jos kaikututkimus on herättänyt epäilyn kohtuonteloa deformoivasta prosessista, kuten submukoottisesta myoomasta tai polyypistä. Sonohysterografia on helppo suorittaa tavanomaisen vastaanottokäynnin yhteydessä. Se ei vaadi ennakkovalmisteluja, välineistö on hinnaltaan edullinen, ja tutkimus on potilaalle lähes kivuton ja vaaraton. Se antaa kallisarvoista lisäinformaatiota päätettäessä tarvittavista jatkotutkimuksista ja hoidosta. Vuotohäiriöiden tavallisimmat syyt vaihtelevat potilaan iän mukaan (taulukko 1) (Rutanen ja Laatikainen 1995). Nuorilla naisilla tavallisimmat vuoto-ongelmat liittyvät kuukautiskierron häiriöihin. Kuukautisvuoto saattaa olla poikkeuksellisen runsas tai pitkäkestoinen, ja toisaalta saattaa esiintyä välivuotoja ja tiputtelua, jotka eivät liity kuukautisrytmiin. Tavallisimmin taustalta löytyviä anatomisia syitä ovat kohdun myoomat ja polyypit. Myös kohdun limakalvon liikakasvuun, ns. hyperplasiaan, liittyy yleensä runsastunut kuukautisvuoto. Tämä on hyvä pitää mielessä erityisesti silloin, kun potilaalla on jokin hyperplasialle selvästi altistava tekijä (lihavuus, diabetes, polykystiset munasarjat, harvat kuukautiset). Taulukko 1. Gynekologisten vuotohäiriöiden syyt. Fertiili-ikäiset Raskaus Tulehdus Dysfunktionaalinen hypoestrogeeninen hyperestrogeeninen Kohdun hyvänlaatuinen sairaus (polyypit, myoomat, adenomyoosi, hyperplasia) Pahanlaatuiset kasvaimet (kohdunkaulan, kohdunrungon tai emättimen syöpä) Menopaussin jälkeen Endometriumin atrofia, seniili kolpiitti Polyypit Submukoosi myooma Hyperplasia Kohdunrungon syöpä Kohdunkaulan syöpä Emättimen syöpä Veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys Duodecim 1999; 115: 67 71 67
A Kuva 1. Kohdun myooma vaginaalisessa kaikukuvauksessa (A) ja sonohysterografiassa (B). B Vaihdevuosi-iän ohittaneilla naisilla verisen vuodon syyn selvittämisen ensisijainen aihe on epäily kohdun pahanlaatuisesta kasvaimesta tai sen esiasteesta. Tässä ikäryhmässä vuodon taustalta löytyy 10 12 %:lla kohdun limakalvon karsinooma ja 60 %:lla atrofia (Karlsson ym. 1995). Myös polyyppeja esiintyy, mutta esimerkiksi myoomien aiheuttamat vuodot ovat harvinaisempia. Vaihdevuosihormonien käyttöön saattaa myös liittyä vuotohäiriöitä, joko tiputteluvuotoja tai runsaita ja pitkittyneitä vuotoja. Vuotohäiriöiden diagnostiikka Vuotohäiriöiden diagnostiikan kulmakivinä ovat vaginaalinen kaikukuvaus ja kohdun limakalvon kudos- tai sytologisen näytteen tutkiminen. Kaikukuvauksella voidaan todeta tavallisimmat anatomiset syyt kuten myoomat (kuva 1) ja kohtuontelon polyypit (kuva 2). Joskus tavanomainen vaginaalinen kaikukuvaus ei kuitenkaan anna riittävää tietoa poikkeavuuden laadusta, koosta ja sijainnista. Silloin tutkimuksia on jatkettu kohtuontelon tähystyksellä (hysteroskopia) joko polikliinisesti tai mikäli anatomiset olosuhteet eivät salli toimenpidettä ilman kivun lievitystä leikkaussalissa. Hysteroskopiavälineistön kehitys on syrjäyttänyt kohdun varjoainetutkimuksen eli hysterosalpingografian kohdun ja kohtuontelon tutkimisessa. Kohdun limakalvosta voidaan ottaa näyte polikliinisen tutkimuksen yhteydessä kertakäyttöisellä instrumentilla, jolla saatavan