VUOTOTAIPUMUKSEN DIAGNOSTIIKKA JA TULOSTEN TULKINTA. Timea Szanto, LT, el Hyytymishäiriöyksikkö Kliininen kemia ja hematologia HUSLAB

Transkriptio

1 VUOTOTAIPUMUKSEN DIAGNOSTIIKKA JA TULOSTEN TULKINTA Timea Szanto, LT, el Hyytymishäiriöyksikkö Kliininen kemia ja hematologia HUSLAB Erikoislääkärikoulutus Hyytymishäiriöt

2 AGENDA Veren hyytyminen Verenvuotoalttiuden arviointi hankinnainen vs. perinnöllinen Verenvuotopotilaan diagnostiikka Seulontatutkimukset Kroonisen vuototaipumuksen selvittely Trombosyyttien funktiotutkimukset Tulkintaa Tarpeita ja haasteita

3 VIRCHOWIN TRIADI V.1856 JA HEMOSTAASI

4 VERENVUOTOALTTIUDEN ARVIONTI

5 VUOTOANAMNEESI VEREN HYYTYMISEN OSALTA spontaani vai altisteinen? toimenpiteissä, synnytyksissä, traumoissa? akuutti vai viivästynyt vuoto? lääkkeet, luontaistuotteet? vuoto kudoksiin: nivel- pehmytkudosvuodot, aivoverenvuoto -> hyytymistekijäpuutos? limakalvovuodot: GI-vuodot, hematuria, epistaxis, kuukautisvuodot ->primaarihemostaasin häiriö? anemia, raudanpuute onko annettu verituotteita?

6 VERENVUOTOTAIPUMUS

7 -> hyytymishäiriöyksikkö

8 SAIRAUDET, JOIHIN LIITTYY HYYTYMISHÄIRIÖITÄ munuaisten vajaatoiminta lääkemetabolia, heikko primaarihemostaasi, anemia maksan vajaatoiminta verenvuoto- ja tukosriski syöpätaudit kudostuho, sädetys, sytostaatit hypertensio: vuoto- ja tukosvaara inflammatoriset sairaudet (IBD, CU, Chron, SLE) kudosdefektit

9 VUOTOTAIPUMUKSEN TUTKIMUKSET Kokonaistilanteen arviointi keskeistä Fysiologia Maksan ja munuaisten vajaatoimintaa TT, AFOS, ALAT, Krea, GRFe, Na, K Lääkevaikutus Monet hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet eliminoituvat munuaisten tai maksan kautta Hyytymistekijöiden funktio heikkenee Trombosytopenia altistaa B-PVKT verenvuodolle Anemia (raudanpuute) vuoto-ongelmat ja anoksia vaikeutuvat Raskaus, synnytys, lapsivuodeaika Voimakas ali- ja ylipaino Trombosyyttiestäjät vaikuttavat trombosyyttien eliniän Vuoto-ongelmat & verensiirrot lisäävät sairastavuutta ja kuolleisuutta

10 ANTITROMBOOTTISET LÄÄKKEET Asetyylisalisyylihappo Dipyridamoli (Persantin ) Klopidogreeli (Plavix ) Prasugreeli (Efient ) Tikagrelori (Brilique ) NSAID, SSRI,omega3 Varfariini (Marevan ) UFH ja LMWH (Fragmin, Innohep, Klexane ) Bivalirudiini (Angiox ), argatrobaani (Novastan ) Fondaparinuksi (Arixtra ) Dabigatraani (Pradaxa ) Rivaroksabaani (Xarelto ), Apiksabaani (Eliquis ) Edoksabaani (Lixiana ) fibrin

11 , melatoniini PYSYVÄ VERENVUOTOTAIPUMUS opas, s.5

12 Trom, HKR (B-PVK+T) 24/7

13 PRIMAARI HEMOSTAASI Trombosyytit Määrä: vuotovaara < 50 x 10 9 /l Toiminta: lääkitykset, trombosyyttidefektit Punasolut Reologinen vaikutus: vuotovaara Hkr <30 % Vaikutus trombosyytteihin: vapautuva ADP aktivoi trombosyyttejä COX aktivoituu ja tromboksaani A2:n eritys lisääntyy Fibriinin sitoutuminen ja trombiinin muodostus Leukosyytit Interaktio trombosyyttien kanssa Plasman ligandit: VWF, fibrinogeeni

