Akuutit vatsakivut ovat tavallinen päivystysvastaanotolle

Katsaus Laparoskopia: oivallinen apuväline monissa akuutin vatsan ongelmissa Jari Ovaska ja Pontus Molander Akuuttien vatsakipujen syyt ovat moninaisia, ja leikkauspäätös joudutaan tekemään usein ilman tarkkaa diagnoosia. Näissä tilanteissa leikkaus kannattaa aloittaa laparoskopialla, jonka avulla suurin osa akuuttien kipujen takana olevista syistä selviää. Osa potilaista voidaan hoitaa loppuun asti laparoskooppisesti, ja ne, joille joudutaan tekemään laparotomia, selviävät pienemmällä avauksella, sillä laparoskopian avulla pystytään tarvittavan viillon paikka ja pituus suunnittelemaan tarkasti. Laparoskopian edut korostuvat etenkin fertiili-ikäisten naisten alavatsakipujen syitä selvitettäessä. Taulukko 1. Akuutin vatsakivun tavallisimmat syyt. Aiheuttaja % Epäspesifinen syy 33 Appendisiitti 23 Kolekystiitti 9 Suolitukos 6 Gynekologiset sairaudet 5 Akuutti pankreatiitti 4 Divertikuliitti 2 Puhjennut mahahaava 2 Muut syyt 16 Akuutit vatsakivut ovat tavallinen päivystysvastaanotolle hakeutumisen syy. Päivystävän lääkärin tärkein tehtävä on pystyä määrittämään, milloin tauti vaatii sairaalahoitoa. Tarkka anamneesi ja huolellinen kliininen tutkimus ovat diagnostiikan kannalta ensiarvoisen tärkeitä ja johdattelevat hyvin tehtyinä oikean diagnoosin jäljille. Laboratoriokokeet, vatsaontelon röntgenkuvaus, kaikututkimus tai tietokonetomografia yhdistettynä muutaman tunnin seurantaan tarkentavat diagnoosia. Silti joudutaan usein jopa päivystysleikkaukseen ilman varmaa diagnoosia. Suomalaisen tutkimuksen mukaan tavallisimpia akuutin vatsakivun syitä (taulukko 1) ovat akuutti appendisiitti ja kolekystiitti, mutta noin kolmasosalla sairaalaan tulleista potilaista kipujen syy on epäselvä (Miettinen ym. 1996). Tutkimusaineiston yli 600 potilaasta laparotomiaan päätyi hieman alle puolet. Diagnostinen laparoskopia on ollut gynekologien käytössä jo 1970-luvulta lähtien, jolloin ensimmäinen munanjohtimen poisto kohdunulkoisen raskauden hoitona tehtiin laparoskooppisesti (Shapiro ja Adler 1973). Kirurgeista laparoskopiaan uskoivat vain muutamat alan pioneerit. Gynekologi Kurt Semm teki ensimmäisen laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston vuonna 1983 (Semm 1983). Vasta kun videoavusteinen tekniikka yhdistettiin laparoskopiaan 1980-luvulla, vatsan alueen isotkin kirurgiset toimenpiteet tulivat mahdollisiksi tehdä pienistä viilloista. Tekniikka levisi nopeasti, ja nykyään laparoskooppisia leikkauksia tehdään kaikissa vatsapotilaita hoitavissa sairaaloissa. Diagnostisen laparoskopian edut Laparoskopiassa saadaan hyvä yleiskuva vatsaontelosta. Vatsaontelon etuseinä, maksa, perna, mahalaukun etupuoli, alavatsa ja pikkulantion Duodecim 2000; 116: 2201 7 2201

alue pystytään tarkastamaan luotettavasti. Sen sijaan retroperitoneaalitilan ja koko suoliston luotettava arviointi videoavusteisesti on vaikeaa, ellei mahdotonta. Laparoskopian avulla päästään useimmiten tarkkaan diagnoosiin, minkä jälkeen leikkausta voidaan jatkaa joko laparoskooppisena tai avoimena tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan. Jos laparoskopiassa todetaan vatsaontelon tila normaaliksi, leikkaus voidaan päättää siihen ja välttää turha laparotomia. Mikäli laparotomiaan päädytään, laparoskopian avulla voidaan