Pleuran empyeema eli keuhkopussin märkäkertymä. Empyeema lasten keuhkokuumeen yleistyvä komplikaatio. Alkuperäistutkimus.

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus VILLE PELTOLA, MARKKU ALANEN, JUSSI MERTSOLA JA OLLI RUUSKANEN Empyeema lasten keuhkokuumeen yleistyvä komplikaatio Pleuran empyeemaan sairastuneiden lasten määrä on lisääntynyt. Keräsimme TYKS:n lastenklinikassa hoidettujen 19 empyeemapotilaan sairauskertomustiedot. Lasten mediaaniikä oli 5,7 vuotta. Infektion keskeiset oireet olivat yskä ja kuume. Kymmenen potilasta oli saanut antibioottihoitoa ennen keskussairaalaan tuloa. Kahdeksalla potilaalla ei voitu tullessa todeta varmasti nestettä pleuraontelossa. Pleuranesteen tutkimuksessa todettiin bakteeri kymmenellä potilaalla. Kahden potilaan pleuranesteessä kasvoi A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki ja kahden potilaan veressä pneumokokki. Kaikille potilaille asennettiin dreeni pleuraonteloon. Kuusi potilasta tarvitsi respiraattorihoitoa. Kuumeen keston mediaani oli viisi vuorokautta. Yhdeksälle potilaalle annettiin pleuraonteloon fibrinolyyttinen hoito. Kahdelle tehtiin pleuratilan torakoskooppinen puhdistus ja viidelle torakotomia primaarivaiheessa ja kahdelle myöhemmin. Kaikki lapset toipuivat hyvin. Pleuran empyeema eli keuhkopussin märkäkertymä on keuhkokuumeen komplikaatio. Empyeeman tavallisin aiheuttaja on aikaisemmin ollut stafylokokki tai A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki luvulta alkaen empyeeman esiintyvyys on lapsilla huomattavasti lisääntynyt ja sen etiologia on muuttunut. Empyeema liittyy nyt yleisimmin pneumokokkipneumoniaan (Hardie ym. 1996, Rees ym. 1997, Byington ym. 2002, Tan ym. 2002). Empyeema on etenevä infektio, joka on sitä vaikeampi hoitaa, mitä kauemmin tulehdus ja eritteen organisoituminen pleuratilassa ovat jatkuneet (Sahn ja Light 1989). Hoidon viivästymisen seurauksena keuhkopussiin voi kehittyä pleurakamaraksi kutsuttu kova, paksu kuori, jonka poisto vaatii laajan torakotomian. Kuvaamme TYKS:n lastenklinikassa 13 vuoden aikana hoidetut empyeemapotilaat kiinnittääksemme huomiota tähän keuhkokuumeen yleistyvään komplikaatioon ja uusiin suuntauksiin empyeeman akuutin vaiheen hoidossa. Omat potilaat TYKS:n lastenklinikassa hoidetaan pleuradreeniä tarvitsevat potilaat teho-osastolla. Tutkimme teho-osastolla välisenä aikana pneumoniadiagnoosilla hoidettujen tiedot. Tarkistimme niiden potilaiden sairauskertomukset, joilla oli ollut pleuradreeni tai joille oli tehty pleurapunktio. Empyeeman kriteerinä käytimme vähintään yhtä taulukossa 1 luetelluista pleuranesteen löydöksistä. Kymmenen potilaan pleuranesteen bakteeritutkimus antoi positiivisen tuloksen. Lisäksi kolmella oli pleuranesteessä runsaasti leukosyyttejä ja kolmen potilaan pleuranesteen laktaattidehydrogenaasiarvo oli suurentunut. Aineistoon otettiin lisäksi kolme potilasta, jotka tarvitsivat torakoskopian, pleuratilan fibrinolyyttisen hoidon tai dekortikaatioleikkauksen, mutta joilla pleuranesteen analyysi oli jäänyt puutteelliseksi. Potilaiden tulovaiheen tiedot on kerätty taulukkoon 2. Vuosina hoidettavana oli viisi empyeemaan sairastunutta lasta. Aikavälillä hoidettiin 14 lasta. Poikia oli joukossa kahdeksan ja tyttöjä 11. Potilaiden mediaani-ikä oli 5,7 vuotta. Yhtä potilasta oli aiemmin hoidettu aivokasvaimen vuoksi; muilla ei ollut merkittäviä aiempia sairauksia. Viisi potilasta siirrettiin TYKS:aan toisesta sairaalasta. Kymmenen potilasta oli saanut antibioottihoitoa ennen TYKS:aan tuloa, heistä kuusi makrolidiryhmän antibiootteja. Potilailla oli kuumetta ja Duodecim 2004;120:

