Lannepisto (lumbaalipunktio, LP) ja likvoranalyysi" Mikko Kallela Helsingin yliopisto HYKS Kuva: Wikipedia Historiaa" Ensimmäisen lannepiston suoritti Quincke 1891 indikaationa aivopaineen alentaminen potilaalla, joka sairasti tuberkuloosin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta Quincke HI. Lumbar puncture. Kirjassa: Disease of the nervous system. Church A (toim.), A. Appleton, New York 1909, s 223. Kuva: Wikipedia
L 3-4 Makuuasento mahdollistaa avauspaineen mittauksen Istuvassa asennossa nikamavälit aukeavat paremmin L 3-4 The New England Journal of Medicine Selkäydin loppuu L 1 korkudella L 1 Näyte otetaan välistä L 3/4 tai L 4/5 (tai L2/3) Neulan suunta kohti napaa The New England Journal of Medicine
Näytettä otetaan tyypillisesti 8-15 ml ad 40 ml Avauspaine = selkäydinnestepylvään korkeus Normaali avauspaine < 200 mmh20 Lihavilla potilailla normaalin yläraja ad 250 mmh20 The New England Journal of Medicine LP-INDIKAATIOT (1)" ü Akuutti meningiitti Bakterielli - LP indisoitu välittömästi Viruksen aiheuttama ü Enkefaliitti ( meningoenkefaliitti) Herpeksen tai muun mikrobin aiheuttama ü Krooninen CNS-infektio Neuroborrelioosi, kuppa, toksoplasma, sieni LP = lannepisto Kuva: Wikipedia
Meningiittilikvor" Likvori Virus Bakteeri Ulkonäkö kirkas samea Glukoosi 2-4 mmol/l < 2 mmol/l Proteiini 500-800 mg/l > 1000 mg/l Leukosyytit < 200 x 10 6 /l > 1000 x 10 6 /l Leuk.erottelu lymfosytaarinen polymorfonukleaarinen Gramvärjäys negatiivinen positiivinen (usein) Kliininen kuva lievä raju S-CRP < 40 mg/l > 40 mg/l Kuumeilu, päänsärky, valoarkuus, niskajäykkyys, yleistilan lasku, petekiat Petekia = pieni verenpurkauma Bakteerimeningiitti
LP-INDIKAATIOT (2)" Meningeaalinen karsionomatoosi, CNSmaligniteetti, lymfooma Guillain Barré syndrooma Subaraknoidaalivuoto (SAV), joka ei näy TT:ssa Benigni intrakranielli hypertensio (pseudotumor cerebri) Demyelinisaatio (mukaanlukien MS) CNS-vaskuliitti CNS-sarkoidoosi LP = lannepisto, CNS = central nervous system, SAV = subaraknoidaalivuoto TT = tietokonetomografia, MS = multippeliskleroosi
LP-INDIKAATIOT (3) " Neurodegeneratiiviset, krooniset CNSsairaudet Alzheimerin tauti, ALS, jne. Akuutit enkefalopatiat Perusluonteeltaan epäselvä neurologinen sairaus CNS = central nervous system, ALS = amyotrofinen lateraaliskleroosi Kontraindikaatiot" Kohonnut aivopaine Salpausnysty (staasipapilla), päänsärky, oksentelu, tajunnantason lasku TT/MK Keskiviivasiirtymä, obliteroituneet basaalikisternat, obliteroitunut 4. aivokammio tai nelikukkulaseutu ei näy Vuototaipumus INR >1,7 (1.4), trombosytopenia < 50 (80), hepariinihoito Paikallinen infektio Ihoinfektio pistosalueella, epäily selkäytimen märkäpesäkkeestä
Salpausnysty eli staasipapilla Näköhermon pää turvonnut (koholla) Verenvuotoja nähtävissä Verisuonet osin hämärtyneet ja turvotusnesteen peittämiä Kuva: Wikipedia Pään neuroradiologia tarpeen Kohonnut aivopaine Selvä statuksen paikallislöydös ( fokaalilöydös ) Kuvat: Wikipedia
LIKVORTUTKIMUKSET (1)" Ulkonäkö Verinen Purulentti Ksantokrominen Tasaisen punertava Samea Keltainen Artefaktainen Kirkastuva LIKVORTUTKIMUKSET (2)" Li-Solut Eryt, leuk Ksantokromia Lindsberg, Uotila. Duodecim 2009 Li-Glu Li-Prot Li-Laktaat Aivo-selkäydinnesteen keltainen väri (ksantokromia) viittaa todelliseen verenvuotoon, eikä sovi artefaktaksi
LIKVORTUTKIMUKSET (3)" Li-IgG-Ind, Li-IgG-Oc Immunoglobuliini G, indeksi Immunoglobuliini G, oligoklonaalinen Li-ACE (angiotensiini-1-konvertaasi) Li-ADA (adenosiinideaminaasi) Li-B2Miglo (beeta-2-mikroglobuliini) Li-LZM (lysotsyymi) LIKVORTUTKIMUKSET (4)" Li-PAD (patologisanatominen diagnoosi) Li-Blastit Li-CEA (karsioembryonaalinen antigeeni)
