Seminaari 1. Pahanlaatuisten hematologisten tautien diagnostiikka VERISAIRAUDET. Pahanlaatuiset verisairaudet. Akuutit leukemiat ALL, AML

Transkriptio

1 Seminaari 1 Pahanlaatuisten hematologisten tautien diagnostiikka VERISAIRAUDET Hyvänlaatuiset verisairaudet Vitamiini/hivenainevajauksista syntyvät veren ongelmat Perinnölliset punasolupoikkeavuudet ja sytopeniat (Immunologiset) verenkuvaan vaikuttavat sytopenisoivat sairaudet (esim. AIHA, ITP, aplastinen anemia) Pahanlaatuiset verisairaudet Akuutit leukemiat ALL, AML Kantasoluvauriosta johtuva kypsymishäiriö (MDS) Krooniset veritaudit Myeloproliferatiiviset taudit Lymfoproliferatiiviset taudit, Plasmasolutaudit ja amyloidoosi Muut klonaaliset, harvinaiset Hyytymishäiriöt Perinnölliset tromboosi- ja vuototaipumukset Hankinnaiset tromboosi- ja vuototaipumukset HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA HOITO PERUSTERVEYDENHOIDOSSA 1

2 VERISAIRAUDET Hyvänlaatuiset verisairaudet Vitamiini/hivenainevajauksista syntyvät veren ongelmat Perinnölliset punasolupoikkeavuudet ja sytopeniat (Immunologiset) verenkuvaan vaikuttavat sytopenisoivat sairaudet (esim. AIHA, ITP, aplastinen anemia) Pahanlaatuiset verisairaudet Akuutit leukemiat ALL, AML Kantasoluvauriosta johtuva kypsymishäiriö (MDS) Krooniset veritaudit Myeloproliferatiiviset taudit Lymfoproliferatiiviset taudit, Plasmasolutaudit ja amyloidoosi Muut klonaaliset, harvinaiset Hyytymishäiriöt Perinnölliset tromboosi- ja vuototaipumukset Hankinnaiset tromboosi- ja vuototaipumukset HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA HOITO PERUSTERVEYDENHOIDOSSA Ongelma verenkuvassa 2

3 Ongelma verenkuvassa hematologin ajatuksen juoksua... 1) Verisairaus vai joku muu? Ongelma verenkuvassa hematologin ajatuksen juoksua... 1) Verisairaus vai joku muu? 2) Maligni vai benigni muutos? 3

4 Ongelma verenkuvassa hematologin ajatuksen juoksua... 1) Verisairaus vai joku muu? 2) Maligni vai benigni muutos? 3) Onko kiire? Ongelma verenkuvassa hematologin ajatuksen juoksua... 1) Verisairaus vai joku muu? 2) Maligni vai benigni muutos? 3) Onko kiire? Tarkentavat tutkimukset DG 4

5 MALIGNIN VERITAUDIN EPÄILY/POISSULKU ANAMNEESI B-oireet (laihtuminen, hikoilu, infektioherkkyys, kuumeilu Kemikaali/säde/myrkky(solusalpaaja?)altistus Tyypillisimmät reaktiivisten muutosten aiheuttajat Suku Lääkitys ja elintavat Pitkäaikaiset hemostaasin ongelmat LAB ja KUVANTAMINEN Yhden vai useamman solulinjan muutos? Lievä vai syvä sytopenia/sytoosi? Edeltävä verenkuva? Kontrollinäyte? Muut lab.muutokset Primääri vai sekundääri muutos? -> luuydinnäyte, vatsan ja imus. tt/uä STATUS Oireiden voimakkuus (suhteessa verenkuvamuutokseen)? Sic! Akuutti leukemia on lähes aina hyvin akuutti tauti Luustokivut/murtumat Iho Nielu ja muut limakalvot Imusolmukealueet Perna Vuodot tai tukokset (cor, heng,rr, infektion merkit, turvotukset) DG TAPAUS 1 85-vuotias mies, joka asuu vaimonsa kanssa kotona 20 vuotta sitten virtsarakon syöpä (hoidettu, remissiossa) prostatahyperplasia, hyperkolesterolemia ja verenpainetauti 5

