Vaikea intra-abdominaalinen infektio milloin laajennan antibioottikirjoa?

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vaikea intra-abdominaalinen infektio milloin laajennan antibioottikirjoa?"

Ilona Härkönen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vaikea intra-abdominaalinen infektio milloin laajennan antibioottikirjoa? HELSINKI Irma Koivula, LT sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri KYS Sidonnaisuudet: olen osallistunut lääketeollisuuden kustantamille kongressimatkoille Suomessa ja Euroopassa sekä toiminut luennoitsijana lääketeollisuuden tukemissa koulutustilaisuuksissa.

Sidonnaisuudet: olen osallistunut lääketeollisuuden kustantamille kongressimatkoille

2 Vatsaonteloinfektion etiologinen kirjo on laaja: Postoperatiivinen: kontaminaatio / lekaasi Appendix- perforaatio Divertikuliitti, divertikkeli-perforaatio Karsinooma IBD Muu GE-kanavan perforaatio Gangrenoottinen kolekystiitti Mesenteriaali-iskemia ja suoli-infarkti Pankreatiitti, pankreas-nekroosi /-abskessi -> PEITONIITTI, INTA-ABDOMINAALINEN ABSKESSI

Muu GE-kanavan perforaatio Gangrenoottinen kolekystiitti Mesenteriaali-iskemia ja

3 Mahasta löytyy polymikrobiaalista suolen sisältöä Toimenpiteen yhteydessä otetut bakteeri- ja sieniviljelyt ohjaavat antimikrobihoitoa Lisäksi näyte suoraan anaerobi-veriviljelypulloon

5 Komplisoitunut intra-abdominaalinen infektio - hoidon perusperiaatteet: A) Fokuksen saneeraus (source control) ja vaurion korjaus B) Antibioottihoito Maksimiteho Minimihaitat esistenssin kurissa pitäminen Kaikkea ei tarvitse kattaa

ja vaurion korjaus B) Antibioottihoito Maksimiteho

6 Mikä antibiootti aloitushoitoon? 1. Kefuroksiimi + metronidatsoli 2. Ertapeneemi 3. Keftatsidiimi / keftriaksoni + metronidatsoli 4. Vaikea infektio: imipeneemi / meropeneemi / doripeneemi / pit-tatzo / keftatsidiimi + metronidatsoli

7 Mikä antibiootti aloitushoitoon hoitoon liittyvissä infektioissa? Mikä on sairaalan mikrobien resistenssitilanne? % ESBL? % Multi- Pseudomonas?

8 MILLAINEN ENSILINJAN ANTIBIOOTTIHOITO? Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Wong PF; Gilliam AD; Kumar S; Shenfine J; O'Dair GN; Leaper DJ Cochrane Database Syst ev 2005;(2):CD randomisoitua tai semi-randomisoitua tutkimusta (5094 potilasta) AUTHOS' CONCLUSIONS: No specific recommendations can be made for the first line treatment of secondary peritonitis in adults with antibiotics, as all regimens showed equivocal efficacy. Other factors such as local guidelines and preferences, ease of administration, costs and availability must therefore be taken into consideration in deciding the antibiotic regimen of choice.

potilasta) AUTHOS' CONCLUSIONS: No specific recommendations can be made for the first line treatment of secondary peritonitis in adults with antibiotics, as all

9 Milloin laajennan antibioottikirjoa? - kun hoito ei tehoa: Kliinisiä infektio-oireita ja löydöksiä vielä 4-7 vrk hoidon jälkeen Jatketaan aikaisemmin todettujen mikrobilöydösten mukaista antibioottihoitoa CT / UÄ : ABSKESSI? -> dreneeraus, relaparotomia, näytteet + veriviljelyt Kyseessä voi olla superinfektio: Enterokokki Sieni esistentti pseudomonas Muu resistentti gram-negat. sauva (ESBL)

Jatketaan aikaisemmin todettujen mikrobilöydösten mukaista antibioottihoitoa CT / UÄ : ABSKESSI?

