Empyeeman hoito. Keuhkokuumeeseen liittyvän pleurainfektion luokittelu

Transkriptio

1 Heikki Koskela KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI Empyeeman hoito Keuhkopussin eli pleuran infektiot ovat ryhmä tautitiloja, joista vakavin on empyeema. Niiden ilmaantuvuus on lisääntymässä ja tärkein altistava tekijä on alkoholismi. Tavallisimmin pleura infektoituu keuhkokuumeen yhteydessä, jolloin aiheuttajabakteeri kuuluu usein Streptococcus viridans ryhmään. Tila vaatii aina tehokkaan antibioottihoidon. Lukuun ottamatta pientä, alle senttimetrin paksuista nestekertymää pleuranesteestä tulee aina ottaa näyte. Nesteen ulkonäkö ja happamuus määräävät drenee rauksen tarpeen. Dreneerauksen onnistuminen riippuu enemmän dreenin sijainnista kuin sen paksuudesta. Fibrinolyyttisen hoidon merkitys on epäselvä. Ellei tauti näytä paranevan, kirurgisen hoidon tarve tulisi arvioida viivyttelemättä, viimeistään viikon kuluttua konservatiivisen hoidon alusta. Näiden sairauksien hoito edellyttää keuhkolääkärin, infektiolääkärin, radiologin ja thoraxkirurgin joustavaa yhteistyötä. Keuhkopussin eli pleuran infektiot ovat ryhmä tautitiloja, joiden syyt ovat moninaiset ja taudinkuva vaihteleva. Empyeemaksi kutsutaan tilaa, jossa pleuran infektion yhteydessä syntynyt neste on märkäinen ja jossa keuhkopussin lehdet paksuuntuvat (Halme 2005). Empyeemassa on raportoitu jopa 50 %:n kuolleisuutta iäkkäillä, monisairailla potilailla (Heffner ym. 2009), mutta valikoitumattomassa aineistossa sairaalakuolleisuus lienee vähäisempi, noin 4 10 % (Ahmed ym. 2006, Farjah ym. 2007). Tautiin liittyy myös huomattava myöhäiskuolleisuus, sillä kymmenen vuoden päästä elossa on enää % potilaista (Farjah ym. 2007, Mikkola ym. 2010). Pleuran infektiot ovat lisääntymässä (Farjah ym. 2007, Finley ym. 2008), ja niiden tärkein altistava tekijä on alkoholismi ja huumeiden käyttö (Ahmed ym. 2006, Liang ym. 2007, Chalmers ym. 2009). Pleura voi infektoitua kirurgisista tai muista syistä (taulukko 1). Tavallisin syy on keuhkokuume (Heffner ym. 2009). Tässä katsauksessa käsitellään keuhkokuumeeseen liittyvien pleuran infektioiden hoitoa ensisijaisesti aikuispotilaiden osalta. Lasten infektioissa on erityispiirteitä, joiden vuoksi esimerkiksi britit ovat katsoneet tarpeelliseksi laatia erilliset hoito-ohjeet lapsille ja aikuisille (Davies ym. 2003, Balfour-Lynn ym. 2005). Näiden infektioiden hoidossa keskeistä on nopea toteaminen. Infektoitumisen merkkinä keuhkopussiin kerääntyy yleensä nestettä. Nestekertymän toteamisen jälkeen keskeisiä kysymyksiä ovat, mitä antibiootteja käytetään, pitääkö nestekertymä tyhjentää eli dreneerata, miten dreneerataan, käytetäänkö fibrinolyyttistä hoitoa ja tarvitaanko kirurgista hoitoa. Keuhkokuumeeseen liittyvän pleurainfektion luokittelu Pleuran infektioita luokitellaan usein niiden kehitysvaiheen mukaan (Hamm ja Light 1997). Kun keuhkokudoksen infektio etenee Taulukko 1. Keuhkopussin infektioiden syitä (Heffner ym. 2009). Kirurgiset Rintakehän ja vatsan alueen leikkaukset Rintakehän alueen muut toimenpiteet, kuten pleurapunktio Rintakehän ja vatsan alueen vammat Muut Sairaalassa tai muualta saatu keuhkokuume Keuhkoputken tukkeuma kasvaimen tai vierasesineen takia Keuhkoabsessin puhkeaminen keuhkopussiin Keuhkoputkien laajentumat Kaulan, vatsan tai välikarsinan infektioiden leviäminen keuhkopussiin Kauempana sijaitsevan infektion leviäminen keuhkopussiin veren välityksellä 191 Duodecim 2011;127:191 6

