DIABETES JA SEN KOMPLIKAATIOT. El Juha Peltonen

Transkriptio

1 DIABETES JA SEN KOMPLIKAATIOT El Juha Peltonen

2 Diabetestyypit Tyyppi 1 eli nuoruusiän diabetes Autoimmuunisairaus Beetasolujen tuho ja insuliininpuute Ketoasidoosi Tyyppi 2 eli aikuisiän diabetes Insuliiniresistenssi MBO, ylipaino Alkuvaiheessa insuliininerityksen lisääntyminen 2. vaiheessa hiipuva beetasolufunktio ja insuliininpuutos Non-ketoottinen hyperosmolaarinen kooma (gestaatiodiabetes)

3

4 Diabetestyypit LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Hitaasti kehittyvä autoimmuunidiabetes MODY (Maturity Onset Diabetes in Young) Ryhmä yhden geenin mutaatiosta johtuvia periytyviä diabetesmuotoja Mitokondriaalinen diabetes (MIDD) Harvinainen periytyvä diabetes Sekundaarinen diabetes Pankreatiitin, hemokromatoosin tai muun sairauden aiheuttama haimavaurio (vastasyntyneen diabetes)

5 DM I ilmaantuvuus

6 DM II ilmaantuvuus

7

8 Diabeteksen elinkomplikaatiot Makrovaskulaariset Sepelvaltimotauti Aivoverenkiertohäriöt ASO-tauti Mikrovaskulaariset Retinopatia (taustaretinopatia sokeus) Nefropatia (mikroalbuminuria ESRD) Neuropatia Perifeerinen/ somaattinen Tuntopuutokset Kipuoireet Autonominen Gastropareesi Hemodynamiikan säätelyhäiriöt Virtsaumpi / inkontinenssi Hikoilun häiriöt

9 Diabeteksen elinkomplikaatiot Muut Jalkaongelmat Neuropatian ja/tai angiopatian pohjalta Haavaumat Virheasennot Charcot-jalka Ihomuutokset Kollageenin rakennehäiriöt Dupuytrenin kontraktuura Hermopinteet Kaihi, kuivasilmäisyys

10 Charcot-jalka Dupuytrenin kontraktuura

11

12 Diabetes ja anestesia Perioperatiivinen kuolleisuus Diabetes lisää perioperatiivista kuolleisuutta n. 2x Valikoimattomassa aineistossa 0,4-5 % vs 0,2 2 % Hyvässä tasapainossa oleva diabetes lisää riskiä vain vähän Elinkomplikaatiot lisäävät riskiä huomattavasti Postoperatiivinen toipuminen Hyperglykeemisillä potilailla (gluk > 11,1) Pitempi sairaalahoitoaika Enemmän infektioita Enemmän neurologisia tapahtumia Suurempi kuolleisuus Aiemmin diagnosoimaton diabetes huonontaa ennustetta!

13 Diabetes ja anestesia Leikkauksen vaikutus diabetekseen Katabolinen tila Paasto stressihormonien ie. katekolamiinien ja kortisolin eritys lisääntyy, insuliinin eritys vähenee Postoperatiivisesti insuliiniresistenssi Taipumus hyperglykemiaan

14 Leikkauskelpoisuuden arvio Tiedossa olevat komplikaatiot Ekg P-gluk, HbA1c, elektrolyytit, krea Thx-rtg (ukg) (rasitusergometria, koronaariangiografia) (keuhkofunktiokokeet)

15 Anestesiamuodon valinta Yleisanestesia yhdessä leikkauksen aiheuttaman stressin kanssa aiheuttaa hyperglykemiaa Intubaatio voi olla vaikea ja gastropareesi altistaa aspiraatiolle Johtopuudutukset vaimentavat endokriinistä vastetta Myös tromboembolisten komplikaatioiden määrä pienempi Perifeerinen neuropatia altistaa hermovaurioille Autonominen neuropatia voi aiheuttaa odottamattomia hemodynaamisia reaktioita Hypotensio spinaalipuudutuksen yhteydessä Rytmihäiriöt Eri anesteettien välillä ei merkittävää eroa diabeetikoilla

