Tähystyskirurgia nopeuttaa empyeemasta toipumista

Transkriptio

1 Annu Nummi, Jari Räsänen, Juha Kauppi, Anneli Piilonen, Eero Sihvo ja Jarmo Salo KATSAUS Tähystyskirurgia nopeuttaa empyeemasta toipumista Keuhkopussin märkäkertymän eli empyeeman esiintyvyys ja samalla myös leikkaushoidon tarve lisääntyvät. Taudin nopea havaitseminen sekä märkäkertymän kanavoimisen ja mikrobilääkkeen viiveetön aloittaminen on tärkeää. Kirurgiset toimenpiteet ovat tarpeen noin 30 %:ssa ta pauksista, kun konservatiivinen hoito epäonnistuu. HYKS:n sydän- ja keuhkokeskuksessa leikattiin vuosina empyeeman vuoksi 182 potilasta, 44 % tähystyskirurgisesti ja 56 % avoleikkauksella. Tähystysleikkausten määrä kasvoi 18:sta 38:aan. Tähystyskirurgian avulla hoidettiin myös useita potilaita, joille tavanomainen avoleikkaus olisi ollut liian vaarallinen. Avoleikkauksiin verraten tähystyskirurgiset potilaat tarvitsivat vähemmän uusintaleikkauksia ja heidän sairaalahoitoaikansa lyheni. Empyeema eli keuhkopussin (pleura) märkäkertymä on harvinainen mutta vakava tautitila. Sen esiintyvyys lisääntyy alkoholismin, huumeiden käytön sekä immunosuppressiossa olevien potilaiden määrän kasvaessa. Empyeemaan liittyvä kuolleisuus on noin 20 % ja voi suurentua jopa 50 %:iin monisairailla ja iäkkäillä potilailla (1, 2). Empyeeman taustalla on keuhkokuume %:ssa tapauksista. Keuhkokuumetta sairastavista noin 40 %:lla todetaan nestettä keuhkopussissa, ja näistä noin 5 % vaatii kajoavia toimenpiteitä (3, 4). Muita empyeeman syitä ovat keuhko- ja rintaelinkirurgia, rintakehän vammat, pahanlaatuiset kasvaimet, ruokatorven repeämä ja palleanalaisen tulehduksen leviäminen keuhkopussiin (5). Empyemaan liittyvät ongelmat ovat suuren kuolleisuuden lisäksi pitkittynyt sairaalahoito, toistuvien toimenpiteiden tarve, krooninen hengitysvajaus ja tulehduksen leviäminen ympäröiviin kudoksiin (5). Empyeeman etiologiasta, luokittelusta ja diagnostiikasta on vuonna 2011 julkaistu kattava katsaus Aikakauskirjan Keuhkosairaudetteemanumerossa (6). Empyeema luokitellaan eritteen määrän ja koostumuksen perusteella neljään eri vaiheeseen: kuivaan, eksudatiiviseen, fibrinopurulenttiin ja organisoituvaan vaiheeseen. Kuivassa vaiheessa viskeraalipleuraan ulottuva tulehdus aiheuttaa rintakipua. Eksudatiivisessa vaiheessa keuhkopussin pinnan mesoteelikerros ja verisuonten seinämät muuttuvat läpäisevämmiksi ja pleuratilaan kertyy steriiliä, lymfosyyttipitoista nestettä (7). Eksudatiivinen vaihe voidaan jakaa kahteen luokkaan sen mukaan, onko kyseessä komplisoitumaton keuhkokuumeeseen liittyvä vai komplisoitunut nestemuodostus (5, 6). Tilaa pidetään komplisoitumattomana, jos neste liikkuu vapaasti ja sitä on vähemmän kuin puolet keuhkopussin tilavuudesta. Nestemuodostusta voidaan pitää komplisoituneena, jos nestettä on yli puolet keuhkopussin tilasta, ph on alle 7,2, laktaattidehydrogenaasipitoisuus on yli U/l ja glukoosipitoisuus yli 2,2 mmol/l. Ilman hoitoa pleuraneste infektoituu noin 48 tunnin kuluessa, jolloin seuraa fibrinopurulentti vaihe. Neste muuttuu fibriinin vuoksi kokkareisemmaksi, lokeroituu pienemmiksi yhtenäisiksi tiloiksi ja 4 6 viikon kuluessa organisoituu kiinteäksi keuhkon pintaa kurovaksi katteeksi häiriten keuhkon toimintaa (7). Keuhkojen röntgenkuvassa neste täyttää 657 Duodecim 2015;131:657 62

