Likvori päänsärky seminaari. Mikko Kallela, Olli Häppölä Helsingin yliopisto HYKS Kuva: Wikipedia

Transkriptio

1 Likvori päänsärky seminaari Mikko Kallela, Olli Häppölä Helsingin yliopisto HYKS Kuva: Wikipedia

2 Jaksokirja - oppimistavoitteet tietää lannepiston indikaatiot, kontraindikaatiot ja riskit sekä, osaa suorittaa lannepiston ja tulkita päivystystutkimusten tuloksen Punainen = hallitse, osaa käyttää tai soveltaa Sininen = tiedä, tunnista, ymmärrä Vihreä = erityisosaamista, hyödyllistä neurologiasta kiinnostuneille

3 Jaksokirja - oppimistavoitteet Tietää avohoidossa käytettävissä olevat päänsäryn erotusdiagnostiset tutkimukset Tunnistaa kiireellistä tutkimusta/hoitoa vaativat päänsärkytapaukset Osaa diagnosoida ja hoitaa migreenin ja tensiopäänsäryn Tietää päänsärkypotilaan kuvantamistutkimusten indikaatiot Tietää kolmoishermosäryn ja epätyypillisen kasvokivun kliiniset piirteet Tietää Hortonin päänsäryn kliiniset piirteet Punainen = hallitse, osaa käyttää tai soveltaa Sininen = tiedä, tunnista, ymmärrä Vihreä = erityisosaamista, hyödyllistä neurologiasta kiinnostuneille

4 Bakteerimeningiitti Kuva: Wikipedia

5 Kuume, päänsärky, niskajäykkyys, sekavuus Veriviljelyt x 2 CRP, pvk+t, na, k, krea, glu Likvori - bakteerivärjäys ja -viljely, solut, proteiini, glukoosi, lisäputkia Pään TT lääkityksen aloituksen jälkeen, ennen likvoria, jos epäily herniaatiovaarasta Lääkityksen aloitus

6 Meningismi Lokan 90 koukistus + polvinivelen ojennus aiheuttaa kipua Niskan nosto (koukistus) aiheuttaa lonkan ja polvien koukistuksen Molempien testien herkkyys (sensitiivisyys) 5%, tarkkuus (spesifisyys) > 95% Carlos Isada. Cleveland Clinic Neurology Update on Demand 2016

7 Primaaripäänsärky Tensiopäänsärky 90% Migreeni Sarjottainen päänsärky Sekundaarinen päänsärky 10% Henkeä uhkaava syy Aivoverenkiertohäiriö Aivokalvontulehdus Aivokasvain Temporaaliarteriitti Paikallinen syy Poskiontelot (tulehdus) Silmät (kohonnut paine) Leukanivel, hampaat (kulumat) Niska (kulumat, lihastensio) Muu syy Ylähengitystieinfektio Yleisinfektio Nestetasapainohäiriö Lääkkeen sivuvaikutus Nautintoaine

8 Pään alueen kipuherkät kudokset Iho, luu, limakalvot, verisuonet (valtimot, laskimot), aivokalvot, hermot

9 Migreeni Tensiotyyppinen päänsärky Perifeerinen sensitaatio Limbinen järjestelmä Sentraalinen sensitaatio Perinnöllinen alttius Ympäristön vaikutus

10 Mikä sopii primaarin päänsärkyyn?

11

12

13 Kolmoishermosäryn ja epätyypillisen kasvokivun kliiniset piirteet Trigeminus neuralgia

14 Sarjoittainen Kivun intensiteetti päänsärky Kesto min / vrk Klo 03, 09, 15 Kesto min / vrk Klo 03, 09, 15 Kesto min / vrk Klo 03, 09, 15 Aikaakseli

15

16 Päänsäryn vaaran merkit? Päätä särkee

17 MS = multippeliskleroosi, IIH = idiopaattinen intrakranielli hypertensio = pseudotumor cerebri = tila, jossa kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen ei liity kallonsisäistä tilaa vievää prosessia tai hydrokefaliaa, RCVS = Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Valsalvan manööveri = voimakas puhallus samalla kun suu on kiinni ja nenä tukossa, Arnold-Chiarin epämuodostuma = epämuodostumaoireyhtymä, jolle on ominaista pikkuaivojen ja aivorungon työntyminen kokonaan tai osaksi niska-aukon läpi