14 HYYTYMISEN SEULONTAKOKEET Sisäinen reitti XII XI IX VIII APTT Protrombiini (II) X Ulkoinen reitti Kudostekijä TROM VWF Ca++ fosfolipidit Trombiini Fibrinogeeni (I) VII TT Fibriini FXIII TT (%) maksafunktion ja K-vit. puutteen hyvä indikaattori APTT (s) hepariini, suorat AK LupusAK hyytmistekijäpuutokset TT ja APTT hyytymishäiriöiden seulonta & seuranta ohjaavat AK-hoitoa

15 PVK + P-TT + P-APTT PVK: Hematokriitti 30% usein kriittinen Trombosyytit x 10 9 /l TT ja APTT Normaalit VWF?FXIII? APTT s - Hepariini, DOAC? - FV, X, II, VIII, IX, XI - FXII - Lupus antikoagulantti TT % - K-vitamiinistatus - varfariini - Maksa? FVII? FX? FII? - DIC, DOAC? TT ja APTT - Vaikea maksan vajaatoiminta - Vaikea DIC - Vaikea AK:n kumulaatio - Massiivi verensiirto - koagulopatia DOAC = suora oraalinen antikoagulantti

16 2783 P-APTT APTT-reagensseilla erilaisia ominaisuuksia! HUSLAbin menetelmä: faktoriherkyys: FVIII 35-40%, FIX 40% erittäin herkkä hepariinille ja LupusAK:lle Pidentyneen APTT:n selvittely 3355 P-Vuoto 3607 P-PLAB Kliininen kuva

17 Suorat antikoagulantit Dabigatraani Rivaroksabaani Apiksabaani Tyypilliset lääkeainepitoisuudet hoitoannoksilla Huippupitoisuus 175 ng/ml (2,3x) 215 ng/ml (24x) 170 ng/ml (3,5x) Jäännöspitoisuus 90 ng/ml (2,4X) 30 ng/ml (40x) 100 ng/ml (5,6x) Munuaispoistuma 80% 27% 35% Lääkeaineille ei ole määritelty hoidon tavoitetasoa eikä yli- tai alihoidon rajoja Laboratoriomonitorointia vain ongelmatilanteissa P DabiTa, 6266 P afxariv, 6348 P afxaapi 24/7 TT, APTT, INR usein viitealueella merkittävillä lääkeainepitoisuuksilla Trombai hyvin herkkä dabigatranille

18 AKUUTTI VERENVUOTO ALKUVAIHE Varhainen leukosytoosi Trombopenian viive Trombosyyttien adhesio ja aktivaatio Endoteeliaktivaatio: VWF, FVIII nousu MERKITTÄVÄ HEMOSTAASIN HÄIRIÖ APTT >1,5 x normaali TT 40-50% (INR>1,5) Fibrinogeenin pitoisuus alle 1 g/l Trombosyyttien määrä < 50 x 10 9 /l P-HYYTEK: Fibr, VWF, FVIII, TT, APTT, Trombai

19 Kroonisen vuototaipumuksen selvittely 3355 P-Vuotot Elektiivistä selvittelyä varten tarvitaan laaja laboratoriotutkimusvalikoima Tehdään vain kliinisin perustein! Indikaatiot: Kliinisesti merkittävä, yleistynyt, perinnölliseksi epäilty vuototaipumus (joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai perustaudista) VWD epäily tai poissulku Hemofilia epäily tai poissulku Muun hyytymistekijän puutosepäily Pidentyneen APTT:n selvittely P -TT P -APTT P -Fibrinogeeni P -Trombiiniaika (P -FII) P -FVII (P -FX) P -FV P -FXIII P -FVIII P -FIX (P -FXI) (P -FXII) P -vwf-ag P -vwf-akt

20 P-Vuotot Esitietokysymyksiin vastataan tutkimusta tilattaessa suoraan tietojärjestelmään 1) Onko akuutti verenvuoto? 2) Onko yleistynyt vuototaipumus? 3) Vuoto-oirekyselyn pistemäärä? vuoto-oirekyselytaulukko löytyy osoitteesta -Pysyvä verenvuototaipumus 4) Mustelmataipumusta? 5) Toistuvia nenäverenvuotoja? 6) Toimenpiteen yhteydessä vuotoja? 7) Lihas-ja nivelvuotoja? 8) Vatsanalueen vuotoja? 9) Keskushermoston vuotoja? 10) Suvussa vuototaipumusta? 11) Onko akuutti infektio? 12) Hyytymiseen vaikuttava lääkitys? 13) Trombosyytteihin vaikuttava lääkitys? Lisäkysymykset naisille: Runsaat kuukautiset? Synnytykseen liittyviä vuotoja? Onko raskaana?

