INR-vieritestaus ja omahoito

Transkriptio

1 INR-vieritestaus ja omahoito Labquality Days Tuukka Helin, LL Erikoistuva lääkäri, HUSLAB

2 Varfariini Käytetyin suun kautta annosteltava antikoagulantti Suomessa varfariinin käyttäjiä noin 1,8 % väestöstä* Varfariini vaikuttaa estämällä K-vitamiinin toimintaa hyytymistekijöiden synteesissä Metabolia on yksilöllistä ja siihen vaikuttavat lukuisat tekijät Ikä Sukupuoli Ruokavalio (K-vitamiini) Tupakointi Alkoholi * Fimean tilasto v

3 Varfariinin vaikutusmekanismi Hyytymis tekijä glutamaatti Hyytymis tekijä karboksiglutamaatti karboksylaasi Pelkistynyt K-vitamiini K-vitamiiniepoksidi Epoksidireduktaasi (VKORC) Mukailtu, Koulu, Tuomisto Farmakologia ja Toksikologia 2007 Varfariini

4 Varfariinin vaikutuksen mittaaminen Kontaktiaktivaatio FXII FXI Kudostekijä INR/TT APTT FIX* FVIII FVII* K-vitamiiniriippuvainen hyytymistekijä FX* FV FII* Fibr

5 Varfariinihoitoa seurataan INR-parametrilla INR (International Normalized Ratio) on suhdeluku, joka johdetaan TT-ajasta INR=( TT tutkittava TT normaali)isi ISI International Sensitivity Index kuvastaa tromboplastiinireagenssin ominaisuuksia Nykyreagensseilla ISI ~1,0 INR mahdollistaa tulostasojen harmonisoinnin laboratorioiden välillä INR hoitotaso tavallisesti 2,0-3,0, seuranta vakaassa tilanteessa noin 4-8 vkon välein

6 Time in Therapeutic Range (TTR) Yksittäisten INR-mittausten tarkastelun sijaan voidaan johtaa laskennallinen INR arvo jokaiselle hoitopäivälle saadaan aika hoitoalueella: Time in Therapeutic Range* Hoitoalueella ~ 69/120 pv: TTR = 58 % *Rosendaal FR ym. Thromb Haemost 1993

7 Miksi omahoidosta puhutaan? Väestön ikääntyessä ja palveluiden keskittyä kansalaisen vastuu omasta terveydentilastaan kasvaa Oikein toteutettuna osallistava terveydenhuolto tukee potilaan elämänhallintaa, lisää tietoa hänen sairaudestaan ja parantaa hoitotuloksia Onnistunutta omahoitoa toteutetaan laajalti diabeteksen hoidossa, missä potilas mittaa verensokerin vierilaitteella ja annostelee insuliinin itsenäisesti

8 Kuinka suuri osa varfariinipotilaista soveltuu omahoitoon? A. Lähes kaikki (yli 90 %) B. Yli puolet C. Työikäiset (n. 25 %) D. Tarkkaan valikoidut potilaat (n. 10 %)

9 Omahoito ja varfariini Varfariinin annostelu mielletään vaikeana, sillä muutokset hoitotasossa näkyvät hitaasti perinteisesti lääkärivetoinen annostelu Potilaiden itse tekemää INR-mittausta vierilaittella ja varfariinin annostelua on käytetty menestyksekkäästi Euroopassa jo yli 10 v* Tanskassa potilaat käyvät läpi intensiivisen 16 viikon koulutusohjelman (Århus) Britanniassa kansallinen NICE-suositus suosittaa varfariinin omahoitoa ja koulutusta annetaan perusterveydenhuollon tasolla Varfariinin omahoito on vähintään yhtä turvallista ja tehokasta kuin ammattilaisten totettuma** * Fitzmaurice ym **Heneghan ym. 2012

10 Suomalaisia esimerkkejä INR-vieritestauksesta ja varfariinin omahoidosta Helsingin kaupungin Omasäätelypotilaat Tekstiviesti-INR Nykyisin INR Omakannasta Varfariinin annostelu itsenäisesti Terveysasemien antikoagulaatiohoitajat INR-vierilaite mahdollistaa nopean hoitotason tarkistuksen

11 Varfariinin omahoitopilotti HUS-alueella HUS Hyytymishäiriöyksikön ja HUSLABin yhteishanke v Tavoitteena pilotoida toimintamalli varfariinin omahoidosta, jota voidaan soveltaa erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa Erikoissairaanhoito: Suuren tukos- ja vuotoriskin potilaiden hoidon aloitus, konsultointi Perusterveydenhuolto: Pienen ja keskisuuren riskin potilaat, suuren riskin potilaiden jatkohoito Käytännön toiminta alkoi 1/2015 INR-vierilaitteena käytettiin Roche Coaguchek XS -laitteita

12 INR-vieritestaus INR-vierilaite Roche Coaguchek XS Laite käyttää INR-mittaukseen testiliuskoja Pieni näytemäärä 8 µl Laitteen muistiin varastoituu 100 viimeisintä mittaustulosta

13 Lähete Antikoagulaatiopoliklinikalle INR-vierilaite verifioidaan laboratoriossa Soveltuvuuden arvio Varfariini-omahoitoon Laboratoriohoitaja: laitteen käyttö Laitteen soveltuvuus potilaalle: Kliininen tilanne, laboratoriotutkimukset, INRrinnakkaismittaukset Koulutus Antikoagulaatiohoitaja: Varfariinin käyttö ja annostelu INR-vierilaitteen vuosittainen tarkistus ja verifiointi Potilas koulutettu ja soveltuva omahoitoon Hoidon toteutumisen arviointi säännöllisin kontrollein Antikoagulaatiohoitaja: Hepariinisiltahoito ja muut erityistilanteet