2 TAULUKKO 1. Empyeeman ja infektoitumattoman parapneumonisen effuusion vertailu. The American College of Chest Phycisians -konsensuslausuman (Colice ym. 2000) mukaan empyeemaan sopiva kuvantamislöydös, märkäinen pleuraneste, pleuranesteen positiivinen bakteriologia ja pieni ph ovat yksinäänkin esiintyessään huonon hoitotuloksen riskitekijöitä ilman dreneerausta. Vaikeammissa tapauksissa leikkaushoito voi olla aiheellinen heti ja lievemmissä vasta, jos dreneeraus ei tuota tulosta 1 2 vuorokauden kuluessa (Grewall ym. 1999, Campbell ja Nataro 1999). Empyeema Effuusio Kuvantamistutkimukset Lokeroitunutta nestettä Vapaasti liikkuvaa nestettä (röntgen ja kaikukuvaus) Pleuranesteen löydökset Ulkonäkö Märkäinen Kirkas Bakteerivärjäys tai -viljely Positiivinen Negatiivinen Valkosolumäärä (x 10 6 /l) > < Laktaattidehydrogenaasi (IU/ml) >1 000 <1 000 Glukoosi (mmol/l) <2,2 >2,2 ph <7,2 >7,2 Hoito Tyhjennys dreenin tai punktioiden avulla. Pneumonian antibioottihoito Jos ei tyhjene: fibrinolyyttihoito ja/tai puhdistus torakoskopian tai torakotomian kautta. Antibioottihoito. yskää, mikä sopi keuhkokuumeeseen. Neljällä potilaalla esiintyi selkä- tai kylkikipua. Hengitys oli tihentynyt tai vaikeutunut 16 potilaalla. Happikyllästeisyys oli useimmiten normaalia pienempi (alle 95 %). TYKS:aan tullessa potilaiden veren valkosolumäärän keskiarvo oli 18,4 x 10 9 /l (vaihteluväli 8,7 57,5 x 10 9 /l) ja CRP-pitoisuuden keskiarvo 271 mg/l (vaihteluväli mg/l). Sairaalaan tullessa keuhkojen röntgenkuvassa todettiin keuhkokuumeeseen sopivat muutokset kaikilla potilailla ja 11 potilaan kuvassa nähtiin pleuranestettä. Seitsemän potilaan kuvassa ei näkynyt nestettä ja yhdellä potilaalla nesteen esiintymistä ei voitu kuvasta arvioida. Ainakin osalle potilaistamme siis kehittyi empyeema 1 4 vuorokauden kuluessa sairaalahoidon aikana suonensisäisestä antibioottihoidosta huolimatta. Pleuranesteen tutkimuksissa todettiin bakteeri kymmenellä potilaalla. Pleuranesteen bakteeriviljelyssä todettiin Streptococcus pyogenes kahdella potilaalla, muut pleuranesteen bakteeriviljelyt olivat negatiivisia. Kuuden potilaan osalta saatiin näyttöä Streptococcus pneumoniae -infek tiosta. Kahden potilaan veriviljelyssä kasvoi S. pneumoniae, joista toinen oli resistentti makrolideille. Toisella veriviljelypositiivisista potilaista pleuranesteen bakteerivärjäyksen tulos oli positiivinen ja toisella pleuranesteen antigeenitesti pneumokokin suhteen antoi positiivisen tuloksen. Pleuranesteen bakteriologisessa diagnostiikassa käytettiin myös bakteerien yhteisiin rrna-geeneihin kohdennettua PCR-tutkimusta. Tämä menetelmä ja sekvensointi osoittivat pneumokokin kahdella potilaalla. Kahdella