10 Milloin laajennan antibioottikirjoa? Jos potilas paranee toimenpiteen ja menossa olevan antibioottihoidon avulla, ei ole tarpeen vaihtaa antibiootteja, vaikka ne eivät kata kaikkia löydöksiä Veriviljelylöydökset tulee kattaa (paitsi kog.neg.staf. yhden pullon löydökset)

antibioottihoidon avulla, ei ole tarpeen vaihtaa antibiootteja,

11 Kun hoito ei tehoa : Suuren riskin potilailla katetaan empiirisesti myös harvinaisempia ja resistentimpiä taudinaiheuttajia Enterokokit katetaan (ampi, pip-tatzo, vanko) Pseudomonas? riippuu potilaasta ja sairaalasta Moniresistentti gram-negat. sauva: vain löydöksen perusteella - ei empiirisesti Sienilääke kandidaan tehoava lääke löydöksen perusteella - ei empiirisesti (?) MSA vain löydöksen perusteella - ei empiirisesti

riippuu potilaasta ja sairaalasta Moniresistentti gram-negat.

12 Milloin ENTEOKOKKI pitää hoitaa? Kun sairaalaperäisessä infektiossa todetaan enterokokki-löydös Empiirisesti, jos sairaalaperäinen infektio ja: potilas on saanut pitkään kefalosporiineja potilas on immunosupprimoitu potilaalla on läppävika tai proteesi tai verisuoniproteesi Vaihtoehdot (normaali munuaisfunktio): Ampisilliini 2gx6 i.v. Piperasilliini-tatsobaktaami 4gx3 i.v. (Vankomysiini 1gx2 i.v.) + Blot & Waele. Drugs 2005;65(12)1611-

ja: potilas on saanut pitkään kefalosporiineja potilas on immunosupprimoitu potilaalla on läppävika tai

13 Harvoin tarvittavia antimikrobeja: Aminoglykosidit säästetään niille, joille beetalaktaamit eivät sovi eikä kinoloneista ole apua Tigesykliini resistentti bakteeri ja polymikrobiaalinen infekio MSA, VE, ESBL, Stenotrophomonas, Multi- akinetobakteerit Polymyksiini B, kolistiini Multi- akinetobakteerit Muut multi-resistentit gram.neg Sulfa-trimetopriimi - Stenotrophomonas maltophilia

infekio MSA, VE, ESBL, Stenotrophomonas, Multi- akinetobakteerit Polymyksiini B, kolistiini

14 relaparotomia dreneeraus CP E.Faecalis Candida albicans Invanz (ESBL-kantaja) Pip-tatso Dilucan A-pen Diflucan Tilannearviossa kuumekurva on VÄLTTÄMÄTÖN kun hoitojen tehoa ja jatkohoitotarpeita arvioidaan

Dilucan A-pen Diflucan Tilannearviossa kuumekurva on

15 :46 -AnaerVi Näytteen laatu: EITE Ottokohta: ABSKESSI VATSALLA LÖYDÖS: (Värjäys) MÄÄÄ: LEUKOSYYTTEJÄ ++ GAM-POS.KOKKEJA ++ LÖYDÖS: (Viljely) MÄÄÄ: ANTIBIOOTTIHEKKYYS STENOT.MALTOPHILIA +++ AMIKASIN AMPISILL AZTEONA KEFALOTI KEFTATSI KEFTIAX KEFUOXI KEFU-PO MEOPENE OFLOKSAS PIPE-TAZ POLYMYXB SIPOFLO SULB-AMP TETASYK TOBAMYS TIM/SUL S Aina ei antibioottia tarvita! 66V VA, EUMA, AMYLOIDOOSI, MUN.INSUFF., 99 SUOLIAVANNE DIVETIKULIITTIPOHJAISTEN ABSKESSIEN OPE. JÄLKEEN, EDELLEEN UNS. INTA-ABD. ABSKESSEJA HOITO: DENEEAUS EI ANTIBIOTTEJA

MALTOPHILIA +++ AMIKASIN AMPISILL AZTEONA KEFALOTI KEFTATSI KEFTIAX KEFUOXI KEFU-PO MEOPENE OFLOKSAS PIPE-TAZ POLYMYXB SIPOFLO SULB-AMP

16 Take home: 1. Fokus täytyy saneerata 2. Empiirisesti ei tarvitse kattaa kaikkea mahdollista 3. Kaikkia löydöksiäkään ei tarvitse kattaa, mikäli fokuksen saneeraus parantaa potilaan -> sairaalan bakteerifloora pysyy herkkänä eivätkä sienet pääse yllättämään!

