Pleuranesteen ja askiteksen hoito osastolla ja kotona

Transkriptio

1 Pleuranesteen ja askiteksen hoito osastolla ja kotona Valtakunnallinen koulutus hengitysvajepotilaita hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille TYKS Jan Kosonen LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys

2 Sidonnaisuudet Asiantuntija-/luentopalkkio BMS, Lilly, Roche, Takeda Turun Lääketiedepäivät Koulutus-/kongressikuluja yrityksen tuella Amgen, AstraZeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, GSK, MSD, Mundipharma, Novartis, Orion, Pfizer, Pierre Fabre, Roche, Teva

3 Pleuranesteen yleisimpiä syitä palliatiivisessa hoidossa Syöpä (pahanlaatuinen pleuraneste): > 90 %:ssa eksudaattia, 10 %:ssa veristä Sydämen vajaatoiminta, maksakirroosi, hypoalbuminemia: transudaatti, usein l.a. Infektio (empyeema): eksudaatti, samea tai märkäinen Verenvuoto pleuraan (esim. mesotelioomassa) Keuhkoembolia: 80 %:ssa eksudaatti, voi olla verinen Kylothorax (imutievaurio): maitomainen Lääkeainereaktio: eksudaatti Taulukko: Veera Salminen, Palliatiiviset päivät 2016

4 Pleuranesteen hoito Seuranta: jos pleuraneste ei aiheuta oireita Lääkehoito: diureetti, kortisoni Pleurapunktio: nopea apu useimmille ellei hengenahdistus helpotu, mieti muita syitä (atelektaasi, keuhkoembolia, sydämen vajaatoiminta) saadaan näytteet ilmarintariski uä-ohjauksessa 1 6 % yli 1500 ml kertapoistoissa keuhkopöhöriski maligni pleuraneste uusii lähes aina kuukauden kuluessa Pleuran dreneeraus: Labravaatimukset: Hb > 80, Trom > 50, INR < 1, F dreeni alkuun poistetaan 500 ml 3 4 x vrk:ssa ja erityksen vähentyessä siirrytään jatkuvaan imuun Thx-kontrolli ennen pleurodeesiä (onko keuhko laajentunut ja neste poissa?)

5 Pleuranesteen hoito: pleurodeesi Sklerosoivalla aineella aiheutetaan inflammaatio, joka tekee kiinnikkeitä viskeraali- ja parietaalipleuran välille. NSAID-lääkkeet ja mahdollisuuksien mukaan kortisoni tauotetaan edeltävästi. Suoritus: Opioidiesilääkitys, esim. Oxynorm 5 10 mg p.o. 30 min ennen toimenpidettä Dreenin kautta (1.) lidokaiinia 3 mg/kg (max 250 mg), (2.) 4 g steriiliä talkkia sekoitettuna n. 50 ml:aan 0.9NaCl:a, (3.) n. 20 ml 0.9NaCl:a huuhteluksi Odotetaan dreeni suljettuna 1 2 h ennen imuun kytkemistä, jossa jatketaan h ja kunnes dreenieritys < 200 ml/vrk. Jos eritys jatkuu runsaana, voidaan talkata uudelleen 2 vrk:n kuluttua. Onnistuu n. 70 %:ssa. Vaatii useita sairaalahoitopäiviä. Komplikaatioita: kipu, kuumereaktio, infektio (2 5 %:lla), hyvin harvinaisena ARDS. (Torakoskooppinen talkkiruiskutus: tehokkain hoitomuoto, vain hyväkuntoisille)

6 Pleuranesteen hoito: tunneloitava pleurakatetri (PleurX ) Indikaatiot: maligni pleuraneste (pleurodeesi ei onnistunut, salpakeuhko) muu hoitoresistentti pleuraneste (sydämen vajaatoiminta, maksakirroosi, kylothorax) TYKSissä thx-kirurgi tai tmp-radiologi asentaa polikliinisesti v : katetria (koko Suomessa n. 300/v) asennus: Youtube PleurX catheter placement Osastolla annetun ohjauksen jälkeen pleuranesteen tyhjennykset kotona alipaineimupulloihin (saa omasta tk:sta apuvälineinä) Jää monilla pysyväksi, mutta 50 %:lla voidaan poistaa (kirurgisesti) nesteilyn loppuessa (katetrin aiheuttama inflammaatio saa aikaan pleurodeesin) Komplikaatioita: selluliitti, empyeema (1 5 %:lla), katetrin tukkeutuminen, tuumorikasvu katetrikanavaan

7

8

9 Suositukset: 1. Pleuratoimenpiteet uä-ohjauksessa 2. Ei pleuratoimenpiteitä oireettomille nesteilijöille 3. Oireisille nesteilijöille tunneloitu pleurakatetri (PleurX) tai kemiallinen pleurodeesi, jos keuhko laajenee imussa 4. Pyritään tyhjentämään pleura kunnolla oireiden helpottamiseksi ja keuhkon laajentamiseksi 5. Pleurodeesi kuivatalkkiruiskutuksella tai talkkilietteellä 6. Käytetään tunneloitua pleurakatetria, jos keuhko ei laajene tai pleurodeesi epäonnistuu 7. Katetri-infektiot pyritään hoitamaan antibiootein katetria poistamatta

10 J Gen Intern Med 2011;26(1):70 6

11 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 33 (2008) Spontaania pleurodeesiä ja katetrinpoistoa edesauttoivat: rinta- tai gyn-syöpä ei rintakehän sädehoitoa pleuran sytologia lk V keuhkon täydellinen avautuminen

12 Ei eroa: hengenahdistuksessa kivussa sairaalapäivissä vakavissa haittavaikutuksissa mortaliteetissa Aggressiivi-ryhmässä enemmän spontaaneja pleurodeesejä parempi QoL