potilaalla lisäksi pleuranesteen antigeenitesti pneumokokin suhteen oli tulokseltaan positiivinen. Yhdellä potilaalla pleuranesteen bakteerivärjäyksen tulos oli positiivinen ja yhdellä bakteeri-pcr-testin tulos (määrittämätön bakteeri), mutta muut bakteriologiset tutkimukset jäivät negatiivisiksi. Seerumin IgM-vasta-ainemäärityksellä saatiin osoitus Mycoplasma pneumoniae -infektiosta kahdella potilaalla. Nenänielun tai nielun limanäytteestä todettiin PCR-tutkimuksella rinovirus kahdella ja enterovirus kolmella lapsella sekä antigeenin osoituksella parainfluenssavirus 3 yhdellä lapsella. Jokin keuhkokuumeen etiologinen tekijä todettiin yhteensä 68 %:lla potilaista. Kaikille potilaille asetettiin pleuradreeni. Sitä ennen viiden potilaan pleuranestettä oli poistettu yhdellä tai useammalla pleurapunktiolla. Pleuratilan fibrinolyyttinen hoito annettiin yhdeksälle. Yhdelle potilaalle annettiin IU urokinaasia kolme kertaa ja muille IU streptokinaasia 2 8 kertaa 6 24 tunnin välein. Fibrinolyytit eivät aiheuttaneet haittavaikutuksia. Respiraattorihoitoa tarvitsi kuusi potilasta. Primaarivaiheessa (kahden viikon kuluessa sairaalaan tulosta) torakoskooppinen pleuratilan huuhtelu tehtiin kahdelle potilaalle ja torakotomia viidelle. Myöhempi dekortikaatioleikkaus tehtiin kahdelle potilaalle. Kefuroksiimi, makrolidi ja klindamysiini tai metronidatsoli oli useimmiten käytetty antibioottiyhdistelmä. Potilaat kuumeilivat pitkään (mediaani 5 vrk). Sairaalahoidon keston mediaani oli 15 vuorokautta. Kaikki potilaat olivat 3 vk 6 kk sairastumisen jälkeen tehdyn kliinisen tarkastuksen perusteella toipuneet hyvin. Keuhkojen röntgenkuvassa oli muutoksia 16 potilaalla, mutta löydökset eivät vaikuttaneet hoitoon V. Peltola, ym.

3 TAULUKKO 2. Empyeemapotilaat TYKS:n lastenklinikassa Oireet ja löydökset sairaalaan tullessa ja sairaalahoitoon liittyvät tiedot. Tulotilanne Hoito TYKS:n lastenklinikassa Tulo- Ikä Suku- Kuumeen Hengitys- Hengitys- Fibrinolyytti- Toimenpide Respiraattori- Kuume Sairaalakk/v (v) puoli kesto vaikeus taajuus 1 hoito (vrk. sairaalaan hoito sairaalassa hoito (/min) tulosta) (vrk) 38 C (vrk) (vrk) 1/91 10,0 T 3 ET Ei /93 3,2 T Ei /95 12,6 T 3 ET Torakotomia (39) Ei 2 9 1/96 9,6 P 10 + ET Torakoskopia Ei /96 15,7 T Ei 7 9 2/99 1,8 T 4 + ET Urokinaasi Ei /99 0,6 P Streptokinaasi /99 3,6 P Torakotomia (43) /00 4,3 P Streptokinaasi Torakotomia (13) /00 11,0 T 1 32 Streptokinaasi Ei /00 15,1 P Ei 3 8 9/00 1,4 T Streptokinaasi /00 6,3 T Streptokinaasi Ei /02 8,1 P Torakotomia (4) Ei /02 5,3 T Streptokinaasi Torakoskopia /02 1,1 T Streptokinaasi Torakotomia (10) /03 5,1 P Torakotomia (2) Ei 1 7 2/03 5,7 P 6 42 Ei 0 8 4/03 7,6 T Streptokinaasi Torakotomia (8) Ei Normaali hengitystaajuus on alle yksivuotiailla alle 50/min, 1 3 vuoden ikäisillä alle 40/min ja vanhemmilla lapsilla alle 30/min. ET = ei tiedossa Pohdinta Empyeema lasten keuhkokuumeen yleistyvä komplikaatio Empyeema on yleistyvä lasten vaikea infektio. Sen esiintyvyys keuhkokuumeen vuoksi sairaalaan otetuilla lapsilla Chonmaitreen ja Powellin (1983) aineistossa oli vuosina ,6 %. Vuosina esiintyvyys oli Byingtonin