16 Preoperatiivinen hoito Mahdollisimman hyvä tasapaino P-gluk 4-10 mmol/l HbA1c < 8,5 9 % (kuvastaa edeltävän 1-2 kk tasapainoa) Päivystysleikkauksessakin ketoasidoosi (DM I) ja nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma (DM II) hoidettava ennen anestesiaa Kuolleisuus non-ketoottisessa hyperosmolaarisessa koomassa jopa 50 % Dehydraation ja insuliinipuutoksen korjaus a ja o Elektrolyyttihäiriöiden hoito Dialyysipotilaiden dialyysin ajoitus

17 Preoperatiivinen hoito Peroraaliset lääkkeet tauotetaan 1-2 vrk ennen leikkausta Metformiini vähintään 2 vrk ennen Insuliini Edellisenä päivänä normaalit insuliiniannokset paitsi illan pitkävaikutteista vain ½ - ⅔ tavanomaisesta annoksesta huomioi eri insuliinien vaikutusprofiilit Leikkauspäivän aamuna Jos perusinsuliinin annos < 20 yks, ei anneta jos perusinsuliinin annos > 20 yks, annetaan aamuannoksesta 50 % Leikkaus mieluiten heti aamulla, jotta glukoositasapainon hoito yksinkertaisinta

18 Insuliinityypit

19 Perioperatiivinen glukoositasapaino Sydänkirurgiassa tiukan normoglykemian (P-gluk 4-8 mmol/l) todettu vähentävän leikkauskuolleisuutta ja nopeuttavan toipumista Muissa leikkauksissa tutkimusnäyttö tiukan normoglykemian hyödystä puuttuu, glukoositavoite 6-10 mmol/l Hypoglykemiaa (P-gluk < 4 mmol/l) tulee välttää Munuaisinsuffisienssi altistaa Hyperglykemia lisää postoperatiivisten infektioiden määrää

20 Glukoositasapainon hoitaminen Leikkauspäivän aamuna aloitetaan glukoosi-infuusio (5 %) ml/h Glukoosiseuranta ½ - 1 h välein Insuliinihoidon toteutustavat Hyperglykemian korjaus iv-boluksin Lyhytvaikutteista insuliinia (esim. NovoRapid, Humalog) Korjauskaava n. 0,5-2 yks/ 1 mmol tavoitteena P-gluk 6-8 Esim jos gluk mmol/l, annetaan lyhytvaikutteista insuliinia 4-6 yks Päiväkirurgia, pienet toimenpiteet Tablettihoitoiset diabeetikot

21 Glukoositasapainon hoitaminen Insuliinihoidon toteutustavat Jatkuva glukoosi-insuliini(-kalium) infuusio tasaisempi ja ennustettavampi glukoositaso 1 yks/ml insuliini-infuusio infuusionopeuden säätö (n. 0,3 4,0 ml/h) glukoosimittausten perusteella Suurissa toimenpiteissä ensisijainen vaihtoehto Elektrolyyttiseuranta 2h välein Insuliinipumppu Jatketaan potilaan tavallista basaali- infuusionopeutta Sc-infuusio imeytymisen varmistaminen? Herkästi siirtyminen glukoosi-insuliini-infuusioon

22 Diabeetikon synnytys Sektio/alatiesynnytys Synnytyspäivänä glukoositasapainon hoito käytännössä samoin kuin leikkauksen yhteydessä Edellisenä iltana ja synnytyspäivän aamuna pitkävaikutteista 50 % tavallisesta annoksesta Ravinnotta aamusta, infusoidaan gluk 5 % 100 ml/h Gluk-seuranta 1-2 h välein Jos gluk > 10 mmol/l, lyhytvaikutteista insuliinia 2-4 yks

23 Postoperatiivinen hoito Glukoosi / glukoosi-insuliini-infuusio puretaan, kun potilas pystyy ottamaan po Antiemeetit Omaa pitkävaikutteista insuliinia annetaan n. 1-2 h (NPH) 3 h (detemir, glargin) ennen insuliini-infuusion lopettamista Paluu normaaliin monipistoshoitoon mahd. pian Ns. sliding-scale annostelulla glukoositasapaino huomattavasti huonompi; korjausannoksia voidaan käyttää