Ruotsalainen Hans Christian Jacobaeus teki

Transkriptio

1 Katsaus Eero Sihvo ja Jarmo Salo Videoavusteinen torakoskopia on tuonut arvokkaan lisän rintaelinkirurgiaan, ja se on osittain syrjäyttänyt avoleikkauksen monissa rintaontelon diagnostisissa ja hoitotoimenpiteissä. Näitä ovat mm. keuhkon, keuhkopussin ja välikarsinan biopsia sekä mm. ilmarinnan hoito. n käyttöalueet ovat kuitenkin vasta muotoutumassa. Keuhko- ja ruokatorvikirurgian lisäksi torakoskopiaa on kokeiltu myös sydänkirurgiassa. on teknisesti avoleikkausta vaativampi ja edellyttää pidempää oppimisjaksoa. Periaatteessa torakoskopia on vain toisenlainen tekninen vaihtoehto ja sen tulosten tulisikin olla vertailukelpoisia vastaavien avoleikkausten kanssa. n etuina ovat pienempi kudosvaurio, lyhyempi hoitoaika ja parempi kosmeettinen tulos. Toistaiseksi kattavat tieteelliset näytöt tämän toimenpiteen paremmuudesta puuttuvat. Syöpäkirurgiassa torakoskopiaan on suhtauduttava erityisen kriittisesti. Ruotsalainen Hans Christian Jacobaeus teki ensimmäinen torakoskopian jo vuonna 1910 kystoskooppia hyväksi käyttäen (Jacobaeus 1915). Kuitenkin vasta viime vuosina videotekniikan kehittymisen myötä ns. videoavusteinen kirurgia (videoassisted thoracic surgery, VATS) on kehittynyt laajaksi toiminnaksi myös thoraxkirurgiassa. Uudet torakoskopiaa varten kehitetyt instrumentit, modernit 0 ja 30 asteen jäykät optiikat, erotuskyvyltään tarkat kamerat ja monitorit sekä tehokkaat valolähteet mahdollistavat hyvän näkyvyyden. n etuina avoleikkaukseen nähden pidetään yleisesti pienempää kudosvauriota, vähäisempää leikkauksen jälkeistä kipua, parempaa hengitysfunktiota, kauniimpaa kosmeettista tulosta sekä lyhyempää sairaalahoito- ja toipumisaikaa. n edellytykset ja tekniikka on aina tarvittaessa pystyttävä muuttamaan nopeasti torakotomiaksi mahdollisen massiivisen verenvuodon vuoksi. Tämän vuoksi potilaan leikkausasento on useimmiten sama kuin tavanomaisessa avoleikkauksessa. ssa toimiva yhden keuhkon ventilaatio on välttämätön riittävän näkyvyyden saamiseksi. Tällöin keuhko painuu kokoon ja keuhkopussiin saadaan toimenpiteen edellyttämä riittävä tila. Aktiivisesti tämä tila voidaan saavuttaa myös täyttämällä pleuraontelo hiilidioksidilla. Videokameraa ja instrumentteja (kuva 1) varten tarvitaan useimmiten vähintään kolme 5 12 mm:n läpimittaista rintakehän seinämän lävistävää työskentelykanavaa eli troakaaria. Muutamat instrumentit voidaan viedä suoraan rintakehän seinämän läpi ilman työskentelykanavia (kuva 1). Keuhkovaurioiden välttämiseksi asetetaan ensimmäinen troakaari kameraa varten vasta sen jälkeen, kun sormella tunnustellen on varmistettu, ettei keuhko ole paikallisesti kiinni rintaontelon seinämässä. Muut työskentelykanavat tehdään näkökontrollissa. Löyhät pleuraaliset kiinnikkeet voidaan irrotella sormella, mutta tiukat laajat kiinnikkeet estävät usein torakoskopian. Taulukossa 1 on lueteltu muita torakoskopian vasta-aiheita Duodecim 2001;117: E. Sihvo ja J. Salo