määrittää tarkasti viillon paikka ja hoitaa tauti tavallista pienemmästä avauksesta (Cuesta ym. 1998). Videoavusteisen leikkauksen jälkeen kivut ovat vähäisempiä, toipuminen nopeampaa, kosmeettinen tulos parempi ja sairausloman tarve lyhempi kuin avoleikkauksen jälkeen (Moberg ym. 1998). Etuna voidaan pitää myös sitä, että laparoskooppinen toimenpide voidaan tallentaa videolle. Se antaa nuoremmalle kirurgille mahdollisuuden konsultoida kokeneempaa kollegaa epäselvissä tapauksissa vielä toimenpiteen jälkeenkin (taulukko 2). Diagnostisen laparoskopian ongelmat Videoavusteisesta kirurgiasta innostuneet lääkärit ovat oppineet uuden tekniikan suhteellisen nopeasti. Suomen laparoskooppisen sappirekisterin tietojen mukaan leikkaukseen liittyvä sairastavuus on ollut 3.6 % ja kuolleisuus 0.08 %. Nämä luvut ovat täysin vertailukelpoisia avoimeen sappileikkaukseen nähden (Ovaska ym. 1996). Mikäli tekniikkaa halutaan soveltaa akuuttien vatsapotilaiden diagnostiikkaan, kyseisessä sairaalassa tulee olla mahdollisuus videoavusteiseen kirurgiaan myös päivystysaikana. Tämä puolestaan asettaa vaatimuksia hoitajien koulutukselle, sillä toiminta on todellista yhteistyötä kaikkien tiimin jäsenten kesken. Laparoskopia on oikein tehtynä turvallinen toimenpide. Tavallisimmat ongelmat liittyvät leikkauksen alkuvaiheeseen, jolloin vatsaonteloon pistetään ensin kaasutäyttöä varten ns. Verressin neula ja sen jälkeen ensimmäinen toimenpideportti. Potentiaaliset riskit tässä vaiheessa ovat suolten tai verisuonten pistovammat, joita Taulukko 2. Diagnostisen laparoskopian edut. Vältytään turhilta laparotomioilta Voidaan optimoida laparotomiaviillon paikka ja pituus Vähäiset leikkauksen jälkeiset kivut Nopea toipuminen Hyvä kosmeettinen tulos Löydöksen videotallennus onneksi esiintyy suhteellisen harvoin. Näitä vaurioita esiintyi yli 100 000 potilaan aineistossa alle 0.1 %:lla (Champault ym. 1996). Turvallisin tapa aloittaa leikkaus on tehdä se avoimesti pienestä, runsaan sentin mittaisesta viillosta, josta ensimmäinen portti viedään näkökontrollissa vatsaonteloon. Suosittelemme tätä tekniikkaa käytettäväksi aina akuuteissa tilanteissa, jolloin suolisto on usein paralyyttinen ja ilman täyttämä. Muut toimenpiteen vaatimat portit asetetaan paikoilleen näkökontrollissa. Niiden sijainti on valittava huolellisesti, jottei saada aikaan kiusallisia verenvuotoja vatsaontelon seinämän suonista. Toimenpiteen jälkeen portteja poistettaessa on aina tarkistettava porttiaukot mahdollisen verenvuodon toteamiseksi. Havaittu vuoto on helppo hallita vatsaontelon seinämän läpi viedyin ompelein. Laparoskopian yhteydessä vatsaontelo täytetään hiilidioksidilla, jolloin vatsaontelon sisäinen paine nousee. Potilasta käännellään leikkauspöydän avulla eri asentoihin mahdollisimman hyvän näkyvyyden saamiseksi vatsaontelon eri alueille. Nämä seikat vaikuttavat epäedullisesti potilaan hemodynamiikkaan ja hapensaantiin ja asettavat lisävaatimuksia anestesian onnistumiselle. Käytännössä laparoskopia onnistuu hyvin myös silloin, kun potilas on huonokuntoinen, mikäli anestesialääkäri tuntee ja osaa huomioida tekniikan aiheuttamat muutokset elimistön toiminnassa. Akuutti appendisiitti ja kolekystiitti Tavallisin syy akuutteihin alavatsakipuihin on umpilisäkkeen tulehdus. Jos potilaalla todetaan kliinisesti selvä peritoniitti ja radiologisten tutkimusten perusteella epäillään maha-suolikanavan puhkeamaa, leikkaus tulee aloittaa suoraan laparotomialla, sillä suolenpuhkeaman korjaa- 2202 J. Ovaska ja P. Molander

