Verenkuvatutkimus Mitä vikaa veressä, verenkuvan tulkintaa

Transkriptio

1 Verenkuvatutkimus Mitä vikaa veressä, verenkuvan tulkintaa Eeva Juvonen, oyl SPR Veripalvelu Yksi yleisimmistä tutkimuksista Automaattiset solulaskimet ovat hyvin kehittyneitä ja luotettavia Yleensä EDTA-näyte saattaa aiheuttaa trombosyyttien aggregoitumista tai tarttumista leukosyytteihin Analyysi tulisi tehdä mahdollisimman pian Näytteet tulisi säilyttää jääkaapissa, jos välitön määritys ei ole mahdollinen Verenkuvatutkimustulokseen vaikuttavia tekijöitä Tutkittavaan liittyvää ikä, sukupuoli, fyysinen aktiivisuus, vuorokaudenaika, ateriointi, ravinnon laatu, verenluovutus, ylipaino, tupakointi, alkoholi, lääkkeet, hormonit, raskaus jne Näytteenottoon liittyvää staasin käyttö, pistotekniikka, antikoagulantti Analyysiin liittyvää analyysiä edeltävä käsittely Verenkuvatutkimukset B-PVK, pieni verenkuva B -Hb, B -Hkr, B -Leuk B -Eryt, E-MCH, E-MCHC, E-MCV B-Tromb, trombosyytit B-TVK, täydellinen verenkuva PVKT + valkosolujen erittelylaskenta E-Retik, retikulosyytit Verenkuva tulisi arvioida kokonaisuutena Punainen verenkuva Punasoluja kuvaavia termejä B-Hb* naiset g/l miehet g/l B-Hkr (Eryt / MCV) naiset % miehet % B-Eryt* naiset x /l miehet x - - E-Retik % MCV* keskitilavuus, fl MCH (Hb / Eryt) hemoglobiinin keskimassa, pg MCHC (Hb / Hkr) hemoglobiinin keskimassakonsentraatio, g/l polykromasia sinertäviä punasoluja (retikulosyyttejä) hypokromasia kalpeita soluja (Fe-puute) anisosytoosi koon vaihtelua mikrosytoosi pieniä punasoluja (esim Fe-puute) makrosytoosi isoja punasoluja sferosytoosi pallosolut, keskikalpeus puuttuu elliptosytoosi soikeita soluja targetsolut maalitausoluja (Fe-puute) pisarasolut, kynäsolut, päärynäsolut jne punasolufragmentit hajonneita soluja runsaasti

2 Anemia raudanpuute Mikrosytaarinen anemia Luokittelu MCV:n mukaan Mikrosytaarinen Normosytaarinen Makrosytaarinen Luokittelu MCH:n mukaan Hypokrominen Normokrominen Anemian karkea erotusdiagnostiikka tulisi tehdä perusterveydenhuollossa MCV pieni, MCH ja MCHC yleensä matala Syyt raudanpuute talassemiat vuotoanemia, joka on johtanut Fe-puutteeseen sekundaarianemia Raudanpuute Mikrosytaarinen anemia, usein trombosytoosi Raudanpuute ei ole hematologinen sairaus Määritä ferritiini, S-TfR ja retikulosyytit, oireiden / anamneesin mukaiset tutkimukset Fe-puutteen syy tulisi aina selvittää, koska syy määrää hoidon Fertiili-ikäiset naiset ovat yleensä Fe-puutteen rajoilla. Fe-hoito ilman lisäselvittelyjä voi olla ok, jos uskot anamneesiin. - ja -talassemiat Maailman yleisin periytyvä tautiryhmä -talassemioita on noin 350 mutaatiota Vaikeusaste on hyvin vaihteleva eetatalassemia minor Lievä anemia tai normaali Hb Matala MCV, normaali MCHC (ristiriita) B-eryt normaali tai lievä erytrosyytoosi Ei raudanpuutetta Rautahoitoa ei pidä aloittaa ilman osoitettua Fe-puutetta alfatalassemia beetatalassemia Hb S Hb E Fe-puutteen ja Hb-poikkeavuuksien erotusdiagnostiikka Hb-poikkeavuus Suhteettoman matala MCV ja MCH suhteessa Hb-tasoon MCHC voi olla normaali tai jopa koholla Punasolujen ja retikulosyyttien määrä voi olla koholla Raudanpuuteanemia MCHC laskee Punasolujen määrä alenee Retikulosytoosia ei esiinny ennen hoidon aloittamista