6 TAPAUS 1 Kaatui 1/16 -> rintarangan alueen kipuja koko talven ja alkukevään Lääkäriin 4/16 -> thx ja rintarangan rtg Lausunto: Rintarangassa loivaa kaartumista oikealle ja anteriorista ligamenttikalkkia kuten vanhoissa kuvissa. TH4 nikamakorpuksen yläpäätelevyllä on lieväasteinen kompressio, joka ilmaantunut vuoden 09 jälkeen, tarkemmin sen ikää ei pysty määrittämään. Pedikkeliväli ei ole levinnyt, luudestruktioita ei erotu. Muut nikamat ennallaan. -> kivun hoito 6

7 TAPAUS 1, jatko 1.6. yleistila heikkeni, RR matala -> verenpainelääkitystä vähennetään 6.6. iäkkään ihmisen vuosikontrollissa terveysasemalla (klo 13.30) Potilas valittaa lisääntyvää uupumusta, painon laskua ja yskää P Mitä verikokeita tutkit? 7

8 TAPAUS 1 VOIKO JOHTUA INFEKTIOSTA? 8

9 Mitä koossa? Iäkäs mies, jolla syöpätausta Selkäkipu 1/16 lähtien Kompressiomurtuma rangassa YHTEINEN NIMITTÄJÄ? Hengitystieinfektio Anemia Munuaisen vajaatoiminta (ja matala Na) NIMITTÄJÄ/ EROTUSDIAGNOSTIIKKA 1) Syöpätauti (relapsi, uusi kiinteä kasvain, verisyöpä?) 1) Hormoniongelma? 1) Sekundäärianemia (syy?) ja verenpainetaudin aiheuttaman (krooninen) munuaisen vajaatoiminta 9

10 Miten jatkotutkit? Miten jatkotutkit? Lisää (veri)kokeita ja jatkossa kuvantamisia 10

11 Mitä kokeita? Anemia Hormonit Yleistila Kuvantaminen 11

12 Anemia vitamiinit rauta hemolyysi luuydininfiltraatti verisyöpä? voiko olla leukemia? muu verisyöpä? Hormonit Kilpirauhanen Kortisolin vähyys (Mb Addison?) PTH (Osteoporoosikokeita, Ca/D.vit) Yleistila: La, AFOS Kuvantaminen: THX, vatsan uä AINA VERENKUVAMUUTOKSEN YHTEYDESSÄ PVK+TKD 12

13 POTILAAN TVK DIFFI OK -> ei ensisijaista epäilyä leukemiasta PERUSANEMIAKOKEET JA HORMONIT Kalkki koholla PTH alentunut -> maligni hyperkalsemia? TSH, Korsol olivat normaalit 13

14 NIMITTÄJÄ/ EROTUSDIAGNOSTIIKKA Syöpätauti (relapsi, uusi kiinteä kasvain, verisyöpä?) Hormoniongelma? Sekundäärianemia (syy?) ja verenpainetaudin aiheuttaman (krooninen) munuaisen vajaatoiminta Virtsarakkosyöpä: Virtsanäytteet ja kuvaus Myelooma P Myelooma Maligni verisairaus, plasmasolusyöpä Syöpäsolut: Luuytimen B-solujen malignisoitunut plasmasoluklooni. Myeloomasolu tuottaa vain yhdenlaista immunoglobuliinia, vastaainetta (=on klonaalinen) = M-komponenttia/ paraproteiinia M-komponentti: yleensä SEKÄ raskas- ETTÄ kevytketju; 15-20%ssa VAIN kevytketjua; kappaa tai lambdaa IgG-myeloomia 50% IgA-myeloomia 20% IgD- tai non-sekretorisia 10% ; plasmasoluleukemioita. 14

15 Myelooma Kevytketjumyelooma voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja korkea M-komponentti veressä voi aiheuttaa hyperviskositeettioireita. Lyyttisiä luustopesäkkeitä, luustokipua ja patologisia murtumia. Myös paikallisia plasmasolukasvaimia, plasmasytoomia, voi esiintyä luuytimen ulkopuolellakin Joskus myeloomaan liittyy kevytketjuamyloidoosi MITEN TUTKIT? Löytyykö M-komponenttia tai kevytketjuja? Onko plasmasoluja liikaa luuytimessä? 15