2 KATSAUS A B KUVA 1. Keuhkokuumeen aiheuttama empyeema 57-vuotiaalla potilaalla. A) Keuhkojen röntgenkuvassa nähtävissä reilu, enemmän kuin puolet pleuratilan tilavuudesta käsittävä nestemäärä. B) Rintakehän koronaarisuunnan TT-leikkeessä on laaja nestekertymä. Reunoissa nähdään varjoainetehostumaa, joka sopii märkäkertymään. 658 yli puolet keuhkotilasta, ja tietokonetomografiassa (TT) on nähtävissä paksuuntunut keuhkopussi (5). Empyeemadiagnoosi tehdään kliinisen kuvan, laboratoriokokeiden ja kuvantamismenetelmien (keuhkokuva, kaikukuvaus ja rintakehän TT) avulla (6). Kertymästä tulee ottaa punktoimalla bakteeriviljelynäyte. Konservatiivinen hoito Dreenihoito. Empyeeman hoito riippuu taudin vakavuudesta ja potilaan yleistilasta, muun muassa iästä ja oheissairauksista (6). Hoito tulee aloittaa viivytyksettä, mikäli potilaalla todetaan sepsiksen oireita. Empyeema soveltuu dreenihoitoon, jos erite on vielä juoksevaa. Oikea dreenipaikka valitaan keuhkokuvauksen ja TT:n avulla. Dreeniä asetettaessa tulisi tehdä riittävä avaus ja vapauttaa ensin mahdolliset pleurakiinnikkeet tylpästi sormella, jolloin toimenpide on turvallinen ja dreeni saadaan liukumaan suorinta reittiä kertymään. Dreenin läpimitalla ei ole havaittu olevan hoidollista merkitystä, mutta ohuempia, alle 6,7 mm:n (22 F) dreenejä tulisi huuhdella säännöllisesti tukkeutumisen estämiseksi (6, 8). HYKS:n sydän- ja keuhkokeskuksessa käytetään yleensä 9,3 mm:n (28 F) paksuisia dreenejä, jolloin tukkeutuminen on harvinaista. Mikäli potilaalla on useita erillisiä kertymiä, dreenejä tulisi asentaa useampia. Dreenihoito on tehokas, jos pleuraneste tai märkä on vielä juoksevaa. Radiologi voi vaihtoehtoisesti poistaa pleuranesteen punktoimalla ja asentaa ohuen katetrin kertymään kaikukuvaus- tai TT-avusteisesti. Mikäli kertymää ei saada dreenihoidolla riittävästi poistetuksi, tulisi noin vuorokauden kuluessa harkita leikkaushoitoa (9). Liuotushoito. Leikkaushoitoon soveltumattomien potilaiden empyeemaa voidaan hoitaa ruiskuttamalla pleuranestekertymään fibrinolyyttisiä aineita, jotka liuottavat ja rikkovat fibriiniä (5). Tällaisia aineita ovat muun muassa streptokinaasi sekä virtsan ja kudoksen plasminogeenien aktivaattorit urokinaasi ja alteplaasi. Hoidettaviksi soveltuvat parhaiten fibrinopurulentin vaiheen empyeemat (5). Liuotushoidon on osoitettu muutamissa tutkimuksissa lyhentävän sairaalahoitoaikaa sekä vähentävän leikkaustarvetta, mutta fibrinolyysin teho alkaa hitaasti ja vaikutus on havaittavissa myöhään (10). Alteplaasin on ar vioitu olevan tehokkaampi kuin streptokinaasin, jonka hyötyä ei voitu osoittaa suuressa brittiläisessä aineistossa (5, 9). Hyvän tehon lisäksi alteplaasin on osoitettu olevan hyvin siedetty empyeeman hoidossa (11). MIST2- tutkimuksessa todettiin, että yhdistämällä alteplaasin käyttöön deoksiribonukleaasi (DNAasi) pystyttiin vähentämään kirurgian tarvetta ja pleuraalista sameutta keuhkojen A. Nummi ym.