3 Normosytaarinen anemia MCV on normaali Syyt kroonisen taudin anemia (sekundaarianemia) vuotoanemia, jos Fe-puute ei ole kehittynyt hemolyyttinen anemia luuydininfiltraation aiheuttama anemia veritauti, esim myelooma Normosytaarinen anemia Kroonisen sairauden anemia tulehdustaudit, infektiosairaudet, syöpätaudit, kilpirauhasen toimintaongelmat, jne.. Hyvä yleislääkäri ja/tai sisätautilääkäri on paras diagnostikko Anamneesi (kivut, laihtuminen, lämpöily jne) ja status ovat keskeiset tutkimukset ja määräävät muiden tutkimusten suunnan Makrosytoosi + anemia MCV >100 fl Tavallisimpia syitä runsas alkoholin käyttö!! B 12 -vitamiinin tai folaatin puute myelodysplastinen oireyhtymä (MDS) maksasairaudet lääkkeet (esim jotkut HIV-lääkkeet) retikulosytoosi (akuutti vuoto, hemolyysi) hypotyreoosi Makrosytaarinen anemia Makrosytaarinen lievä anemia, vointi hyvä Selvitä dieetti (vegaani), alkoholin käyttö, infektio-oireet, lääkkeet, jne Tutki B12-vit, E-folaatti, E-Coombs, retikulosyytit Lähetä hematologille, jos syy ei selviä tai toteat hemolyysin Lähetä gastroenterologille, jos toteat B12-vit puutteen Makrosytaarinen vaikea anemia tai vointi huono lähetä eteenpäin! Erytrosytoosin syitä Erytrosytoosi erotusdiagnostiikka: polysytemia vera / sekundaarinen erytrosytoosi Relatiivinen erytrosytoosi kuivuminen punakat, pönäkät, tupakoivat, verenpainetautiset = stressierytrosytoosi Absoluuttinen erytrosytoosi keuhkosairaudet, joista seuraa kudoshypoksia sydänviat, joissa on oikovirtaus oikealta vasemmalle munuaissairaudet, joissa erytropoietiinin tuotanto on lisääntynyt perinnölliset erytrosytoosit polysytemia vera

4 Absoluuttisen erytrosytoosin syitä Erytrosytoosipotilaan tutkiminen Hypoksia CO-intoksikaatio korkean O 2 -affiniteetin Hb keuhkosairaudet uniapnea sydänsairaudet Munuaissairaudet kystat hydronefroosi munuaisensiirto Tuumorit hypernefrooma hepatooma myoomat meningeoomat feokromosytooma Androgeenihoito Perinnöllinen Hb, jossa EPO-herkkyys lisääntynyt Polysytemia Vera Anamneesi: puutumis-, pistely-, TIA-oireet, tromboosit, vuodot kutina, kihtioireet / nivelvaivat tupakointi, painon muutokset, lääkitykset aikaisemmat Hb-arvot, suku Status: punakkuus, syanoosi, tupakoijan sormet, raapimisjäljet verenpaine vatsan- ja imusolmukkeiden palpaatio Erytrosytoosipotilaan tutkimukset Laboratoriotutkimukset TVK uraatti, Krea, po 2, ferritiini luuydinaspiraatio / -biopsia aina epäiltäessä veritautia hematopoieettisten kantasolujen viljely syto- /molekyyligenetiikka, JAK2 S-EPO, CO-Hb Hb:n isoelektrinen fokusointi, Hb elektroforeesi Trombosyytit Röntgentutkimukset vatsan UÄ thorax vartalon TT harkinnan mukaan Trombosytopenia > 50 x 10 9 /l vuotoriski vähäinen < 20 x 10 9 /l vuotoriski lähetä päivystyksenä Putkitrombosytopenia näytteenotto tulisi tapahtua analysaattorin vieressä Näytteenotto- / laboratoriovirhe mahdollinen Virusinfektion aiheuttama ohimenevä Lääkkeet, alkoholi Immunologinen trombosytopenia (ITP) Muuhun veritautiin liittyvä trombosytopenia Trombosytoosin syitä Myeloproliferatiiviset sairaudet ET, PV, MF, KML Reaktiiviset trombosytoosit - infektiot - tulehdukselliset sairaudet - pahanlaatuiset sairaudet - raudanpuute - vuodot - leikkausten jälkitilat - pernan poiston jälkeen