18

19

20 Tärkeimmät vaaran merkit First worst or very fast SAV-tyyppinen särky Jatkuva oksentelu First or Worst Tuumori Progressiivinen tuumoripäänsärky + aivopaine koholla Poikkeava neurologinen status SAV = Subaraknoidaalivuoto

21 Päänsärkystatus päivystyksessä

22

23 Päänsärkystatus ajanvarausvastaanotolla

24 Kävely, tasapaino, käsien hienomotoriikka refleksit, Babinskin merkki Silmänpohjat, silmien liikkeet, ilmeet (mimiikka), puhe Silmät Kasvot Puhe Kuume, niskajäykkyys, verenpaine Päänsärkystatus

25 Silmät: II, III, IV, VI Kasvot: V, VII Puhe: IX, X, XII (nielu, kieli)

26

27

28

29 Käypä hoito -suositus 2015 Migreenin hoito

30

31 Kohtaushoito Estohoito Estohoitolääkkeet Lääkkeetön hoito Viite: Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus: Migreeni. Duodecim

32 Estohoidon indikaatiot 2-3 kohtausta tai 5 särkypäivää / kuukaudessa Migreeni vaikuttaa jokapäiväiseen elämään Kohtaukset ovat kovia ja niihin on vaikea sopeutua Kohtaushoito ei tehoa riittävästi tai aiheuttaa sivuvaikutuksia

33 Estohoidon toteutus Tavoite on vähentää kohtausten lukumäärää tai vaikeusastetta 50% Seurantaa päänsärkypäiväkirjan avulla Hoidon kesto ainakin 2-3 kuukautta Seuranta 2-3 kuukauden välein Hoidon tarpeen arviointi 6-12 kuukauden välein Viite: Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus: Migreeni. Duodecim

34 Migreenin estohoito Lääkkeetön hoito Informaatio (migreeni ja tensiotyyppinen päänsärky) Provosoivien tekijöiden välttäminen ja psykofysiologinen terapia (mukaan lukien biofeedback) Fysikaalinen hoito (mukaan lukien akupunktio ja TENS) TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Migreenin Käypä hoito -suositus 2015

35 Propranololi näytönaste A Kandesartaani näytönaste A Botuliinitoksiini krooninen migreeni näytönaste A Venlafaksiini näytönaste B Ergotamiini historiaa Opiaatit kroonistavat migreenin vältä!

36 Tensiopäänsäryn hoito ASA, parasetamoli NSAID (ibuprofeeni, naprokseeni, ketoprofeeni, etc.) Antidepressivat: amitriptyliini, SSRI, maprotiliini Lihasrelaksantti: titsanidiini, baklofeeni, diatsepaami Neuroleptit: sulpiridi, flupentiksoli Ergonomia, fysioterapia Fyysisen kunnon kohottaminen, sauvakävely!

37 Neuromodulaatio Käypä hoito 2015 Tieteellinen näyttö neurostimulaatiohoitojen tehosta migreenissä on vasta kertymässä, ja tiedon karttuessa niiden merkitys saattaa hyvin kasvaa. Tässä vaiheessa kliiniset lisätutkimukset ja vertailu lumestimulaation ovat vielä tarpeen

38 Mitä on lääkepäänsärky?

39

40 Lääkepäänsäryn hoito Lääkevierotus, vierotusoireet 2-10 päivää (-4 viikkoa) Suositellaan tehtäväksi ennen estolääkityksen aloitusta Kortikosteroidien teho heikko (100 mg 5 päivää, 60 mg ensimmäisenä päivänä annosta laskien) Amitriptyliini mg illalla

41 Lasten migreeni Mirja Hämäläinen Parasetamoli (15 mg/kg) tai ibuprofeeni (10 mg/kg) suun kautta annettuina ovat tehokkaita lasten migreenikohtausten hoidossa Sumatriptaaninenäsuihke, ritsatriptaani, tsolmitriptaaninenäsuihke, almotriptaani Yleisimmin käytettyjä estolääkkeitä ovat propranololi ja amitriptyliini