2 KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI 192 viskeraalipleuraan, se aiheuttaa paikallisen tulehdusreaktion. Tämä aiheuttaa hankausäänen ja pistävän rintakivun. Kipu kielii jo parietaalipleuran ärsytyksestä, sillä viskeraalipleurassa ei ole kipua aistivaa hermotusta (de Hoyos ja Sundaresan 2002). Huomattava määrä keuhko kuumepotilaista kokee rintakipua ilman havaittavaa pleuraeffuusiota, ja pleuran infektio rajoittuneekin usein tähän ns. kuivaan vaiheeseen (pleuritis sicca). Tulehduksen jatkuessa välittäjäaineet lisäävät pleuraa reunustavan mesoteelikerroksen ja ympäröivien verisuonten läpäisevyyttä, mikä johtaa nesteen, fagosyyttien ja neutrofiilisten valkosolujen kertymiseen keuhkopussinonteloon. Tässä ns. eksudatiivisessa vaiheessa neste on vielä kirkasta ja steriiliä (Hamm ja Light 1997, de Hoyos ja Sundaresan 2002). Ellei potilas saa tehokasta antibioottihoitoa, pleurainfektio saattaa edetä tunnin kuluessa eksudatiivisesta vaiheesta ns. fibropurulenttiin vaiheeseen (Ashbaugh 1991). Nesteeseen ilmaantuu fibriinikokkareita ja kalvoja, mikä johtaa pleuratilan lokeroitumiseen. Tässä vaiheessa bakteereja on yleensä siirtynyt keuhkokudoksesta pleuranesteeseen. Neste on ulkonäöltään märkäistä. Lopulta pleurainfektio etenee ns. organisoituvaan vaiheeseen. Fibroblastien tunkeutuminen keuhkopussinonteloon johtaa sitkeiden fibriinikatteiden muodostumiseen pleuran pinnalle. Keuhkon laajeneminen ja toiminta häiriintyvät. Hoitamattomana tila voi johtaa pleurainfektion kroonisiin muotoihin, kuten keuhkoabsessiin, bronkopleuraaliseen fisteliin tai ihofisteliin. Pleuran infektiot voidaan luokitella myös taudinkulun mukaan (Hamm ja Light 1997). Parapneumoninen effuusio on yleisnimitys kaikille tiloille, joissa keuhkokuumeeseen liittyy keuhkopussinontelon nestekertymä. Komplisoitumaton parapneumoninen effuusio tarkoittaa tilaa, jossa keuhkokuumeeseen liittyvä nestekertymä paranee pelkällä antibiootilla. Komplisoitunut parapneumoninen effuusio tarkoittaa nestekertymää, joka on vaatinut parantuakseen dreneerauksen tai kirurgisia toimenpiteitä. Komplisoituneessa effuusiossa neste on ulkonäöltään joko kirkasta tai märkäistä. Mikrobiologia ja antibioottivalinnat Antibioottilääkitys tulee aloittaa kaikille potilaille, joilla todetaan parapneumoninen effuusio. Ennen sen aloitusta on pyrittävä asianmukaiseen mikrobiologiseen näytteenottoon. Aiheuttajabakteeri kuuluu useimmiten Strepto coccus viridans ryhmään, tavallisimmin sen anginosus-alaryhmään. Suurin osa niistä on suussa eläviä aerobisia bakteereja (Liang ym. 2007, Chalmers ym. 2009). Mukana on usein anaerobisia bakteereja, jotka saattavat olla resistenttejä penisilliinille ja ovat usein vaikeasti viljeltäviä (Davies ym. 2003). Sairaalassa saatuun infektioon voi liittyä gramnegatiivisia bakteereja ja stafylokokkeja (Chen ym. 2009). Pneumokokki oli menneinä vuosikymmeninä selvästi yleisin empyeeman aiheuttaja, mutta nykyään se aiheuttaa yksinään vain noin 5 10 % tapauksista (Septimus 