16 Spesifit myeloomakokeet DG ALOITUS Proteiinifraktiot Kevytketjut Luuytimen aspiraationäyte (plasmasolujen määrä ja klonaalisuus) La Afos HOIDON C a-ion R enum A nemia B one Myelooman oireisuus ratkaisee, milloin aloitetaan hoito Myeloomakokeet Proteiinifraktiot Kevytketjut Luuytimen aspiraationäyte (plasmasolujen määrä ja klonaalisuus) La Afos C a-ion R enum A nemia B one VOIDAAN TUTKIA TK:ssakin! 16

17 TUUKKA: PROT FR, KEVYTKETJUT MGGFE-kuva, IFT-kuva, La, AFOS MYELOOMAN DIAGNOSTISET KRITEERIT Oireinen eli hoitoa vaativa multippeli myelooma 1. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja (virtaussytometria ja/tai immunohistokemia) ja / tai biopsialla osoitettu monoklonaalinen plasmasytooma 2. Monoklonaalinen paraproteiini seerumissa ja/tai virtsassa 3. Myelooman aiheuttama kohde-elinvaurio (CRAB), vähintään yksi seuraavista: seerumin kalsium koholla (yli 2,65 mmol/l tai yli viitearvon ylärajan) munuaisten vajaatoiminta, P-Krea yli 177 mol/l B-Hb alle 100 g/l tai enemmän kuin 20 g/l normaalia matalampi lyyttinen luuvaurio, patologinen murtuma tai osteoporoosi. 17

18 MUUT PLASMASOLUTAUDIT Smoldering multiple myeloma (oireeton multippeli myelooma) 1. M-komponentti seerumissa >= 30 g/l ja/tai 2. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja >= 10 % 3. Ei myelooman aiheuttamia pääte-elinvaurioita Merkitykseltään määrittelemätön monoklonaalinen gammapatia,, MGUS (seuranta tk:ssa) M-komponentti seerumissa < 30 g/l Luuytimessä klonaalisten plasmasolujen osuus < 10 %. Ei näyttöä muusta B-lymfosyyttiproliferaatiosta Ei tautitilan aiheuttamia pääte-elinvaurioita MUUT PLASMASOLUTAUDIT Smoldering multiple myeloma (oireeton multippeli myelooma) M-komponentti seerumissa >= 30 g/l ja/tai Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja >= 10 % Ei myelooman aiheuttamia pääte-elinvaurioita Merkitykseltään määrittelemätön monoklonaalinen gammapatia,, MGUS (seuranta tk:ssa) 1. M-komponentti seerumissa < 30 g/l 2. Luuytimessä klonaalisten plasmasolujen osuus < 10 %. 3. Ei näyttöä muusta B-lymfosyyttiproliferaatiosta 4. Ei tautitilan aiheuttamia pääte-elinvaurioita SIC! JOS EPÄILET MGUS:ia, TUTKI AINA MYÖS KEVYTKETJUT ja SYDÄN (probnp/tnt) AL-AMYLOIDOOSIN VARALLE! JOS MUUTOKSIA, konsultoi hematologia! 18

19 MUUT PLASMASOLUTAUDIT Smoldering multiple MGUS Solitaarinen plasmasytooma Kaikkien neljän kriteerin täytyttävä: 1. Yksittäinen biopsialla todennettu luun tai pehmytkudoksen kasvain, jossa klonaalisia plasmasoluja 2. Luuydinlöydös normaali, ei klonaalisia plasmasoluja 3. Normaali luuston natiivikuvaus sekä selkärangan ja lantion MRI (paitsi solitaarinen plasmasytooma) 4. Ei kohde-elinvauriota YHTEENVETO POTILAAN DIAGNOOSISTA Proteiinifraktiot -> M-komponentti: IgG kappa 29.2 g/l Kevytketjut -> IgLcK-V 326 mg/l (6,9-25,6) Luuytimen aspiraationäyte -> MGGFE: Plasmasoluja 25-50% luuytimen solukkuudesta (normaalisti 2-3% solukkuudesta) IFT: 99% plasmasoluista klonaalisia 19