2 Taulukko 1. n vasta-aiheita. Potilas ei siedä yhden keuhkon ventilaatiota tai se ei onnistu Keuhkoportin muutokset Pienet (alle 1 cm) hankalasti havaittavat tai syvällä sijaitsevat keuhkokasvaimet Suuret (yli 3 cm) kasvaimet Vaikea emfyseema Pieni rintaontelo tai merkittävät anatomiset poikkeavuudet, esim. skolioosi Vaikeat rintakehävammat Hemodynaaminen epävakaus Puutteellinen laitteisto tai instrumentaatio Tiukat ja laajat pleuraaliset kiinnikkeet 1 Koagulopatia 1 Kuva 1. Kamera ja instrumentit torakoskooppisessa leikkaustilanteessa. 1 Suhteellisia vasta-aiheita. Troakaarien sijainti riippuu suoritettavasta toimenpiteestä. Kuudes tai seitsemäs kylkiväli keskiaksillaarilinjassa on usein käyttökelpoinen kameran paikka (kuva 1). Muiden toimenpidekanavien tulee olla samassa sektorissa mutta riittävän kaukana toisistaan, jotta kamera ja instrumentit eivät aiheuttaisi näkö- tai liikehaittoja toisilleen. Usein käytetty väline torakoskopiassa videokameran, monitorin, optiikan, valolähteen ja sopivan instrumenttivalikoiman (kuva 2) lisäksi on keuhkoresektioon soveltuva endostapleri. Laite leikkaa ja samalla sulkee keuhkokudoksen ilmatiiviisti. Viime aikoina kehitetyt ultraäänisakset soveltuvat hyvin myös torakoskooppiseen kirurgiaan ja varsinkin välikarsinan preparoimiseen. keuhkoja pleurasairauksien diagnostiikassa ja hoidossa n yleisin käyttöalue on epäselvien keuhkoja keuhkopussisairauksien varsinkin diffuusien keuhkosairauksien diagnostiikka (taulukko 2). Nopeasti etenevässä tai jo jopa respiraattorihoitoa vaativassa vaikeassa keuhkosairaudessa keuhkobiopsia on varmin ja nopein diagnostinen toimenpide. Ellei potilas siedä toimenpiteen edellyttämää yhden keuhkon ventilaatiota, on avobiopsia turvallisempi. Minitorakotomian ja torakoskopian diagnostinen osuvuus on samanveroinen (Bensard ym. 1993). ssa saadaan kuitenkin parempi näkyvyys eri puolille rintaonteloa, ja se mahdollistaa tarvittaessa koepalan oton myös ennalta suunnittelemattomasta paikasta. Keuhkobiopsianäyte tulisi ottaa sairaan keuhkonosan lisäksi terveeltä näyttävältä alueelta sekä terveen ja sairaan kudoksen raja-alueelta. Transbronkiaaliseen neulanäytteeseen verrattuna torakoskooppinen koepala on merkitsevästi tarkempi diffuusien keuhkosairauksien diagnostiikassa (94 vs 59 %) (Burt ym. 1981). Perifeerisen keuhkokasvaimen diagnostiikassa ei bronkoskopiasta ole yleensä apua. Koska perkutaanisella neulanäytteellä ja tietokonetomografialla voidaan vain harvoin sulkea pois syöpä, joudutaan diagnoosi usein selvittämään operatiivisesti. Parhaiten torakoskooppiseen poistoon soveltuvat pienehköt (alle 3 cm:n) perifeeriset keuhkotuumorit, joskin alle 1 cm:n muutokset keuhkokudoksen sisällä voivat olla hankalasti paikannettavia. Sentraalisten tuumoreiden poisto on teknisesti vaikeaa. Kasvainten paikantamisessa voidaan käyttää instrumenttipalpaatiota ja TT-ohjauksista lankamerkintää. Sormipalpaatio troakaariviillosta on osoittautunut ehkä parhaaksi tavaksi löytää muuten hankalasti paikannettava keuhkotuumori. Muutokset poistetaan endostaplerilla. Kylkiväli on laajimmillaan anteriorialueella, mikä on muistettava poistettaessa kudosnäytteitä tai kasvaimia rintaontelosta torakoskopian 1631