2010). Antibioottien pitoisuudesta keuhkopussissa on vähän tietoa. Pleurainfektion eksudatiivisessa vaiheessa useimmat antibiootit luultavasti pääsevät sinne hyvin (Strahilevitz ym. 2003). Infektion fibropurulentissa vaiheessa parhaat pitoisuudet saadaan penisilliinillä ja metronidatsolilla, huonoimmat aminoglykosideilla (Teixeira ym. 2000). Infektion organisoituvassa vaiheessa minkä tahansa antibiootin pitoisuus pleuranesteessä on luultavasti hyvin vähäistä (Elliott ym. 1995). Ehdotus empiiriseksi antibioottihoidoksi on esitelty taulukossa 2. Pyrkimyksenä on kattaa tehokkaasti viridans-ryhmän streptokokit, anaerobit ja pneumokokki. Heti kun se on mahdollista, hoito tulisi suunnata bakteeriviljelyn tulosten mukaan. Antibioottihoidon sopivasta kestosta on vähän tutkimustietoa, mutta yleensä kolmen viikon mittainen hoito katsotaan sopivaksi (Davies ym. 2003). Näytteenotto pleuranesteestä Lähes joka toiselle keuhkokuumepotilaalle kehittyy pleuranestekertymä, mutta niistä alle 10 % vaatii dreneerauksen parantuakseen (Light ym. 1980, Ahmed ym. 2006). Pieni, alle senttimetrin paksuinen, vapaasti liikkuva neste- H. Koskela

3 Taulukko 2. Ehdotus empiiriseksi antibioottihoidoksi komplisoituneessa parapneumonisessa effuusiossa ja empyeemassa. Mukailtu Daviesien ym. (2003) ja Septimuksen (2010) artikkeleista. Infektion saantipaikka Laskimoon Suun kautta Koti 1) Kefuroksiimi 1,5 g x 3 + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v (tai 400 mg x 3 p.o.) 1) Amoksisilliini 1 g x 4 + metronidatsoli 400 mg x 3 2) Piperasilliini + tatsobaktaami 4 g x 4 2) Klindamysiini 300 mg x 4 Sairaala 1) Piperasilliini + tatsobaktaami 4 g x 4 Ei suositella 2) Meropeneemi 1 g x 3 Taulukko 3. Keuhkokuumeeseen liittyvän pleuranestekertymän dreneerauksen tarpeen arviointi (Davies ym. 2003). Nesteen ulkonäkö Laboratoriolöydöksiä Dreneeraus tarpeen Kirkas, juokseva ph yli 7,2 Yleensä ei LDH alle 1000 IU/l Glukoosi yli 2,2 mmol/l Ei bakteereja osoitettavissa Kirkas tai samea, juokseva ph alle 7,2 Kyllä LDH yli 1000 IU/l Glukoosi alle 2,2 mmol/l Mahdollisesti bakteereja osoitettavissa (yksikin löydös riittää) Märkäinen (empyeema) Mahdollisesti bakteereja osoitettavissa Kyllä Muita laboratoriotestejä ei tarvita LDH = laktaattidehydrogenaasi kertymä ei vaadi näytteenottoa. Kaikissa muissa tapauksissa se on tarpeen, sillä pleuranesteen ulkonäkö ja kemialliset analyysit määräävät tarvittavat hoitotoimenpiteet (Colice ym. 2000). Kokemusperäisen tiedon mukaan paksu ja märkäinen pleuraneste eli empyeema vaatii aina dreneerauksen. Vaikeampi kysymys on se, milloin silmämääräisesti kirkas ja juokseva pleuraneste mahdollisesti johtaa komplisoituneeseen taudinkulkuun eli vaatii dreneerauksen tai kirurgisen hoidon. Tämän ennustamiseen on usein käytetty pleuranesteen happamuuden sekä glukoosi- ja laktaattidehydrogenaasipitoisuuden mittauksia (taulukko 3). Näistä hyödyllisimmäksi on laajassa metaanalyysissa osoittautunut pleuranesteen happamuuden määrittäminen (Heffner ym. 1995). Kuvantamislöydösten vaikutukset hoidon valintaan Keuhkopussin kaikukuvaus ja tietokonetomografia (TT) ovat keuhkokuvaa herkempiä osoittamaan pieniä nestekertymiä, ja niistä on apua suunniteltaessa pleuradreenien paikkaa (Heff ner ym. 2010). Kaikukuvaus on TT:tä herkempi osoittamaan nestekertymän lokeroitumista (Kearney ym. 2000) (kuva). Havainnon merkitys on epäselvä, sillä kummankaan kuvausmenetelmän perusteella ei voida varmasti päätellä, onko pleuraneste märkäistä tai onko dreneeraus tai kirurginen hoito tarpeen (Kearney ym. 2000, Heffner ym. 2010). Kaiku kuvausta ja TT:tä voidaan käyttää dreneerauksen tehon arviointiin yhdessä kliinisen paranemisen arvioinnin ohella. TT on koettu hyödylliseksi suunniteltaessa empyeemassa kirurgisia toimenpiteitä (Heffner ym. 2010). Miten dreneerataan: ohuet ja paksut dreenit Jos dreenin asettaminen tai paikallaan pysyminen on vaikeaa potilaan levottomuuden tms. vuoksi, pleuranestekertymää voidaan tyhjentää toistuvilla pleurapunktioilla, esimerkiksi 193 Empyeeman hoito

4 KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI A joka toinen päivä (Simmers ym. 1999). Yleensä kuitenkin suositellaan pleuradreenin asentamista. Totunnaisesti on ajateltu, että paksun, lokeroituneen pleuranesteen tyhjentäminen vaatii paksun dreenin (24 34 F). Useat kontrolloimattomat tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että ohuet dreenit (8 14 F) ovat yhtä tehokkaita. Oleellisempaa kuin dreenin paksuus lienee se, että dreeni asetetaan oikeaan paikkaan, kuvantamistutkimuksia hyödyntäen. Jos kuvantaminen osoittaa useampia nestekertymiä, jotka eivät ole yhteydessä keskenään, tulisi asentaa useampi kuin yksi dreeni (Heffner ym. 2009). Mikäli ohueen dreeniin päädytään, sitä on syytä huuhdella keittosuolaliuoksella (esim. 30 ml kuuden tunnin välein) (Davies ym. 2003). Kirjoittajan kokemuksen perusteella huuhtelunestettä ei pidä yrittää imeä pois, sillä se saattaa tuoda kiinteää materiaalia dreeniin ja tukkia sen. Monissa paikoissa dreeni yhdistetään imuun, mutta sen hyöty on toteen näyttämättä (Davies ym. 2003). Dreneerauksen onnistuminen eli keuhkon laajentuminen tulisi varmistaa kuvantamistutkimuksilla (Heffner ym. 2009). 194 B C Kuva. Empyeemapotilaasta samanaikaisesti otetut keuhkokuva (A), tietokonetomografiakuva (B) ja keuhkopussin kaikukuva (C). Keuhkopussinonteloon ruiskutettavat fibrinolyyttiset aineet Pleurainfektion myöhäisvaiheessa keuhkopussinonteloon muodostuu fibriinikalvoja, jolloin se lokeroituu. Jo 1940-luvulta lähtien on ajateltu, että pleuranesteen fibrinolyyttinen käsittely pilkkoisi lokeroiden väliseiniä, ehkäisisi pleuradreenien tukkeutumista ja parantaisi näin nesteen dreneerautumista (Bouros ym. 2007). Vuosien 1997 ja 2004 välillä julkaistiin neljä laadukasta lumekontrolloitua mutta pienehköä tutkimusta fibrinolyyttisen hoidon hyödystä parapneumonisissa effuusioissa (Bouros ym. 2007). Hoito näytti lyhentävän sairaalassaoloaikaa ja kuumeilua, nopeuttavan radiologista paranemista ja vähentävän kirurgisten hoitojen tarvetta. Vuonna 2005 aiheesta julkaistiin ensimmäinen iso (454 potilasta), lumekontrolloitu tutkimus (First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial, MIST1) (Maskell ym. 2005). Siinä ei havaittu mitään hyötyä fibrinolyyttisestä hoidosta. Tulokseen on saattanut vaikuttaa se, että potilaat olivat vanhempia kuin aiemmissa tutkimuksissa, jolloin ennuste määräytyi paljolti liitännäissairauksien perusteella. MIST1-tutkimuksessa pleuradreenit asennettiin ilman kuvantamisohjausta, mitä ei nykyään pidetä asianmukaisena. Joka tapauksessa parapneumonisissa effuusioissa ei ole perusteita rutiinimaiseen fibrinolyyttiseen hoitoon. Tietyt alaryhmät, kuten potilaat, joilla on lokeroitunut pleuranestekertymä, saattavat H. Koskela