20 YHTEENVETO POTILAAN DIAGNOOSISTA C a-ion -> 1.51 mmol/l/ph7.4 (1,16-1,3) R enum -> krea 123 umol/l (60-100) A nemia -> Hb 109g/l ( ) B one -> murtumat selkärangassa La -> 125 (<35) Afos -> 112 U7l (35-105) POTILAALLA OIREINEN MYELOOMA TAPAUS 2: EPÄSELVÄ LEUKOSYTOOSI 68 v. mies, aiemmin perusterve, siirtynyt hiljan eläkkeelle. Ei ole tupakoinut, RR hyvä, liikuntaa harrastaa runsaasti, pysynyt hyvässä yleiskunnossa ja hoikkana. Vuosi sitten iho- ja allergiasairaalassa poistettu, jonka suhteen ei jatkotoimenpiteitä suunnitteilla. lentigo maligna, eli melanooma Viimeisen vuoden aikana paino laskenut 70 -> 65 kg, pot assosioi sen eläkkeelle siirtymiseen liittyneisiin elämäntapamuutoksiinkin. Ajoittain on lievää yöhikoilua, johon ei ole erityisesti kiinnittänyt huomiota. Suoli toimii hyvin, ruokahalu ollut hyvä. Ei ylimääräistä infektioherkkyyttä. Hampaita on hoidattanut säännöllisesti ja menossa ensi viikolla hammaslääkäriin. 20

21 TAPAUS 2: EPÄSELVÄ LEUKOSYTOOSI Lentigo malignan (melanooma) poiston jälkeisessä terveyskeskuslääkärin kontrollissa lab.kokeet: P Mitä teet? P 21

22 TAPAUS 2 Potilas pyydettiin uuteen arvioon ja näytteeseen sairaalan päivystypoliklinikalle. -> Vointi edelleen oikein hyvä -> Päivystäjän tekemä kliinisessä status: Yleistila hyvä. Asiallinen. Hengitys rauhallista. Sydämestä auskultoiden tasainen rytmi, ei sivuääniä. Keuhkoista normaalit hengitysäänet. Vatsa palpoiden pehmeä. Perna vaikuttaa mahdollisesti suurentuneelta. Periferia lämmin, ei turvotuksia. Kaulalla tai soliskuopissa en tunne poikkeavia imusolmukkeita. Vasemmalla nivustaipeessa muutama suurentunut imusolmuke. -> Verenkuva (ongelmineen) samanlainen. CRP <3. P Mitä tautia epäilet? 1) Akuuttia leukemiaa 2) Kroonista leukemiaa 3) EBV-infektiota Sic! Akuuttia leukemiaa ei voi kuitenkaan jättää pois erotusdiagnostisista vaihtoehdoista, vaikka yli 200 leukosyyttitaso ja varsin hyvä vointi viittaavat pikemminkin vähemmän aggressiiviseen tautiin. 22

23 LUUYDIN ON VERISOLUN LAPSUUDENKOTI LUUYDIN VERI KUDOKSET VARHAISEN SOLUN HILLITSEMÄTÖN PROLIFERAATIO Vauvat ottavat vallan Akuutit leukemiat LUUYDIN akuutti myelooinen leukemia (AML) akuutti lymfaattinen leukemia (ALL) VERI 23

24 MYELOOISTEN SOLUJEN KYPSYMISONGELMAT Teinimeininki Aikuisen voimat, muttei taitoja Myelodysplastiset taudit Myelodysplastinen syndrooma (MDS) Krooninen myelomonosyyttileukemia KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO (AIHEUTTAJA KUITENKIN KANTASOLUTASOLLA) LUUYDIN Myeloproliferatiiviset tilat Krooninen myelooinen leukemia (KML) VERI Polysytemia vera (PV) Essentielli trombosytemia (ET) Myelofibroosi (MF) 24

25 KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO LUUYDIN Lymfoproliferatiiviset tilat ja plasmasolutaudit esim. Krooninen lymfaattinen leukemia Myelooma Waldenströmin makroglobulinemia VERI P Mitä nyt tehdään? 1) Tutkitaan täydellinen verenkuva 2) Otetaan luuydinnäyte päivystysalueella vuorokauden sisään 3) Konsultoidaan hematologia 4) Pyydetään potilas hakeutumaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolle viikon päästä kontrollia varten 25