ym. (2002) mukaan 10,3 %, ja Tan ym. (1998) saivat esiintyvyydeksi 13,8 % aikavälillä Tanin ym. (2002) tutkimuksen mukaan komplisoituneiden pneumokokkipneumonioiden määrä kaksinkertaistui vuodesta 1994 vuoteen Komplisoituneen keuhkokuumeen kriteerinä oli lokeroitunut pleuraneste kuvantamistutkimuksessa, empyeemaan sopivat pleuranesteen löydökset, pleuradreenin tarve, torakotomia tai dekortikaatio. Empyeeman yleistymisen arveltiin aluksi johtuvan penisilliiniresistenttien pneumokokkikantojen yleistymisestä. Kuitenkaan empyeeman esiintyvyydessä ei ole todettu eroja herkkien ja resistenttien kantojen aiheuttamien pneumonioiden yhteydessä (Tan ym. 1998). Resistenttien pneumokokkien osuus komplisoitunutta tai komplisoitumatonta keuhkokuumetta sairastavilla oli myös sama (Tan ym. 2002). Pneumokokin makrolidiresistenssin yhteyttä empyeemaan ei ole tutkittu. Suomessa vuonna 2002 penisilliinille resistenttien tai vähemmän herkiksi muuttuneiden pneumokokkikantojen osuus oli 8 % ja makrolideille resistenttien kantojen osuus 16 % (Pentti Huovinen ja Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance, julkaisemattomia tietoja). Tavallista pahanlaatuisempia pneumokokkikantoja on osoitettu empyeemien aiheuttajiksi. Byingtonin ym. (2002) aineistossa empyeemapotilaiden pneumokokkikannoista 50 % oli hyvin virulenttia serotyyppiä 1, joka aiheuttaa vain 1 2 % kaikista Yhdysvalloissa todettavista invasiivisista pneumokokki-infektioista. Tanin ym. (2002) tutkimuksessa serotyyppi 1 aiheutti 24,4 % komplisoituneista mutta vain 3,6 % komplisoitumattomista pneumokokkipneumo- 1773

4 A B C D KUVA. (A) Kahdeksanvuotiaan pojan keuhkoröntgenkuva sairaalaan tullessa. Potilaalla oli ollut kuumetta ja yskää kymmenen vuorokauden ajan huolimatta kolmen vuorokauden atsitromysiinihoidosta. Sairaalaan tullessa veren leukosyyttimäärä oli 15,3 x 10 9 /l ja seerumin CRP-pitoisuus 129 mg/l. Keuhkojen röntgenkuvassa todettiin oikeassa alalohkossa tiivis infiltraaatti ja pleuraontelossa nestettä. Pleuraonteloon asetettiin dreeni. Tulehdusmuutoksia todettiin vielä runsaasti kahdeksan vuorokauden kuluttua otetussa kuvassa (B). Yksivuotias tyttö oli kuumeillut kolmen vuorokauden ajan huolimatta samanaikaisesta atsitromysiinihoidosta (C). Hengitys oli muuttunut ähkiväksi. Sairaalaan tulopäivänä veren leukosyyttimäärä oli 14,1 x 10 9 /l ja seerumin CRP-pitoisuus 245 mg/l. Keuhkojen röntgenkuvassa todettiin oikeassa ylälohkossa tiivis pneumonia, mutta ei nestettä pleuraontelossa. Potilaan yleistila pysyi huonona, ja kaksi vuorokautta myöhemmin otetussa keuhkoröntgenkuvassa näkyi lisäksi selvä pleuraalinen varjostuma osoituksena pleuraonteloon kertyneestä effuusiosta (D). nioista. Myös serotyyppi 3 liittyi komplisoituneisiin tapauksiin. Suomessa serotyyppi 3 on tavallinen mutta serotyyppiä 1 ei esiinny juuri ollenkaan (Maija Leinonen, henkilökohtainen tiedonanto). On huomattava, että serotyypit 1 ja 3 eivät kuulu uuteen konjugoituun pneumokokkirokotteeseen (Black ym. 2002). Empyeemapotilaiden pleuranesteen bakteerivärjäys ja -viljely jäävät usein negatiivisiksi. Hyviä lisämahdollisuuksia etiologiseen diagnostiik V. Peltola, ym.

