Virtsatielöydökset raskauden ajan kaikuseulonnassa. Reijo Luoma ja Enaam Raboei

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Virtsatielöydökset raskauden ajan kaikuseulonnassa Reijo Luoma ja Enaam Raboei Epämuodostumien järjestelmällinen sikiöaikainen kaikuseulonta aloitettiin sairaalassamme (King Fahd Armed Forces Hospital, Jedda) vuonna Arvioimme virtsateiden seulonnan tarpeellisuutta seuraamalla sairaalassamme vuosina syntyneitä :ta lasta. Merkittävin havainto oli, että vakavat virtsatieanomalioista johtuvat infektiot olivat harvinaisia niillä lapsella, joille oli tehty sikiöaikana kaikututkimus. Heillä piilevien virtsatieanomalioiden ilmaantuvuus oli 0,7 %, ja osuus 0,2 %, jos vain hoitoa edellyttävät kehityshäiriöt otettiin huomioon. Seulonnan ulkopuolelle jääneiden lapsen verrokkiryhmässä yhdeksällä (0,3 %) todettiin merkittävä piilevä virtsateiden epämuodostuma, joka seitsemässä tapauksessa ilmeni vasta urosepsiksen jälkeen. Tutkimuksemme perusteella virtsateiden sikiöaikaisesta kaikuseulonnasta oli hyötyä. Virtsateiden epämuodostumat saattavat johtaa vakaviin infektioihin, hidastuneeseen kasvuun ja munuaisvaurioon. Monet poikkeavuuksista ovat nähtävissä obstetrisessa kaikututkimuksessa, minkä vuoksi komplikaatioita ehkäisevä hoito on mahdollinen lapsen syntymän jälkeen. Sikiöaikaisen kaikuseulonnan ongelmana on, että suurin osa havaituista virtsateiden poikkeavuuksista on viattomia tai sellaisia, jotka ovat muutenkin nähtävissä heti syntymän jälkeen. Tällaiset löydökset aiheuttavat turhia tutkimuksia ja perusteetonta huolta vanhemmille. Tutkimuksemme tarkoitus oli arvioida virtsateiden epämuodostumien kaikuseulonnan tarpeellisuutta vertaamalla seulonnan hyötyä sen tuottamiin haittoihin. Aineisto ja menetelmät Sairaalamme (King Fahd Armed Forces Hospital, Jedda) vastaa sotilaitten ja heidän perheittensä terveydenhuollosta. Tutkimus tehtiin tarkistamalla vuosina syntyneitten lasten kaikki virtsateitä koskevat sairauskertomustiedot ja heidän äitiensä raskaudenaikaiset kaikututkimuslöydökset. Prenataalidiagnostiikassa käytimme Grignonin ym. (1986) julkaisemia kriteerejä, ja synnytyksen jälkeen noudatimme kuvan 1 mukaista tutkimusstrategiaa. Sairaalamme synnyttäjistä merkittävä osa laiminlyö raskautensa polikliinisen seurannan ja synnyttää ilman ainoatakaan edeltävää kaikututkimusta. Nämä lapset muodostivat tutkimuksemme verrokkiryhmän. Raskausaikana todetut fataalit epämuodostumat ja kehityshäiriöt, jotka syntymän jälkeen olivat silmin nähtävissä, eivät kuulu tämän tutkimuksen piiriin. Seuranta jatkui lokakuuhun 2001 saakka. Ryhmien tilastollinen vertailu ilmaantuvuuksien suhteen tehtiin Poissonin jakauman avulla. Erojen merkitsevyyden lisäksi laskettiin ilmaantuvuuksille 95 %:n luottamusvälit (LV). Sekä testeissä että luottamusvälien määrityksessä käytettiin StatXact4-ohjelmaa (versio 4.01, Cytel Software Corporation, 1999) ns. tarkkojen laskutoimitusten tekemiseen. Tulokset Vuosina sairaalassamme syntyi noin lasta, joista :lle (80 %) oli tehty sikiöaikana kaikututkimus. Ensimmäinen prena- Duodecim 2002;118:

2 Vastasyntyneenä: kaikukuvaus ja kirurgin konsultaation perusteella estolääkitys ja jatkotutkimukset Molemminpuolinen hydronefroosi Muut kirurgin seurantaan Urologiset tutkimukset ennen kotiuttamista: miktiokystografia, mahdollisesti isotooppitutkimus (DTA) Kaikukuvaus 4 6 viikon iässä Epänormaali Normaalistumassa Obstruktio Ei obstruktiota Kiireinen / elektiivinen toimenpide Kaikukuvaus ja mahdollisesti miktiokystografia / DTPA 4 6 viikon iässä Kaikukuvaus 6 kk:n iässä Normaali Seuranta päättyy Kuva 1. Syntymän jälkeen käytetty tutkimusstrategia. taalinen kaikututkimus tehtiin useimmiten (60 %) raskauden viimeisen neljänneksen aikana. Piileviä virtsateiden poikkeavuuksia löydettiin 128 lapselta (0,7 %) (kuva 2). Pojilla löydöksiä esiintyi kolme kertaa enemmän kuin tytöillä. Ensimmäinen synnytyksenjälkeinen kaikututkimus antoi epänormaalin löydöksen kaikilla lapsilla, joilla tulos oli ollut poikkeava myös viimeisessä sikiöaikaisessa tutkimuksessa. Neonataalikauden urologisten tutkimusten jälkeen epämuodostumat jakautuivat seuraavasti: vähintään kolmannen asteen hydronefroosi 28 %, lievä hydronefroosi 27 %, dysplastinen rakkulamunuainen (MCDK) 19 %, laajentava vesikoureteraalinen refluksi 9 %, munuaisen puuttuminen 6 % ja muut anomaliat 10 %. Näistä 128 lapsesta leikattiin 38 (30 %), heistä 27 neonataalikaudella. Tavallisin leikkaus oli pyeloplastia, joka tehtiin 24 lapselle. Vesikoureteraalinen refluksi parani estolääkityksen aikana seitsemällä 11 lapsesta. Merkittävien piilevien virtsatie-epämuodostumien ilmaantuvuus oli sikiöaikana seulottujen lasten ryhmässä on 0,2 % (45 / ). Vakavia leikkauskomplikaatioita ei esiintynyt, yhtään toimivaa munuaista ei menetetty eikä leikkauksesta johtuvaa munuaisten toiminnan heikkenemistä havaittu. Lukuun ottamatta yhtä rakon varjoainekuvauksen aiheuttamaa urosepsistä sikiöaikana tutkituilla lapsilla ei ole ilmennyt vakavia virtsatieanomalioista johtuvia infektioita. Prenataalista kaikututkimusta ei tehty lapselle (20 % koko aineistosta). Tämän verrokkiryhmän lapsista seitsemän oli neonataalikaudella sairaalahoidossa urosepsiksen vuoksi, mikä on merkitsevästi (p < 0,0001) suurempi määrä sikiöaikana tutkittuihin lapsiin verrattu R. Luoma ja E. Raboei

3 lasta Kaikutukimus raskausaikana n = Ei kaikututkimusta raskausaikana n = :lla epänormaalit virtsatiet 83 seurantaan 57 katosi seurannasta 38 leikattiin - 1 urosepsis (iatrogeeninen) 7 parani konservatiivisen hoidon aikana 7 urosepsistä neonataalikaudella - kaikilla rakennepoikkeama 2 virtsaputken läppää syntymän jälkeisessä kaikutukimuksessa (8/9 leikattiin) Kuva 2. Tutkimusaineiston jakautuminen. na. (LV 7,8 40,1 / vs 0 1,9 / ). Näistä seitsemästä lapsesta kahdella munuaisten toiminta oli heikentynyt virtsaputken läpän vuoksi, yhdellä refluksi oli tuhonnut toisen munuaisen, yhdellä oli vesikoureteraalinen obstruktio ja kolmella runsas refluksi poikkeavasti tai normaalisti sijaitseviin virtsanjohtimiin. Kuusi lapsista leikattiin, ja yhden refluksi parani estolääkityksen aikana. Tämän jälkeen pidimme perusteltuna tehdä virtsateiden kaikututkimuksen kaikille vastasyntyneille, joille sitä ei ollut tehty sikiöaikana. Näissä tutkimuksissa todettiin kaksi virtsaputken läppää, jotka muuten olisivat jääneet havaitsematta ennen kotiuttamista. Sikiöaikana tutkimattomien lasten ryhmässä merkittävien piilevien virtsatieanomalioiden ilmaantuvuus oli 0,3 % (7 + 2 / 3 600). Pohdinta Satunnaistetun tutkimuksen tekeminen sikiön virtsateiden kaikuseulonnan oikeutuksesta edellyttäisi luopumista verrokkiryhmän obstetrisista tutkimuksista. Tämä tuskin olisi eettisesti hyväksyttävissä. Tutkimuksemme verrokkeina olivat lapset, joiden vanhemmat olivat laiminlyöneet raskauden polikliinisen seurannan. Jos oletetaan, että sikiöaikaisten kaikututkimusten laiminlyönti ja sikiön virtsateiden kehittyminen ovat toisistaan riippumattomia tapahtumia, valitsemamme verrokit ovat kelvollinen vaihtoehto satunnaistamiselle. Pre- ja postnataalitutkimusten vastaavuus aineistossamme on näennäisesti liian hyvä. Tähän on selityksensä. Ensinnäkin 73 % sikiöaikaisista löydöksistä oli sellaisia anatomisia muutoksia, joiden ei voi olettaakaan normaalistuvan ennen syntymää. Toiseksi, prenataalisista tutkimuksista 60 % oli tehty vasta raskauden viimeisen neljänneksen aikana. Virtsateiden suhteen tämä onkin suositeltava ajankohta, koska myöhäinen kaikututkimus on varhaisraskauden tutkimuksia luotettavampi (Fugelseth ym. 1994, Bobrovski ym. 1997). Prenataaliseulonnan väärien negatiivisten löydösten määrä ei tule koskaan selviämään, koska havaitsematta jääneet muutokset voivat oireilla vasta vuosien kuluttua tai eivät oireile koskaan. Lievät vesikoureteraaliset refluksit paljastuvat harvoin sikiöaikana, ja ne puuttuvat aineistoistamme. Emme myöskään tiedä, moniko sairaalassamme syntyneistä lapsista on virtsatievikojen vuoksi hoidettu muualla. Saudi-Arabiassa ei tehdä kuolleina syntyneitten tai abor- Virtsatielöydökset raskauden ajan kaikuseulonnassa 1123

4 toituneiden sikiöiden avauksia. Näistä syistä luotettavien ennustelukujen laskeminen on mahdotonta. Pitkän seurannan onnistumisesta on raportoitu huonoja kokemuksia aikaisemminkin, esimerkiksi Ohiosta (Ulman ym. 2000). Seurannan onnistuminen oli meille erityinen ongelma, koska äidit kotiutetaan vuorokauden kuluessa normaalista synnytyksestä. Neljä vuotta seulonnan aloittamisen jälkeen havaitsimme, että 18 vastasyntynyttä oli välttänyt kaikki aiheelliset urologiset tutkimukset. Seitsemän lapsista tavoitettiin yli vuoden ikäisinä: kolmen virtsatiet olivat normaalit ja neljä oli joko hoidossa muualla tai tarvitsi kirurgista hoitoa. Tulimme vakuuttuneiksi siitä, että kirurgin on tavattava vanhemmat ennen lapsen syntymää (Harding ym. 1999) ja lapsi heti syntymän jälkeen ja hänen on nähtävä kaikki tutkimusten tuottamat kuvat (Herndon ja McKenna 1999). Sikiöaikaisessa kaikututkimuksessa todettujen virtsatieanomalioiden ilmaantuvuus 0,7 % ylittää Suomesta, Ruotsista ja Englannista julkaistut luvut (Helin ja Person 1986, Livera ym. 1989, Rosendahl 1990). Liveran ym. toteama raskaudenaikainen ilmaantuvuus 0,7 % vastaa omaamme, mutta heidän aineistonsa lapsista joka toisella oli syntymän jälkeen normaalit virtsatiet. Eri aineistot ovatkin vertailukelpoisia vain, jos sikiöaikaisten tutkimusten ajankohdat vastaavat toisiaan. Me leikkasimme 30 % lapsista, joilla todettiin virtsatieanomalia, mikä vastaa aiemmin julkaistua prenataalitutkimuksissa löydettyjen piilevien virtsatieanomalioiden 33 %:n leikkaustaajuutta (Senanayake ja Semmens 1996). Suomalaisen aineiston (Rosendahl 1990) 60 %:n taajuus on laskettu pysyvistä poikkeavuuksista. Luku pienenee huomattavasti, jos kaikki epänormaalit prenataalilöydökset otetaan huomioon. Jatkoseurannassa omat lukumme ilmeisesti suurenevat, koska aineiston täytyy sisältää puutteellisesti hoidettuja tai vielä diagnosoimattomia poikkeavuuksia. Tavallisin leikkaus oli pyeloplastia. Tämän leikkauksen aiheista kiistellään edelleen. Meidän aiheemme ovat toisiaan tukevat isotooppitutkimuksen (DTPA) obstruktiivinen virtauskäyrä (Conway ja Maizels 1992), munuaisen kaikulöydös (Miazels ym. 1992) ja vatsan palpaatiolöydös. Neonataalikauden pyeloplastia on turvallinen toimenpide (Gyus ym. 1988, Perez ym. 1991, Houben ym. 2000). Siitä huolimatta varhainen leikkaus on kyseenalaistettu sillä perusteella, että vuodenkaan odottaminen ei välttämättä heikennä pysyvästi munuaisen toimintaa (Ulman ym. 2000). Päinvastaisiakin havaintoja on julkaistu (Ransley ym. 1990). Sikiöaikana todettujen hydronefroosien leikkaustaajuudet vaihtelevat 3,7 %:sta 50 %:iin (Ransley ym. 1990, Najmaldin ym. 1991, O Flynn ym. 1993, Misra ym. 1999). Leikkaustaajuus riippuu siitä, minkäasteiset hydronefroosit sisällytetään tarkasteluun. Me leikkasimme 34 % kaikista ja 66 % vähintään kolmannen asteen hydronefrooseista. Ulmanin ym. (2000) samanasteisten hydronefroosien leikkaustaajuus ensimmäisen elinvuoden aikana oli 22 %, kun ainoana leikkausaiheena pidettiin munuaisen toiminnan merkittävää heikkenemistä toistettujen isotooppitutkimusten mukaan. Teoriassa 3 4:llä verrokkiryhmän lapsella pitäisi olla korjausta edellyttävä hydronefroosi. Toistaiseksi emme ole nähneet yhtään sellaista tapausta. Muita hoidettuja epämuodostumia aineistossamme olivat ureterovesikaalinen obstruktio, refluksi kaksoissysteemiin tai ektooppiseen virtsanjohtimeen ja asteen IV/V refluksi (Heikel ja Parkkulainen 1966), joka ei korjaantunut estolääkityksen aikana. Dysplastinen rakkulamunuainen on sikiöaikaisessa kaikututkimuksessa helposti näkyvä muutos, ja niiden poistaminen rutiinimaisesti olisi suurentanut leikkaustaajuuttamme. Vallitsevan käsityksen mukaan tämä ei olisi tarpeen (Sukthankar ja Watson 2000, Oliveira ym. 2001). Menettely ei kuitenkaan ole aivan riskitöntä (Ebb ym. 1997, Snodgrass 2000). Koska seuranta epäonnistuu usein, olemme muuttaneet vanhaa käytäntöämme ja poistamme nykyisin dysplastiset munuaiset ensimmäisen elinvuoden aikana. Obstetrisen kaikukuvauslöydöksen jälkeiset turhat tutkimukset eivät ole vältettävissä. Lieviä hydronefrooseja voidaan seurata harvakseltaan 1124 R. Luoma ja E. Raboei

5 toistetuilla kaikututkimuksilla, mutta ilman rakon varjoainekuvausta osa reflukseista jää toteamatta. Yhden hoidetun lapsen hintana ovat kahdelle terveelle lapselle tehdyt 2 3 kaikututkimusta sekä mahdollisesti yksi varjoaine- ja isotooppitutkimus. Pidämme tätä hyväksyttävänä saavutettuun etuun nähden. Emme yrittäneet laskea kaikuseulonnan taloudellista hyötysuhdetta, koska epävarmoja tekijöitä olisi niin monta, että lopputuloksen pitävyyttä olisi vaikea puolustaa. Virtsateiden kehityshäiriöiden seulonnan merkitys on kyseenalaistettu sillä perusteella, että sikiökautisia tehokkaita toimenpiteitä ei ole käytettävissä ja piilevistä löydöksistä vain 20 % on kliinisesti merkittäviä ja osa tulee ilmi muutenkin syntymän jälkeen (Thomas ym. 1985). Lukumme viittaavat siihen, että taudin luonnollinen kulku voitiin muuttaa 30 40:llä niistä 128 lapsesta, joilla oli todettu sikiöaikana poikkeavat virtsatiet. Sairaalassamme syntyneiden lasten joukossa epämuodostumista johtuvat vakavat virtsatieinfektiot ovat käyneet harvinaisiksi. Vastaavaa muutosta ei ole tapahtunut muitten sairaalassamme hoidettujen lasten joukossa. Virtsatie-epämuodostumien sikiöaikaisesta seulonnasta on hyötyä. Jos kaikututkimusta ei ole tehty raskauden aikana, se tulee tehdä heti syntymän jälkeen. * * * Kiitämme dosentti Eino Hietasta, LL Maria Wendelin- Saarenhovia ja FK Hans Heleniusta kärsivällisestä johdatuksesta tilastomatematiikkaan. Kirjallisuutta Bobrovski RA, Levin RB, Lauria MR, ym. In utero progression of isolated pelvic dilatation. Am J Perinatol 1997;14(7): Conway JJ, Maizels M. The»well tempered» diuretic renogram: a standard method to examine the asymptomatic neonate with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from combined meetings of The Society for Fetal Urology and members of The Pediatric Nuclear Medicine Council The Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med 1992;33: Ebb NJ, Lewis MA, Bruce J, ym. Unilateral multicystic dysplastic kidney: the case for nephrectomy. Arch Dis Child 1997;76:31 4. Fugelseth D, Lindeman R, Sande HA, ym. Prenatal diagnosis of urinary tract anomalies. The value of two ultrasound examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73: Grignon A, Filion R, Filialtraut D, ym. Urinary tract dilatation in utero: classification and clinical applications. Radiology 1986;160(3): Guys JM, Borella F, Monfort G. Ureteropelvic junction obstructions: prenatal diagnosis and neonatal surgery in 47 cases. J Pediatr Surg 1988;23: Harding LJ, Malone PS, Wellesley DG. Antenatal minimal hydronephrosis: is follow-up unnecessary cause of concern? Prenat Diagn 1999;19(8): Heikel P-E, Parkkulainen KW. Vesicoureteric reflux in children. A classification and results of conservative treatment. Ann Radiol 1966; 9: Helin I, Person PH. Prenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasound. Pediatrics 1986;78: Herndon CD, McKenna PH. Neonatal intervention for severe antenatal pyelocaliectasis. Urology 1999;54:1097. Houben CH, Wischerman A, Börner G, ym. Outcome analysis of pyeloplasty in infants. Pediatr Surg Int 2000;16: Livera LN, Brookfield DS, Eggington JA, ym. Antenatal ultrasonography to detect fetal renal abnormalities: a prospective screening programme. BMJ 1989;27: Miazels M, Reisman MF, Flom LS, ym. Grading nephroureteral dilatation detected in the first year of life: correlation with obstruction. J Urol 1992;148: Misra D, Kempley ST, Hird MF. Are patients with antenatally diagnosed hydronephrosis being over-investigated and overtreated? Eur J Pediatr Surg 1999;9(5): Najmaldin AS, Burge DM, Atwell JD. Outcome of antenatally diagnosed pelviureteric junction hydronephrosis. Br J Urol 1991;67(1):96 9. O Flynn KJ, Gough DC, Gupta S, ym. Prediction of recovery of antenatally diagnosed hydronephrosis. Br J Urol 1993;71: Oliveira EA, Diniz JSS, Vilasboas AS, ym. Multicystic dysplastic kidney detected by fetal sonography: conservative management and follow-up. Pediatr Surg Int 2001;17:54 7. Perez KM, Friedman RM, King LR. The case of relief of ureteropelvic junction obstruction in neonates and young children at time of diagnosis. Urology 1991;38: Ransley PG, Dhillon HG, Gordan I, ym. The postnatal management of hydronephrosis diagnosed by prenatal ultrasound. J Urol 1990; 144: Rosendahl H. Ultrasound screening for fetal urinary tract malformations: a prospective study in general population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;36: Senanayake M, Semmens M. Fetal hydronephrosis, a one year followup. Ceylon Med J 1996;41: Snodgrass WT. Hypertension associated with multicystic dysplastic kidney in children. J Urol 2000;164: Sukthankar S, Watson AR. Unilateral multicystic dysplastic kidney disease: defining the natural history. Anglia Pediatric Nephrourology Group. Acta Peaediatr 2000;89: Thomas DF, Irving HC, Arthur RJ. Prenatal diagnosis: how useful is it? Br J Urol 1985;57: Ulman I, Jayanthi VR, Koff SA. The long term follow-up of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated nonoperatively. J Urol 2000;164: REIJO LUOMA, erikoislääkäri reijoluoma@hotmail.com ENAAM RABOEI, erikoislääkäri King Fahd Armed Forces Hospital, Department of Paediatric Surgery P.O. Box Jeddah Saudi-Arabia Virtsatielöydökset raskauden ajan kaikuseulonnassa 1125