Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 1(4) Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa haittaa potilaalle. Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai siksi, että poikkeama tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset pystyttiin estämään ajoissa. Haittatapahtumalla tarkoitetaan vaaratapahtumaa, joka aiheutti haittaa potilaalle (esimerkiksi tilapäistä tai pysyvää vammaa tai vahinkoa, kärsimystä). Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoitettavat tapahtumat ovat hoitoon liittyviä virheitä ja poikkeamia - joista olisi voinut aiheutua haittaa potilaille (läheltä piti -tapahtumat). - joista on aiheutunut haittaa potilaille (haittatapahtuma) Organisaatiokohtaisesti voidaan sopia tapahtumista, joita ei ilmoiteta, päällekkäisen raportoinnin välttämiseksi. Ilmoittamisen ulkopuolelle voidaan rajata esim.: Leikkauskomplikaatioita, joita leikkauksiin yleisesti liittyy, ellei syyksi voida osoittaa jotain selvää poikkeamaa tai virhettä. Sairaalainfektioita, ellei syyksi voida osoittaa jotain selvää poikkeamaa tai virhettä. Lääkkeiden tunnettua sivuvaikutusta. Allergista reaktiota, josta juuri tämän potilaan kohdalla ei aikaisemmin ole ollut tietoa. Tarkistakaa kuitenkin, miten yllä mainitut tapahtumat käsitellään ja ilmoitetaan omalla osastollanne, sillä myös ne kuuluvat potilasturvallisuuteen. Yleissääntönä on, että jos on epävarma ilmoittamisesta, on varminta tehdä ilmoitus. Seuraavilla sivuilla oleva luokitus on erikoissairaanhoitoon liittyvä esimerkkiluokitus. Organisaatio voi itse olla mukana määrittelemässä omaan toimintaansa soveltuvan tapahtumaluokituksen. Tavoitteena on kuitenkin valtakunnallisesti mahdollisimman yhtenäinen luokitus.
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 2(4) I Tapahtumatyypit 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 4. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 5. Muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä 6. Laboratorio- tai kuvantamistutkimukseen liittyvä 7. Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 8. Aseptiikkaan liittyvä 9. Tapaturma 10. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 11. Väkivalta 12. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 13. Muu II Tapahtumatyyppien alaluokat 1 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon ja varjoaineeseen liittyvä 1.1 Tilausvirhe 1. tilauksen käsittelyvirhe 2. virhe tilauksen kirjaamisessa 3. virhe tilauksen lähettämisessä 1.2 Toimitusvirhe 1. väärään aikaan 2. väärään paikkaan 3. virhe kuljetuksessa 4. väärä toimituksenaikainen säilytys 5. väärät merkinnät 6. väärä lääkemuoto 7. väärä lääkevahvuus 8. väärä lääke 1.3 Säilytysvirhe 1. vanhentuminen 2. väärät säilytysolosuhteet 3. väärä sijoituspaikka 1.4 Määräysvirhe 4. väärä antoreitti 5. väärä lääkehoidon kesto 6. vasta-aiheinen lääke / väärä veriryhmä 7. määräys puuttuu 8. päällekkäinen määräys 1.5 Kirjaamisvirhe 4. väärä antoreitti 5. väärä lääkehoidon kesto 6. lääke/ neste/ verituote kirjaamatta 7. lopetusajankohta kirjaamatta 1.6 Jakovirhe 4. väärä lääkemuoto 5. lääke jakamatta 6. jaetaan lopetettu lääke 7. virhe käyttökuntoon saattamisessa 1.7 Antovirhe 4. väärä antotapa 5. väärä