5 kuitenkin hyötyä hoidosta (Cameron ja Davies 2008). Mikäli fibrinolyyttiseen hoitoon päädytään, kannattaa huomioida se, että vaikutus tulee varsin myöhään. Menetelmiltään ehkä parhaassa positiivisessa tutkimuksessa streptokinaasia annettiin IU päivittäin, kunnes vuorokausieritys dreenistä oli alle 100 ml, enimmillään seitsemän päivän ajan (Diacon ym. 2004). Kenelle ja milloin kirurginen hoito? Empyeemapotilaista % tarvitsee kirurgin hoitoa (Ahmed ym. 2006, Farjah ym. 2007). Yleisimmät toimenpiteet ovat videoavusteinen torakoskopia tai torakotomia. Tarkoituksena on poistaa märkäinen neste ja kuollut kudos, hajottaa lokerot ja saada keuhko laajenemaan. Laajenemisen saattaa estää pleuran pinnalle kehittynyt fibriinikuori. Tällöin tarvitaan dekortikaatio eli fibriinikuoren poisto. Se voidaan tehdä torakoskopiassa, mikäli fibriini on vielä pehmeää ja löysästi alustassaan kiinni. Kiinteä, pleuran pintaan tiukasti tarttunut fibriinikuori vaatii useimmiten torakotomian (de Hoyos ja Sundaresan 2002). Totunnaisesti hoito on kuitenkin aloitettu konservatiivisesti pleuranesteen dreneerauksella ja mikrobilääkityksellä. Kirurgia on konsultoitu, mikäli pleuratilan tyhjeneminen on kuvantamistutkimusten perusteella ollut epätyydyttävää tai kuumeilu on jatkunut. Siitä, missä vaiheessa kirurgia tulisi konsultoida, on erimielisyyttä. Jotkut suosittelevat kirurgista hoitoa heti, kun havaitaan, ettei kaikukuvauksen avulla asianmukaiseen paikkaan asetetusta dreenistä saada keuhkopussinonteloa tyhjäksi (Heffner ym. 2009). Pisimmästä päästä on brittien suosittelema seitsemän vuorokauden mittainen konservatiivisen hoidon kokeilu (Davies ym. 2003). Viivyttely kirurgisen hoidon aloittamisessa johtaa sairaalahoidon pitkittymiseen ja raskaampien kirurgisten toimenpiteiden tarpeeseen (Anstadt ym. 2003). Jo kahden viikon viive oireiden alusta kirurgiseen hoitoon saattaa aiheuttaa sen, ettei tähystysleikkauksessa saada aikaan tyydyttävää dekortikaatiota vaan toimenpide täytyy muut- taa torakotomiaksi (Lardinois ym. 2005). Ajankohtaa, jolloin kirurgiseen hoitoon tulisi ryhtyä, ei ehkä tulisi määrittää konservatiivisen hoitokokeilun pituudella vaan taudin kokonaiskestolla oireiden alusta. Viime vuosina on suosiotaan kasvattanut menettely, jossa kirurgiseen hoitoon ryhdytään heti, ilman yritystä hoitaa empyeemaa konservatiivisesti. Takautuvien aineistojen mukaan välitön kirurginen hoito saattaa johtaa lyhyempään sairaalajaksoon ja pienempään kuolleisuuteen (Petrakis ym. 2004, Wozniak ym. 2009). Eteneviä tutkimuksia välittömän leikkaushoidon ja dreneerauksen välillä ei ole tehty. Sen sijaan on olemassa kolme etenevää tutkimusta, joissa välitöntä videoavusteista torakoskopiaa on verrattu fibrinolyyttiseen hoitoon. Näistä kaksi tuoreinta ja suurinta tutkimusta päätyivät siihen, että hoitomuodot ovat yhtä tehokkaita mutta torako skopia on kalliimpi (Sonnappa ym. 2006, St Peter ym. 2009). Ei siis ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että kirurgista hoitoa tulisi käyttää empyeemassa primaaritoimenpiteenä. Lopuksi YDINASIAT 88Keuhkopussin infektiot ovat lisääntymässä, ja tärkein altistava tekijä on alkoholismi. 