näytteen edustavuus on todettu kaavinnassa tai ns. vabra-imulla saatavan veroiseksi (Chambers ja Chambers 1992). Toimenpide on potilaan kannalta helppo eikä yleensä vaadi kivun lievitystä. Kaavintaa tarvitaan enää vain tapauksissa, joissa runsaan vuodon hillitseminen on tarpeen. Pitkäaikaista apua toistuvaan runsaaseen vuotoon tämäkään toimenpide ei tuo. Kaavinta anestesiassa saattaa olla tarpeen, mikäli anatomiset olosuhteet estävät polikliinisen näytteenoton. Kudosnäytteen tutkimuksen tavoitteena on todeta tai sulkea pois syöpä, mutta sillä voidaan saada tietoa myös toiminnallisten vuotohäiriöiden taustasta. Kohdun pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia alle 35-vuotiailla naisilla, mutta tätä vanhemmilla kudosnäytteen tutkimus on aiheellinen (Heikkinen ja Hippeläinen 1997). Kun tutkittavana on vaihdevuodet ohittanut nainen, kaikukuvauksen perusteella voidaan päättää, riittääkö endometriumnäytteen otto vai tarvitaanko täydentäviä tutkimuksia. Laajassa 1 168 naisen aineistossa ei löytynyt yhtään kohtusyöpää potilailta, joiden endometrium oli kaikukuvauksen mukaan alle 5 mm paksu (kaksi kerrosta yhteen laskettuna) (Karlsson ym. 1995). Näissä tapauksissa hysteroskopiaa ja kaavintaa pidettiin tarpeettomina, mutta joidenkin asiantuntijoiden mukaan ainakin sytologinen näyte on tarpeen. Tavallista vaginaalista kaikukuvausta käytetään myös esimerkiksi kasvaimen invaasion syvyyden arvioinnissa. Kohtuontelon tarkempi tutkimus on tarpeen ainakin silloin, kun kaikukuvaus- ja kudosnäyte- 68 M. Marttunen ja B. Cacciatore
A Kuva 2. Kohdun limakalvo näyttää normaalilta vaginaalisessa kaikukuvauksessa (A), mutta sonohysterografiassa vuotohäiriöiden taustalta paljastuu polyyppi (B). B löydöksen välillä on selvä ristiriita. Tilanne on tällainen esimerkiksi silloin, kun kudosnäyte osoittaa atrofiaa mutta kohdun limakalvon paksuus on selvästi yli 5 mm. Usein tällaisessa tapauksessa hysteroskopia tai nesteen ruiskuttaminen vaginaalisen kaikukuvauksen aikana ohuella katetrilla kohtuun (sonohysterografia) paljastaa polyypin; sen sijaan pelkän kaavinnan perusteella tällainen muutos jää usein huomaamatta (Karlsson ym. 1994). Sonohysterografian periaate ja tekniikka Nesteen käyttö kaikukuvausvarjoaineena perustuu havaintoon sikiön rakenteiden helposta tarkastelusta sikiön ollessa lapsiveden ympäröimänä (Lev-Toaff 1996). Sonohysterografiassa kohtuontelo täytetään nesteellä, joka laajentaa kohtuonteloa ja ympäröidessään onteloon työntyvät rakenteet saattaa ne helposti havaittaviksi. Katetrina on käytetty joko imeväisikäisille tarkoitettua virtsakatetria tai muuta pallollista katetria. Yleisimmin käyttöön on kuitenkin vakiintunut inseminaatiokatetri yksinkertaisuutensa ja edullisen hintansa vuoksi. Se on 25 cm pitkä, ohut mutta riittävän tukeva kohtuun vietäväksi. Katetrin lisäksi tarvitaan 10 20 millilitran ruisku keittosuolaliuoksella täytettynä. Ennen kohtuun viemistä ruisku kiinnitetään katetriin ja ilmakuplat poistetaan huolellisesti sekä ruiskusta että katetrista näkyvyyden parantamiseksi. Kohdunnapukasta voidaan pyyhkiä emättimen erite. Katetri viedään kohottajaa ja spekulaa apuna käyttäen kohtuonteloon