ajankohta 6. lääke/ neste/ verituote antamatta 7. annetaan lopetettu lääke/ neste/ verituote 2 Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 2.1 Diagnosointiin liittyvä 1. tutkimus tekemättä 2. tutkimustulos huomioimatta tai väärin tulkittu 3. potilastieto huomioimatta 2.2 Hoidon järjestelyihin liittyvä 1. tutkimus tekemättä 2. lähete tekemättä, kadonnut tai virheellinen 3. ajanvaraus tekemättä, puutteellinen tai virheellinen 4. merkintä leikkausjonoon tekemättä / väärään leikkausjonoon 5. väärä, virheellinen tai puuttuva potilasohje 2.3 Potilastiedon hallintaan (dokumentoitiin) liittyvä 1. henkilö- /yhteystietojen virheellisyys 2. lähete/ tutkimustulos kirjattu väärälle potilaalle 3. väärä tai vanhentunut tieto potilaskertomuksessa 4. puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 3(4) 5. potilastieto kirjattu väärään paikkaan 6. tietojen haku järjestelmästä tai syöttö järjestelmään estynyt 2.4 Suulliseen tiedonkulkuun ja viestintään liittyvä 1.potilaan henkilöllisyys varmistamatta 2. välitetty väärä, epätarkka tai puutteellinen tieto 3. tieto välitetty väärään paikkaan 4. tieto jäänyt välittämättä, puuttuva tieto 5. väärin tulkittu, väärin ymmärretty tieto 6. välitetty väärän potilaan tieto 2.5 Potilaskohtaiseen hoito-ohjeeseen liittyvä 1. lääkäriin ei saada yhteyttä viivytyksettä 2. saatu toimintaohje virheellinen tai puutteellinen 3. annettua hoito-ohjetta ei noudatettu 2.6 Viestintään ja tiedon siirtoon liittyvä 1. välitetty väärän potilaan tieto 2. välitetty väärä, epätarkka tai puutteellinen tieto 3. tieto jäänyt välittämättä (esim. ennakkoilmoitusta ei tehty) 4. GSM ei kuulunut (esim. faksi tai EKG ei välittynyt, puhelu ei onnistunut) 5. VIRVE ei kuulunut 3 Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 2. sekaannus operoitavasta paikasta 3. tapaturma, vahingoittuminen operaation yhteydessä 4. esineen unohtuminen tai rikkoutuminen potilaan sisälle 5. muut operatiiviset tapahtumat 4 Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1. laskimo- tai valtimokatetrin käyttö 2. nenä- tai suu-mahaletkun käyttöön liittyvä 3. punktioon liittyvä (esim. nivel, pleura, rakko) 4. esineen unohtuminen tai rikkoutuminen potilaan sisälle 5. muu invasiivinen tapahtuma 5 Muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä 5.1. Potilaan tilan seuranta 1. seurantatarvetta ei tunnisteta 2. riittämätön tilan seuranta 3. tilan seuranta laiminlyödään 5.2 Ravinto 1. annetaan ruokaa / syö vaikka ei pitäisi 2. ruoka saamatta tai väärää ruokaa 5.3 Hoitotoimenpide 1. puutteellinen tai virheellinen hoito 2. perusteeton toimenpide 3. toimenpide, jolle olemassa vasta-aiheita 6 Laboratorio- tai kuvantamistutkimukseen liittyvä 6.1 Laboratoriotutkimukseen liittyvä 1. määrätty väärä näyte 2. pyydetty väärä näyte 3. virheellinen, puutteellinen näyte 4. näyte kadonnut 5. näyte otettu väärältä potilaalta tai näytetarrat vaihtuneet 6. virheellinen analyysi 7. analyysi tekemättä 8. väärin kirjattu tulos 9. näyte ottamatta 10. kirjattu väärälle potilaalle 6.2 Kuvantamistutkimukseen liittyvä 1. määrätty väärä tutkimus 2. pyydetty väärä tutkimus 3. huonolaatuinen kuva 4. kuva kadonnut 5. kuva otettu väärältä potilaalta tai tarrat vaihtuneet 6. virheellinen