88Hoidossa oleellisia asioita ovat taudin nopea havaitseminen, tehokas antibioottilääkitys sekä keuhkopussin nopea ja mahdollisimman täydellinen tyhjentäminen. 88Viivyttely kirurgisen hoidon aloittamisessa johtaa sairaalahoidon pitkittymiseen ja raskaampien kirurgisten toimenpiteiden tarpeeseen. 8 8 Tehokas hoito edellyttää keuhkolääkärin, infektiolääkärin, radiologin ja thoraxkirurgin joustavaa yhteis8työtä. Keuhkopussin infektioiden hoidossa oleellisia asioita ovat taudin nopea havaitseminen, 195 Empyeeman hoito

6 KEUHKOSAIRAUDET ONGELMALÄHTÖISESTI tehokas antibioottihoito sekä keuhkopussin nopea ja mahdollisimman täydellinen tyhjentäminen. Hoidon tehoa tulee seurata tarkasti, ja mikäli se on epätyydyttävä, kirurgisiin toimenpiteisiin on syytä ryhtyä viivyttelemättä. Se, millä menetelmillä näihin tavoitteisiin päästään, on vähemmän oleellista ja riippuu kunkin sairaalan resursseista ja toimintatavoista. Näiden vakavien sairauksien hoito edellyttää keuhkolääkärin, infektiolääkärin, radiologin ja thoraxkirurgin joustavaa yhteistyötä. HEIKKI KOSKELA, dosentti, osastonylilääkäri KYS:n keuhkosairauksien klinikka PL 1777, Kuopio Summary Treatment of empyema Pleural infections constitute a group of diseases, among which the most severe one is empyema. Their incidence is increasing. The major predisposing factor is alcoholism. The pleura becomes most commonly infected in connection with pneumonia. The condition always requires an effective antibiotic therapy. With the exception of an effusion of less than one centimeter, a sample should always be taken from the pleural fluid. The appearance and acidity of the fluid dictate the need for drainage. If the disease does not seem to improve, the need for surgical treatment should be assessed without delay. Sidonnaisuudet Ulkomaan kongressimatka lääkealan yritysten tuella (AstraZeneca, GlaxoSmithKline). KIRJALLISUUTTA Ahmed RA, Marrie TJ, Huang JQ. Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 2006;119: Anstadt MP, Guill CK, Ferguson ER, ym. Surgical versus nonsurgical treatment of empyema thoracis: an outcomes analysis. Am J Med Sci 2003; 326:9 14. Ashbaugh DG. Empyema thoracis. Factors influencing morbidity and mortality. Chest 1991; 99: Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, ym. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60 Suppl 1:i1 21. Bouros D, Tzouvelekis A, Antoniou KM, Heffner JE. Intrapleural fibrinolytic therapy for pleural infection. Pulm Pharmacol Ther 2007;20: Cameron R, Davies HRH R. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Chalmers JD, Singanayagam A, Murray MP, Scally C, Fawzi A, Hill AT. Risk factors for complicated parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital with communityacquired pneumonia. Thorax 2009;64: Chen W, Lin YC, Liang SJ, ym. Hospital-acquired thoracic empyema in adults: a 5-year study. South Med J 2009;102: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, ym. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest 2000; 118: Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58 Suppl 2:ii de Hoyos A, Sundaresan S. Thoracic empyema. Surg Clin North Am 2002;82: Diacon AH, Theron J, Schuurmans MM, Van de Wal BW, Bolliger CT. Intrapleural streptokinase for empyema and complicated parapneumonic effusions. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Elliott AM, Berning SE, Iseman MD, Peloquin CA. Failure of drug penetration and acquisition of drug resistance in chronic tuberculous empyema. Tuber Lung Dis 1995;76: Farjah F, Symons RG, Krishnadasan B, Wood DE, Flum DR. Management of pleural space infections: a population-based analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: Finley C, Clifton J, Fitzgerald JM, Yee J. Empyema: an increasing concern in Canada. Can Respir J 2008;15:85 9. Halme M. Pleuraempyeema ja keuhkoabsessi. Kirjassa: Kinnula V, Brander PE, Tukiainen P, toim. Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2005, s Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997;10: Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management of pleural infections. Chest 2009;136: Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostic utility and clinical application of imaging for pleural space infections. Chest 2010;137: Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, Gleeson FV. Computed tomography and ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Radiol 2000;55: Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, ym. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79: Liang SJ, Chen W, Lin YC, ym. Community-acquired thoracic empyema in young adults. South Med J 2007;100: Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980;69: Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, ym. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;352: Mikkola R, Kelahaara J, Heikkinen J, Lah tinen J, Biancari F. Poor late survival after surgical treatment of pleural em pyema. World J Surg 2010;34: Petrakis IE, Kogerakis NE, Drositis IE, Lasithiotakis KG, Bouros D, Chalkiadakis GE. Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic empyema: primarily, or after fibrinolytic therapy failure? Am J Surg 2004;187: Septimus E. Pleural effusion and empyema. Kirjassa: Mandell G, Bennett J, Dolin R, toim. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 2010, s Simmers TA, Jie C, Sie B. Minimally invasive treatment of thoracic empyema. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47: Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, ym. Comparison of urokinase and video assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: St Peter SD, Tsao K, Spilde TL, ym. Thoracoscopic decortication vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2009;44: Strahilevitz J, Lev A, Levi I, Fridman E, Rubinstein E. Experimental pneumococcal pleural empyema model: the effect of moxifloxacin. J Antimicrob Chemother 2003;51: Teixeira LR, Sasse SA, Villarino MA, Nguyen T, Mulligan ME, Light RW. Antibiotic levels in empyemic pleural fluid. Chest 2000;117: Wozniak CJ, Paull DE, Moezzi JE, ym. Choice of first intervention is related to outcomes in the management of em pyema. Ann Thorac Surg 2009;87: H. Koskela