minen laparoskopiateitse vaatii erityistä harjaantuneisuutta. Sen sijaan epäily spontaanista peritoniitista, jota tavataan erityisesti maksakirroosipotilailla, voidaan parhaiten varmistaa laparoskopian avulla. Kliinisin perustein tehty appendisiittidiagnoosi osuu oikeaan vain noin 80-prosenttisesti koko potilasryhmässä. Fertiili-ikäisillä naisilla osuvuus on vieläkin huonompi, noin 60 % (Tytgat ym. 1998). Turkulaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa tehtiin turha umpilisäkkeen poisto avoimesti leikatuista 44 %:lle ja laparoskopiaryhmässä 4 %:lle. Jälkimmäisessä ryhmässä alavatsakipujen syy saatiin selville 96 %:lla potilaista ja avoimesti leikattujen ryhmässä 72 %:lla. Tulosten mukaan laparoskopia tarkentaa nimenomaan fertiili-ikäisten naisten diagnoosia ja monet potilaat välttyvät sen avulla turhalta appendisektomialta (Laine ym. 1997). Umpilisäkkeen laparoskooppisen poiston jälkeen haavainfektioita esiintyy vähemmän kuin avoleikkauksen jälkeen, mutta lantion alueen syviä absesseja ilmaantuu suunnilleen yhtä paljon tekniikasta riippumatta. Akuutti kolekystiitti suositellaan hoidettavaksi varhaisvaiheen kolekystektomialla, mikäli potilaan yleiskunto sen sallii. Leikkausta ei yleensä tarvitse tehdä hätäleikkauksena keskellä yötä, vaan se voidaan sijoittaa päiväsaikaan, jolloin sairaalassa on paras valmius asianmukaiseen hoitoon. Tauti soveltuu hyvin laparoskooppisesti hoidettavaksi, joskin leikkauksen muuttaminen avoimeksi on tulehdusmuutosten takia tavallisempaa kuin elektiivisissä leikkauksissa (Laine ym. 1996). Helsinkiläisen satunnaistetun tutkimuksen mukaan leikkaukseen liittyvät komplikaatiot olivat vähäisempiä laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen (Kiviluoto ym. 1998). Jos akuuttiin kolekystiittiin liittyy bilirubiinipitoisuuksien ja alkalisen fosfataasin arvojen suurenemista, potilaalle tulisi tehdä ennen leikkausta endoskooppinen retrogradinen kolangiografia (ERC) tai leikkauksenaikainen kolangiografia mahdollisten sappitiehytkivien toteamiseksi. Koledokuskivet on mahdollista poistaa laparoskooppisesti, mutta se saattaa akuutissa tulehdusvaiheessa olla hankalaa. Helpompi ja yleisemmin käytössä oleva menettelytapa on poistaa mahdolliset kivet ERC:n yhteydessä ja leikata sappirakko laparoskooppisesti mahdollisimman pian sen jälkeen. Vatsavammat Pistovammojen aiheuttamat vauriot vatsaontelon sisällä vaihtelevat pienistä laseraatioista suurten suonten tai suoliston vaurioihin. Jos potilaalla todetaan sairaalaan tullessa peritoniitti tai rajun verenvuodon merkit, välitön laparotomia on ainoa oikea ratkaisu. Varsin usein potilaalla todetaan kuitenkin vain pistoreikä vatsa- Laparoskopian avulla voidaan helposti arvioida, onko pistovamma lävistänyt peritoneumin. Jos vatsaontelossa todetaan suolinestettä tai runsaasti tuoretta verta, leikkaus kannattaa muuttaa avoimeksi. ontelon seinämässä ja vähäisiä vatsan alueen oireita. Vanha kirurginen ohje oli tehdä laparotomia aina, jos haavan paikallisen tarkastelun perusteella ei voitu sanoa, kuinka syvälle pistovamma ulottui. Näin meneteltäessä kuitenkin jopa 