26 TAPAUS 2. Päivystäjä konsultoi hematologia, koska epäili veritautia Hematologi arveli kyseessä olevan KROONINEN LEUKEMIA, mutta TÄYDELLINEN VERENKUVA TARVITAAN ennen jatkopäätöksiä TAPAUS 2. Päivystäjä konsultoi hematologia, koska epäilee veritautia Hematologi arveli kyseessä olevan KROONINEN LEUKEMIA, mutta P TÄYDELLINEN VERENKUVA TARVITAAN ennen jatkopäätöksiä P 26

27 MIKÄ ON DIAGNOOSI? 1) Krooninen myelooinen leukemia 2) Krooninen lymfaattinen leukemia 3) Vereen purkautunut levinnyt lymfooma TAPAUS 2. Päivystäjä teki lähetteen hematologille neuvoteltuaan ensin tilanteesta hänen kanssaan -> viikon sisällä jatkotutkimukset -> ohje hakeutua välittömästi päivystykseen, jos vointi heikkenee -> riittävä nesteytys (krea tarkistettu olevan normaali) 27

28 MITÄ JATKOTUTKIMUKSIA HEMATOLOGI TEKEE DIAGNOOSIN VARMISTAMISEKSI JA TAUDIN ENNUSTEEN MÄÄRITTÄMISEKSI? Tutkimus LUUYDINASPIRAATTI: Morfologinen tutkimus (MGGFe) LUUYDINASPIRAATTI: Virtaussytometrinen tutkimus ( IFT tai Flow ) LUUYDINBIOPSIA Mitä haetaan Solujen koko ja muoto (Pieniä? Ei viitettä muuntumisesta aggressiivisemmaksi, suurisoluiseksi taudiksi?) Solujen pintamerkit: Sopiiko KLL:ään? (erotusdiagnostiikka esim. manttelisolulymfooman leukemisoituneeseen muotoon tai karvasoluleukemiaan) Luuydininfiltraatin aste ja solujen koko Veren tai luuytimen lymfosyyttien kromosomitutkimus (interfaasi-fish) Tyypillisimmät kromosomaaliset muutokset; ennusteellista merkitystä (13q-, +12, 11q-, 17p-) Vatsan uä/ vartalon TT Imusolmukelevinneisyys ja pernan koko TAPAUS 2. POTILAALLA TODETTIIN KROONINEN LYMFAATTINE LEUKEMIA, eli KLL Pahanlaatuinen veritauti; länsimaiden yleisin leukemia Tautisolu: Kypsä klonaalinen B-solu, joka toimii vajavaisesti Tauti infiltroi luuydintä, perifeeristä verta ja usein myös imusolmukkeita ja pernaa. Termiä pienilymfosyyttinen lymfooma (SLL) käytetään WHOluokituksen mukaan niistä KLL-tapauksista, joissa kasvaimen morfologia ja immunofenotyyppi vastaa KLL:aa, mutta perifeerisessä veressä ei todeta lymfosytoosia eikä potilaalla ole sytopenioita. 28

29 TAPAUS 2. KLL Mediaanidiagnoosi-ikä 72v, mutta nuoretkin voivat sairastua Usein varsin rauhallisesti etenevä, mutta voi myös olla aggressiivinen Todetaan usein sattumalöydöksenä B-oireet liittyvät yleensä pitkälle edenneeseen tautiin. Potilailla usein tavanomaista enemmän infektioita (hypogammaglobulinemiaa, huonoa lymfosyyttien laatua ) Erotusdg: Prolymfosyyttileukemia, lymfoplasmasyyttilymfoomasta, karvasoluleukemia, manttelisolulymfooma, pernan marginaalivyöhykkeen lymfooma, follikulaarinen lymfooma ja LGL-leukemia Hoidetaan hematologialla (kuten prolymfosyyttileukemia, LGL-leukemia, karvasoluleukemia ja lymfoplasmosyyttien lymfooma; muut lymfoomat yleensä onkologialla) KLL DIAGNOSTISET KRITEERIT 29