21 TULKINTA JA HAASTEET Yhteistyö preanalytiikan suhteen: sekä putki että potilas Klinikan ja labran vuorovaikutus parantaa toimintaympäristöä, turhien tutkimusten välttäminen Oikea-aikaiset luotettavat lab-vastaukset stabiili vs dynaaminen tilanne (vuoto, infektio, leikkaus, trauma, raskaus ) VWF, Fibr., FVIII, FVII Kliiniset tiedot ja tulkinta Erikoislab, menetelmät teknisesti haastavia

22 PREANALYTIIKKA Potilas ja näytteenoton ajankohta Oikeat näytteenottovälineet, -tekniikka & käsittely ilman puristussidettä, atraumaattinen pisto 109 mm Na-sitraatti 2.7 ml; veri:antikoagulantti = 9:1 erottelematta/kokoverenä RT 8 t, plasma pakastettuna Estetään hyytyminen, trombosyyttiaktivaatio kudostekijä- ja hepariinikontaminaatio

23 Kuljetuksen vaikutus Vaikea inhibiittoripositiivinen A-hemofilia, jolla ITI hoito Vasteen seurantaa varten FVIII näytteitä Hämeenlinnasta FVIII 0-näyte: <1%, 30min FVIII 5% HUSLAB FVIII 0-näyte <1%, 30min FVIII 35%

24 PERINNÖLLISET VERENVUOTOTAUDIT Von Willebrand-tauti (VWD): yleisin perinnöllinen verenvuototaipumus A- ja B-hemofilia: hyytymistekijöiden VIII ja IX vajeet A-hemofilia: 1/5000, X-linked B-hemofilia: 1/30 000, X-linked muut harvinaiset hyytymistekijävajaukset verihiutaleiden poikkeavuudet -> P-Vuotot normaali! VWD, A-hemofilia harvoin hankinnaisina P-Vuotot tutkimus ei kata trombosyyttifunktiohäiriöitä eikä verisuoni- tai kudosperäisiä defektejä

25 VON WILEBRAND-TAUTI (VWD) VWD:n aiheuttaa VW-tekijän (VWF) perinnöllinen vajaus tai rakennevirhe VWF: pysäyttää trombosyytit & kiinnittää ne verisuonivauriopaikkaan + toimii myös FVIII- kantajaproteiinina ja suojaa sitä inaktivaatiolta VIRTAUSOLO- SUHTEET PUNASOLUT VWF Trom

26 VWD-luokitus VWF-Akt + VWF-Ag + FVIII VWF-Akt toistetusti <35% vuoto-oireisella pt:lla

27 HAASTEET 1. yksilöiden välinen VWF-tason vaihtelu on , x vuoto-oireet

28 HAASTEET 2. diagnostiset kriteerit ovat viime aikoina tarkentuneet tyyppi 1 taudin uudelleenarviointi on käynnissä Nummi V, Lassila R, Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Szanto T.

29 Trombosyyttien funktiotutkimus 8076 B-TrFuPFA PFA platelet function analyzer, kokoveri, 3 t sisällä In vitro vuotoaika Kollageeni/adrenaliini (KO/EPI): s Kollageeni/ADP (KO/ADP): s Käyttö: trombosyyttien toiminta, vuototaipumuksen seulonta, VWD verisuonivaurio PFA virtaus agonisti kollageeni trombosyyttitulppa Trom < 100 x 10 9 /l HKR < 30% Trom >500 x 10 9 /l) Uremia Lääkkeet

30 B-TrFuPFA & VWD TrFuPFA: 100% herkkä VW-taudille Nummi V, Lassila R, Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Szanto T.

31 TARPEET JA HAASTEET Perinnöllisten verenvuototautien diagnostiikka ja hoito Kriteerit CCC of Hemophilia and Allied Disorders eurooppalainen verkosto Lab 24 t/ 7 pv Metodien tunteminen, heikkoudet Päivystysaika (24/7h); ECAT, WFH Uudet lääkkeet ja erityisvalmisteet Nopea valmius uusiin tutkimuksellisiin aloitteisiin Vahvuus ja voimavara

32 KIITOS! KYSYMYKSIÄ?