Kaikkia löydöksiäkään ei tarvitse kattaa, mikäli fokuksen

18 Milloin sienilääke? Ei yleensä empiirisesti Candidaan tehoava lääke aloitetaan, kun sienikasvu todetaan intra-abdominaalisesta näytteestä tai verestä

19 Mikä sienilääke? Potilas Hoito Näytön varmuus aste Useimmat aikuispotilaat Potilaan sairaus on keskivaikea tai vaikea Potilas on äskettäin käyttänyt atsolia Potilaan sairaus ei ole kriittinen eikä hän ole äskettäin käyttänyt mitään atsolia Suositeltu aloitushoito: flukonatsoli tai ekinokandiini (kaspofungiini, mikafungiini tai anidulafungiini) Ekinokandiineja suositellaan Ekinokandiineja suositellaan Flukonatsolia suositellaan A-I A-III A-III A-III C. glabrata -infektiot Ekinokandiineja suositellaan B-III C. parapsilosis -infektiot Flukonatsolia suositellaan B-III Kandidemian hoidon suositeltu kesto, jos potilaalla ei ole selviä metastaattisia komplikaatioita: hoitoa tulee jatkaa 2 viikon ajan siitä, kun Candida on dokumentoidusti poistunut verestä ja kandidemian oireet ovat hävinneet Laskimokatetrin poistaminen on erittäin suositeltavaa A-III A-II Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2009; 48(5):

käyttänyt mitään atsolia Suositeltu aloitushoito: flukonatsoli tai ekinokandiini (kaspofungiini, mikafungiini tai anidulafungiini) Ekinokandiineja suositellaan Ekinokandiineja suositellaan

20 Milloin laajennan antibioottikirjoa? - ongelmia voi ennakoida, jos: Alkuhoito viivästyy > 24 t Fokuksen saneeraus tai vaurion korjaus ei onnistu toivotulla tavalla Tauti on vaikea (Apache II>15) Diffuusi peritoniitti Potilas on iäkäs Potilaalla on vaikea perussairaus tai elimen toimintahäiriö Matala albumiini Huono ravitsemustila

vaurion korjaus ei onnistu toivotulla tavalla Tauti on vaikea (Apache II>15)

21 VE-kannat Suomessa (lkm/vuosi) Lähde: Tartuntatautirekisteri VE KYSissä 2007: 1 potilas 2008: 5 potilasta 2009: ei potilaita

22 VE on Suomessa harvinainen

24 ESBL-kannat Pohjois-Savossa (uudet potilaat lkm/vuosi) E.coli K.pneumoniae K.oxytoca Pr.mirabilis Salmonella Salmonellat: 2 kantaa Thaimaasta, 1 kanta Intiasta ISLAB Kuopio Kliininen mikrobiologia

25 Mikä antibiootti sappiperäisessä infektiossa? Anaerobi-lääke ei ole välttämätön lievässä tai keskivaikeassa taudissa ellei potilaalla ole sappi-suoli-anastomoosia (B II) Enterokokkia ei tarvitse kattaa primaaristi

27 Edellinen potilastapaus rektorektaalinen abskessi (reikä suolessa sauman yläpuolella)

Samankaltaiset tiedostot

MIKROBILÄÄKERESISTENSSITILANNE 2014

MIKROBILÄÄKERESISTENSSITILANNE 2014 Seuraavissa taulukoissa tutkittujen tapausten lukumäärä ja niistä lasketut prosenttiluvut on ilmoitettu potilaittain. Esitettyjä lukuja arvioitaessa on huomioitava,