3 röntgenkuvassa ja lyhentämään sairaalahoitoaikaa (12). Hoito on kuitenkin huomattavan kallista. Näyttö liuotushoidon tehokkuudesta, kirurgisen hoidon tarpeen vähenemisestä ja vaikutuksesta kuolleisuuteen on edelleen epäselvää. HYKS:n sydän- ja keuhkokeskuksessa käytetään yleisimmin alteplaasia, jota sekoitetaan 4 mg 20 ml:aan keittosuolaliuosta. Liuos ruiskutetaan dreenin kautta kertymään. Potilaan asennon vaihtamisella 30 minuutin välein varmistetaan aineen leviäminen keuhkopussissa. Dreeni yhdistetään takaisin imuun 2 4 tunnin kuluttua. Hoidon voi toistaa lähipäivinä. Suosittelemme hoitoa valikoiduille potilaille, etenkin silloin kun todetaan lokeroinen kertymä, jota ei saada hoidetuksi pleuradreenillä ja leikkausriskit ovat suuret. Kirurginen hoito KUVA 2. Porttien asettelu tähystysleikkauksessa. Tähystin ja instrumentit viedään pleuratilaan 1 3 portin kautta. Kuvassa on kolme porttiaukkoa sekä kiinniommeltu ennen leikkausta käytössä ollut dreeniaukko, jota voidaan käyttää lisäporttien asettamiseen. Empyeeman kirurginen hoito voidaan tehdä tähystys- tai avoleikkauksena. Päämääränä on saada märkäinen neste, hyytelömäinen kertymä ja keuhkoa kurova kovettuma poistetuksi siten, että keuhko laajenee ja täyttää keuhkopussin. Leikkauksessa tulisi ottaa näytteet bakteerien, sienten ja tuberkuloosin osoittamiseksi. Mikäli empyeeman etiologia on epäselvä, kannattaa keuhkopussista ottaa kudosnäyte. Videoavusteinen tähystysleikkaus (VATS) eli torakoskopia on yleistynyt empyeeman hoidossa. VATS on teknisesti vaativampi kuin avoleikkaus. Torakoskopian on todettu useissa tutkimuksissa nopeuttavan toipumista sekä vähentävän kuolleisuutta, joten sitä suositellaan ensisijaisena leikkausmenetelmänä (13, 14, 15). Tähystysleikkauksessa viedään tähystin ja instrumentit keuhkopussiin 3 5 portin kautta (KUVA 2). Portin läpimitta on 5 10 mm ja tarvittavan viillon pituus hieman tätä suurempi. Kylkivälin levittäjää ei käytetä leik kauksenjälkeisen kivun vähentämiseksi. Kiinnikkeiden vapauttelun jälkeen keuhko laskeutuu ja liikkuu vapaammin. Tällöin lisääntyy myös työskentelytila ja näkyvyys. Leikkauksessa irrotetaan huolellisesti keuhkon päällä oleva fibriinikate eli tehdään dekortikaatio. Mikäli tähystyskirurginen dekortikaatio ei onnistu luotettavasti eikä keuhko laajene kunnolla, tulisi leikkaus muuttaa avoleikkaukseksi, mikäli potilas sen kestää. Konversioriski voi kirjallisuuden mukaan suurentua jopa 60 % niillä potilailla, joilla oireiden alusta on kulunut yli kuusi viikkoa (16, 17). Huonokuntoisten suuren leikkausriskin potilaiden empyeema voidaan poikkeuksellisesti tyytyä puhdistamaan mahdollisimman tarkkaan ilman täydellistä dekortikaatiota. Tähystyskirurgiaan soveltuvien potilaiden valintaan ja leikkauksen ajoitukseen tulee kiinnittää huomiota. Vaikea keuhkokuume kannattaa usein hoitaa ensin mikrobilääkkeillä ja dreenihoidolla, kunnes potilaan yleistila on vakiintunut ja leikkaus voidaan suorittaa turvallisesti. Tähystyskirurgian suorittamista hankaloittaa