Masennuspotilaan hyvä psykologinen tutkimus. Tuula Ilonen FT, Kliinisen psykologian dosentti Turun yliopisto, psykiatria

Transkriptio

1 Masennuspotilaan hyvä psykologinen tutkimus Tuula Ilonen FT, Kliinisen psykologian dosentti Turun yliopisto, psykiatria

2 Mielialahäiriöt Keskeinen kansanterveysongelma Perusterveydenhuollon potilaista noin 10 %:lla ja psykiatrian erikoissairaanhoidon potilaista noin puolella arvioidaan olevan depressio Masennustilat, pitkäaikainen masennus, kaksisuuntaiset mielialahäiriöt Tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka tärkeä hoidon suunnittelun kannalta Perusoireena mielialan ja toiminnan tason muutos

3 Psykologisen tutkimuksen tarve Masennustilojen tunnistaminen ja vaikeusasteen arviointi Erotusdiagnostiikka Tärkeä arvioida niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat potilaan ennusteeseen, työkykyyn ja psykososiaaliseen toimintakykyyn Perinteisesti diagnoosi ja hoito on kohdistettu mielialaoireisiin, kuitenkin usein kognitiiviset puutokset ovat ilmeisiä ja itsenäisesti heikentävät toiminnallista ennustetta Varhainen tunnistaminen ja hoito saattaisi estää kognitiivisten häiriöiden etenemistä ja sairauden kroonistumista Psykologin näkökulma hoidon ja kuntoutuksen suunnitteluun

4 Kognitio ja ensimmäinen depressiojakso Verrattuna terveisiin kontrolleihin ensikertalaiset depressiopotilaat suoriutuivat merkitsevästi heikommin Psykomotorinen nopeus Tarkkaavuus Tarkkaavuuden vaihtaminen Visuaalinen oppiminen ja muisti Kielellinen sujuvuus Kognitiivinen joustavuus

5 Kognitio ja depressio Useimmat kognitiivisia häiriöitä koskevat tutkimukset on kohdistettu potilaisiin, joilla on takana enemmän kuin yksi depressiojakso Toistuva depressio assosioituu lukuisiin neuropsykologisiin puutoksiin Yleinen älykkyys Kielellinen ÄO usein suoritus-äo:ta parempi Tyypilliset häiriöalueet: Psykomotorinen nopeus Tarkkaavuus Oppiminen ja muisti Toiminnan ohjaus Myös näitä vastaavissa aivoalueissa poikkeavuutta (Clark ym, 2009; Lorenzetti ym. 2009)

6 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Maryland Psychiatric Research Center. All rights reserved. For permissions, please Cognitive deficits in FEBP in comparison to healthy controls. Emre Bora, and Christos Pantelis Schizophr Bull 2015;schbul.sbu198

7 Kognitio ja bipolaari Kauan elänyt oletus, että kognitiiviset puutokset olisivat lieviä, ohimeneviä akuuttiin mania- ja/tai depressiovaiheeseen rajoittuvia Viime aikaiset tutkimukset osoittaneet lukuisia kognitiivisia puutoksia myös oireettomassa vaiheessa, ja ne voivat olla melko pysyviä kroonisilla potilailla (esim. Balanza-Martinez ym. 2005)

8 Kognitiiviset puutokset kaksisuuntaisessa Mielialahäiriössä terveisiin verrattuna Kuulonvarainen muisti Visuaalinen muisti Prosessointinopeus, jos häiriötekijä Kielellinen sujuvuus ja prosessointinopeus Toiminnan ohjaus Emotionaalinen prosessointi Sorminäppäryys Prosessointinopeus, jos häiriötekijä Visuaalinen muisti ja oppiminen Sorminäppäryys Toiminnan ohjaus Tarkkaavaisuus Prosessointinopeus, jos häiriötekijä Impulssien kontrollin heikkous Sorminäppäryys Toiminnan ohjaus Kielellinen muisti