42 Classical trigeminal neuralgia A. Paroxysmal attacks of pain lasting from a fraction of 1 sec to 2 min, affecting one or more divisions of the trigeminal nerve and fulfilling criteria B and C B. Pain has 1 of the following characteristics: 1. intense, sharp, superficial or stabbing 2.precipitated from trigger areas or by trigger factors C. Attacks are stereotyped in the individual patient D.There is no clinically evident neurological deficit E. Not attributed to another disorder ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4

43

44

45 Epätyypillinen kasvokipu Tasaista, jomottavaa Ei lopu keskiviivaan tai noudata dermatomirajoja Kivun saattaa laukaista sinus- tai hammastoimenpide, infektio tai stressi. Tuntotestauksen löydös on normaali. Yleisintä keski-ikäisillä naisilla, usein psykososiaalista kuormittuneisuutta Hoito: Trisyklisiä masennuslääkkeet, venlafaksiini (annokset kuten depressiossa )

46 Persistent idiopathic facial pain Previously used term: Atypical facial pain A. Pain in the face, present daily and persisting for all or most of the day, fulfilling criteria B and C B. Pain is confined at onset to a limited area on one side of the face, and is deep and poorly localised C. Pain is not associated with sensory loss or other physical signs D.Investigations including X-ray of face and jaws do not demonstrate any relevant abnormality ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4

47 Internet Potilas Hoitoketju hoitoverkko Erikoislääkäri Päätä särkee Omaiset, vertaistuki Yleislääkäri Erikoislääkäri

48 Subaraknoidaalivuodon (SAV) hoito ABC = airaway, blood pressure, circulation Neurokirurgin konsultaatio Päänsäryn, pahoinvoinnin, aivopaineen hoito Nimodipiini (vasospasmin hoito)

49 Paineisen hydokefaluksen (vesipään) hoito ABC = airaway, blood pressure, circulation Neurokirurgin konsultaatio

50 Likvori päänsärky seminaari Mikko Kallela, Olli Häppölä Helsingin yliopisto HYKS Kuva: Wikipedia

51 Jaksokirja - oppimistavoitteet tietää lannepiston indikaatiot, kontraindikaatiot ja riskit sekä, osaa suorittaa lannepiston ja tulkita päivystystutkimusten tuloksen Punainen = hallitse, osaa käyttää tai soveltaa Sininen = tiedä, tunnista, ymmärrä Vihreä = erityisosaamista, hyödyllistä neurologiasta kiinnostuneille

52

53 Lannepisto (likvori)

54 Historiaa Ensimmäisen lannepiston suoritti Quincke 1891 indikaationa aivopaineen alentaminen potilaalla, joka sairasti tuberkuloosin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta Quincke HI. Lumbar puncture. Kirjassa: Disease of the nervous system. Church A (toim.), A. Appleton, New York 1909, s 223. Kuva: Wikipedia

55 Makuuasento mahdollistaa avauspaineen mittauksen Istuvassa asennossa nikamavälit aukeavat paremmin L 3-4 L 3-4 The New England Journal of Medicine

56 Selkäydin loppuu L 1 korkeudella L 1 Näyte otetaan välistä L 3/4 tai L 4/5 (tai L2/3) Neulan suunta kohti napaa The New England Journal of Medicine

57 Näytettä otetaan tyypillisesti 8-15 ml ad 40 ml Avauspaine = selkäydinnestepylvään korkeus Normaali avauspaine < 200 mmh 2 0 Lihavilla potilailla normaalin yläraja ad 250 mmh 2 0 The New England Journal of Medicine

58 Mikä on tärkeintä pistoksen onnistumisen kannalta? 1. Potilaan asento 2. Potilaan asento 3. Potilaan asento Selkä pitää saada mahdollisimman pyöreäksi ja nikamavälit auki otettiinpa näyte sitten makuu- tai istuma-asennossa

59 Likvorin aiheet (indikaatiot)

60 SAV Meningoenkefaliitti MS-tauti, selkäytimen tulehdus (myeliitti) Polyradikuliitti, Muu inflammatoorinen tauti mm. sarkoidoosi Alzheimerin tauti Meningeaalinen karsinomatoosi, lymfooma