65 % laparotomioista todettiin»turhiksi» (Hallfeldt ym. 1998). Näiden epäselvien tapausten hoidossa laparoskopia on osoittautunut luotettavaksi diagnostiseksi apuvälineeksi. Laparoskopian avulla voidaan helposti arvioida, onko pistovamma lävistänyt peritoneumin. Jos vatsaontelossa todetaan suolinestettä tai runsaasti tuoretta verta, leikkaus kannattaa muuttaa avoimeksi. Jos sen sijaan nähdään vain vanhaa verta ja hyytymiä, nämä voidaan huuhdella ja imeä pois, minkä jälkeen mahdollinen vauriokohta maksan pinnalla, suoliliepeessä tai muualla vatsaontelon alueella on mahdollista havaita. Useimmiten vuodot ovat jo lakanneet tutkimuksen aikaan, ja toimenpide voidaan lopettaa. Jos tutkimuksen aikana jää epäselväksi, onko vuoto todella lakannut tai onko suoli var- Laparoskopia: oivallinen apuväline monissa akuutin vatsan ongelmissa 2203

masti ehjä, leikkaus tulee muuttaa avoimeksi, koska varsinkin retroperitoneaalitilan vammojen arviointi laparoskooppisesti on epävarmaa. Mikäli laparoskopia tehdään huolella ja systemaattisesti kaikki vatsaontelon alueet tarkastaen, voidaan sen avulla välttää jopa yli 80 % pistovammoihin liittyvistä laparotomioista (Hallfeldt ym. 1998). Muut akuutit kirurgiset vatsaongelmat Laparoskopiaa on käytetty menestyksellisesti ohutsuolitukoksen hoidossa varsinkin silloin, kun tukoksen syynä on ollut yksittäinen kiinnike tai sappirakosta suoleen päässyt kookas sappikivi (Montgomery 1993, Bailey ym. 1998). Mikäli tilanne vaatii suoliresektion, leikkaus joudutaan muuttamaan avoimeksi, mutta useimmiten näissäkin tilanteissa laparoskopian avulla voidaan valita viillon optimaalinen paikka ja avaus jää normaalia pienemmäksi. Potilaat toipuvat ja kotiutuvat nopeammin kuin tavanomaisen avoleikkauksen jälkeen (Bailey ym. 1998). Mikäli laparoskopiaa käytetään aktiivisesti akuuttien vatsakipujen diagnostiikassa, laparotomia voidaan useimmiten välttää. Akuutti Meckelin divertikuliitti ja vatsapaidan kiertymä voidaan kumpikin hoitaa videoavusteisesti. Kuroutuneen nivustyrän leikkaus kannattaa myös aloittaa laparoskopialla, jolloin voidaan arvioida luotettavasti kuroutuneena olleen suolen tila (Lavonius ja Ovaska 2000). Useimmiten suoliresektiota ei tarvita ja tyrä voidaan korjata joko laparoskooppisesti tai avoimesti. Myös suoliiskemian arvioinnissa laparoskopia on käyttökelpoinen, koska laparotomia on tarpeeton, jos koko ohutsuoli on tutkimuksen aikaan nekroosissa. Laparoskopian merkitys naisen akuutin alavatsakivun diagnostiikassa ja hoidossa Taulukko 3. Akuutin alavatsakivun syitä. Muunnettu Taylorin ym. (1987) esityksestä. Gynekologiset Ei-gynekologiset Raskaushäiriöt Suolistoperäiset keskenmeno appendisiitti kohdunulkoinen raskaus divertikuliitti Munasarjaperäiset mesenteerinen lymfadeniitti vuotavat toiminnalliset kystat suolitukos sivuelinkiertymä Virtsatieperäiset ovulaatiokipu kystiitti hyperstimulaatiosyndrooma pyelonefriitti Kohtuperäiset virtsatiekivi myoomanekroosi Verenkiertoperäiset varrellisen myooman kiertymä aortan aneurysma kohdun märkäkertymä mesenteerinen verisuonitauti kohtutulehdus Lihas- tai selkärankaperäiset Akuutti endometrioosi Metaboliset (esim. porfyria) Sisäsynnytintulehdus Ei selkeää elimellistä poikkeavuutta Varsinkin fertiili-ikäisiä naisia tutkittaessa voi olla vaikeaa erottaa toisistaan akuutin alavatsakivun