9

10 Kognitiivisten puutosten vaikutus psykososiaaliseen toimintaan Heikentää ennustetta ja hoitovastetta Kielellisen muistin heikkous yhteydessä työssäoloon ja heikkoon sosiaaliseen toimintaan Toiminnan ohjauksen puutokset vaikeuttavat psykososiaalista sopeutumista ja arkielämän sujumista Kognitiivinen joustamattomuus depressiopotilailla heikentää terapian tehokkuutta Perusvaiheen depressio-oireet yhdessä heikentyneen kielellisen muistin ja työmuistin kanssa ennustivat heikkoa psykososiaalista ja ammatillista toimintaa bipolaareilla myös 4-vuoden seurannassa (Bonnin ym., 2010) Kognitiivisia häiriöitä omaavilla depressiopotilailla näyttää olevan suurempi riski taudin uusiutumiseen

11 Masennustilan kriteerit, ICD-10 Vähintään kahden viikon ajan vähintään 2 seuraavista Masentunut mieliala suurimman osan aikaa tai mielenkiinnon ja mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys + vähintään 4 seuraavista Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen Kohtuuttomat itsesyytökset Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen Keskittymisvaikeudet, päättämättömyys, jahkailu Muutokset psykomotoriikassa ( kiihtymys tai hidastuneisuus) Unihäiriöt Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos

12 Vaikeusaste ICD-10 mukaan Vaikeusaste Lievä 4-5 Keskivaikea 6-7 Vaikea Psykoottinen Oireita kaikki perusoireet Masennusoireiden lisäksi aistiharhoja, harhaluuloja, voimakas psykomotorinen hidastuneisuus

13 Pitkäaikainen masennus (dystyyminen häiriö) Masentunut mieliala suurimman osan päivää useimpina päivinä vähintään 2 vuoden ajan, henkilön itsensä tai muiden toteamana. Huom! Lapsilla ja nuorilla mieliala voi olla ärtyisä ja keston tulee olla vähintään 1 vuosi + vähintään 2 seuraavista oireista on esiintynyt masennuksen aikana: Huono ruokahalu tai ylensyönti Unettomuus tai liikaunisuus Voimattomuus tai väsymys Huono itsetunto Heikentynyt keskittymiskyky tai vaikeus tehdä päätöksiä Toivottomuuden tunteet

14 Kaksisuuntainen mielialahäiriö: hypomanian kriteerit ICD-10 mukaan Mieliala on koholla tai ärtyisä asianomaiselle poikkeuksellisella tavalla vähintään neljän päivän ajan + vähintään 3 seuraavista aiheuttaen jonkinasteista toimintakyvyn häiriintymistä toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus puheliaisuuden lisääntyminen hajanaisuus tai keskittymisvaikeudet unen tarpeen väheneminen seksuaalinen halukkuuden lisääntyminen lievä rahojen tuhlailu tai muu vastuuton käytös seurallisuuden tai tuttavallisuuden lisääntyminen

15 Maaninen jakso ICD-10 mukaan Mieliala on enimmäkseen koholla, poikkeuksellisen avoin tai ärtynyt asianomaiselle poikkeavalla tavalla. Muutos huomattava ja kestänyt vähintään viikon Vähintään 3 seuraavista oireista (4, mikäli mieliala on ainoastaan ärtynyt) mikäli päivittäinen toimintakyky häiriintyy) Ylikorostunut itseluottamus tai suuruudentunne Lisääntynyt toimeliaisuus tai fyysinen rauhattomuus (sosiaalinen, seksuaalinen, opiskeluun tai työhön liittyvä) Lisääntynyt puheliaisuus Ajatuksenriento Vähentynyt unentarve Keskittymiskyvyttömyys tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa Uhkarohkea, vastuuton tai riskialtis käyttäytyminen (esim. harkitsemattomat sijoitukset, seksuaalisesti sopimaton käytös, tuhlailu) Tavanomaisten sosiaalisten käytöstapojen häviäminen Lisääntynyt seksuaalinen halukkuus tai holtittomuus