61 Lannepiston kontraindikaatiot

62 Lannepiston kontraindikaatiot Kuvat Wkipedia

63 Lannepiston komplikaatioita

64 7.2.1 Post-dural (post-lumbar) puncture headache A. Headache that worsens within 15 min after sitting or standing and improves within 15 min after lying, with 1 of the following and fulfilling criteria C and D: 1. neck stiffness; 2. tinnitus; 3. hypacusia; 4.photophobia; 5. nausea B. Dural puncture has been performed C. Headache develops within 5 d after dural puncture D.Headache resolves either: 1. spontaneously within 1 wk 2.within 48 h after effective treatment of the spinal fluid leak 10-30% ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) International Headache Society 2003/4

65 Postpunktionaalisen päänsäryn hoito Kofeiinitippa Kofeiini iv. (500 mg / 1000 ml NaCl tunnissa, tarv. sama annos uudelleen 2 tunnissa) Veripaikka Anestesiakollega pistää

66 Kuumeilu, päänsärky, valoarkuus, niskajäykkyys, yleistilan lasku, petekiat Petekia = pieni verenpurkauma Kuva: Wikipedia

67 Meningiitin kardinaalioireet Kuume Päänsärky Sekavuus Niskajäykkyys Nyrkkisääntöjä 2 kardinaalioireista on yli 90%:lla potilailla, joilla todetaan meningiitti, mutta 3 kardinaalioiretta on vain alle 50%:lla 80% meningiiteistä on viruksen aiheuttamia 60% virusmeningiiteistä on enterovirusten aiheuttamia

68 Kuume, päänsärky, niskajäykkyys, sekavuus Veriviljelyt x 2 CRP, pvk+t, na, k, krea, glu Likvori - bakteerivärjäys ja -viljely, solut, proteiini, glukoosi, lisäputkia Pään TT lääkityksen aloituksen jälkeen, ennen likvoria, jos epäily herniaatiovaarasta Lääkityksen aloitus

69 Fokus neurologisessa statuksessa bakteerimeningiittiä epäiltäessä Yleisstatus - ABC - Kuume ja niskajäykkyys - Iho (petekkiat) - Nielu (peitteet) - Korvat (korvatulehdus) - Keuhkot (keuhkokuume) - Sydän (endokardiitti) Mahdollisia ABC = Airway breathing circulation Meningokokkiepäily infektioreittejä (antavat samalla viitteen aiheuttajamikrobista)

70 Yksityiskohtainen neurologinen status - Tajunnantaso - Puhevaste - Silmien avaaminen - Motorinen vaste - Paikallislöydökset (puhe, silmät, kasvot, pitkät radat) - Afasia - Hemipareesi - Aivohermolöydös (papillat, mustuaiset, silmuinen liikkeet

71 Meningiittilikvori Likvori Virus Bakteeri Ulkonäkö kirkas samea Glukoosi 2-4 mmol/l < 2 mmol/l Proteiini mg/l > 1000 mg/l Leukosyytit < 200 x 10 6 /l > 1000 x 10 6 /l Leuk.erottelu lymfosytaarinen polymorfonukleaarinen Gramvärjäys negatiivinen positiivinen (usein) Kliininen kuva lievä raju S-CRP < 40 mg/l > 40 mg/l

72 Purppura, petekiat Niskajäykkyys Niskajäykkyys Purppura, petekiat

73 LP-INDIKAATIOT (2) Subaraknoidaalivuoto (SAV), joka ei näy TT:ssa ( 5 % ) Demyelinisaatio (mukaan lukien MS) Polyradikuliitti = Guillain Barré syndrooma Meningeaalinen karsionomatoosi, CNS-maligniteetti, lymfooma Benigni intrakranielli hypertensio (pseudotumor cerebri) CNS-sarkoidoosi tai CNS-vaskuliitti LP = lannepisto, CNS = central nervous system, SAV = subaraknoidaalivuoto TT = tietokonetomografia, MS = multippeliskleroosi

74 LP-INDIKAATIOT (3) Neurodegeneratiiviset, krooniset CNS-sairaudet Alzheimerin tauti, ALS, jne. (erotusdiagnostiikkaa) Akuutit enkefalopatiat (erotusdiagnoosi) Perusluonteeltaan epäselvä neurologinen sairaus (erotusdiagnostiikka) CNS = central nervous system, ALS = amyotrofinen lateraaliskleroosi