3 Kuva 2. Videotorakoskopiaan kehitetyt tartuntapihdit, jotka aukeavat myös työskentelykanavan läpi vietyinä. Taulukko 2. n aiheita. Diagnostiikka Epäselvä pleuranesteily tai pleuraaliset kasvaimet Diffuusi interstitiaalinen keuhkosairaus Keuhkokasvaimet Välikarsinan kasvaimet tai lymfadenopatia Hoito Pleuranesteily tai empyeema Hemo- tai pneumothorax Välikarsinan hyvänlaatuisten kasvainten poisto Torakaalinen sympatektomia Ruokatorven kystien ja leiomyoomien poisto Ruokatorven myotomia Perikardiumnesteen dreneeraus ja osittainen perikardiektomia Muotoutumassa olevia aiheita Avoimen valtimotiehyen sulku Antirefluksikirurgia Tymektomia myasthenia graviksessa Keuhkojen reduktiivinen kirurgia Rintakehän sisävaltimon irrotus siirteeksi ohitusleikkauksessa yhteydessä. Kasvaimet tulee poistaa aina suojapussissa, jolloin mahdolliset syöpäsolut eivät pääse kontaminoimaan troakaariaukkoja. Ennen toimenpidettä pahanlaatuiselta vaikuttavat muutokset kannattaa hoitaa avoleikkauksella, etenkin jos kasvain sijaitsee keuhkon keskiosissa. Keuhkolohkon tai jopa keuhkon poisto voidaan tehdä videoavusteisesti torakoskooppia käyttäen. Toimenpide ei ole yleensä täysin torakoskooppinen, koska keuhkoportin verisuonten preparointi tehdään vielä useimmiten lyhyen (noin 5 cm:n) avauksen kautta tavanomaisilla instrumenteilla. Hyvänlaatuisten tautien (esim. bronkiektasia) ja varhaisvaiheen syövän on katsottu soveltuvan torakoskooppiseen lohkonpoistoon (McKenna 2000). Keuhkosyövän torakoskooppista hoitoa on kuitenkin kritisoitu paljon. On epäilty leikkauksen radikaalisuuden ja levinneisyystutkimusten jäävän puutteellisiksi (Ginsberg 1998). Koska toimenpiteestä ei ole voitu osoittaa myöskään olevan merkittävää hyötyä eivätkä seuranta-ajat vielä ole riittäviä, voidaan keuhkosyövän hoidossa suosittaa edelleen vain tavanomaista avoleikkausta varsinkin, jos kasvain sijaitsee keuhkon keskiosassa. Epäselvä pleuranesteily on torakoskopian selkeä aihe. Jopa 30 %:lla potilaista pleuranesteanalyysi ja neulabiopsia eivät selvitä taudin luonnetta. Videotorakoskopian avulla saatava hyvä näkyvyys ja kohdistetut biopsiat varmistavat etenkin syövän diagnoosin yli 95 %:lla potilaista (Ronson ja Miller 1998). Hankalassa pleuranesteilyssä voidaan tarvittaessa tehdä samassa yhteydessä parietaalinen pleurektomia ja vielä varmistaa pleuraontelon talkituksella keuhkon kiinnittyminen rintakehän seinämään ja siten nesteilyn loppuminen. Jos nesteily on jatkunut pidempään eikä keuhko laajene pleuraimussa, on potilaalle tehtävä avoin torakotomia ja dekortikaatio keuhkon laajenemisen mahdollistamiseksi. Vastaava toimenpide on tehtävä myös pitkittyneessä empyeemassa, joka ei vastaa konservatiiviseen hoitoon (pleuraimu, antibiootit ja paikallinen entsymaattinen hajotus esim. urokinaasilla). Varhaisvaiheen empyeemassa pystytään yleensä videotorakoskopian avulla hajottamaan empyeemalle tyypilliset lokerostot ja tyhjentämään pleuraontelo nesteestä ja tulehduskudoksesta. n onkin osoitettu vähentävän kustannuksia ja lyhentävän sairaalahoitoaikaa verrattuna empyeeman konservatiiviseen hoitoon (Wait ym. 1997). Uusiutunut ilmarinta