5 kaan antavat pleuranesteen PCR-tutkimukset ja myös A-ryhmän streptokokin ja pneumokokin antigeenien osoitukset. Puolella aineistomme potilaista pleuranesteen tutkimus antoi viitteitä bakteerietiologiasta. Pneumokokin PCR-tutkimuksen tai antigeenin osoituksen tulos oli positiivinen yli 70 %:ssa tapauksista Eltringhamin ym. (2003) 43 bakteeriviljelynegatiivisen empyeeman aineistossa. Kaikki kannat olivat todennäköisesti herkkiä penisilliinille, sillä niissä todettiin penisilliiniherkkyyteen liittyvä PBP2Bgeeni. Serotyyppispesifisen ELISA-testin mukaan suurin osa kannoista oli serotyyppiä 1. Bakteeripneumonia on tunnettu influenssan lisätauti (Louria ym. 1959, O Brien ym. 2000). Muidenkin virusten ja bakteerien yhteisvaikutukseen hengitystieinfektioiden patogeneesissa on kiinnitetty yhä enemmän huomiota (Peltola ja McCullers 2004). Omista potilaistamme useimmat sairastuivat syys-talvikauden aikana, jolloin virukset kiertävät väestössä. Osoitus virusinfektiosta saatiin kuuden potilaan tapauksissa, vaikka virusdiagnostiikkaa tehtiin vain normaalin kliinisen käytännön mukaan. Tanin ym. (2002) tutkimuksessa useimmat komplisoitunutta keuhkokuumetta sairastaneet lapset olivat olleet aiemmin terveitä. Komplisoitumatonta pneumoniaa sairastaviin lapsiin verrattuna he olivat hieman vanhempia ja kuume oli kestänyt pitempään ennen diagnoosia. Samat löydökset tulevat esiin omasta aineistostamme, kun sitä verrataan prospektiivisesti kerättyyn 254:n keuhkokuumetta poteneen lapsen aineistoon (Juven ym. 2003). Kuumeen kesto komplisoitumattomassa pneumoniassa antibioottihoidon aloituksen jälkeen oli 14 tuntia (mediaani). Jos pneumoniaa sairastavan lapsen kuume kestää sairaalahoidon aikana yli 48 tuntia, on syytä epäillä aiheuttajaksi virusta, käytetylle antibiootille resistenttiä bakteeria tai empyeemaa (Ruuskanen ym. 1992, Juven ym. 2004) ja uusi keuhkojen röntgenkuva voi olla aiheellinen. Keuhkokuvassa todetun pleuranesteen määrää ja juoksevuutta voidaan arvioida pysty- ja makuuasennossa otetuista kuvista. Kaikututkimuksella voidaan saada lisätietoa pleuranesteen laadusta ja lokeroitumisesta (Ramnath ym. 1998). Aina kun kuvantamistutkimuksilla todetaan merkittävä määrä pleuranestettä (yli 1 cm kyljellämakuukuvassa), on pleurapunktiolla selvitettävä, onko kyseessä empyeema vai para pneumoninen effuusio, joka korjaantuu keuhkokuumeen hoidon myötä. Bakteereiden osoitus pleuranesteessä, pleuranesteen suurentunut valkosolumäärä, vähentynyt sokeripitoisuus, proteiinin ja laktaattidehydrogenaasin suuri pitoisuus ja pieni ph erottavat empyeeman parapneumonisesta