gynekologiset ja muut syyt (taulukko 3). Osa sairauksista on kuitenkin onneksi huomattavan harvinaisia. Akuutin alavatsakivun tavallisimpia gynekologisia syitä ovat mm. kohdunulkoinen raskaus ja vuotavat toiminnalliset munasarjakystat. Edelleen on muistettava anamneesin tarkan selvittämisen merkitys. Aikaisemmin sairastettu sisäsynnytintulehdus, kohdunulkoinen raskaus, tiedossa oleva endometrioosi tai kivun luonne voivat johtaa oikean diagnoosin jäljille. Äkillisesti alkanut kipu saattaa viitata kystan puhkeamiseen ja hiljalleen alkanut, paheneva kipu tulehdukseen. Kipumaksimin siirtyminen ja pahoinvointi voivat olla appendisiitin oireita. Kuukautiskiertoon liittyvä kipu voi olla ovulaatiokipua. Laboratoriotutkimuksia on syytä tehdä valikoidusti ja säästeliäästi. Yleensä riittävät perusverenkuva, CRP-pitoisuus, virtsasta tehtävä raskaustesti (istukkagonadotropiini), virtsan perustutkimus sekä kohdunkaulan infektionäytteet. Leukosytoosi ja CRP-pitoisuuden kasvu ovat hyvin epäspesifisiä mittareita, jotka voivat esiintyä paitsi infektioissa myös monissa muissa tiloissa (akutisoitunut endometrioosi, sivuelinten kiertymä, kystan repeämä jne.). Toisaalta akuutin kivun syy ei ole välttämättä vielä tutkimuksen aikaan vaikuttanut ns. infektioparametreihin. Saadut arvot on suhteutettava potilaan kliiniseen tilaan ja muihin löydöksiin. 2204 J. Ovaska ja P. Molander

Kliinisen tutkimuksen tulos voi akuutissa tilanteessa olla melkoisen epätarkka kovan kivun takia. Vaginaalinen kaikukuvaus voi huolellisesti tehtynä antaa ratkaisevaa lisätietoa. Gynekologiassa laparoskooppinen kirurgia on osoittautunut erityisen käyttökelpoiseksi, ja akuuteissa tilanteissa se on oleellinen osa diagnostiikkaa. Tähystys mahdollistaa koko pikkulantion tarkastelun, ja useimmiten sen avulla päästään oikeaan diagnoosiin ja hoitoon. Näin diagnoosi on mahdollista saada viipymättä, mikä voi olla ratkaisevaa esimerkiksi nuoren naisen hedelmällisyyden säilymisen kannalta (Porpora 1997). Kohdunulkoinen raskaus Länsimaissa Suomi mukaan luettuna kohdunulkoisen raskauden ilmaantuvuus on lisääntynyt nopeasti viime aikoina. Syytä ei tiedetä varmasti, mutta parantunut diagnostiikka on varmasti osatekijä. Kolmasosa kohdunulkoisista raskauksista hoidetaan nykyisin konservatiivisesti, ja tällaiset tapaukset jäivät aiemmin diagnosoimatta. Näistä raskauksista 97 98 % sijaitsee munanjohtimessa (Ylöstalo ym. 1992). Kohdunulkoisen raskauden klassinen oireyhtymä on amenorrea-kipu-emätinvuoto. Diagnostiikka perustuu seerumin istukkagonadotropiinin määritykseen ja vaginaaliseen kaikukuvaukseen. Parantuneen diagnostiikan ansiosta ovat henkeä uhkaavat vuototilanteet Suomessa hyvin harvinaisia. Maailmanlaajuisesti kohdunulkoinen raskaus on edelleen merkittävä raskaudenaikainen kuolinsyy (Tarraza ja Moore 1997). Koska kohdunulkoinen raskaus voidaan edellä mainituilla tutkimuksilla todeta varsin luotettavasti, laparoskopiaa tarvitaan enää hyvin harvoin diagnostisena menetelmänä. Kun leikkaushoito on aiheellinen (kipu, istukkagonadotropiinin pitoisuus kasvaa), on laparoskopia ylivertainen laparotomiaan verrattuna (Yao ja Tulandi 1997). Säästävässä tähystysleikkauksessa tehdään ns. lineaarinen salpingotomia eli munanjohdin halkaistaan pituussuunnassa ja raskausmateriaali nypitään pois. Aukaistu munanjohdin