analyysi 7. analyysi tekemättä 8. väärin kirjattu tulos 9. tutkimus tekemättä 10. kirjattu väärälle potilaalle 7 Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 1. laitteet yhteen sopimattomat 2. laitteen toimintahäiriö 3. laite ei saatavilla, ei toimintakunnossa, huollossa ym. 4. laitteen virheellinen käyttö 5. laite, tarvike tai väline koottu puutteellisesti tai väärin 6. vanhentuneen välineen tai tarvikkeen käyttö 7. laitteen rikkoutuminen hoidon aikana 8. häiriö sähkön tai kaasun saannissa / jakelussa 8 Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä 1. Epästeriili instrumentti 2. Aseptiseen käyttäytymiseen liittyvä 3. Leikkaus- ja hoitotarvikkeisiin liittyvä 4. Potilaan valmistelu 9 Tapaturma, onnettomuus 1. kaatuminen 2. putoaminen 3. puristuminen, kuristuminen 4. isku esineestä, törmääminen esineeseen ym., putoava esine 5. sähkötapaturma 6. liikenneonnettomuus 7. tulipalon alku tai tulipalo 10. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 1. puutteellinen tai virheellinen kohdeosoite 2. kohteen osoitemerkintä puutteellinen (talon numero puuttuu tms.) 3. kohteen tavoittaminen viivästynyt tiestön kunnon vuoksi 4. kohteeseen ei pääse autolla lainkaan (ei tietä, ajokelvoton tie, kohde saaressa tms.) 5. väkivallan riski, hoidon toteuttaminen edellyttää poliisia
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 4(4) 6. väkivaltaa käytetty ensihoitohenkilöstöä kohtaan 11 Väkivalta 11.1. Tekijänä muu potilas 1. Sanallinen uhkaaminen 2. Lyöminen tai potkiminen 3. Raapiminen tai repiminen 4. Pureminen tai sylkeminen 5. Kuristaminen 6. Esineellä uhkaaminen 7. Esineellä heittäminen tai lyöminen 8. Seksuaalinen häirintä 9. Polttaminen 10. Viiltely 11.2. Itsetuhoinen käyttäytyminen, potilas itse 1. Lyöminen tai potkiminen 2. Raapiminen tai repiminen 3. Pureminen 4. Kuristaminen 5. Polttaminen 6. Viiltely 7. Itsemurhayritys, itsemurha 11.3. Tekijänä ulkopuolinen henkilö (esim. omainen, vierailija, ohikulkija) 1. Sanallinen uhkaaminen 2. Lyöminen tai potkiminen 3. Raapiminen tai repiminen 4. Pureminen tai sylkeminen 5. Kuristaminen 6. Esineellä uhkaaminen 7. Esineellä heittäminen tai lyöminen 8. Seksuaalinen häirintä 9. Polttaminen 10. Viiltely 11.4 Tahdonvastainen toimenpide 1. potilasta vahingoittava voimankäyttö hoitotoimenpiteessä 2. tarpeeton lääkitys 3. tarpeeton eristäminen 4. virheellinen lepositeiden käyttö 12 Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 12.1 Annossuunnitteluun liittyvä 1. väärä annos 2. väärä MU 3. väärä PIE / SSD 4. väärä kenttäkoko 5. tuumoriannoksen muutos huomioimatta 6. hoitokohteen muutos huomioimatta 7. väärä hoitokohde 8. väärä puoli (SIN/DEX) 9. väärä potilas 10. muu syy 12.2 Kuvaukseen liittyvä 1. väärä suoja / MLC - suoja 2. väärä PIE / SSD 3. väärä kenttäkoko 4. kuvauskohteen muutos huomioimatta 5. väärä kuvauskohde 6. väärä puoli (SIN/DEX) 7. väärä potilas 8. muu syy 12.3 Muottihuoneeseen liittyvä 1. suoja tekemättä 2. tehty väärä suoja / MLC - suoja 12.4 Hoidon toteutukseen liittyvä 1. suojaa ei käytetty 2. väärä suoja / MLC - suoja 3. väärä MU 4. asetettu väärä PIE / SSD 5. väärä kenttäkoko 6. tuumoriannoksen muutos huomioimatta 7. hoitokohteen muutos huomioimatta 8. väärä hoitokohde 9. väärä puoli (SIN/DEX) 10. väärä potilas 11. muu syy 13 Muu 1. Potilas karkaa / poistuu omin luvin 2. Kadonnut potilas 3. Todennäköisesti hoitoa tarvinnutta potilasta ei löydetä 4. Muu Mukana luokissa 9 ja 11 ovat myös henkilökuntaan kohdistuneet tapahtumat