16 Depressio-oireiden ilmeneminen eri ikävaiheissa Meta-analyysien mukaan masentunut mieliala, keskittymisvaikeudet, unihäiriöt ja itsemurhaajatukset esiintyvät johdonmukaisesti kaikissa ikäryhmissä Anhedonia, oireiden vakavuuden vaihtelu päivän mittaan, toivottomuus, psykomotorinen hidastuneisuus ja deluusiot lisääntyvät iän myötä Depression ilmiasu, heikko itsetunto, somaattinen valittelu ja hallusinaatiot vähenevät iän myötä

17 Depressio vauvaiässä ja varhaislapsuudessa Apeuden ja alakuloisuuden lisäksi havaittu depression ydinoireita kuten vetäytymistä, kielteistä affektia, ärtyneisyyttä, syömisvaikeuksia, apatiaa, epänormaalia reagointia vieraisiin, nirsoutta, raivonpuuskia Diagnosointi kuitenkin kyseenalaista Varhaislapsuuden depressio reaktiota tilannetekijöihin Lapsen ja huoltajan välinen suhde merkityksellinen, lapsi on herkkä aistimaan huoltajan mielialan ja käytöksen

18 Depressio esikoulu- ja alakouluiässä Depressiivinen mieliala ilmenee ärtyneisyytenä tai mielihyvän puuttumisena tekemisistä tai leikeistä Kohtuuton tai epätavallinen syyllisyys tai kuolema-ajatukset näkyvät itsepintaisina leikeissä

19 Depressio varhaisnuoruudessa muutoksen aikaa depression esiintyvyys jonkin verran kasvaa, mutta edelleen suhteellisen vähäinen verrattuna nuoruusikään lapsuudessa alkanut depressio liittyy vakavampaan ja toistuvaan depression muotoon kuin myöhemmin nuoruudessa tai aikuisuudessa alkanut depressio lapsi tai varhaisnuori alkaa kätkeä tunteensa opettajilta ja vanhemmilta, joten depressiota voi olla vaikea havaita depression uniikki profiili: ärtynyt mieliala raivonpuuskat fyysinen aggressio fyysiset oireet ja somaattisten vaivojen valittelu (päänsärky, uniongelmat, vatsavaivat)

20 Depressio nuoruusiässä Yleistyy nuoruudessa, nuoruusikäisten keskeisimpiä terveysongelmia, niistä vakavien masennustilojen osuus 85 % Hoitotulos ja ennuste parempi kuin lapsuudessa alkaneella depressiolla Nuoruusiässä masennus tytöillä kaksi kertaa yleisempää kuin pojilla Tytöt ehkä haavoittuvampia negatiivisille elämäntapahtumille, kuten seurustelusuhteiden purkautumiselle

21 Oirekuva (diagnostisista kriteereistä täyttyy) depressiivinen mieliala (97,7%) unihäiriöt (88,6%) ajattelun tai keskittymisen vaikeudet (81,8%) paino-ongelmat tai ruokahaluun liittyvät ongelmat (79,5%) anhedonia (77,3%) Vaikka oirekuva samanlainen aikuisten kanssa, oireiden ilmeneminen ja käyttäytyminen saa eri muotoja

22 Mielialahäiriöiden oireita nuoren käyttäytymisessä? Yleinen passiivisuus Ikätoverikontakteista vetäytyminen Elämänilon menetys Luopuminen aiemmin itselle tärkeistä asioista Koulunkäynnin ja keskittymiskyvyn vaikeudet, koulusuoriutuminen laskee Ei jaksa huolehtia hygieniasta Ei jaksa kiinnostua pukeutumisesta Ei jaksa kiinnostua omasta terveydestään Viiltely

23 Lääkkeiden käyttö yliannoksina Humalahakuinen alkoholinkäyttö Riskikäyttäytyminen liikenteessä Muutokset ruokahalussa Nukahtamis- ja univaikeudet Tytöt puhuvat helpommin masennuksestaan kuin pojat, joiden masennus näkyy enemmän käyttäytymisessä