hoidetaan rutiinimaisesti videoavusteisella torakoskopialla (kuva 3). Tällöin keuhko- tai emfyseemarakkula resekoidaan endostaplerilla tai koaguloidaan. Lisäksi tehdään joko osittainen pleurektomia tai parietaalisen pleuran verestys. Näin muodostuvat pleuraaliset kiinnikkeet ehkäisevät yleensä taudin uusimisen. Torakoskooppisesti hoidetun ilmarinnan uusimisriski on kuitenkin suurempi verrattuna avoleikkaukseen (5 10 % vs alle 1 %) (Massard ym. 1998) E. Sihvo ja J. Salo

4 Kuva 3. Spontaanin pneumothoraxin hoito torakoskopian avulla. A) Keuhkorakkula kokoon painuneen ylälohkon kärjessä. B) Pleurakiinnikkeitä ylälohkon ja rintakehän seinämän välillä. C) Kiinnikkeiden irrottelu diatermialla. Keltaiseksi värjäytynyttä pleuranestettä pleurodeesiyrityksen jälkeen (intrapleuraalinen tetrasykliini-installaatio) Vaikeassa emfyseemassa torakoskopiaa on käytetty keuhkojen tilavuutta pienentävänä mutta toimintaa parantavana hoitona (ns. volyymireduktio). Sairain osa keuhkoista voidaan poistaa toiminnallisten tuloksien kannalta yhtä hyvin sternotomiasta tai torakoskooppisesti. a pitkittää puolenvaihdossa tarvittava leikkausasennon muuttaminen, mutta tämä tekniikka näyttäisi vähentävän leikkauskomplikaatioita ja hoitoaikoja myös kyseisillä riskipotilailla (Fischel ja McKenna 1998). välikarsinan ja sydänpussin sairauksissa a voidaan käyttää paitsi keuhkoja ruokatorven syövän levinneisyyden arvioimiseen myös lymfooman, sarkoidoosin tai muun mediastinaalisen lymfadenopatian tai kasvainten diagnostiikassa. Anatomisten olosuhteden vuoksi välikarsinan diagnostiset ja hoidolliset torakoskopiat ovat yleensä teknisesti vaativampia kuin pleuran tai keuhkon toimenpiteet. Mediastinoskopia soveltuukin parhaiten paratrakeaalisten ja subkarinaalisten imusolmukkeiden ja kasvainten biopsiaan. Välikarsinan etuosan suurten kasvainten koepalat on yleensä yksinkertaisinta ottaa lyhyestä anteriorisesta avoimesta mediastinotomiasta, joka tehdään kylkivälin kautta. Bronkogeeniset ja perikardiaaliset kystat voidaan useimmiten poistaa torakoskooppisesti (Lin ym. 2000). soveltuu myös välikarsinan takaosan neurogeenisten kasvain- 1633

5 ten poistoon. Torakaalinen sympatektomia eli sympaattisen hermorungon poisto ganglion stellatumin kaudaalipuolelta toisen tai kolmannen kylkiluun päältä (taso T2 T3) tehdään nykyään yleensä torakoskooppisesti. Torakaalinen sympatektomia on lääketieteellisesti aiheellinen etenkin yläraajojen invalidisoivassa liikahikoilussa, yläraajan vaikeissa kiputiloissa ja vaikeassa Raynaud n oireessa. Myasthenia graviksen syynä on yleensä kateenkorvan hyperplasia. Kirurgisesti tauti voidaan hoitaa tymektomialla. Torakoskooppisen tymektomian asemasta kiistellään (Lin ym. 2000). On epäilty, että torakoskooppinen toimenpide ei olisi riittävän radikaali. Varhaisvaiheen tulokset, myös HUS:n kirurgian klinikassa saadut, tukevat kuitenkin sen käyttökelpoisuutta myasthenia graviksen hoidossa (Mack ja Scruggs 1998). Tymoomat on edelleen syytä hoitaa avoleikkauksella. Sydänpussin nesteilyn invasiivinen selvittely voi olla tarpeen diagnoosin saamiseksi, nesteilyn uusimisen