Lihavuusleikkausmillä indikaatiolla? LT Tuula Pekkarinen Peijaksen sairaala 23.4.2010
Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperusteet (Käypä hoito) Painoindeksi ja lisätekijät Perushoito (ryhmä) ENED 1) ja perushoito (ryhmä) Lääkehoito + ohjaus Leikkaushoito + ohjaus 25 29.9 lisäksi vyötärölihavuus tai sairauksia 2) ++ + 3) 30 34.9 ++ + + lisäksi vyötärölihavuus tai sairauksia 2) ++ + + 35 39.9 ++ + + lisäksi sairauksia 2) ++ + + + 40 tai yli ++ + + + 1. ENED = erittäin niukkaenergiainen dieetti 2. Tyypin 2 diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto, kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, uniapnea tai muut lihavuussairaudet 3. Painoindeksi vähintään 28
Lihavuuden kirurginen hoito vanhan Käypä hoito ohjeen mukaan BMI >40 kg/m 2 BMI >35 kg/m 2 + laihduttamista edellyttävä sairaus Asiallinen perushoito ei ole tuottanut riittävää tulosta Ikä 20-60 vuotta Potilaan arvioidaan kykenevän sopeutumaan uusiin syömistapoihin Ei kliinistä ahmimisoireyhtymää
Aikuisten lihavuuden käypä hoito Päivitys tekeillä Leikkausindikaatiot tarkentuvat Konservatiivinen on järjestettävä edeltävästi, leikkaus ei voi korvata puuttuvaa konservatiivista hoitoa
Pantaleikkaus (gastric banding)- Huono pitkäaikaistulos -ei enää käytössä Sleeve (hiha, typistys) -pitkäaikaistulokset puuttuvat Gastric bypass (mahalaukun ohitus) -ensisijainen -keskimäärin 25% painonlasku Biliopankreaattinen diversio, duodenal switch -malabsorptio -vaikeat puutostilat yleisiä DeMaria NEJM 2007;356:2176
Leikkaukset Tähystysleikkauksia nykyään Leikkauskuolleisuus <0.5% erittäin lihavilla ja iäkkäillä suurempi Leikkauskomplikaatioita 10-20% laskimotukos, keuhkoveritulppa keuhkoinfektio, haavainfektio verenvuoto/sauman pettäminen (edellyttäen uusintaleikkauksen)
Kirurginen hoito vs konservatiivinen hoito EDUT Painonlaskun pysyvyys hyvä Liitännäissairauksien hoito helpottuu Koettu elämänlaatu paranee HAASTEET Potilas sopeutuu syömiseen Terveellinen syöminen pitkällä aikavälillä Leikkausta edeltävä informointi laadukasta ja perusteellista
Leikkausindikaatiot Vaihtelevat tällä hetkellä eri puolella Suomea STM:ssä valmisteilla valtakunnalliset ohjeet Yhtenäistää nykykäytäntöä Alueelliset lihavuuden hoidon työryhmät, myös konservatiivista hoitoa tarjottava Moniammatillista yhteistyötä Sisätautilääkärin/endokrinologin toimesta preoperatiivinen arvio
Leikkkausindikaatiot HUS:ssa Kirurgiseen arvioon ryhdytään jos potilas on osallistunut terveydenhuollon toteuttamaan painonhallinta(ryhmä)hoitoon Hoitoyrityksestä ei ole kulunut >10 vuotta, mieluiten <5 vuotta Konservatiivisen hoidon tulos >5% painonlaskua joka ei ole säilynyt tai ei riitä
>50 kg/m 2 Indikaatiot: BMI (lihavuus kestänyt >5 vuotta) ei edellytä liitännäissairauksia 40-50 kg/m 2 +liitännäissairaus tai työkyky uhattuna (toistuvat sairaslomat) tai raskautta suunnitteleva nainen 35-40 kg/m 2 +insuliinihoitoinen T2DM tai useita sairauksia (esim apnea+nivelrikko) tai raskautta suunnitteleva nainen
Liitännäissairauksien kulku leikkauksen jälkeen T2 DM Yleensä insuliini ja muut lääkkeet voidaan tauottaa 2 vuoden ajaksi Usein lääkehoitoon joudutaan palaamaan myöhemmin Hypertonia Harvoin paranee, mutta lääkitystä voidaan keventää LDL-kol koholla Ei yleensä korjaannu, harvoin statiini lopetetaan Triglyseridi koholla, HDL-kol matala Korjaantuu pysyvällä painonlaskulla Nivelrikot Ei korjaannu, eteneminen voi pysähtyä, ja liikkuminen helpottuu Painonlasku mahdollistaa ortopedin leikkaukset Astma Lievittynee Obstruktiivinen uniapnea Lievittynee, painemaskin tarve yleensä säilyy
Leikkauksen suhteellisia vastaaiheita Potilas ei kykene laihtumaan konservatiivisesti Alkoholikaloreilla suuri osuus ylipainossa Ahmintaoireyhtymä BES-kysely ja anamneesi Epärealistiset käsitykset lihavuuskirurgiasta Epävakaa persoonallisuus, psykiatrinen hoito kesken Pysyvä tulehduskipulääkkeiden käyttö Ikä 60-65 vuotta
SOS tutkimus meneillään oleva ruotsalainen tutkimus tavoite selvittää onko lihavuuden kirurgisella hoidolla vaikutusta kuolleisuuteen, n=4047 miehille BMI >34, naisille >38 tarjottiin lihavuusleikkausta 59% kieltäytyi, he toimivat verrokkina ja saavat konservatiivista hoitoa/seurantaa verrokit kaltaistettu monien tekijöiden suhteen keskimäärin 120 kg, BMI 41, ikä 48v
Sjöström et al NEJM 2007;357:741
Painonlasku SOS tutkimuksessa 10 vuoden kohdalla < 5% painonlasku 9 %:lla gastric bypass leikatuista 14% vertical banded gastroplastiasta 25% pantaleikatuista 73% konservatiivisesti hoidetuista >20% painonlasku 74% gastric bypass leikatuista 35 % vertical banded gastroplastiapotilaista 28% pantaleikatuista 4% konservatiivisesti hoidetuista
Sjöström et al NEJM 2004;351:2683
Sjöström et al NEJM 2007;357:741
Sjöström et al NEJM 2007;357:741
Lihavuusleikkauksen jälkeen potilas seurattava säännöllisesti D-vitamiinin puute yleinen jo ennen leikkausta kuten väestössä yleensäkin Kalsiumin ja D-vitamiinin niukka saanti leikkauksen jälkeen Kalsium-ja D-vitamiinivalmiste kaikille pysyvästi Raudanpuute 33-50%:lla (menstruoivat naiset) Rautalisä B 12 -vitamiinin puute 30%:lla bypass potilaista Im hoito Foolihapon puute mahdollinen Erityisen tärkeä raskautta suunnitteleville Tiamiinin puute Monivitamiinivalmiste kaikille säännölliseen käyttöön pysyvästi
Milloin leikkaus Kun potilas on vaikeasti/sairaalloisesti lihava ja konservatiivinen lihavuuden hoito ei ole tuonut pysyvää painonlaskua ja lievitystä liitännäistauteihin Kun potilas haluaa leikkausta saatuaan todenmukaisen käsityksen sen hyödyistä ja haitoista