24 Nuorten depressioissa samanaikaissairastavuus yleistä 40-80%:lla vakavaa masennusta sairastavista on samanaikaisesti yksi tai useampi mielenterveyden häiriö pitkäaikainen masennus (40-100%) ahdistuneisuushäiriö (20-80%) käytöshäiriö (8-80%) tarkkaavaisuushäiriö (0-75%) päihdehäiriöt (15-35%)

25 Lapsi tai nuori arviointiin! Usein ensimmäisenä näkyy koulunkäyntiin liittyvinä vaikeuksina koulusuoriutuminen heikentynyt haluttomuus käydä koulua vaikeus toimia luokassa ja tehdä tehtäviä vaikeus noudattaa ohjeita on häiritsevä tunneilla joutuu tappeluihin tai leikkii yksin välitunneilla Usein opettaja ensimmäisenä epäilee ADHD:ta tai oppimisvaikeuksia, vanhemmat taas uhmakkuushäiriötä, jos vaikeuksia hallita lasta kotona

26 Seulonta- ja oiremittareita mielialahäiriön tunnistamisen apuna PRIME-MD perusterveydenhuollon käytössä 1. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta? 2. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? DEPS-seula Beckin masennusasteikko Hamiltonin depressioasteikko Montgomery-Åsbergin depressioasteikko (MADRS) Mielialahäiriökysely MDQ (2-suuntainen mielialahäiriö) Lasten ja nuorten seulontapaketit (lapsi/nuori vanhempi, opettaja)

27 Seulontamenetelmät eivät korvaa potilaan kliinistä haastattelua Haastattelut: strukturoidut, puolistrukturoidut, strukturoimattomat SCID I Haastattelu ei riittävä alle 10-vuotiaille kielellinen kehitys kesken ei introspektiokykyä Iän myötä kyky vastata kysymyksiin paranee, mutta taas vanhempien kyky arvioida nuoren tilannetta heikkenee (nuori ei jaa tunteita)

28 Testimenetelmiä Wechslerin asteikot Nepsy WCST selkeärakenteisia, joten depressiivisen materiaalin tuottamisen voi halutessaan välttää Ensikertalaisia depressiopotilaita tutkittaessa olisi hyvä jo kuntoutustarkoituksessa sisällyttää tutkimukseen seuraavat kognitiiviset osa-alueet: Psykomotorinen nopeus Tarkkaavuus Visuaalinen oppiminen ja muisti Toiminnan ohjaus

29 Suorituspohjaiset menetelmät CAT/TAT Piirustustehtäviä (talo, puu, ihminen) Lauseentäydennys Rorschach CS (havainto-kognitiivisena ongelmanratkaisutehtävänä, normitiedot 5-vuotiaista alkaen) hyödyllisiä erityisesti, jos henkilö tunnistaa tunteensa huonosti tai on haluton keskustelemaan tunteistaan avoimesti Rorschach tutkimusvälineenä auttaa paljastamaan emotionaalisen ahdingon, samoin kuin emotionaalisen etäisyyden ja läheisyyden

30 RCS ja DEPI DEPI tunnistaa tavanomaisen ei-psykoottisen pitkittyneen tai toistuvan depression (dystymia tai major depressive disorder) (kohtalainen näyttö, Mihura et al., 2012 ) Yhteys serotoniinin keskeisen hajoamistuotteen CSF 5- HIAA alhaiseen pitoisuuteen (vrt: S-CON) Lisäksi huomioitava, että Psykomotorisesti hidastuneet depressiopotilaat tuottavat spontaanisti vähän tietoa Emotionaalinen ilmaisu on niukkaa WSumC < 2.5 Emotionaalisen ilmaisu on tiukasti kontrolloitua FC > CF+C ja Afr on alhainen emotionaalinen vetäytyminen, välttää kaikkea vuorovaikutusta, jossa emootiot olisivat läsnä

31 matala EgoC ja Vista > 0 heikko itsetunto ja kielteinen focus itseen, syyllisyys: "En ikinä onnistu" MOR, Y pessimismi, toivottomuus, avuttomuus Cl-ShdBl lähestymis-välttämiskonflikti suhteessa ympäristöön: tunne ongelmasta, josta ei pois pääsyä; kyvytön tuntemaan mielihyvää Shd-Bl intensiivinen, mielipahan sävyinen pohdiskelu C' > 1 ja Cl-ShdBl > 0 Dysforia, alakulo SumC' > WSumC tuskaa tuottavien tunteiden sisäistäminen ja kapselointi SumShd > FM+m emotionaalinen ahdinko, ei kykyä nauttia itsestä, tunteet sekavia

32 Psykoottinen depressio DEPI harvoin positiivinen Usein CDI > 4 (Hallintakeinojen häiriö) Vastauksia vähän, sisällöltään niukkoja ja köyhiä, ajatushäiriöitä voi esiintyä (ALOG, Mp-) DEPI-muuttujista EgoC <.33 tai >.44, Afr <.46, Blends < 4, Intellect > 3, COP < 2 Ajatuksellinen avoimuus ja tunneilmaisut puuttuvat, ei kosketusta itsessään tai ympärillään tapahtuviin asioihin (L korkea) Odotettua alhaisempi es; FM < 3 ja niukasti Shd vastauksia (sisäinen tylsyys, tyhjyys) Realiteetin testaus pettää (X- % korkea) Käytettävissä olevat resurssit rajoitetut (EA < 6.5)

33 Ro & kaksisuuntainen mielialahäiriö Monisanaiset vastaukset Jos tuotteliaassa pöytäkirjassa on depressiivisiä viitteitä (DEPI > 5), on aihetta pohtia bipolaarihäiriön mahdollisuutta Korkea R, korkea Zf, ehkä myös Zd, Blendejä, erityisesti yli kahden determinantin blendejä C' normaali ja Cl-ShdBl = 0 ei koe surua, ei ole vaikeutta nauttia itsestä SumC' < WSumC ei kapseloituja tunteita, ei kiellä vapaata tunneilmaisua

34 FC < CF+C ja usein C > 0 emotionaalisesti intensiivinen, ilmaisee tunteensa dramaattisesti, ekspansiivisesti, nopea vaihtelu Voimakas, vapaasti vellova affektiivisuus, affektien ylitys, liioittelu ja labiilisuus Pitkät ja kompleksiset vastaukset, outoutta ajatuskulussa (DR, FAB jne.), useimmiten tauluissa VIII-X Nauttii leikkisästä jutustelusta ja keksimistään sanoista Ajatushäiriö tilaan liittyvä piirre toisin kuin skitsofreniassa seuranta tärkeä

35 Esimerkki T15 Musikaalisesti lahjakas Seurusteluongelmia Keskittymisvaikeuksien ja jaksamattomuuden seurauksena koulusuoriutuminen alkanut heikentyä DEPS-seula: 29 pistettä/30 (> 12 pistettä puolella depressio) BDI-II: 47 pistettä (29-63 vakava masennus) SCID I: vaikea masennustila ilman psykoottisia piirteitä

36

37

38

39 Tutkimusjakson päätteeksi palautekeskustelu Palaute voi toimia terapeuttisena interventiona Käydään potilaan kanssa läpi tutkimuksen tulokset Auttaa potilasta jäsentämään omaa tilannettaan Antaa välineitä itsetuntemukseen ja elämänhallintaan Voi avata uusia näkökulmia potilaan hoitoon ja sen tavoitteisiin Lausunto sisältää kuvauksen potilaan tilanteesta, testituloksista ja esim. RCS-kuvaus tyypillisesti kattaa vahvuudet ja heikkoudet siitä, miten henkilö toimii stressitilanteissa, miten hän havainnoi ympäristöään, miten muodostaa käsitteitä, miten kokee ja ilmaisee tunteita, miten näkee itsensä ja millä tavalla käyttäytyy toisten kanssa