ehkäisemiseksi ja etenkin sydämen tamponaation hoitamiseksi. Tällöin toimenpide on valittava perustaudin ennusteen ja potilaan yleistilan mukaan. Punktion ollessa riittämätön on mini-invasiivinen miekkalisäkkeen alapuolelle tehty sydänpussin avaus potilaille kevyt ja varsin tehokas toimenpide. Kohtalaisen ennusteen syöpäpotilailla ja hyvänlaatuisissa taudeissa torakoskopia on hyvä vaihtoehto verrattuna torakotomiaan tai sternotomiaan. Toimenpidettä edeltävä sydänpussin punktio ehkäisee tamponaatiossa anestesiaan mahdollisesti liittyvät hemodynaamiset ongelmat ja helpottaa samalla sydänpussin torakoskooppista avaamista. rintaontelon vammoissa Oikeilla perusteilla tehty torakoskopia on osoittautunut potilaille turvalliseksi myös rintakehän vammoissa. Vamman jälkeinen jatkuva verenvuoto on selkeä leikkausaihe. Vuodon syynä on yleensä keuhkolaseraatio tai interkostaalivuoto (Lowdermilk ja Naunheim 2000). Nykyisin nämä vammat hoidetaan usein torakoskooppisesti. Avoleikkaus on aiheellinen hemodynaamisesti epävakaille potilaille ja epäiltäessä välikarsinan suurten suonten vammoja. soveltuu myös palleavammojen diagnostiikkaan ja hoitoon, keuhkovamman jälkeisen pitkittyneen ilmavuodon hoitoon sekä thoraxvamman tai leikkauksen jälkeisen hemothoraxin tyhjentämiseen. Ruokatorven torakoskooppiset toimenpiteet a käytetään suhteellisen harvoin ruokatorven sairauksien diagnostiikassa ja hoidossa. On arvioitu, että ainoastaan 5 % torakoskopioista tehdään näiden sairauksien vuoksi (DeCamp ym. 1995). Gastroesofageaalisen refluksitaudin hoidossa laparoskooppinen fundoplikaatio on yleisin hoitotoimenpide. Selkeitä torakoskooppisia ruokatorvileikkauksia ovat akalasian hoidossa käytetty myotomia ja leiomyooman poisto. Torakoskooppinen esofagektomia on vielä kokeiluasteella. Ruokatorven syövän levinneisyyden selvittelyssä torakoskopiaa on myös kokeiltu, mutta toimenpiteen asema ja merkitys ovat vielä selkiytymättömiä. Ruokatorven ylä- ja keskikolmanneksen muutoksissa tehdään oikeanpuoleinen ja distaalisissa vasemmanpuoleinen torakoskopia. ja sydänkirurgia a kokeillaan myös sydänkirurgiassa. Sepelvaltimo-ohituksissa käytetty rintakehän sisävaltimo voidaan irrottaa siirteeksi torakoskopian avulla (Mack 2000). Täysin torakoskooppisesti tehtävän ohitusleikkauksen esteenä on anastomoosin ompelutekniikan vaikeus. Robottiavusteinen tekniikka, jota on kehitelty myös HUS:ssa, näyttää olevan yksi mahdollinen ongelman ratkaisu. n komplikaatioita Noin 10 %:lla potilaista torakoskooppisiin toimenpiteisiin liittyy samoja komplikaatioita kuin vastaaviin avoleikkauksiin. Niitä ovat esimerkiksi pitkittynyt ilmavuoto, atelektaasi, keuhkokuume, rytmihäiriöt, verenvuoto, pitkittynyt respiraattorihoito, haavainfektio ja empyeema E. Sihvo ja J. Salo

6 Leikkauskuolleisuus vaihtelee välillä 0 2 % (Downey 1998). Varsinkin hengitykseen liittyviä komplikaatioita on raportoitu esiintyneen harvemmin kuin avoleikkauksissa. Syiksi tähän on katsottu vähäisempi leikkauksenjälkeinen kipu ja parempi hengitystoiminta. Asia on kiistanalainen. Tuoreessa satunnaistetussa tutkimuksessa ei havaittu eroa torakoskopian ja mini-torakotomian välillä leikkauksenjälkeisessä kivussa eikä hengitystoiminnassa (Miller 2000). Edellä mainittujen haittojen lisäksi torakoskopiaan liittyy omat erityiskomplikaationsa. Yleisimpiä ovat työskentelykanavan tekemiseen liittyvät elinvauriot, kylkivälihermon neuriitti, syöpäsolujen mahdollinen haavakylvö sekä erikoisinstrumentteihin liittyvät toimintahäiriöt (Downey 1998). Moniin toimenpiteisiin liittyviä komplikaatioita ei ole vielä kattavasti analysoitu. Kaikkiaan komplikaatioiden määrä ei vaikuttaisi lisääntyneen verrattuna avoleikkauksiin. Tekninen vaativuus, pitkä oppimisaika ja epäselvät pitkäaikaistulokset edellyttävät toistaiseksi kriittistä suhtautumista torakoskopiaan etenkin syöpäkirurgiassa. Kirjallisuutta Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ, ym. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993;103: Burt ME, Flye WM, Webber BC, ym. Prospective evaluation of aspiration needle, cutting needle, transbronchial and open lung biopsy in patients with pulmonary infiltrates. Ann Thorac Surg 1981;32: DeCamp MM, Jaklitisch MT, Mentzer, ym. The safety and versatility of video-thoracoscopy: A prospective analysis of 895 consecutive cases. J Am Coll Surg 1995;181: Downey RJ. Complications after video-assisted thoracic surgery. Chest Surg Clin North Am 1998;8: Fischel RJ, McKenna RJ. Video-assisted thoracic surgery for lung volume reduction surgery. Chest Surg Clin N Am 1998;8: Flores RM, Jaklitsch MT, DeChamp MM, ym. Video-assisted thoracic surgery pericardial resection for effusive disease. Chest Surg Clin North Am 1998;8: Ginsberg RJ. The current status of video-assisted thoracic surgery lobectomy: commentary. Chest Surg Clin N Am 1998;8: Hazelrigg SR, Magee MJ, Cetindag IB. Video-assisted thoracic surgery for diagnosis of the solitary lung nodule. Chest Surg Clin North Am 1998;8: Jacobaeus HC. Endopleural operations by means of a thoracoscope. Beitr Klin Tuberk 1915;35:1. Lin JC, Hazelrigg SR, Landreneau RJ. Video-assisted thoracic surgery for diseases within mediastinum. Surg Clin North Am 2000;80: Lowdermilk GA, Naunheim KS. Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 2000;80: Mack MJ, Scruggs G. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for myesthenia gravis. Chest Surg Clin North Am 1998;8: Mack MJ. Coronary surgery: Off-pump and port-access. Surg Clin North Am 2000;80: Massard G, Thomas P, Wihlm J-M. Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;66: McKenna RJ. Thoracoscopic evaluation and treatment of pulmonary disease. Surg Clin North Am 2000;80: Miller JD, Urschel JD, Cox G, ym. A randomized, controlled trial comparing thoracoscopy and limited thoracotomy for lung biopsy in interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2000;70: Ronson RS, Miller JI. Video-assisted thoracoscopy for pleural disease. Chest Surg Clin North Am 1998;8: Wait MA, Sharma S, Hohn J, ym. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111: EERO SIHVO, LL, sairaalalääkäri JARMO SALO, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka Haartmaninkatu HUS 1635