effuusiosta, jossa esiintyvä ohut neste häviää pleuraontelosta ilman dreenihoitoa (taulukko 1). Tavallisia liuskatestejä voidaan mahdollisesti käyttää pleuranesteen nopeaan analysointiin (Azoulay ym. 2000). Luotettava ph:n määritys edellyttää kuitenkin vastaavaa näytteenotto- ja määritysmenettelyä kuin verikaasuanalyysi (Cheng ym. 1998). TYKS:n lastenklinikassa pleuranesteen ph-tutkimusta ei tehdä rutiinimaisesti. Eritteen laatu vaihtelee runsaasti, ilmeisesti näytteenoton ajankohdan mukaan. Tämä näkyi selvästi omassa aineistossamme. Empyeeman kehittyminen voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: eksudatiiviseen, fibrinopurulenttiin ja organisoituvaan empyeemaan. Koska empyeemaerite pyrkii organisoitumaan ja lokeroitumaan, ei tyhjennys useinkaan onnistu riittävän hyvin tavallisen dreenin avulla. Ohut dreeni (Pierrepoint ym. 2002, Thomson ym. 2002) tai toistetut torakosenteesit (Shoseyov ym. 2002) saattavat olla tavallista dreeniä parempia menetelmiä. Empyeeman tyhjennystä voidaan tehos- Empyeemaa on epäiltävä, jos pneumoniaan sairastunut lapsi on poikkeuksellisen sairas tai kuume jatkuu antibioottihoidosta huolimatta yli tuntia. Pleuranesteen tutkimuksella erotetaan empyeema itsestään paranevasta parapneumonisesta effuusiosta. Empyeeman hoito on aloitettava nopeasti. Antibiootti ja pleuradreeni ovat hoidon kulmakivet. Empyeema lasten keuhkokuumeen yleistyvä komplikaatio 1775

6 taa fibrinolyyttihuuhtelulla. Intrapleuraalinen streptokinaasi ( IU 24 tunnin välein vähintään kolmen vuorokauden ajan; Chin ja Lim 1997, Davies ym. 1997) tai urokinaasi ( IU 24 tunnin välein kolmen vuorokauden ajan; Bouros ym. 1999) ovat tehostaneet empyeeman tyhjentymistä aikuisilla. Lapsilla urokinaasihoito IU 12 tunnin välein kolmen vuorokauden ajan lyhensi sairaalahoidon kestoa lumelääkitykseen verrattuna Thomsonin ym. (2002) tutkimuksessa. Vastikään julkaistussa retrospektiivisessä tutkimuksessa verrattiin urokinaasia ( IU 24 tunnin välein) alteplaasiin, joka on kudoksen plasminogeenin aktivaattori (Wells ja Havens 2003). Alteplaasin annos oli 0,1 mg/kg (maksimiannos 6 mg) 24 tunnin välein. Fibrinolyytti laimennettiin lapsen koon mukaan ml:aan keittosuolaliuosta. Lääkkeen annon jälkeen dreeni suljettiin tunnin ajaksi, ennen kuin se taas kytkettiin imuun. Fibrinolyyttihoito aloitettiin, jos eritys pleuradreeniin väheni, vaikka keuhkokuvassa näkyi vielä huomattava pleuraalinen varjostuma. Se lopetettiin, kun pleranesteen eritys oli alle 40 ml/vrk. Pleuradreeni poistettiin, jos muutokset keuhkokuvassa olivat vähentyneet. Alteplaasi lisäsi empyeemaeritteen tyhjentymistä dreenin kautta enemmän kuin urokinaasi. Fibrinolyyttien asemasta lasten empyeeman hoidossa ei ole kuitenkaan saavutettu yhteisymmärrystä. Käytettävissä olevien tutkimustulosten mukaan näyttää siltä, että valikoiduilla potilailla fibrinolyyttinen hoito on hyödyllinen. Sen komplikaatioina esiintyy intrapleuraalista verenvuotoa ja erityisesti streptokinaasin aiheuttamia allergisia reak tioita. Omille potilaille olemme antaneet useimmiten streptokinaasia, koska urokinaasia ei ole ollut saatavilla. Alteplaasi on hyvin siedetty ja ilmeisesti tehokas fibrinolyytti, joka voi tulevaisuudessa korvata streptokinaasin. Varhaisen kirurgisen hoidon tarkoituksena on pleuratilan puhdistus ja keuhkon mobilisaatio. Menetelmänä voidaan käyttää videoavusteista torakoskopiaa tai suhteellisen pienestä avauksesta tehtävää»minitorakotomiaa». Näkökontrollissa voidaan irrottaa kiinnikkeet ja huuhdella pleuratila. Sekä torakoskopialla että minitorakotomialla on saatu hyviä tuloksia pitkälle edenneen empyeeman hoidossa (Chen ym. 2002). Videoavusteinen torakoskopia empyeeman primaarina hoitona on retrospektiivisten tutkimusten mukaan lyhentänyt sairaalassa oloa verrattuna konservatiiviseen hoitoon (Grewal ym. 1999, Doski ym. 2000, Lackner ym. 2000, Hilliard ym. 2003). Amerikkalaisen konsensuslausunnon mukaan sekä primaarinen videoavusteinen torakoskopia että torakotomia ovat turvallisia ja tehokkaita aikuisten empyeeman hoitomuotoja (Colice ym. 2000). Torakoskopian etuna torakotomiaan verrattuna on vähäisempi invasiivisuus. Kuitenkin myös varhainen torakotomia pienestä avauksesta on huomattavasti edullisempi toimenpide sekä postoperatiivisen toipumisen että kosmeettisen haitan kannalta kuin empyeeman komplikaationa kehittyvän pleurakamaran myöhäinen poisto, joka vaatii laajan torakotomian. Jollei pleurakamaraa poisteta, lapsen selkä saattaa vinoutua arpiprosessin vaikutuksesta sairaan keuhkon puolelle. Lopuksi Pleuran empyeema on diagnosoitava nopeasti ja tyhjennettävä nopeasti (Spencer 2003). Chestlehden pääkirjoitus toteaa»the sun should never set on a parapneumonic effusion» (Sahn ja Light 1989). Antibioottihoitona käytetään 2 3 lääkkeen yhdistelmää, joka kattaa stafylokokit, streptokokit, mykoplasman ja anaerobiset bakteerit. Fibrinolyyttinen hoito ja torakoskopia tai mini-torakotomia ja pleuraontelon tyhjennys ovat aiheellisia, jos empyeema on jo lokeroitunut ja paksuuntunut niin, että se ei kanavoidu ulos pleuraontelosta. * * * Kiitämme tutkimushoitaja Anne Riihimäkeä aineiston huolellisesta keräämisestä V. Peltola, ym.