13 Effect of an Indwelling Pleural Catheter vs Chest Tube and Talc Pleurodesis for Relieving Dyspnea in Patients with Malignant Pleural Effusion The TIME2 Randomized Controlled Trial JAMA. 2012;307(22): Talkki vs PleurX: Sairaalassaoloaika 4 vs 0 d Elämänlaadussa ei eroa Uuden pleuratoimenpiteen tarve 22 vs 6 % Haittavaikutuksia 13 vs 40 %

14 Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Iyer NP 1, Reddy CB 2, Wahidi MM 3, Lewis SZ 4, Diekemper RL 4, Feller-Kopman D 5, Gould MK 6, Balekian AA 7. Ann Am Thorac Soc Jan;16(1): randomoitua vertailevaa tutkimusta (545 potilasta) Ei eroa elinajassa tai hengenahdistusoireissa IPC-ryhmässä lyhempi sairaalassaoloaika ja vähäisempi uusintatoimenpiteiden tarve IPC-ryhmässä suurempi selluliitin riski, muissa sivuvaikutuksissa ei eroa

15 J Vasc Interv Radiol 2010;21: Seurattiin 270 PleurX-potilasta 1/ /2006 Näistä 63:lle oli tehty edeltävästi pleurodeesi, mutta nesteily ja hengenahdistus palasivat 1 38 vrk:n (mediaani 37) kuluessa PleurX in jälkeen hengenahdistus helpotti 60/63 potilaalla (95 %) 90 % kotiutui 3 vrk:n kuluessa 31 % tarvitsi fibrinolyysikäsittelyn (tpa 4 mg liuotettuna 200 ml:aan 0.9NaCl) lokeroituneen pleuranesteilyn tyhjentämiseksi 16 %:lla pleuranesteily loppui ja katetri voitiin poistaa 84 % jatkoi katetrihoidossa kuolemaansa (mediaani 58 vrk) saakka

16 CHEST 2014;146(6):190 4

17 PleurX benignissä pleuranesteilyssä Sydämen vajaatoiminta (NYHA III IV) Torakoskooppinen talkkipleurodeesi vs. PleurX (Freeman et al, Ann Thorac Surg 2014) ei eroa oirehelpotuksessa PleurX-ryhmässä lyhyempi sairaalassaoloaika, vähemmän komplikaatioita ja uusia sairaalajaksoja PleurX +/- edeltävä torakoskooppinen talkkipleurodeesi (Majid et al, Ann Am Thorac Soc 2016) pleurodeesi 80 vs. 25 % katetrihoidon kesto 11,5 vs. 66 vrk Maksakirroosi PleurX hepatogeenisen pleuranesteen hoidossa (Chen et al, Ann Am Thorac Soc 2016) spontaani pleurodeesi 8/24 potilaalle (33 %), katetrinpoiston jälkeen nesteily ei uusinut aika pleurodeesiin 131,8 vrk pleurainfektio 4/24 potilaalle (16,7 %), joista kolmen katetri poistettiin

18 Askites Syyt: maksakirroosi 75 % maligniteetti (peritoneaalikarsinoosi, maksametastaasit) 10 % tavallisinta munasarja-, haima-, maha-, kolorektaali- ja maksasyövissä (HCC) sydämen vajaatoiminta 3 % Oireet: vatsan kasvu, täyttymisen tunne, vatsan pinkeys ja kivuliaisuus närästys pahoinvointi ja oksentelu suolenvetovaikeus ruokahaluttomuus hengenahdistus alaraajojen turvotus liikkumisvaikeus Taulukko: Veera Salminen, Palliatiiviset päivät 2016

19 Dreneeraus: Malignin askiteksen hoito Ensisijainen hoito, välitön oirehelpotus Labravaatimukset: Hb > 80, Trom > 50, INR < 1,5 Tmp-radiologi asentaa saparodreenin uä-ohjauksessa. Turvallinen poisto 3 6 l/vrk, yleensä dreneerataan muutama vrk. Myös PleurX-katetri voidaan asentaa, jos nestettä muodostuu runsaasti (tyhjennys kotona alipaineimupulloon tai virtsapussiin). Rutiininomaista albumiinikorvausta ei suositella syövän aiheuttamassa askiteksessa. Diureettihoito: Harvoin tehokasta, mutta voidaan kokeilla maksametastaasien aiheuttamassa askiteksessa ja portahypertensiossa. Peritoneaalikarsinoosiin liittyvässä askiteksessa ei hyötyä. Alkuannos: Spiresis 50 mg x 2, nosto asteittain ad mg/vrk. Diureesin käynnistämiseksi rinnalle tarvittaessa Furesis mg/vrk. Riskeinä hypovolemia ja munuaisverenkierron heikkeneminen. Lopetetaan muutaman vrk:n kuluttua, ellei apua.

20 J Vasc Interv Radiol 2013;24: Ainoastaan haimasyöpään liittyi merkitsevästi korkeampi katetrikomplikaation riski (4 tukkeumaa, 1 selluliitti) Elossaolo katetrihoidossa keskimäärin 60 vrk (0 796 vrk)

21 Parasenteesi vs. ITC: Komplikaatioita 7 vs. 25 % Uusinta-tmp:n tarve 64 vs. 10 % Kuolleisuudessa ei eroa (median survival 40 d)

22 19:lle komplikaatio 9:lle katetri-infektio pitkäaikaiskäytössä (mediaani 96,5 vs. 20 vrk) 8:lle vuoto pistopaikasta 2:lle katetrin irtoaminen 2:lle katetrin tukkeutuminen 2:lle nivuskipu 125 kuoli (90,4% katetrin kanssa) malignit 18,5 vrk:ssa ei-malignit 85 vrk:ssa

23 Kiitos!