varsinkin leikkauksen alussa tilan ja näkyvyyden rajoittuneisuus, mutta kiinnikkeiden vapauttamisen jälkeen näkyvyys on lähes aina avoleikkauksen veroinen. Välitöntä torakoskopiaa ilman konservatiivisen hoidon yritystä on verrattu useissa tutkimuksissa dreeni- ja liuotushoitoihin. Tulokset ovat toistaiseksi olleet ristiriitaisia. Osassa tutkimuksista on voitu todeta välittömän kirurgian vähentävän kuolevuutta ja lyhentävän sairaalahoitoaikaa (18, 19). Toisaalta välitön kirurginen hoito lisää kustannuksia, sairastavuutta ja leikkauskomplikaatioita etenkin silloin, kun torakoskooppinen leikkaus joudutaan muuttamaan avoleikkaukseksi (20). 659 Tähystyskirurgia nopeuttaa empyeemasta toipumista

4 KATSAUS Keuhkokuumeeseen liittyvä nesteily Märkäinen neste: ph < 7,2, LDH > U/l, glukoosi > 2,2 mmol/l Punktaatti Steriili neste Keuhkopussi tyhjentynyt punktoimalla Mikrobilääkehoito Nesteily jatkuu punktoinnista huolimatta Mikrobilääke- ja dreenihoito Mikrobiläähoito ja tarvittaessa dreeni Tulehdusarvot suurenevat / eivät pienene, yleisvointi huononee, hengenahdistus lisääntyy Potilas paranee Rintakehän TT Uusi kertymä / vanha lisääntynyt Ilmatie- tai ihoavanne Uusi dreeni Liuotushoito Avoleikkaus Ei tuottoa Ei vastetta LDH = laktaattidehydrogenaasi Torakoskopia, tarvittaessa konversio avoleikkaukseksi KUVA 3. Keuhkokuumeen aiheuttaman empyeeman hoitokaavio. 660 Avoleikkausta (torakotomia) on harkittava silloin, kun viive oireiden alkamisesta on pitkä (useampia viikkoja) ja kun tähystysleikkauksella ei saada riittävän hyvää tulosta. Rintaontelon avauksessa leveä selkälihas (m. latissimus dorsi) tulee säästää mahdollisesti myöhemmin tarvittavaksi pleuratilan täyttömateriaaliksi. Dekortikaatio on usein teknisesti helpompaa ja näkyvyys parempi kuin tähystysleikkauksessa. Mikäli todetaan keuhkopussin ja ilmatien, ruokatorven ja ilmatien tai keuhkopussin ja ihon välinen avanne, se suljetaan ja sulku varmistetaan kääntämällä päälle lihasta tai vatsapaita. Huonokuntoisille ja niille potilaille, jotka eivät kestä yhden keuhkon ventilaatiota, voidaan tehdä niin sanottu hoitoaukko (fenestraatio) rintaontelon seinämään. Myös alipaineimulaitetta voidaan käyttää haavaonkalon hoidossa (21). Omat kokemukset HYKS:n sydän- ja keuhkokeskuksessa leikattiin vuosina yhteensä 182 potilasta empyeeman vuoksi. Potilaista 135 eli 74 % oli miehiä, ja keski-ikä oli 55 vuotta (vaihteluväli vuotta) (TAULUKKO). Empyeeman aiheuttaja 74 %:lla potilaista oli keuhkokuume, 10 %:lla keuhkon, välikarsinan tai sydämen leikkaus. Kylkivamma oli taustalla 9 %:lla potilaista. Viidellä potilaalla empyeema johtui muista syistä, kuten infektion leviämisestä vatsaontelosta keuhkopussiin umpilisäkkeen, mahalaukun tai ruokatorven puhkeamisen seurauksena tai haiman pseudokystan kanavoituessa keuhkopussiin. Yhden potilaan infektio oli mesoteliooman eli syövän aiheuttama. Aika oireiden alkamisesta leik kaukseen oli 55 potilaalla alle kaksi viikkoa, 81 potilaalla 2 4 viikkoa ja 44 potilaalla A. Nummi ym.

