Pitkittynyt kipu ammattilaisen haaste

Transkriptio

1 Maalaus Samuli Heimonen Pitkittynyt kipu ammattilaisen haaste Helena Miranda, LT, MSc, työterveyden dosentti LKS alueellinen kipukoulutus Toimipaikat: Työterveys Helsinki Diacor Ota kipu haltuun kirjan kirjoittaja (Otava 2016) Taloudelliset sidonnaisuudet: ei merkityksellisiä, pääasiassa palkkioita asiantuntijaluennoista ja kouluttamisesta ei yhteistyötä lääketeollisuuden kanssa 2 1

2 Selkäkipu Niskan ja yläraajan kipu 3 Sairauslomapäivät kipuoireiden vuoksi Suomi vs. Eurooppa Breivik H ym. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment European Journal of Pain 2006;10:

3 Miksi kipuoireisiin liittyvä työkyvyttömyys ei vähene? 5 Pohdintoja syiksi: Kipuoireisiin suhtaudutaan yhä biomedisiinisesti/-mekaanisesti ( 3:n L:n hoito eli Lepo, Lääkkeet, Leikkaukset) Kipu on aina vaaran merkki akuutti vs. krooninen kipu Tehokkain hoito kipuun on lääkehoito mm. opioidit voivat ylläpitää kipuherkkyyttä Varo huuhaata! uskomushoidoiksi leimaaminen Tule-sairaudet työn aiheuttamia fyysisen ergonomian vaikuttavuus? Fysioterapian ja kuntoutuksen käyttö liian myöhään, kipuryhmiä ei juuri missään perus-/tth:ssa (vrt. painonhallinta-, uniryhmät ) 6 3

4 Pohdintoja syiksi: Suomalaiset lääkärit saavat Euroopassa vähiten kipuun liittyvää koulutusta (Pain Proposal 2010) Lääkäreiden välillä esiintyy 8-kertaisia vaihteluita sairauslomien kirjoittamispituuksissa (Kankaanpää 2014) Suurin osa kipuoireisista asiakkaista toivoo sairauslomaa automatisoitunut meille terveydenhuoltoon oletusasetukseksi? opetammeko potilaat myös automaattisesti odottamaan sairauslomaa? Tutkimustieto ei tue pitkien sairauslomien tarvetta tai hyötyä monissa yleisissä kipuvaivoissa kuten alaselkä-, olkapää tai kyynärpääkivussa, vaan päinvastoin 7 Pohdintoja syiksi: Vahvistammeko kipuoireiden ja työnteon vaarallisuutta järjestelmällämme? esim. osasairauspäivärahan omavastuuaika 1+9 pv, jolloin Työntekijän on oltava kokonaan pois työstä omavastuuajan. Osa-aikatyö voidaan sopia alkamaan aikaisintaan omavastuuajan jälkeen. (Kela) perustuuko työskentelykielto/ pakkosaikku tutkimusnäyttöön vai onko haittaa aiheuttava jäänne laissa? Objektiivisten, biomedisiiniseen/biomekaaniseen malliin perustuvien löydösten vaatimus työkyvyttömyyspäätöksissä vrt. kroonisen kivun sentralisoituminen 8 4

5 Työkyky?

6 ????? 11 - Sairaus johtuu elimistön viitekehys häiriötilasta, joka pyritään selvittämään tutkimuksin ja kokein - Oireet ja työkyvyttömyys ovat suhteessa lääketieteellisesti määriteltävän häiriötilan vakavuuteen Biolääketieteellinen vs. biopsykososiaalinen - Työssä mahdollisesti sairauden aiheuttaneita tai pahentaneita tekijöitä - Tavoitteena sairauden hoito, jolla vaikutetaan sairauden syyhyn (häiriöön), jolloin työkyky palautuu - Sosiaalivakuutus sidottu selkeästi määriteltyjen sairaustilojen aiheuttamiin toimintakyvyn rajoituksiin - Lääketieteellinen asiantuntemus keskeistä - Lääketieteellisesti määriteltävä häiriö ei aina ennusta luotettavasti työkyvyn laskua ja oireita - Psykososiaaliset tekijät vaikuttavat vaurion aiheuttamaan reaktioon yksilötasolla - Vaikutetaan jo varhaisessa vaiheessa lääketieteellisten riskien lisäksi muihin työkyvyttömyyden riskeihin - Jos vaiva ei hoidettavissa, edistetään sen kanssa toimeen tulemista - Tavoitteena toimintakyvyn ylläpitäminen ja työhön paluu oireesta tai sairaudesta huolimatta - Kontekstuaalisuus lääketieteen tilalle - Työntekijästä kohteen sijaan aktiivinen toimija 12 6