sulkeutuu itsestään. Pahasti repeytynyt munanjohdin poistetaan kokonaan (salpingektomia). Clausenin ym. (1993) laajassa meta-analyysissä kohdunsisäisten raskauksien määrät olivat lähes samansuuruiset munanjohtimen aukaisun ja munatorven poiston jälkeen. Riski saada uusi kohdunulkoinen raskaus on salpingotomian jälkeen jonkin verran suurempi. Vain tapauksissa, joissa potilaan hemodynamiikka on runsaan vuodon takia epästabiili, on syytä tehdä pikainen avoin leikkaus. Suomessa laparoskopiaa käytetään lähes kaikissa kohdunulkoisissa raskauksissa.vaihtoehtona laparoskopialle on viime aikoina esitetty kerta-annoksista metotreksaattihoitoa, jonka tulokset ovat lupaavia, mutta siitä ei ole toistaiseksi tehty hyviä vertailevia tutkimuksia (Ashis ym. 1999). Munasarjan tai munanjohtimen kiertymä Munasarjan tai munanjohtimen tai molempien kiertymä aiheuttaa kovan ja äkillisen toispuolisen alavatsakivun. Kiertymä voi olla osittainen ja uusiutuva, jolloin oireet ovat lievempiä. Yleensä taustalla on akselinsa ympäri kiertyvä toiminnallinen kysta tai dermoidikysta tai muu muutos munasarjassa. Myös munanjohtimeen asetettu sterilisaatioklipsi voi aiheuttaa munanjohtimen kiertymän. Aiemmin kiertymä hoidettiin aina sivuelimen poistolla, koska pelättiin detorsion aiheuttamaa tromboemboliaa. Vastikään julkaistiin kuitenkin tutkimus, jossa sivuelinten kiertymät oikaistiin ja munasarjan toiminta palautui monessa tapauksessa ilman aiemmin pelättyjä komplikaatioita (Cohen ym. 1999). Samalla on tietysti syytä poistaa mahdollinen munasarjakysta. Sivuelimen kiinnittämisestä ei ole osoitettu olevan hyötyä. Mitä nopeammin tähystysleikkaus tehdään oireiden alkamisen jälkeen, sitä todennäköisemmin munasarja tai munanjohdin voidaan säästää. Sivuelin on syytä poistaa, jos se on huomattavasti vioittunut detorsion jälkeen. Toiminnallisten kystien repeämät Kuukautiskiertoon liittyvät kystat voivat puhjeta ja aiheuttaa akuutin vuodon ja vatsakalvon Laparoskopia: oivallinen apuväline monissa akuutin vatsan ongelmissa 2205

ärsytyksen. Pienikin verenvuoto saattaa aiheuttaa joillekin potilaille kovia kipuja. Keskikierrossa syntynyt ohutseinäinen ja nestetäytteinen follikkelikysta voi puhjetessaan aiheuttaa akuutteja oireita, jotka seurannassa usein asettuvat itsestään. Keltarauhaskystat aiheuttavat usein kuukautisten siirtymisen. Ne ovat runsaasti verisuonittuneita ja voivat puhjetessaan vuotaa sisäänsä (hemorraginen corpus luteum) tai vatsaonteloon runsaasti. Oireita on vaikea erottaa puhjenneesta kohdunulkoisesta raskaudesta varsinkin, jos raskaustestin tulos on positiivinen. Jos kipu on voimakasta ja hemoglobiinipitoisuus pienenee, on syytä tehdä diagnostinen laparoskopia ja samalla kystan poisto. Jos alkuraskauden aikana joudutaan poistamaan keltarauhaskysta ennen 12. raskausviikkoa, suositellaan progesteronihoitoa (Tarraza ja Moore 1997). Sisäsynnytintulehdus Sisäsynnyttimien tulehduksen (PID) kliinisen diagnostiikan osuvuus on parhaimmillaankin vain 60 70 %. Kivun syynä on usein muu akuutti gynekologinen tai muu ongelma (taulukko 3). Omassa aineistossamme teimme akuuttivaiheen laparoskopian 33 potilaalle, joilla epäiltiin kliinisesti sisäsynnytintulehdusta. Heistä vain 61 %:lla PID-diagnoosi varmistui. Neljällä potilaalla oli endometrioositauti ja kolmella appendisiitti. Munasarjan