fundukseen saakka. Kun ruiskun kärki on funduksessa, kohottaja ja spekula poistetaan varovasti ja vagina-anturi viedään emättimen takapohjukkaan. Keittosuolaliuosta ruiskutetaan hitaasti kohtuonteloon, ja samalla tarkastellaan kohtuonteloa sekä pituus- että poikittaissuunnissa kaikukuvauksella. Jos kuvia halutaan paperille, on käytännöllisintä, että avustava henkilö ottaa ne kaikukuvauslaitteeseen kytketyllä kameralla. Mikäli tutkimukseen on tarpeen liittää kudosnäytteen otto, se on syytä suorittaa ennen sonohysterografiaa, sillä kohtuun ruiskutettu keittosuolaliuos häiritsee näytteenottoa. Tulehdusta ehkäisevää antibioottilääkitystä ei tavallisesti tarvita. Sonohysterografia on teknisesti yksinkertainen tutkimus ja helppo oppia. Katetrin vieminen kohtuonteloon on helppoa; se epäonnistuu vain harvoin, ja yleensä potilaalla on tällöin kohdunkaulan striktuura. Tällöin myös näytteenotto kohtuontelosta vaatii kohdunkaulan kanavan laajentamisen ja siten anestesian. Joskus kohdunkaulan kanava on taas niin väljä, että neste valuu pois kohdusta eikä kohtuontelon laajentamiseen riittävää täyttöä saada. Tällöin tutkimus voidaan suorittaa pallollisella katetrilla. Sonohysterografia uusi menetelmä gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikassa 69
Sonohysterografia on luotettava tutkimus Kohtuontelon nestetehosteinen kaikukuvaus on useissa tutkimuksissa osoittautunut kohtuontelon tähystyksen veroiseksi myooma- ja polyyppidiagnostiikassa ja selvästi hysterosalpingografiaa luotettavammaksi menetelmäksi (Gaucherand ym. 1995, Widrich ym. 1996). Sillä saatetaan korvata huomattava osa kallista laitteistoa vaativista diagnostisista kohdun tähystyksistä. Sen etuna on helppo saatavuus: tutkimus voidaan suorittaa ilman esivalmisteluja vastaanoton yhteydessä. Se on myös potilaalle miellyttävä, lähes kivuton ja vaaraton. Myooman sijaintia arvioitaessa se saattaa joskus olla jopa kohdun tähystystä parempi menetelmä: sillä voidaan tähystystä tarkemmin arvioida myooman sijainti kohtuonteloon ja toisaalta kohdun lihaskerrokseen nähden. Tähystyksessä ainoastaan kohtuonteloon tuleva osuus on nähtävissä. Omat kokemukset Oma julkaisematon aineistomme koostuu 165 naisesta (31 79-vuotiaita), jotka tulivat tutkimuksiin poikkeavan emätinvuodon vuoksi. Tutkimusta ei voitu suorittaa 12 potilaalle (8 %) kohdunkaulan kanavan ahtauden vuoksi. Löydökset varmistettiin joko hysteroskopialla tai kohdunpoiston yhteydessä. Potilaat, joilla epäiltiin kaikukuvauksen perusteella vahvasti syöpää, suljettiin pois tutkimuksesta. Kohdun limakalvon histologia oli normaali 34 potilaalla (22 %), polyyppi löytyi 82:lta (53 %) ja myooma 29:ltä (19 %). Viidellä tutkituista (4 %) todettiin endometriumin adenomatoottinen hyperplasia, kahdella (1 %) karsinooma ja kahdella (1 %) kohdun limakalvon kiinnikkeitä. Sonohysterografia paransi diagnostista tarkkuutta vaginaaliseen kaikukuvaukseen verrattuna 48 tapauksessa (29 %). Kiinnikkeet havaittiin vain sonohysterografialla, ja myoomien ja polyyppien sijainti pystyttiin arvioimaan sillä luotettavammin. Sonohysterografian riskit vähäiset Toimenpideriskit ovat vähäiset. Kohdun puhkeamia ei ole kuvattu, ja