75 Kontraindikaatiot Kohonnut aivopaine Salpausnysty (staasipapilla), päänsärky, oksentelu, tajunnantason lasku TT/MK Keskiviivasiirtymä, obliteroituneet basaalikisternat, obliteroitunut 4. aivokammio tai nelikukkulaseutu ei näy Vuototaipumus INR >1,7 (1.4), trombosytopenia < 50 (80), Hepariinihoito Paikallinen infektio Ihoinfektio pistosalueella, Epäily selkäytimen märkäpesäkkeestä

76 Salpausnysty eli staasipapilla Näköhermon pää turvonnut (koholla) Verenvuotoja nähtävissä Verisuonet osin hämärtyneet ja turvotusnesteen peittämiä Kuva: Wikipedia

77 Pään neuroradiologia tarpeen ennen pistoa jos Aivopaine koholla-triadi päänsärky, oksentelu, tajunnantason lasku Statuksessa selvä paikallislöydös (neurologinen fokaalilöydös) Kuvat: Wikipedia

78 Likvorinäytteen tulkinta

79 Kaikkiin näyteputkiin tiputetaan 0,5-2 ml likvoria

80

81 LIKVORTUTKIMUKSET (1) Ulkonäkö Verinen Purulentti Ksantokrominen Tasaisen punertava Samea Keltainen Artefaktainen Kirkastuva

82 LIKVORTUTKIMUKSET (2) Li-Solut Eryt, leuk Ksantokromia Lindsberg, Uotila. Duodecim 2009 Li-Glu Li-Prot Li-Laktaat Aivo-selkäydinnesteen keltainen väri (ksantokromia) viittaa todelliseen verenvuotoon, eikä sovi artefaktaksi

83

84

85 LIKVORTUTKIMUKSET (3) Li-IgG-Ind, Li-IgG-Oc Immunoglobuliini G, indeksi Immunoglobuliini G, oligoklonaalinen Li-ACE (angiotensiini-1-konvertaasi) Li-ADA (adenosiinideaminaasi) Li-B2Miglo (beeta-2-mikroglobuliini) Li-LZM (lysotsyymi)

86 LIKVORTUTKIMUKSET (4) Li-PAD (patologisanatominen diagnoosi) Li-Blastit Li-CEA (karsioembryonaalinen antigeeni)

87 LIKVORTUTKIMUKSET (5) Li-BaktVr Li-BaktVi

88 LIKVORTUTKIMUKSET (6) Li-Neu Li-Neurovirus-pakettitutkimus Tavallisimmat taudinaiheuttajat Indikaatio: keskushermostoinfektio Meningiitti, enkefaliitti Etenkin ensimmäisen sairausviikon jälkeen

89 LIKVORTUTKIMUKSET (6a) Li-Neu, osatutkimukset Li-HSV1AbG Li-HSV2AbG Li-HSVAbM Li-VZVAbG Li-VZVAbM Li-HHV6AbG Li-HHV6AbM Li-MypnAbG

90 LIKVORTUTKIMUKSET (7) Li-VirEIA Li-Respiratoriset ja enterovirus vasta-aineet (EIA) Indikaatio: Pitkittynyt tai etiologialtaan avoimeksi jäänyt keskushermostoinfektio

91 LIKVORTUTKIMUKSET (7a) Li-VirEIA, osatutkimukset: Li-InfAAbG Li-InfBAbG Li-Pin1AbG Li-RSVAbG Li-AdenAbG Li-EvirAbG Li-CoB5AbG

92 LIKVORTUTKIMUKSET (8) Li-TPHA (treponema pallidum, hemagglutinaatiotesti, syfilisdiagnostiikka) Li-BorrAb (borreliavasta-aineet)

93 LIKVORTUTKIMUKSET (9) Pakettien (Li-Neu, Li-VirEIA) ulkopuolle jäävät: Chlamydia pneumoniae Denque-virus EBV HIV Inkoovirus Japanin enkefaliittivirus Puumalavirus Puutiaisenkefaliittivirus (TBE) CMV Toxoplasma gondii

94 LIKVORTUTKIMUKSET (10) PCR (polymerace chain reaction, polymeraasiketjureaktio) NhO (nukleiinihapon osoitus) Mm. Herpes, Borrelia, tuberkuloosi, JC-virus (PML). JC-virus aiheuttaa PML:n (progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia)