HEMATOLOGISET LABORATORIOTUTKIMUKSET JA VIERITESTAUS

Transkriptio

1 HEMATOLOGISET LABORATORIOTUTKIMUKSET JA VIERITESTAUS KLIINISEN KEMIAN RYHMÄOPETUS L2 Anna Lempiäinen vs. kl. op., el Helsingin Yliopisto/ HUSLAB Syksy 2012

2 SISÄLTÖ JA TAVOITTEET Sisältö Verisolujen kehitys Hematologiset laboratoriotutkimukset INR-vieritestaus Omat laboratoriotulokset Oppimistavoitteet Saada käsitys yleisimmistä hematologisista laboratoriotutkimuksista Indikaatiot Tulkinta Ymmärtää laadukkaan vieritestauksen vaatimukset Oppia verisolujen kehitys luuytimessä

3 VERISOLUJEN KEHITYS Myelooinen kantasolu monosyyttien ja neutrofiilien yhteinen kantasolu - monosyyttisarja: monoblasti, promonosyytti, monosyytti - neutrofiilisarja: myeloblasti, promyelosyytti, myelosyytti, metamyelosyytti, neutrofiili eosinofiilien kantasolu basofiilien kantasolu punasolusarja: proerytroblasti, erytroblasti, retikulosyytti, erytrosyytti megakaryoottisarja: promegaloblasti, megaloblasti, promegakaryosyytti, megakaryosyytti, verihiutale Lymfaattinen kantasolu T-solu, B-solu, NK-solu

4 HSC (Monikykyinen hematop. kantasolu) HPC (Hematop. progenitor kantasolu) CMP (Myel. kantasolu) CLP (Lymf. kantasolu) CFU-GEMM (Pesäkkeitä muodostava suuntaut. kantasolu) CFU-GM B-solu T-solu NK-solu Punasolu Megakaryos. Neutrofiili Eosinofiili Basofiili Monosyytti Trombos. Makrofagi

5 HEMATOLOGISET TUTKIMUKSET verenkuvatutkimukset luuydintutkimukset hematologiaan liittyvät kemialliset tutkimukset hyytymistutkimukset verensiirtotoimintaan liittyvät tutkimukset

6 Verenkuvatutkimukset 2474 Perusverenkuva (B-PVKT) B-Eryt B-Leuk B-Hb B-HKR E-MCH E-MCHC E-MCV E-RDW B-Tromb 2475 Täydellinen verenkuva (B-PVK+TKD) B-PVKT B-Neutr B-Lymf B-Mono B-Eos B-Basof 2582 E-Retikulosyytit (E Retik)

7 Perusverenkuva ja trombosyytit, verestä 2474 B PVKT Yksi yleisimmistä laboratoriotutkimuksista, indikaatiot väljät Sisältää osatutkimukset: B Hb, hemoglobiinipitoisuus (naiset g/l, miehet g/l)) B Eryt, punasolupitoisuus (Eryt; x10 12 /l, miehet x /l) B Hkr, punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti (naiset %, miehet %) punasoluindeksit (E -MCV, E -MCH, E MCHC, E-RDW) B Leuk, leukosyyttipitoisuus ( x10 9 /l) B Trom, trombosyyttipitoisuus ( x10 9 /l)

8 PUNASOLUINDEKSIT MCV (E MCV: fl) punasolujen keskimääräinen tilavuus. Käytetään anemian etiologian arvioinnissa (mikro- vs makrosytoosi) mitataan suoraan yksittäisistä punasoluista impedanssin perusteella RDW (E RDW: naiset <15%, miehet <14%) Kuvastaa punasolujen koon vaihtelua ja täydentää MCV:tä. Lasketaan punasolujen koon jakauman perusteella. Normaalit punasolut tasakokoisia, koon vaihtelua mm. vuotoanemiassa, hemolyysissä, raudanpuuteanemiassa, myelodysplastisessa syndroomassa, megaloblastisessa anemiassa.

9 PUNASOLUINDEKSIT MCH (E MCH: pg/solu) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinimassa. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen lukumäärällä litrassa verta (Hb/Eryt) MCHC (E MCHC: g/l) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen tilavuusosuudella (Hb/Hkr)

10 Kuva 21.1 Anemian laboratoriotutkimukset kaavamaisesti, kirjasta Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010

11 TÄYDELLINEN VERENKUVA (TVK) 2475 B -PVK+TKD, Perusverenkuva, leukosyyttien erittelylaskenta, koneellinen, verestä Indikaatiot, mm. Pienessä verenkuvassa nähtyjen poikkeavuuksien selvittely Veritautien diagnostiikassa ja seurannassa Infektiodiagnostiikassa ja seurannassa Useiden lääkeaineiden seurannassa, mikäli sytopeniariski Perusverenkuvan suureiden lisäksi valkosolujen erittelylaskenta eli diffi yleensä koneellinen, tarvittaessa mikroskopia

12 VALKOSOLUJEN ERITTELYLASKENTA (DIFFI) VIITEARVOT: neutrofiilit % x10 9 /l lymfosyytit % x10 9 /l monosyytit 1-11 % x10 9 /l eosinofiilit 1-6 % x10 9 /l basofiilit 0-1 % x10 9 /l

13 Verenkuva-analysaattorin toimintaperiaate Kuva Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010

14

15 Normaali verenkuva Viitearvot: B-Leuk E9/l B-Hb naiset g/l, miehet g/l B-Hkr naiset %, miehet % B-Eryt naiset E12/l, miehet E12/l E-MCV fl E-MCH pg/solu E-MCHC g/l B-Trom E9/l L-Neut(A) %, E9/l L-Lymf(A) %, E9/l L-Monos(A) 1-11 %, E9/l L-Eos(A) 1-6 %, E9/l L-Baso(A) 0-1 %, E9/l

16 Valkosolujen mikroskooppinen erittelylaskenta(2225 B-Diffi) Mikäli koneellisessa erittelyssä on ongelmia tai epäily patologisista soluista, tehdään ilman erillistä pyyntö jatkotutkimuksena mikroskooppinen erittelylaskenta Voidaan ottaa valkosolujen lukumäärän lisäksi kantaa morfologiaan ja myös punasoluihin ja trombosyytteihin Granulopoieesin varhaismuodot, blastit, plasmasolut, erytroblastit, tunnistamattomat solut Laboratoriohoitajan tai -lääkärin lausunto

17 2582 E Retik, Retikulosyytit, punasoluista Verenkuvaa täydentävä tutkimus Indikaatiot: Anemiadiagnostiikka ja anemioiden hoidon seuranta voidaan käyttää myös luuytimen toipumisen seurannassa (esim. sytostaattihoitojen jälkeen) Nuoret punasolut: jäänteitä RNA:sta, kooltaan suuria Viiteväli: % punasoluista Suurentunut osuus viittaa kiihtyneeseen erytropoieesiin

18 Retikulosyytit lisääntyvät Punasolutuotannon vilkastuessa Vuoto Hemolyysi Hoitovaste rautahoidolle tai B12- vitamiinisubstituutiolle Retikulosyytit vähenevät Tuotannon vähentyessä: -aplastinen anemia -luuydininfiltraatio

19 MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Perifeerisen veren sivelyvalmisteen tutkimus (2643 B Morfo) anemian etiologinen selvittely sytopenian selvittely (etenkin trombosytopenia) sytoosien selvittely haluttaessa laboratoriolääkärin tulkintaa veren solujen morfologiasta Verenkuvapoikkeavuuksien jatkoselvityksenä Laboratoriolääkärin lausunto

20 MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuytimen aspiraatiovalmisteen tutkimus (2269 Bm-MGGFe) anemian etiologian selvittäminen sytopenioiden selvittely leukemioiden diagnostiikka ja seuranta paraproteinemian selvittely sytoosien selvittely (joskin polysytemiassa ja trombosytoosissa tutkimuksen arvo rajallinen) Laboratoriolääkärin lausunto

21 MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuydinbiopsian histologinen tutkimus (4061 Bm- PAD) Lymfooman levinneisyyden selvittäminen ja seuranta Ei-hematologisen maligniteetin luuydinaffision tutkiminen Luuytimen fibrotisoivien tilojen tutkiminen Solukkuuden ja solulinjojen osuuksien arviointi Malignien veritautien sekä myeloproliferatiivisten ja myelodysplastisten tilojen tutkiminen Patologin lausunto

22 HEMATOLOGISET ERIKOISTUTKIMUKSET Perifeerisen veren tai luuytimen solujen virtaussytometria ja immunofenotyypitys Lymfoomien ja leukemioiden diagnostiikka sekä jäännöstaudin seuranta Kromosomitutkimukset ja molekyyligeneettiset tutkimukset Malignien veritautien diagnostiikka ja jäännöstaudin seuranta Kantasolututkimukset Myeloproliferatiivisten sairauksien diagnostiikka Spesifisten tautien diagnostiikassa käytetyt erikoistutkimukset (esim. Hb-fraktiot, sferosytoosin osoitus, PNH-tutkimus) Lääkärin lausunto

23 Hyytymistutkimukset Akuutin tromboosin diagnostiikka Tromboositaipumuksen diagnostiikka Vuototaipumuksen diagnostiikka Primaarihemostaasi Hyytymiskaskadin toiminta Lääkehoidon seuranta

24 Akuutin tromboosin laboratoriodiagnostiikka -Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) D-dimeerit ovat plasmiinivälitteisen fibriiniverkon hajoamisen degradaatiotuotteita ja kuvastavat fibriinin lisääntynyttä turnoveria ; puoliintumisaika 36t Kohonnut arvo on epäspesifinen löydös: SLT tai KE löytyy vain vajaalta puolelta D-dimeeripositiivisista potilaista. D- dimeeri ei yksin ole riittävän herkkä tai spesifinen päätöksentekoon. Voi olla koholla monista syistä, jotka lisäävät veren hyytymistä ja aiheuttavat fibrinolyysiä mm. ikä, syöpä, laaja ateroskleroosi, infektio, leikkaus, raskaus

25 Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) Hyvä tukoksen poissulkututkimuksena Normaali tulos sulkee KE:n or ja LT:n pois 95%:n todennäköisyydellä Jos tulos on negatiivinen JA tukoksen kliininen todennäköisyys on pieni, ei muita tutkimuksia tarvita. Hoidon seurannassa? D-dimeerin pitoisuuden raja-arvo riippuu määritysmenetelmästä (vasta-aineisiin perustuva), laboratoriokohtainen

26 Fibrinolysis Plasminogen activator (TPA) Plasminogen Plasminogen Plasmin Plasmin Fibrin clot Fibrin clot Peptides FDP, D-dimer

27 4025 P Trombot, Tukostaipumuksen selvittely Indikaatioita, mm.: Epätavallisessa paikassa todettu tukos. Toistuva tukos. Spontaani tukos ilman altistavaa tekijää. Nuori (<50v) potilas. Tukostaipumusta lähisuvussa. Toistuvat keskenmenot Sekä valtimo- että laskimopuolen tukoksia Valtimotukos ilman verisuonitautia Laboratoriolääkärin lausunto P -Antitrombiini III P -Fosfolipidi, vasta-aineet B -Hyytymistekijä V geeni, DNA-tutkimus P -Lupusantikoagulantti, drvvt P -Lupusantikoagulantti, PTT P -Proteiini C P -Proteiini S P -Protrombiinigeeni, DNAtutkimus P -Trombiiniaika P -Tromboplastiiniaika S -Beeta-2-glykoproteiini, IgG vasta-aine

28 Vuototaipumuksen laboratoriotutkimuksia Verenkuva: Hb, Hkr, Leuk, Trom Trombosyyttien funktiotutkimus (esim. Trombosyyttien funktiotutkimus PFA-laitteella, B-TrFuPFA, 8076) Seulontakokeena TT ja APTT yhdessä Vuototaipumuksen selvittelypaketti Maksa- ja munuaiskokeet Varfariinihoidon seurannassa INR LMWH-hoidon seurannassa anti-fxa

29 P-APTT (2783) aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika Mittaa tekijöiden V, VIII, IX, XI, XII, II ja I yhteisvaikutusta. Viitealue (HUSLAB) s. Käyttö: yhdessä TT-tutkimuksen kanssa hyytymishäiriöiden seulonnassa (yksinään epäspesifinen ja epäherkkä). Hepariinihoidon monitoroinnissa. Pidentynyt APTT: Lupus-antikoagulantti hepariinihoito (erityisesti fraktioimaton hepariini) ja hirudiini, hepariinikontaminaatio hankinnainen tai perinnöllinen FVIII vaje (hemofilia, vaikea vwd); muiden hyytymistekijöiden puutteet DIC:ssa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa

30 P-TT (1731) Tromboplastiiniaika Mittaa maksan syntetoimien, K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden FII, FVII ja FX yhteisvaikutusta Viitealue % Käyttö: vuototaipumuksen selvittely, maksan synteesitoiminnan arviointi (heijastaa nopeasti FVII alentunutta synteesiä maksan vajaatoiminnassa (T1/2 = 5h) Alentunut TT: Varfariinihoito Maksan vajaatoiminta K-vitamiinin puute DIC/ muu hyytymistekijöiden lisääntynyt kulutus

31 Intrinsic pathway Extrinsic pathway contact activation tissue thromboplastin FXII, FXI, FIX, FVIII FVII slow fast Common pathway FX, FV, FII, FI Clot formation Activated Partial Thromboplastin Time Prothrombin Time

32 3355 P Vuotot, Vuototaipumuksen selvittely Indikaatiota, mm.: Epäily vuototaipumuksesta (joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai perustaudista). Von Willebrandin taudin (VWD) epäily tai poissulku. Hemofilia tai sen epäily. Muun hyytymistekijän puutosepäily P -APTT P -Fibr B -FII P -FIX P -FV P -FVII P -FVIII P -FX P -FXI P FXII P FXIII P TT P-vWF-Ag P-vWFRCo P-Trombai Laboratoriolääkärin lausunto

33 International normalised ratio (INR) TT-ajan INR-tulostusmuodolla saavutetaan eri laboratorioiden ja määritysmenetelmien vertailtavuus. TT-aikaa verrataan kontrolliin: (a/b) ISI, jossa a = näytteestä mitattu hyytymisaika, b = reagenssierälle määritetty keskimääräinen normaali hyytymisaika ja ISI = reagenssin herkkyyttä kuvaava indeksi Antikoagulanttihoitoa saamattoman terveen henkilön INR on n Hoitoalueet: laskimotromboosi: INR systeemisen embolisaation esto: INR mekaaninen keinoläppä: INR Seurantatiheys vaihtelee kliinisen tarpeen mukaan

34 Antifaktori X-aktiivisuus Yleensä LMWH- hoito ei vaadi laboratorioseurantaa Lisääntyneen vuotovaaran, munuaisten vajaatoiminnan, raskauden, trombolyysin ja antitromboottisten yhdistelmähoitojen yhteydessä on anti-fxa määritys aiheellinen Hoitoannoksen määritys (10 t 1. injektion jälkeen) tai huippupitoisuus (3-4 t injektion jälkeen)

35 Vieritestauksessa huomioitavaa Laitevalinta Kartoitettava laitteet Verifioitava laitteen toimivuus Tunnettava laite ja sen ominaisuudet Laadunvarmistus Säännöllisesti Laite- ja käyttäjäkohtainen seuranta Potilasvalinta Arvioitava kliinisesti Käyttäjien ohjeistus Perehdytys Suunniteltava, järjestettävä ja toteutettava asianmukaisesti Suositus vieritestauksen toteuttamisesta, Labquality 2009

36 INR-vieritestaus Hyvin toteutettuna parantaa varfariinihoidon tehoa ja turvallisuutta. Näytteenotto/ lisääminen näyteliuskalle vaativaa ja tuloksen kannalta kriittistä käyttäjien ohjeistus ja laadunvarmennus oleellisen tärkeitä

37 Take home message Verenkuvatutkimukset ja niiden tulkinta D-dimeeri hyvä poissulkututkimus, mutta runsaasti vääriä positiivisia APTT ja TT yhdessä hyytymiskaskadin seulontatutkimuksena; HKR, trombosyyttimäärä ja funktiotutkimukset primaarihemostaasissa Vieritestauslaitteen käyttökelpoisuus tarkoitukseen, toiminta ja luotettavuus täytyy säännöllisesti varmistaa. Myös käyttäjän perehdytys ja osaaminen varmistettava

38 Lisälukemista: Niemelä O, Pulkki K (toim.): Laboratoriolääketiede - kliininen kemia ja hematologia (Kandidaattikustannus 2011), luvut (s )

39 Ihopistosnäyte Kuva 2.1 Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010