5 YDINASIAT 88 Mikäli empyeeman konservatiivisella hoidolla ei saada haluttua vastetta, tulee kirurgiseen hoitoon siirtyä viivyttelemättä. 88 Tähystyskirurgia nopeuttaa potilaan toipumista ja vähentää uusintaleikkausten määrää. 88 Tähystyskirurgia soveltuu myös huonokuntoisemmille potilaille. yli neljä viikkoa. Pääasiassa viive johtui siitä, että potilas hakeutui myöhään tutkimuksiin. Empyeeman vuoksi HYKS:n sydän- ja keuhkokeskukseen lähetetyt potilaat leikattiin keskimäärin kahden vuorokauden kuluttua sairaalaan saapumisesta. Tähystyskirurgisten leikkausten määrä lisääntyi vuosittain, tähystysleikkaus jouduttiin muuttamaan avoleikkaukseksi 29 %:ssa tapauksista, ja uusintaleikkauksia tehtiin koko aineistossa 10 %:lle ja tähystysleikkausten jälkeen 7,5 %:lle potilaista (TAULUKKO). Potilaiden sairaalahoito torakoskopian jälkeen oli neljä vuorokautta lyhyempi. Toipumisaika todettiin torakoskopiaryhmässä tilastollisesti merkitsevästi lyhyemmäksi (p = 0,004, Mann Whitneyn U-testi) (TAULUKKO). Leikkausmenetelmien ja konversioiden määrä on esitetty KUVASSA 4. Empyeemaan liittyvä leikkauskuolleisuus ja 30 päivän sairaalakuolleisuus oli 2,2 %. Leikattujen empyeemapotilaiden kokonaiskuolleisuus kolmen vuoden seuranta-aikana oli 11 %. Lukuun ottamatta näitä kolmea empyeemaan menehtynyttä potilasta kaikkien muiden potilaiden kuolinsyynä oli levinnyt syöpäsairaus. Omassa aineistossamme tähystyskirurgia lisääntyy ja samalla konversiosuhde pienenee kokemuksen lisääntyessä. Uusintatoimenpiteiden osuus, 7,5 % tähystysleikkausten ja 11,8 % avoleikkausten jälkeen, vastaa muissa tutkimuksissa esitettyjä lukuja (13). Kuolleisuusluvut jäävät selkeästi julkaistuja aineistoja pienemmiksi, 2 % vs noin 20 % (1, 2). Tämän arvelemme johtuvan nopeasta diagnosoinnista, yksilöllisistä hoitopäätöksistä ja viiveettömästä kirurgiasta. Potilaan hoitoa arvioidaan moniammatillisessa työryhmässä. Nopeampi toipuminen edellyttää taudin varhaista toteamista, asianmukaisten mikrobiologisten näytteiden ottamista ja mikrobilääkityksen aloittamista infektiolääkärin konsultaation pohjalta (6). Myös vähäinen uusintatoimenpiteiden tarve nopeuttaa potilaiden toipumista ja vähentää kuolleisuutta. TAULUKKO. HYKS:n sydän- ja keuhkokeskuksessa empyeeman vuoksi leikatut potilaat, leikkausmenetelmät, uusintaleikkaukset ja sairaalahoitoajat vuosilta Potilaat Keski-ikä (v) Tähystysleikkaus Avoleikkaus Konversiosuhde 35 % 17 % 30 % Uusintaleikkaus Keskimääräinen sairaalahoito-aika (vrk) Tähystysleikkaus Avoleikkaus Tähystysleikkaus Avoleikkaus Konversio Konversiosuhde = tähystysleikkauksista avoleikkauksiksi muutettujen toimenpiteiden määrä suhteessa kaikkiin leikkauksiin KUVA 4. Empyeeman leikkausmenetelmät ja konversiomäärät HYKS:n sydän- ja keuhkokeskuksessa vuosina Tähystyskirurgia nopeuttaa empyeemasta toipumista

6 KATSAUS Lopuksi Empyeemapotilaiden hoidossa tärkeää on nopea diagnoosi ja välitön hoidon aloittaminen. Vaikka hoito aloitetaan yleensä dreenin avulla, leikkaushoitoon on tarvittaessa ryhdyttävä viivyttelemättä. Tähystyskirurgian kehittyminen ja sen käyttö empyeeman hoidossa on parantanut potilaiden toipumista, lyhentänyt sairaalahoitoaikaa ja parantanut ennustetta. Tähystyskirurgia soveltuu myös huonokuntoisempien potilaiden hoidoksi. ANNU NUMMI, LL, erikoistuva lääkäri JARI RÄSÄNEN, dosentti, osastonylilääkäri JUHA KAUPPI, LL, erikoislääkäri JARMO SALO, professori, ylilääkäri Sydän- ja keuhkokeskus, keuhko- ja ruokatorvikirurgian klinikka, Meilahden