tai munanjohtimen märkäkertymä aukaistiin ja huuhdeltiin. Huomattavaa on, että muutkin taudit kuin tulehdukset voitiin hoitaa samalla. Oikeaan diagnoosiin päästiin 94 %:ssa tapauksista. Myös PID-potilaat näyttivät hyötyvän toimenpiteistä; tosin tässä tutkimuksessa ei ollut vertailurymää (Molander ym. 2000). Useat tutkimukset osoittavat, että laparoskopialla on aivan keskeinen merkitys PID:n diagnostiikassa (Sellors ym. 1991). PID-diagnoosin myöhästyminen parilla päivällä lisää hedelmättömyyden ja kohdunulkoisen raskauden riskiä merkitsevästi. Koska PID:n kliinisen diagnoosin osuvuus on edelleen epävarma, voidaan suositella laparoskopiaa huomattavasti nykyistä herkemmin varsinkin nuorille naisille. Akuutti endometrioosi Endometrioosi oirehtii yleensä kuukautisten aikaan ja voi olla pahentuneen kuukautiskivun aiheuttaja. Taudinkuva vaihtelee vähäoireisesta aina»malignisti» käyttäytyväksi kudosrajoja ylittäväksi taudiksi. Endometrioosi saattaa akutisoitua missä kierron vaiheessa tahansa, ja sitä voi olla hyvin vaikea erottaa esimerkiksi sisäsynnytintulehduksesta. Munasarjan endometrioosikystan puhjetessa kipu alkaa hyvin äkillisesti. Laparoskopialla diagnoosi voidaan varmistaa ja hoito toteuttaa. Tulehduksen hoitoon aloitettu antibioottilääkitys voidaan lopettaa ja lääkehoito suunnata tarvittaessa endometrioosiin. Akuutti vatsa raskauden aikana Vielä vastikään laparoskopiaa pidettiin vastaaiheisena raskauden aikana, koska vatsaontelon hiilidioksiditäytön pelättiin aiheuttavan haittoja sikiölle. Onneksi tämä pelko on osoittautunut aiheettomaksi laajassa 413 raskaudenaikaisen tähystysleikkauksen aineistossa. Äitien ja sikiöiden komplikaatioita ei esiintynyt runsaammin kuin väestössä keskimäärin (Reedy ym. 1997). Tavallisimmat toimenpiteet tässä tutkimuksessa olivat sappileikkaus (48 %), sivuelinleikkaus (28 %), ja umpilisäkkeen poisto (16 %). Suurin osa toimenpiteistä tehtiin toisen raskauskolmanneksen aikana. Vielä ei kuitenkaan tunneta hiilidioksidin mahdollisia pitkäaikaisvaikutuksia sikiöön. On selvää, että tähystystoimenpide vaikeutuu teknisesti sitä enemmän, mitä pidemmälle raskaus on edennyt. Akuutin alavatsakivun ei-gynekologiset syyt Tavallisin ja samalla diagnostisesti haastavin kivun aiheuttaja tässä ryhmässä on ilman muuta akuutti appendisiitti. Akuuttia divertikuliittia saatetaan iäkkäällä naisella luulla munasarjan märkäkertymäksi tai kasvaimeksi, jotka voidaan sulkea pois laparoskopialla. Koska merkittävä osa naisen akuutin vatsan kliinisistä diagnooseista on vääriä, on tehtävä 2206 J. Ovaska ja P. Molander

akuuttivaiheen laparoskopia, jos akuutin vatsakivun yhteydessä todetaan palpoituva tai kaikukuvauksessa näkyvä pikkulantion tuumori (Porpora 1997). Tähän mennessä saatujen tutkimustulosten valossa on perusteltua lisätä laparoskopian käyttöä naisen akuutin vatsan diagnostiikassa. Lopuksi Suomessa tehdään vuosittain noin 10 000 umpilisäkkeen poistoa. Määrä on lähes neljäsosa kaikista akuutin vatsakivun vuoksi tehdyistä leikkauksista. Kun lähes puolet leikkauksista on osoittautunut»turhiksi», laparoskopialla on varmasti asemansa diagnostiikassa. Laparoskopialla voidaan sulkea pois myös gynekologiset kivun syyt. Koska mahdolliset gynekologiset toimenpiteet tulisi tehdä myös samassa tähystyksessä, sekä kirurgista että gynekologista asiantuntemusta tulisi olla käytettävissä toimenpiteen aikana. Kirjallisuutta Ashis AK, Auld BJ, Sau M. Current status of management of ectopic pregnancy. Gynaecol Endosc 1999;8:73 9. Bailey IS, Rhodes M, O Rourke N, Nathanson L, Fielding G. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Br J Surg 1998;85: 84 7. Champault G, Cazacu F, Taffiner N. Serious trocar accidents in laparoscopic surgery. Surg Lap Endosc 1996;6:367 70. Clausen I. Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:8 12. Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D, Mashiach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gyn Lap 1999;6:139 43. Cuesta MA, Eijsbouts QAJ, Gordijn RV, Borgstein PJ, de Jong D. Diagnostic laparoscopy in patients with an acute abdomen of uncertain etiology. Surg Endosc 1998;12:915 7. Hallfeldt KKJ, Trupka AW, Erhard J, Waldner H, Schweiberer L. Emergency laparoscopy for abdominal stab wounds. Surg Endosc 1998: 12;907 10. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic vs. open cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351:321 4. Laine S, Gullichsen R, Rantala A, Ovaska J. Laparoscopic removal of the acutely inflamed gall bladder. Ann Chir Gynaecol 1996;85:213 5. Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic appendectomy is it worthwhile? A prospective randomized study in young women. Surg Endosc 1997;11:95 7. Lavonius M, Ovaska J. Laparoscopy in the evaluation of incarcerated mass in groin hernia. Surg Endosc 2000;14:488 9. Miettinen P, Pasanen P, Lahtinen J, Alhava E. Acute abdominal pain in adults. Ann Chir Gynaecol 1996;85:5 9. Moberg AC, Montgomery A, Ahlberg G, ym. Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected acute appendicitis. Eur J Surg 1998;164:833 40. Molander P, Cacciatore B, Sjöberg J, Paavonen J. Laparoscopic management of suspected acute pelvic inflammatory disease. J Am Assoc Gyn Lap 2000;7:59 62. Ovaska J, Airo I, Haglund C, ym. Laparoscopic cholecystectomy: the Finnish experience. Ann Chir Gynaecol 1996;85:208 11. Porpora MG. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age. Fertil Steril 1997;68:765 79. Reedy MB, Galan HL, Richards WE. Laparoscopy during pregnancy: a survay of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997;42:33. Sellors J, Mahony J, Goldsmith C, Rath D, Mander R, Hunter B. The accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1991;164:113 20. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59 64. Shapiro HI, Adler DH. Excision of an ectopic pregnancy through the laparoscope. Am J Obstet Gyencol1973;117:290 1. Tarraza HM, Moore RD. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am 1997;77: 1371 94. Tytgat SHAJ, Bakker XR, Butzelaar RMJM. Laparoscopic evaluation of patients with suspected acute appendicitis. Surg Endosc 1998;12: 918 20. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;67:421 33. Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J, Kääriäinen M, Tenhunen A, Stenman U-H. Expectant management of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;80:345 8. JARI OVASKA, dosentti, osastonylilääkäri TYKS:n kirurgian klinikka 20520 Turku PONTUS MOLANDER, LL, erikoislääkäri Jorvin sairaala, naistentautien klinikka 02740 Espoo Laparoskopia: oivallinen apuväline monissa akuutin vatsan ongelmissa 2207