7 - Sairaus johtuu elimistön viitekehys häiriötilasta, joka pyritään selvittämään tutkimuksin ja kokein - Oireet ja työkyvyttömyys ovat suhteessa lääketieteellisesti määriteltävän häiriötilan vakavuuteen Biolääketieteellinen vs. biopsykososiaalinen - Työssä mahdollisesti sairauden aiheuttaneita tai pahentaneita tekijöitä - Tavoitteena sairauden hoito, jolla vaikutetaan sairauden syyhyn (häiriöön), jolloin työkyky palautuu - Sosiaalivakuutus sidottu selkeästi määriteltyjen sairaustilojen aiheuttamiin toimintakyvyn rajoituksiin - Lääketieteellinen asiantuntemus keskeistä - Lääketieteellisesti määriteltävä häiriö ei aina ennusta luotettavasti työkyvyn laskua ja oireita - Psykososiaaliset tekijät vaikuttavat vaurion aiheuttamaan reaktioon yksilötasolla - Vaikutetaan jo varhaisessa vaiheessa lääketieteellisten riskien lisäksi muihin työkyvyttömyyden riskeihin - Jos vaiva ei hoidettavissa, edistetään sen kanssa toimeen tulemista - Tavoitteena toimintakyvyn ylläpitäminen ja työhön paluu oireesta tai sairaudesta huolimatta - Kontekstuaalisuus lääketieteen tilalle - Työntekijästä kohteen sijaan aktiivinen toimija 13 Kivun laajaalaisuus (ei sijainti) Kipua Sentraalisia löydöksiä Perifeerisiä löydöksiä Tuledg Pelot, katastrofointi Unettomuus Masennusoireet, andistuneisuus 14 7

8 Rakenteelliset muutokset ja kipu Hoidetaan ihmistä, jolla on kipua, ei hoideta kuvaa, diagnoosia, toimintahäiriötä tai pelkkää kipua ihmisessä! 15 Selän kuvauksissa (TT tai MRI) havaittujen muutosten yleisyys oireettomilla henkilöillä Nikamasolmun siirtymä Fasettinivelrikko Välilevyn repeämä Välilevyn pullistuma ("tyrä") Välilevyn pullotus ("alkava tyrä") Välilevyn madaltuma Välilevyn tummuminen ("kuivuminen") 80 v. 70 v. 60 v. 50 v. 40 v. 30 v. 20 v. Välilevyn rappeuma 0% 20% 40% 60% 80% 100% (Brinjikji 2014) 16 8

9 Kroonisilta selkäkipupotilailta löytyy paljon enemmän yhtenäisiä magneettikuvauslöydöksiä aivoista kuin selästä (Kregel 2015) Selän MRI ennustaa selkäkivun kroonistumisen riskiä n. 1 % Aivojen fmri ennustaa subakuutin selkäkivun kroonistumisen riskiä n % todennäköisyydellä (Baliki, Apkarian 2015) Amygdala ja hippokampus Valkean aineen ominaisuudet, otsalohkon aivokuoren ja isoaivojen pohjassa olevan makaavan tumakkeen (nucleus accumbens) välinen vuorovaikutus. Kyseiset aivoalueet liittyvät muun muassa motivaation säätelyyn, mielihyvän kokemiseen, pelkoon ja palkitsemiseen. 17 Työkyvyn Bermudan kolmio? 18 9

10 Kipu ja masennus Kipu ja masennus esiintyvät usein samanaikaisesti: Kaikista kipua potevista suomalaista aikuisista joka 3:lla on myös masentuneisuutta 50 % Miehet Naiset Miranda Kipu ym.2011 Särkyä ja alakuloa -raportti 3/4 masentuneista hakee apua vain fyysiseen vaivaan 19 Kipu + uni + masennus Uniongelmia %:lla kipupotilaista Unihäiriö tai masennus esiintyy usein ennen kipua Edeltävä masennus kuusinkertaistaa mm. fibromyalgian ilmaantumisen riskin 20 10

11 21 Miksi kysyä kipupotilaalta unesta ja mielialasta? Kipu ei lievity, jos ei hoideta mielialaa tai unihäiriötä Masennusoireet ylläpitävät negatiivista ajatusten kehää kivun epämiellyttävyys korostuu ja kipuun suhtaudutaan tunnepitoisemmin ylläpitää pelkoja ja välttämistä Kipuoireinen ei jaksa toteuttaa saamiaan ohjeita, jos ei saa nukuttua ensin 22 11