sairaala, HYKS EERO SIHVO, dosentti, ylilääkäri Kirurgian klinikka, Keski-Suomen keskussairaala SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia ANNELI PIILONEN, LT, ylilääkäri Radiologia, Meilahden sairaala, HYKS KIRJALLISUUTTA 1. Rosenstengel A. Pleural infection current diagnosis and management. J Thorac Dis 2012;4: Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management of pleural infections. Chest 2009;136: Koegelenberg CF, Diacon AH, Bolliger CT. Parapneumonic pleural effusion and empyema. Respiration 2008;75: Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985;6: Limsukon A, SooHoo GW. Para pneumo nic pleural effusions and empyema thoracis. Medscape medscape.com/article/ overview. 6. Koskela H. Empyeeman hoito. Duodecim 2011;127: Ahmed AE, Yacoub TE. Empyema thoracis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med 2010;4: Fysh ET, Smith NA, Lee YC. Optimal chest drain size: the rise of the small-bore pleural catheter. Semin Respir Crit Care Med 2010;31: Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, ym. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;352: Bouros D, Tzouvelekis A, Antoniou KM, Heffner JE. Intrapleural fibrinolytic therapy for pleural infection. Pulm Pharmacol Ther 2007;20: Froudarakis ME, Kouliatsis G, Steiropoulos P, ym. Recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of pleural infections in adults. Respir Med 2008;102: Rahman NM, Maskell NA, West A, ym. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med 2011;365: Tong BC, Hanna J, Toloza EM, ym. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg 2010;89: Shahin Y, Duffy J, Beggs D, Black E, Majewski A. Surgical management of primary empyema of the pleural cavity: outcome of 81 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10: Chan DT, Sihoe AD, Chan S, ym. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery better than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007; 84: Stefani A, Aramini B, della Casa G, ym. Preoperative predictors of successful surgical treatment in the management of parapneumonic empyema. Ann Thorac Surg 2013;96: Roberts JR. Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: intraoperative decision making. Ann Thorac Surg 2003;76: Nandeesh M, Sharathchandra BJ, Thrishuli PB. ICD versus VATS as primary treatment in fibrinopurulent stage of empyema thoracis. J Clin Diagn Res 2013; 7: Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111: Coote N, Kay E. Surgical versus nonsurgical management of pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD Palmen M, van Breugel HN, Geskes GG, ym. Open window thoracostomy treatment of empyema is accelerated by vacuum-assisted closure. Ann Thorac Surg 2009;88: Summary 662 Endoscopic surgery accelerates recovery from empyema The incidence of thoracic empyema is increasing. Early treatment of empyema should focus on optimal drainage and antibiotics. If conventional therapy fails, surgical intervention has to be considered and approximately 30% of all patients require surgery. In a three-year period ( ), 182 patients were operated at Helsinki University Hospital due to pleural empyema. Thoracoscopic decortication was performed on 44% of the patients and 56% underwent open surgery. After thoracoscopy, the patients had a shorter hospital stay and fewer reoperations. Thoracoscopic decortication should therefore be the first-line procedure in the surgical treatment of pleural empyema. A. Nummi ym.