14 Omahoidon soveltuvuuden arvio Potilas ottaa vastuuta omasta hoidostaan, joten Tulee olla motivoitunut omahoitoon Tulee aktiivisesti pitää kirjaa hoitotasosta Tulee sitoutua huolehtimaan laitteesta Potilaalla ei saa olla esteitä omahoidolle, kuten Päihdeongelma, kognition ongelma, motoriikan ongelma Eri INR-tulostaso vierilaitteella ja laboratorion laitteella

15 Potilasohjeistus Potilaan ohjaus toteutetaan Hyytymishäiriöyksikön sairaanhoitajan ja laboratoriohoitajan yhteistyönä 1) INR-vierilaitteen käyttö, tuloksen tulkinta ja virheilmoitukset 2) Marevan-hoidon indikaatio, annostelu ja ongelmatilanteet 3) Ohjeet Marevan-annossäätelyyn 4) Ohje siltahoidon toteuttamiseen pienimolekyylisellä hepariinilla 5) Ohje K-vitamiiniravintolisään

16

17 POTILAAN INR-MITTAUKSEN PIKAOHJE 1. Käynnistä mittari työntämällä testiliuska laitteeseen. 2. Tarkista liuskapurkin eränumero oikeaksi ja vahvista painamalla M-näppäintä. 3. Laite piippaa ja alkaa laskea 180 s alaspäin, kun näyte on valmis lisättäväksi. Pese kädet lämpimällä vedellä. Tee ihopisto lansettikynällä. 4. Lisää näyte koskettamalla näytealueen reunaa. Kun näytettä on riittävästi, laite antaa äänimerkin, tulos valmistuu hetken kuluttua. 17

18 INR-vieritestaus - laadunhallinta Jos INR-mittauksen ero edelliseen on yli 1,0, mittaus uusitaan, uusintamittauksen tulisi erota alkuperäisestä korkeintaan 0,4 Säännölliset rinnakkaismittaukset (INR laskimonäytteestä laboratoriossa samanaikaisesti vierinäytteen kanssa) käyttöä aloitettaessa 3 ensimmäistä kertaa uudella laitteella 3 ensimmäistä kertaa Noin joka 10. näyte (vähintään kerran vuodessa) Sisäinen laadunvarmistus (laitevalmistajan kontrolliliuos) Ulkoisen laadunvarmistuksen näytteet (Labquality Oy)

19 Kokemuksia pilotista 2015 Noin 100 potilasta v loppuun mennessä Potilasaineisto (n=35): korkea tukosriski tekoläppä n. 45 % trombofilia n. 45 % muu syy (esim. eteisvärinä) n. 10 % LMWH-siltahoito 66 % Potilastyytyväisyys korkea potilaskyselyssä 95 % ilmoitti olevansa tyytyväinen varfariini-omahoitotoimintaan

20 Toiminta vuonna 2016 Antikoagulaatiopoliklinikan toiminta vakiintunut osaksi rutiinitoimintaa vuonna 2016 Tällä hetkellä noin 100 potilasta varfariinin omahoidossa Erikoislääkärin virka Palvelusopimus 8/2016: HUSLAB tarjoaa vierilaitteet ja tukipalvelun Perusterveydenhuollon pilotti Mäntsälän kaupunki Kirkkonummen kaupunki Hyvinkään kaupunki

21 Toiminta vuonna 2016 Kunnista rekrytoitu potilaita pilottiin syksyn 2016 aikana Antikoagulaatiopoliklinikalla käytettyä, erikoissairaanhoitoon räätälöityä ohjeistusta muokattu perusterveydenhuollon tarpeisiin On luotu organisaatio Marevan-omahoitomallin ja INR-omaseurannan toteuttamiseksi perusterveydenhuollossa Pyritään yhtenäisiin toimintamalleihin ohjeistuksen työstäminen perusterveydenhuoltoon sopivaksi yli kuntarajojen

22 Erikoissairaanhoidon AK-poliklinikka Trombofiliapotilaat Konsultointi Perusterveydenhuolto Yhteistyö: Toiminnan kehittäminen ja tutkimus Potilas koulutettu omahoitoon, vakaa hoitotaso HUSLAB vieritestausyksikkö Konsultaatioihin vastaaminen ongelmatilanteissa Laitteiden verifiointi - käyttöönoton yhteydessä - vuosittain Vierilaitteiden hankinta Yhdyshenkilöiden koulutus koulutuksen suunnittelu siirto perusterveydenhuoltoon henkilökunnan koulutus Varfariini-omahoitopotilaat Koulutus omahoitoon Varfariinipotilaat POCyhdyshenkilö AKhoitaja potilaan koulutus ja ohjaus Vastuu lääkäri potilasvalinta hoidon kokonaissuunnitelma

23 Yhteenveto Varfariini on edelleen käytetyin oraalinen antikoagulantti, väestön ikääntyessä INR-seurantaa tarvitsevien määrä lisääntynee tulevina vuosina Varfariinipotilaan itsenäisesti toteuttama INR-mittaus ja varfariinin annostelu parantaa hoitomyöntyvyyttä ja vähentää komplikaatioita HUSLABin ja HYKSin pilottihankkeessa on luotu toimintamalli varfariinipotilaan omahoitoon, potilaspalaute on ollut hyvää Toiminta laajenee perusterveydenhuoltoon tavoitteena yhtenäinen toimintamalli ja aukoton hoitoketju omaseurantapotilaille