LIKVORTUTKIMUKSET (5)" Li-BaktVr Li-BaktVi LIKVORTUTKIMUKSET (6)" Li-Neu Li-Neurovirus-pakettitutkimus Tavallisimmat taudinaiheuttajat Indikaatio: keskushermostoinfektio Meningiitti, enkefaliitti Etenkin ensimmäisen sairausviikon jälkeen
LIKVORTUTKIMUKSET (6a)" Li-Neu, osatutkimukset Li-HSV1AbG Li-HSV2AbG Li-HSVAbM Li-VZVAbG Li-VZVAbM Li-HHV6AbG Li-HHV6AbM Li-MypnAbG LIKVORTUTKIMUKSET (7)" Li-VirEIA Li-Respiratoriset ja enterovirus vastaaineet (EIA) Indikaatio: Pitkittynyt tai etiologialtaan avoimeksi jäänyt keskushermostoinfektio
LIKVORTUTKIMUKSET (7a)" Li-VirEIA, osatutkimukset: Li-InfAAbG Li-InfBAbG Li-Pin1AbG Li-RSVAbG Li-AdenAbG Li-EvirAbG Li-CoB5AbG LIKVORTUTKIMUKSET (8)" Li-TPHA (treponema pallidum, hemagglutinaatiotesti) Li-BorrAb (borreliavasta-aineet)
LIKVORTUTKIMUKSET (9)" Pakettien (Li-Neu, Li-VirEIA) ulkopuolle jäävät: Chlamydia pneumoniae Denque-virus EBV HIV Inkoovirus Japanin enkefaliittivirus Puumalavirus Puutiaisenkefaliittivirus (TBE) CMV Toxoplasma gondii LIKVORTUTKIMUKSET (10)" PCR (polymerace chain reaction, polymeraasiketjureaktio) NhO (nukleiinihapon osoitus) Mm. Herpes, Borrelia, tuberkuloosi, JC-virus (PML). JC-virus aiheuttaa PML:n (progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia)
7.2 Headache attributed to low cerebrospinal fluid pressure 7.2.1 Post-dural puncture headache 7.2.2 CSF fistula headache 7.2.3 Headache attributed to spontaneous (or idiopathic) low CSF pressure ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4 7.2.1 Post-dural (post-lumbar) puncture headache A. Headache that worsens within 15 min after sitting or standing and improves within 15 min after lying, with 1 of the following and fulfilling criteria C and D: 1. neck stiffness; 2. tinnitus; 3. hypacusia; 4.photophobia; 5. nausea 10-30% B. Dural puncture has been performed C. Headache develops within 5 d after dural puncture D.Headache resolves either: 1. spontaneously within 1 wk 2.within 48 h after effective treatment of the spinal fluid leak ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4
7.1.1 Headache attributed to IIH IIH = Idiopathic Intracranial Hypertentiosn A. Progressive headache with 1 of the following characteristics and fulfilling criteria C and D: 1. daily occurrence 2.diffuse and/or constant (non-pulsating) pain 3.aggravated by coughing or straining B. Intracranial hypertension (criteria on next slide) C. Headache develops in close temporal relation to increased intracranial pressure D.Headache improves after withdrawal of CSF to reduce pressure to 120-170 mm H 2 O and resolves within 72 h of persistent normalisation of intracranial pressure ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4 7.1.1 Headache attributed to IIH B. Intracranial hypertension fulfilling the following criteria: 1. alert patient with neurological examination that either is normal or demonstrates any of the following abnormalities: a) papilloedema b) enlarged blind spot c) visual field defect (progressive if untreated) d) sixth nerve palsy 2. increased CSF pressure (>200 mm H 2 O [non-obese], >250 mm H 2 O [obese]) measured by lumbar puncture in the recumbent position or by epidural or intraventricular pressure monitoring 3. normal CSF chemistry (low CSF protein acceptable) and cellularity 4. intracranial diseases (including venous sinus thrombosis) ruled out by appropriate investigations 5. no metabolic, toxic or hormonal cause of intracranial hypertension ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4
Postpunktionaalisen päänsäryn hoito" Kofeiinitippa Kofeiini iv. (500 mg / 1000 ml NaCl 0.9 1 tunnissa, tarv. sama annos uudelleen 2 tunnissa) Veripaikka Anestesiakollegan konsultatio