instrumentin huomioon ottaen ne todennäköisesti olisivat merkityksettömiä. Myös tähän tutkimukseen liittyvät tulehdukset ovat olleet kaikkien raporttien mukaan hyvin harvinaisia, eikä niitä ole ilmaantunut omille potilaillemmekaan. Huolestumista aiheuttanut seikka on mahdollisten pahanlaatuisten solujen leviäminen ruiskutuksen yhteydessä vatsaonteloon. Tästä asiasta ei ole vielä tutkimustietoa, mutta kohtusyöpäpotilaille ennen leikkausta tehty hysterografia jossa siis todettiin varjoaineen leviäminen vatsaonteloon tai veri- tai imusuoniin ei ole vaikuttanut potilaiden ennusteeseen (Devore ym. 1982). Lopuksi Vuotohäiriöpotilaan ensisijaisia tutkimusmenetelmiä ovat vaginaalinen kaikukuvaus ja endometriumin (histologinen tai sytologinen) tutkimus. Näitä voidaan täydentää tarvittaessa sonohysterografialla tai hysteroskopialla. Hyytymistekijätutkimuksetkin voivat olla aiheellisia nuorilla naisilla. Sonohysterografia on erittäin käyttökelpoinen menetelmä epäiltäessä kohtuontelon poikkeavuutta. Sillä voidaan korvata huomattava osa diagnostisista kohdun tähystyksistä, ja siitä on mahdollista siirtyä tarvittaessa suoraan toimenpidetähystykseen. Myös myooman operatiivisen hoitotavan valinnassa (tähystyksessä tehtävä höyläys / avoin tai laparoskooppinen toimenpide) voidaan käyttää apuna sonohysterografiaa. Se on hinnaltaan edullinen verrattuna tähystykseen ja on jokaisen vaginaalisia kaikukuvauksia tekevän saatavilla, ja ennen kaikkea se on potilaan kannalta miellyttävä tutkimus. 70 M. Marttunen ja B. Cacciatore
Kirjallisuutta Chambers J T, Chambers S K. Endometrial sampling: When? Where? Why? With what? Clin Obstet Gynecol 1992; 35: 28 39. Devore G R, Schwartz P E, Morris J M. Hysteroraphy: a 5-years follow-up in patients with endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1982; 60: 369 72. Gaucherand P, Piacenza J M, Salle B, Rudigoz R C. Sonohysterography of the uterine cavity: preliminary investigations. 1995; 23: 339 48. Heikkinen A-M, Hippeläinen M. Toiminnalliset vuotohäiriöt. Suom Lääkäril 1997; 13: 1535 9. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Hellberg P. A comparative study between transvaginal sonography and hysteroscopy for the detection of endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding. J Ultrasound Med 1994; 13: 757 62. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylöstalo P, Torvid K, Marsal K, Valentin L. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding A Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488 94. Lev-Toaff A S. Sonohysterography: evaluation of endometrial and myometrial abnormalities. Semin Roentgenol 1996; 4: 288 98. Rutanen E-M, Laatikainen T. Gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1995; 4: 327. Widrich T, Bradley L D, Mitchinson A R, Collins R I. Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1327 34. MERJA MARTTUNEN, LL, erikoislääkäri merja.marttunen@leiras.fi Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 31.3.1998 BRUNO CACCIATORE, dosentti HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HYKS Sonohysterografia uusi menetelmä gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikassa 71