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 5(4) III Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät - LUOKITUSTA KÄYTETÄÄN JATKOANALYYSISSA. ILMOITTAJAN OHJEES- SA ON ESIMERKKEJÄ LUOKKIIN KIRJATTAVISTA TIEDOISTA. Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavilla tekijöillä tarkoitetaan tapahtumatilanteeseen liittyneitä tekijöitä tai olosuhteita, jotka vaikuttavat siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset ovat voineet toimia ko. tapahtumassa. Puutteet ja heikkoudet näissä tekijöissä tai olosuhteissa lisäävät virheiden esiintymisen ja haitallisten seurausten mahdollisuutta. Tapahtuman syntyyn liittyvät tekijät voivat vaikuttaa kahdella tavalla. Toiset niistä voivat johtaa suoraan läheltä piti tapahtumaan tai haittatapahtumaan. Jos tällaiset (välttämättömät tilanteessa vaikuttavat syyt) tekijät voidaan poistaa, virheiden ja poikkeamien toistuminen vastaavissa tilanteissa voidaan ehkäistä tai niiden määrää kyetään vähentämään. Lisäksi tilanteessa voi olla ns. myötävaikuttavia tekijöitä. Ne eivät suoraan aiheuttaneet tapahtumaa, jolloin niiden poistaminen ei sinänsä estä tapahtumaa toistumasta tai vähennä virheitä vastaavissa tilanteissa. Ne voivat kuitenkin olla yhdessä suoremmin vaikuttavien tekijöiden kanssa lisäämässä virheiden todennäköisyyttä tai haitallisia seurauksia. Tekijätyyppi Myötävaikuttavia tekijöitä 1. Kommunikointi ja tiedonkulku 1. Suullinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää 2. Kirjallinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää 3. Käytettävissä olevan tiedon hyödyntäminen puutteellista 2. Koulutus ja perehdytys, osaaminen 1. Tiedot ja taidot 2. Pätevyys, kelpoisuus 3. Koulutuksen ja ohjauksen saatavuus ja riittävyys 3. Laitteet ja tarvikkeet 1. Laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyys (ergonomia) 2. Toimintakunto, huolto 3. Laitteen saatavuus, sijoitus 4. Käyttöohjeiden saatavuus ja ymmärrettävyys 4. Lääkkeet 1. Lääkkeen suora vaikutus tapahtuman syntyyn 5. Potilas ja läheiset 1. Sairauden vakavuus tai pulmallisuus 2. Sekava, päihtynyt tai väkivaltainen potilas 3. Henkilökohtaiset ominaisuudet 4. Kulttuuriset ja sosiaaliset tekijät 5. Itsetuhoinen potilas 6. Toimintatavat 1. Tehtävän koostumus ja selkeys 2. Työmenetelmät, toimintatavat 3. Ohjeiden ja muun tehtävään liittyvän kirjallisen tiedon saatavuus ja käyttö 4. Päätöksenteon apuvälineet 5. Tutkimustulosten saatavuus ja tarkkuus 7. Tiimin/ryhmän toiminta 8. Työympäristö, -välineet, resurssit 9. Organisaatio ja johto 1. Työn valvonta, johtaminen 2. Työnjako 3. Yhteistyö ja tuki 4. Tiimin kulttuuri, "henki" 1. Henkilökunnan/miehityksen määrä ja laatu 2. Työkuormitus, vuorojärjestelyt ja -käytännöt, aikapaine 3. Potilas- ja muiden tietojärjestelmien toiminta- ja käyttöongelmat 4. Fyysinen ympäristö (tilat, olosuhteet) 1. Taloudelliset resurssit ja rajoitukset 2. Toimintaperiaatteet ja johtamiskäytännöt 3. Organisaatiokulttuuri ja arvot