12 Miten kysyä kipupotilaalta unesta ja mielialasta? Kyselyt, esim. Oirekysely kivuliaisuudesta, Lintonin Örebro kysely (lyhyt versio - 10 kysymystä) Neljä nopeaa kysymystä: 1. Miten kivut ovat vaikuttaneet nukkumiseesi? 2. Miten nukuit ennen kipujen alkamista/pahenemista? 3. Miten kivut ovat vaikuttaneet mielialaasi? 4. Minkälainen oli mielialasi ennen kipujen alkamista/ pahenemista? 23 Miksi tunteita ja kuormittavia elämäntapahtumia kannattaa ylipäätään käsitellä? Kuormitus Kipu- tai muu lisäkuormitus Yksilöllinen sietokyvyn raja Yleinen stressi- tai kuormitustaso Lähde: kipupsykologi Tuire Väänänen Aika 24 12

13 Keltaiset liput ennustavat voimakkaasti työkyvyttömyyttä! Lähde: Facultas 25 Mitä enemmän esiintyy keltaisia lippuja, sitä huonompi on kipuoireesta toipumisen ennuste (Henscke 2008) 26 13

14 Miksi on tärkeä tukea kipupotilaan työkykyä? 27 Työhönpaluun todennäköisyys pitkän sairauspoissaolon jälkeen selkävaivoissa Lähde: Viikari-Juntura/TTL, Lötters ja Burdorf 28 14

15 Pitkään poissa työpaikalta kipuvaivan takia: elämästä katoaa rytmi ja säännöllisyys elämä kotona pyörii oireiden ympärillä (kivun tarkkailu, kivun merkitys korostuu) töiden kertyminen ammatillinen itsetunto alenee syyllisyyden tunteet, huoli työkavereiden suhtautumisesta taloudelliset haitat mieliala laskee sosiaalinen eristäytyminen työelämästä syrjäytymisen riski kasvaa 29 Pystyvyydentunne (Pain self-efficacy) Pystyn hiljalleen lisäämään aktiivisuuttani kivusta huolimatta. Pystyn osallistumaan kotitöihin (siivoaminen, tiskaaminen ym.) kivusta huolimatta. Pystyn tapaamaan ystäviäni tai sukulaisiani kivusta huolimatta. Pystyn yhä tekemään monia asioita, joista nautin (harrastukset, vapaa-ajan toiminta), kivusta huolimatta. Pystyn tekemään (jonkinlaista) työtä kivusta huolimatta. Selviän kivun kanssa useimmista tilanteista. Selviän kivun kanssa ilman lääkitystä. Pystyn nauttimaan asioista kivusta huolimatta. Pystyn yhä saavuttamaan monet tavoitteet elämässäni kivusta huolimatta. Pystyn elämään normaalisti kivusta huolimatta

16 31 kuuntelu, empatia tieto ei ehkä mene perille tässä vaiheessa Ei vähätellä tai mitätöidä asiakkaan tunteita ja turhautumista Siirretään asiakas syyttelystä realiteetteihin Mikä tilanne nyt on Tarjotaan lisää oikeaa tietoa Lisätään suunnitelmallisuutta Innostetaan ja kannustetaan ottamaan itse kipu haltuun Kohdataan muuttunut todellisuus asiakkaan kanssa Kannustetaan puhumaan tunteista kipuun liittyen 32 16

17 Työkykyriskien tunnistaminen Vaihtoehdot sairauslomille Sairauspoissaolojen kirjoittamiskäytännöt Kivunhallintaryhmät Kivun pitkittymisen ehkäisy Koulutus Kirjalliset materiaalit 33 Lähde: M. Antti-Poika

18 Kipu ja työkyky hanke Rahoitus: Helsingin kaupungin työhyvinvointiraha Vuonna 2015 allekirj. 50 % työajalla projektikoordinaattorina hankkeen suunnittelu moniammatillinen tiimi, kokoukset 1-2 kk välein 4 ttl 1 tps 1 tth 1 työft 1 kuntoutussuunnittelija 1 kehittämispäällikkö 2 palvelupäällikköä Vuonna 2016 allekirj 80 % työajalla suunniteltujen toimien käynnistäminen ja jalkauttaminen 35 Sairauspoissaolojen kirjoittamissuositukset Tavoitteet lisätä yhtenäisiä, näyttöön perustuvien toimintatapojen käyttöä työkyvyn arviossa ottaa työntekijän kokonaistilanne ja työtehtävä huomioon lisätä työterveyshuollon toiminnan laatua ja vaikuttavuutta luoda asennemuutosta, tarjota tietoa H.Miranda