5 Reaktiivinen trombosytoosi / myeloproliferatiivisten tautien trombosyytoosi Buss et al. Am J Med 1994 B-Trombosyytit > 1000 x 10 9 /l 280 peräkkäistä potilasta 82 % RT 14 % MPD Reaktiivinen trombosytoosi on huomattavasti yleisempi kuin ET Trombosytoosi Reaktiivinen trombosytoosi tutkimukset määräytyvät perustaudin mukaan status ja anamneesi tärkeitä Essentiaalinen trombosytemia pahanlaatuinen veritauti yli 6 kk kestänyt trombosytoosi reaktiiviset syyt poissuljettu tromboosit ja vuodot taudin komplikaatioita ET-potilaiden komplikaatiot Valtimo- ja laskimotromboosit Ääreisverenkierron häiriöt Vuodot Raskauskomplikaatiot Toimenpiteisiin liittyvät komplikaatiot Taudin muuntuminen myelofibroosiksi Leukemisoituminen Valkosolut Valkosoluihin vaikuttavia tekijöit itä Tutkittavaan liittyviä tekijöitä Ikä ( 0 2 v) Sukupuoli: raskaudet, synnytys, kuukautiset Etninen tausta: B-Leuk valkoihoinen > mustaihoinen Fyysinen aktiivisuus, psyykkinen stressi Vuorokausivaihtelu seuraa kortikoidien eritystä Syklinen vaihtelu Tupakointi Ateriointi, ylipaino, alkoholi, lääkkeet, jne Antikoagulantti hepariini aiheuttaa valkosolujen aggregaatiota Analyysiin liittyvää analyysiä edeltävä käsittely Valkosolulaskennan virheet Virheellisen korkea lukema Erytroblastit verenkierrossa Trombosyyttikasat tai isot trombosyytit Kylmäagglutiinit Kryoglobuliinit tai paraproteiini Virheellisen matala lukema Virhe näytteen käsittelyssä solut hajonneet