30 KLL ennuste Veritaudit, Kustannus Oy Duodecim, 2016) TAPAUS 2. YHTEENVETO DIAGNOOSISTA Yt hyvä, aktiivihoitojen piirissä oleva mies Ei B-oireita Leuk > 200, mutta solut olivat pieniä Hb ja tromb yli 100 VEREN IFT: Lymfosyytit CD19&5&20+ lambdaklonaalisia LUUYDIN: PAD: Infiltraatioaste 75% Aspiraatti ja PAD: ei viitettä Richterisoitumisesta Kr 13q- Perna 17cm (normaalin raja noin 10cm) Suurentuneita imusolmukkeita ei todeta 30

31 MITÄ JOS VERENKUVA OLISIKIN OLLUT TÄLLAINEN? MITÄ JOS VERENKUVA OLISIKIN OLLUT TÄLLAINEN? (40-75%) (20-45%) (1-11%) (0-7%) (0-1%) P 31

32 Olisiko kyse ollut tuolloin 1) Akuutista myelooisesta leukemiasta 2) Kroonisesta myelooisesta leukemiasta 3) Polysytemia verasta? MIKÄ ON KML? Krooninen, pahanlaatuinen hematopoieettisten kantasolujen sairaus. Krooninen vaihe -> akkseleraatio -> blastikriisi Ennen ennuste oli huono; nykyhoidolla ennuste hyvä suurimmalla osalla potilaita, jos tauti havaitaan kroonisessa vaiheessa DG yleensä kroonisessa vaiheessa sattumalöydöksenä poikkeavan verenkuvan jatkoselvittelyissä. KML-taudin hoidon perusta on täsmähoito: tautia aiheuttavan tyrosiinikinaasin estäjähoito. 32

33 KML Veritaudit, Kustannus Oy Duodecim, 2016) KML- diagnoosi Kromosomitutkimus: 9;22 LUUYDIN Aspiraationäytteen morfologia KromHem Fuusiogeenitutkimus (PCRpohjainen) MITÄ HAETAAN Morfologia: krooninen, akkseleraatio vai blastikriisivaihe 9;22; muita muutoksia? BCR-ABL1-fuusiogeenin osuus FISH RADIOLOGIA Vatsan uä BCR-ABL1-fuusiogeenin osoitus MITÄ HAETAAN Pernan koko 33

34 KML/ Riskiarvio TAPAUS 4. Entä jos verenkuva olisikin ollut tällainen? 34

35 VS. KLL-tapaus TAPAUS 4. Kyseessä nuori nainen (16v) Dm1, ei komplikaatiota Tonsilliitti ja viikon kestänyt kuume Hakeutui korvalääkärin ja siellä tutkittiin verenkuva P 35

36 MITÄ EPÄILET? (Leukosytoosi, syvä anemia ja trombosytopenia) 1) Aplastinen anemia 2) Raju EBV-infektio 3) Akuutti leukemia MIKÄ LABRA SEURAAVAKSI? PVK+TKD MonoAb-pikatesti neg ALAT, Krea normaalit CRP 23 AFOS 126 (35-125, tytöt 16-18v) LD 1142 ( ) 36

37 Erilaisia akuutteja leukemioita KAKSI SUURTA ALALUOKKAA: ALL (lymfaattinen) AML (myelooinen) AML AML APL Ak. monosytäärinen leukemia Jakaantuvat pienempiin alaluokkiin sytomolekyyligeneettisen etiologian mukaisesti B-ALL T-ALL AML AML APL Ak. monosytäärinen leukemia B-ALL T-ALL LYMFAATTISIA VAI MYELOOISIA? ALL ja AML johtavat nopeasti potilaan menehtymiseen, ellei potilas saa hoitoa NOPEAT JATKOTUTKIMUKSET TARPEEN! 37

38 ALL AML n. 60% <20v Average Number of New Cases Per Year and Age-Specific Incidence Rates per 100,000 Population, UK 58.8% <20v 75% <45v 25% > 45v Source: cruk.org/cancerstats Wang and Bailey: Arch Pathol Lab Med 2015 Inaba H, Greaves M, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 2013;381(9881): Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet.Blood 2010, Vol. 115, No. 3, pp