7 Kirjallisuutta Azoulay E, Fartoukh M, Galliot R, ym. Rapid diagnosis of infectious pleural effusions by use of reagent strips. Clin Infect Dis 2000;31: Black SB, Shinefield HR, Ling S, ym. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2002;21: Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, ym. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis 2002;34: Campbell JD, Nataro JP. Pleural empyema. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: Chen LE, Langer JC, Dillon PA, ym. Management of late-stage parapneumonic empyema. J Pediatr Surg 2002;37: Cheng DS, Rodriguez RM, Rogers J, Wagster M, Starnes DL, Light RW. Comparison of pleural fluid ph values obtained using blood gas machine, ph meter, and ph indicator strip. Chest 1998;114: Chin NK, Lim TK. Controlled trial of intrapleural streptokinase in the treatment of pleural empyema and complicated parapneumonic effusions. Chest 1997;111: Chonmaitree T, Powell KR. Parapneumonic pleural effusion and empyema in children. Review of a 19-year experience, Clin Pediatr 1983;22: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, ym. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest 2000;118: Davies RJ, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52: Doski JJ, Lou D, Hicks BA, ym. Management of parapneumonic collections in infants and children. J Pediatr Surg 2000;35: Eltringham G, Kearns A, Freeman R, ym. Culture-negative childhood empyema is usually due to penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae capsular serotype 1. J Clin Microbiol 2003;41: Grewal H, Jackson RJ, Wagner CW, Smith SD. Early video-assisted thoracic surgery in the management of empyema. Pediatrics 1999;103: e63. Hardie W, Bokulic R, Garcia VF, Reising SF, Christie CD. Pneumococcal pleural empyemas in children. Clin Infect Dis 1996;22: Hilliard TN, Henderson AJ, Langton Hewer SC. Management of parapneumonic effusion and empyema. Arch Dis Child 2003;88: Juven T, Ruuskanen O, Mertsola J. Symptoms and signs of community-acquired pneumonia in children. Scand J Prim Health Care 2003;21:52 6. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Ruuskanen O. Clinical response to antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Eur J Pediatr 2004;163: Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, Sammut PH, Thompson AB. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 2000;179: Louria D, Blumenfeld H, Ellis J, Kilbourne ED, Rogers D. Studies on influenza in the pandemic of II. Pulmonary complications of influenza. J Clin Invest 1959;38: O Brien KL, Walters MI, Sellman J, ym. Severe pneumococcal pneumonia in previously healthy children: the role of preceding influenza infection. Clin Infect Dis 2000;30: Peltola VT, McCullers JA. Respiratory viruses predisposing to bacterial infections: role of neuraminidase. Pediatr Infect Dis J 2004;23: Pierrepoint MJ, Evans A, Morris SJ, Harrison SK, Doull IJ. Pigtail cat heter drain in the treatment of empyema thoracis. Arch Dis Child 2002;87: Ramnath RR, Heller RM, Ben-Ami T, ym. Implications of early sonographic evaluation of parapneumonic effusions in children with pneumonia. Pediatrics 1998;101: Rees JH, Spencer DA, Parikh D, Weller P. Increase in incidence of childhood empyema in West Midlands, UK. Lancet 1997;349:402. Ruuskanen O, Nohynek H, Ziegler T, ym. Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11: Sahn SA, Light RW. The sun should never set on a parapneumonic effusion. Chest 1989;95: Shoseyov D, Bibi H, Shatzberg G, ym. Short-term course and outcome of treatments of pleural empyema in pediatric patients: repeated ultrasound-guided needle thoracocentesis vs chest tube drainage. Chest 2002;121: Spencer D. Empyema thoracis: not time to put down the knife. Arch Dis Child 2003;88: Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ, ym. Clinical characteristics and outcome of children with pneumonia attributable to penicillin-susceptible and penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1998;102: Tan TQ, Mason EO Jr, Wald ER, ym. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110:1 6. Thomson AH, Hull J, Kumar MR, Wallis C, Balfour Lynn IM. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax 2002;57: Wells RG, Havens PL. Intrapleural fibrinolysis for parapneumonic effusion and empyema in children. Radiology 2003;228: VILLE PELTOLA, LT, Research Fellow ville.peltola@stjude.org Department of Infectious Diseases St. Jude Children s Research Hospital Memphis, TN, USA MARKKU ALANEN, LKT, lastenkirurgi JUSSI MERTSOLA, professori, apulaisylilääkäri OLLI RUUSKANEN, professori, apulaisylilääkäri TYKS:n lastenklinikka PL 52, Turku Empyeema lasten keuhkokuumeen yleistyvä komplikaatio 1777