6 Erittelylaskenta eli diffi Leukosytoosin tai leukopenian selvittely, veritautien diagnostiikka ja hoidon seuranta Mikroskooppi on edelleen keskeisin työväline! Työläs tutkimus, ei pitäisi pyytää refleksinomaisesti - Vain noin 3% tutkimuksista vaikuttaa hoitopäätöksiin - N. 25 % on pyydetty aiheettomasti Viisiosainen Neutrofiilien, lymfosyyttien, monosyyttien, eosinofiilien ja basofiilien %-osuudet ja absoluuttiset määrät Kolmiosainen ns minidiffi Lymfosyyttien, muiden pyöreätumaisten ja granulosyyttien määrät Soveltuu vain seulontaan Leukosytoosi Erittelylaskenta on keskeinen tutkimus! Infektion aiheuttama neutrofilia tai lymfosytoosi (esim mononukleoosi) Kudostuho, merkittävä fyysinen rasitus, vuoto jne Verisairaus, ak ja kr leukemiat, myelofibroosi jne Potilasesimerkkejä: 34 v mies, työhöntulotarkastuksessa todettiin Hb 125 g/l, Leuk 87.5 x 10 9 /l, Tromb 435 x 10 9 /l, neutrofilia, basofilia, varhaismuodot 72 v mies, rutiini verikokeissa Hb 115 g/l, Leuk 23.6 x 10 9 /l, Tromb 174 x 10 9 /l, erittelylaskennassa 73% lymfosyyttejä Eosinofilia Valtaosa (99%) elimistön eosinofiileistä on kudoksissa Eosinofiliassa B-Eos on >0.4 x 10 9 /L lievä x10 9 /L keskivaikea x10 9 /L vaikea >5 x 10 9 /L Tärkeimmät eosinofilian syyt allergiset taudit, lääkkeet infektion toipumisvaihe, parasiitti-/ loisinfektio ihotaudit kuten dermatitis herpetiformis, pemfigus ja psoriasis suolistosairaudet, eosinofiilinen gastroenteriitti, keliakia, CU sidekudossairaudet ja vaskuliitit eosinofiilinen pneumonia (Löfflerin oireyhtymä) pahanlaatuiset kasvaimet (HD) tai leukemiat (AML M4 Eo) hypereosinofiilinen oireyhtymä (HES) / eosinofiilinen leukemia Monosyytit, monosytoosi Syntyvät luuytimessä, vapautuvat verenkiertoon Siirtyvät verenkierrosta kudoksiin Erilaistuvat kudoksissa makrofageiksi Tunnistavat ja merkkaavat patogeenejä Tuottavat erilaisia kasvutekijöitä Monosytoosin syitä Tuberkuloosi, kr tulehduksellinen suolistosairaus, sarkoidoosi, subakuutti bakteriaalinen endokardiitti, Hodgkin lymfooma, karsinooma, monosyytti- ja myelomonosyyttileukemia sekä eräät harvinaiset infektiot (esim. bruselloosi). Solunsalpaajahoidon toipumisvaihe Leukopenia Erittelylaskenta keskeinen tutkimus neutropenia, lymfopenia tai molemmat lievä lymfopenia oireettomalla ei edellytä selvittelyjä, kunhan HIV on poissuljettu! Syitä virusinfektio, lievä neutropenia on tavallinen ja itsestään korjaantuva tila ns marginalisaatio, steroidikoe aplastinen anemia, ohessa anemia ja trombosytopenia akuutti leukemia luuytimen infiltraatio Neutropenia Vähentynyt tuotanto sädehoito, luuydintoksiset lääkkeet, alkoholi ja kemikaalit luuydintä infiltroivat sairaudet tehoton tuotanto, esim megaloblastinen ja aplastinen anemia, MDS Infektiot, esim salmonelloosi, virusinfektiot, vaikeat bakteerisepsikset Lisääntynyt kulutus immunologinen mekanismi, esim SLE, RA, lääkkeet hypersplenismi Pseudoneutropenia neutrofiilien epätavallinen jakaantuminen elimistössä Ei infektioherkkyyttä, muiden verisolujen määrä on normaali. Diagnostisena testinä voidaan antaa 40 mg prednisonia po, minkä jälkeen B-nf nousee 4 tunnin kuluessa normaaliksi.

7 Lymfosytoosi ja lymfopenia Todellinen lymfosytoosi Virusinfektiot, esim influenssa, mononukleoosi, tuhkarokko, vihurirokko, vesirokko, sikotauti, hepatiitti Bakteeri-infektiot, esim hinkuyskä, tuberkuloosi, bruselloosi, syfilis Autoimmuunitaudit, sarkoidoosi Pernan poiston jälkitila Primaarinen polyklonaalinen lymfosytoosi, harvinainen KLL, MCL ja leukemisoitunut lymfooma Neutropeniasta johtuva suhteellinen lymfosytoosi Mitä vikaa veressä, mitä teet? Potilasesimerkki: B-Hb 90 g/l, B-Leuk 2.4 x 10 9 /l, Tromb 39 x 10 9 /l Akuutti leukemia, kunnes toisin on osoitettu! Lähetä päivystyksenä sairaalaan. Lievä lymfopenia oireettomalla ei edellytä selvittelyjä, kunhan HIV on poissuljettu! Päivystyslähetteen indikaatio Selvästi sairas potilas Hb on ilman selvää syytä < g/l B-Tromb < 20 x 10 9 /l tai potilas vuotaa tai on petekkioilla B-Leuk hyvin matalat tai hyvin korkeat Muista, että puhelin on keksitty!!