39 Erilaisia (?) akuutteja leukemioita Kaikissa ikäryhmissä: Lapsilla enemmän ALL Aikuisilla enemmän AML AML AML APL Ak. monosytäärinen leukemia Molekyläärinen taustaprofiili painottuu eri ikäluokissa eri muutoksiin B-ALL T-ALL 1. Altistava (predisposing) tekijä kantasolussa joko tyyppipolymorfia (yleisempi, mutta kevyempi ) tai ituradan mutaatio (harvinainen, mutta voimakas) 2. Alkuun paneva (initiating) muutos kromosomaalinen häiriö, useimmiten translokaatio, joka johtaa onkogeenin ja regulatorisen alueen yhdistymiseen, jolloin onkogeenin transkriptio lisääntyy fuusiogeenin syntyyn (esim. BCR-ABL1 tai TCF-PBX1) 3. Sekundäärinen leukemisoiva geenimuutos sekvenssimutaatio tai geenin rakenteeseen vaikuttava muutos aiheuttaa usein lymfaattisen solu kypsymisen estymisen solusyklin säätely/ signaalitransduktiogeenit/ transkriptiotekijät jne Hunger et al NEJM, Oct

40 Akuuteille leukemioille altistavia tiloja/ syitä: Myrkky/kemikaali/säteilylatisteet Sekundäärileukemiat: Potilas on aiemmin sairastanut jonkin muun syöpätaudin (kiinteät kasvaimet tai hoidettu hematologinen maligniteetti); annetut sytostaatti- ja/tai sädehoidot Synnynnäinen tai perinnöllinen altiste hematologisille maligniteeteille (alle 10% al:sta?) Esim. Downin syndrooma Fanconin anemia Dyskeratosis kongenita (Virukset?) Potilaalla on jokin muu krooninen veritauti, joka voi muuttua akuutiksi leukemiaksi Ph-negatiiviset myeloproliferatiiviset taudit: PV, ET, MF MDS HUOM! KML voi muuttua blastikriisiksi, joka vastaa akuuttia leukemiaa, mutta KLL (krooninen lymfaattinen leukemia) ei etene akuutiksi leukemiaksi! (mutta voi tapahtua muuntuminen suurisoluiseksi taudiksi) 40

41 Akuutin leukemian epäily lähtee yleensä (OIREISEN) POTILAAN VERENKUVAMUUTOKSESTA Usean solulinjan (ei aina) muutokset Voi olla leukosytoosi tai leukopenia Hyvin usein neutropeniaa (sic! infektioriski!) Diffissä blasteja (tai runsaasti promyelosyyttejä; soluissa voi olla Auerin sauvoja) SIC! DIAGNOOSIIN TARVITAAN AINA TÄYDELLINEN VERENKUVA! Akuutinleukemian diagnostiset välineet ovat samoja kuin muissakin maligneissa veritaudeissa: LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE 1) Mikroskooppinen tutkimus (morfologia, MGGFe) Pahanlaatuisten solujen (leukeemisten blastien) osuus? AL DG: yli 20%; olemassa poikkeuksia Solumorfologinen karakterisointi (granulaa? tumamuoto? Auerin sauvoja? vakuolisaatiota?...) 41

42 Luuytimen aspiraatti, eli imunäyte AML M2 CD7+ LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE 1) Mikroskooppinen tutkimus (morfologia, MGGFe) Seuranta morfologinen remissio 0,7% CD7+ 2) Virtaussytometrinen tutkimus (malignien solujen pintamerkit; varhaisten solujen merkkiantigeenit, aberrantit ilmentymät) SYTOMOLEKYLÄÄRISET TUTKIMUKSET G-raita FISH RQ-PCR (fuusiogeenit, pistemutaatiot) LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE 1) Mikroskooppinen tutkimus (morfologia, MGGFe) 2) Virtaussytometrinen tutkimus (malignien solujen pintamerkit; varhaisten solujen merkkiantigeenit, aberrantit ilmentymät) 3) Kromosomi- ja geenitutkimukset (tyyppimuutokset; mutaatiot, fuusiogeenit, deleetiot ) 42

43 Eksomin/transkriptomin/ koko genomin sekvensointi tuumorikudoksesta Pian laajamittaisessa kliinisessä käytössä Korvaa merkittävän osan muuta diagnostiikkaa Luo pohjan kohdennetulle ja yksilöllistetylle hoidolle Hinta halpenee vuosittain Tulevaisuudessa Mikrosirut kaiken tiedon kokoajat 43