19 Pilotoidut suositukset Alaselkäkipu Kyynärpääkipu Olkapääkipu paljon pitkiä poissaoloja ja - ketjuja! H.Miranda H.Miranda

20 Työterveys Helsingistä kirjoitettujen sairauspoissaolopäivien väheneminen (%) 2015 vs Selkä Olkapää Kyynärpää [ARVO] % [ARVO] % -[ARVO] % H.Miranda Mikä on työfysioterapeutin suoravastaanotto? Kipuoireileva asiakas ohjataan sovituin kriteerein suoraan työfysioterapeutin vastaanotolle ilman lääkärin tutkimuksia ja lähetettä. Suoravastaanottokoulutuksen saanut työfysioterapeutti tutkii asiakkaan, antaa täsmäohjeet kivun omahoitoon ja rohkaisee aktiivisuuteen kivuista huolimatta

21 Kivunhallintaryhmät Ryhmässä tarjotaan monipuolista tietoa kroonisen kivun luonteesta opetellaan tunnistamaan kipuun vaikuttavia tekijöitä sekä kipua mahdollisesti ylläpitäviä haitallisia ajatusmalleja Tavoitteet lisätä mahdollisuuksia ymmärtää ja hallita omaa kipuaan vähentää kivun vaikutuksia elämänlaatuun, työ- ja toimintakykyyn tukea jaksamaan paremmin työssään auttaa löytämään keinoja elää hyvää elämää pitkäaikaisista kipuoireista huolimatta tutustuttaa kroonisen kivun lääkkeettömiin hoitokeinoihin H.Miranda Kipukyselyn kysymyksiä (0 10, mitä pienempi luku, sitä parempi ) % % - 39 % - 50 % 0 Jännittynyt Masentunut Kevyen työ tekeminen Nukkuminen Pelko kivun pysyvyydestä Työssä jatkaminen 3 kk aikana Tekeminen pitää lopettaa jos kipua Ei pitäisi tehdä norm.askareita kun kipua Rekryvaihe (kaikki n=60) Ennen ryhmän alkua n=30 Ryhmien jälkeen Odotuslistalla olevat n=30 H.Miranda

22 Työkykyriskien tunnistaminen Työterveys Helsingin sähköinen kipukysely - kipupsykologi Steven Lintonin Örebro- kyselyn lyhyt versio muokattuna - vaihdettu kivun kesto kipualueiden määrään ja helpotettu pisteenlaskua kääntämällä kysymyksiä - seuloo työkyvyttömyysriskissä olevia ja ohjaa oikealle asiakaspolulle

23 45 Kipu- ja työkykyaiheinen koulutus Kipumentorointi lääkäreille keväällä 2016: kipulääkärin kanssa 3 tapaamista (a 3 h) Materiaalia työpöydille, julisteita jäävuori piirretyt kipuvideot Retrainpainverkkokurssi Yksilöllistä perehdytystä uusille lääkäreille Kipuluento kaikille tth:n ammattiryhmille erikseen Kipumentorointi tt-hoitajille syksyllä 2016: 2 tiimin hoitajat kerralla, 2 tapaamista (1,5 t) 46 23

24 Muu kipuaiheinen koulutus ja tiedonjako Kipuluentoja asiakkaille kuntoremonttiryhmille (useampi vuodessa) avoin luento kaikille kaup. työntekijöille 2 krt/v räätälöidyt luennot työyhteisöille Lehtijutut kaupungin henkilöstölehdessä (Helsingin Henki) Blogit Youtube -video esimiehille Kivun kanssa voi työskennellä Twitter 47 Kipu ja työkyky aiheiset sivut 48 24

25 Kivunhallintasuunnitelma - Kipupotilaan itse täytettäväksi ja kotiin vietäväksi - Työterveyshoitajat jakavat, ohjeistavat, käyvät läpi potilaan kanssa - Tulossa sähköisenä 49 Työkaluja potilasinformointiin 1 - Youtube - Uutta tietoa kivusta (3 videota 2-4 min., puhuttu suomeksi) - Dr. Evans Low back pain (1 video 10 min, suomenkielinen teksti) H.Miranda

26 Työkaluja potilasinformointiin 2 Retrain Pain Foundation Ilmainen kipukurssi verkossa 51 Työkaluja potilasinformointiin 3 - Ota kipu haltuun kirja facebook-sivut helena.miranda@jippii.fi 52 26

27 Loppusanat Potilaan kokemus ymmärretyksi tulemisesta voi olla parempi biologinen täsmälääke kuin pikaisesti kirjoitettu särky- tai masennuslääke. - Psykiatri Matti Huttunen