Diabetespotilaan lääkityksen säätäminen päivystyksessä

Transkriptio

1 TIETEESSÄ SATU VEHKAVAARA LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, kliininen opettaja HYKS, Meilahden sairaala, endokrinologian pkl Helsingin yliopisto, kliininen laitos Diabetespotilaan lääkityksen säätäminen päivystyksessä Päivystyspotilaan hyperglykemia on yleinen löydös, johon liittyy lisääntynyt kuolleisuus sekä komplikaatioiden riski. Kaikkien akuuttipotilaiden verensokeri tulee mitata ja hyperglykemia hoitaa sairaalaolosuhteissa insuliinilla. Vuodeosastokuntoisen diabetespotilaan verensokerin tavoitetaso on ennen aterioita alle 7,8 mmol/l ja muuna aikana mitattuna alle 10 mmol/l. Tyypin 1 diabetesta sairastavan potilaan perusinsuliinin tulee jatkua keskeytyksettä myös päivystystilanteessa. Fysiologisen insuliinihoidon perusperiaatteiden ymmärtäminen ja insuliinien vaikutusprofiilien tunteminen luo perustan turvalliselle ja tehokkaalle hoidon toteuttamiselle. VERTAISARVIOITU VV Päivystykseen saapuvan potilaan hyperglykemia on hyvin yleinen löydös riippumatta siitä, onko potilaalla ennestään diabetes vai ei. Onkin arvioitu, että hyperglykemia todetaan lähes joka toisella sairaalahoitoon päivystyksenä joutuneista potilaista (1,2). Hyperglykemia lisää lukuisten eri potilasryhmien sairastavuutta ja kuolleisuutta (3). Kaikilta akuutisti sairailta potilailta tulisi mitata verensokeri muuallakin kuin sisätauti - ensiavussa. Veren glukoositasoa nostavat akuuttiin sairauteen liittyvä stressi, kipu, infektio, trauma, suonensisäinen ravitsemus ja monet lääkkeet, kuten glukokortikoidit. Hyperglykemian hoito päivystyksessä Vaikka hyperglykemia liittyy kiistatta huonoon ennusteeseen, on epäselvää, kuinka matalaksi akuutisti sairaiden tehohoitopotilaiden verensokeritaso tulisi laskea. Monikansallisessa NICE- SUGAR-tutkimuksessa todettiin, että kriittisesti sairaiden potilaiden tehohoidossa toteutettu suonensisäinen insuliini-infuusio ja tiukka normoglykemian tavoite (P-gluk 4,5 6,0 mmol/l vs. P-gluk alle 10 mmol/l) jopa lisäsi kuolleisuutta (4). Niinpä tuoreimmassa suosituksessaan Yhdysvaltojen sisätautilääkäriyhdistys (American College of Physicians) päätyi suosittamaan tehohoitopotilaiden verensokerin tavoitetasoksi käytännössä samaa (7,8 11,1 mmol/l) kuin minkä kansainvälinen diabetesyhteisö on asettanut vuodeosastokuntoisille potilaille (5). Vuodeosastokuntoisten insuliinia käyttävien potilaiden verensokerin tavoitetaso on kansainvälisen diabetesyhteisön mukaan ennen aterioita alle 7,8 mmol/l ja muuna aikana mitattuna alle 10 mmol/l (6). Nämä tavoitetasot ovat huomattavasti korkeampia kuin yleiset diabeteksen hoidon tavoitetasot. Tästä huolimatta niihin pääseminen on huomattavan vaikeaa sairaalapotilaiden kohdalla. Tavoitetasoihin pääseminen vähentäisi hyperglykemian mukanaan tuomia ongelmia merkittävästi. Myöskin valtaosalle diabetespotilaista nämä tavoitteet ovat turvallisia. Tablettilääkitys sairaalassa Akuutisti sairaiden potilaiden hyperglykemia hoidetaan sairaalassa insuliinilla harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta. Tablettilääkitystä voi jatkaa potilaille, joiden tila on kliinisesti stabiili, jotka pystyvät syömään normaalisti ja joiden verensokeritaso on tavoitteessa nykylääkityksellä, sekä sydän- ja munuaistilanne on vakaa. Jos potilas ei pysty syömään, tulisi sulfonyyliureat, ateriatabletit (glinidit), DPP-4 estäjät (gliptiinit) ja GLP-1 analogit tauottaa. Metformiini- ja pioglitatsonilääkitys kannattaa myös herkästi tauottaa, mikäli potilaalla on vaikea infektio, labiili sydäntilanne, hengitysvaikeus tai hänellä on matala verenpaine. Metformiini tauotetaan myös, jos potilaalla on munuaisten vajaatoimintaa ja kun hänelle suunnitellaan hoitojakson aikana varjoainekuvauksia. Oraalisten diabeteslääkkeiden annoksen lisääminen nopeasti on ongelmallista, ja niiden käyttöön liittyy runsaasti vasta-aiheita (taulukko 1), joita insuliinilla ei ole. Kotiutusvaiheessa voidaan aiemmin käytös- Suomen Lääkärilehti 1 2/2012 vsk 67 49

2 Yleisesti ottaen diabetespotilaan insuliinitarve kasvaa sairaala - hoidon yhteydessä. sä olleet oraaliset lääkkeet harkinnan mukaan aloittaa uudestaan, jos niiden käytölle ei ole esteitä tai ne koetaan järkeväksi vaihtoehdoksi. Tämä koskee lähinnä niitä potilaita, joiden sokeritasapaino on ollut hyvä ennen sairaalaan joutumista, eikä hoidon tehostaminen tai muuttaminen ole tarpeen. Sairaalapotilaan insuliinitarve Fysiologinen monipistosinsuliinihoito koostuu kolmesta osatekijästä: perusinsuliinista, ateriainsuliinista ja korjausinsuliinista (taulukko 2). Potilaan kokonaisinsuliiniannos (TDD = total daily dose) on näiden kaikkien yhteenlaskettu summa. Terveellä henkilöllä noin puolet vuorokauden kokonaisinsuliiniannoksesta koostuu perusinsuliinista ja loput erittyy aterioiden yhteydessä. Yleisesti ottaen diabetespotilaan insuliinitarve kasvaa sairaalahoidon yhteydessä. Tämä johtuu lisääntyneestä katekoliamiinien, kortisolin, kasvuhormonin ja glukagonin erityksestä. Vastaavasti toipumisvaiheessa insuliinin tarve alkaa pienentyä. Pelkän ateriainsuliinin käytöstä korjausinsuliinina tulisi luopua, sillä monipistosinsuliinihoidon tavoitteena on estää ennalta verensokeritason nousu, eikä ainoastaan korjata jälkikäteen suurentuneita arvoja. Perusinsuliini Sairaalassa perusinsuliinivaihtoehtoja on kolme: NPH-, glargiini- ja detemirinsuliini. Näistä etenkin NPH-insuliini eroaa huomattavasti vaikutusprofiililtaan uudemmista pitkävaikutteisista insuliinianalogeista (kuvio 1). Perusinsuliini annetaan potilaalle aina riippumatta siitä, missä muodossa hän saa ravintoa. Jos käytössä on NPH-insuliini, huippuvaikutuksen aikana hypoglykemian riski lisääntyy, mikäli potilas ei pysty syömään. Tämä on kuitenkin harvoin ongelma johtuen lisääntyneestä insuliinitarpeesta. TAULUKKO 1. Diabeteksen tablettilääkkeisiin liittyviä ongelmia sairaalaolosuhteissa. Insuliinin eritystä lisäävät lääkkeet (sulfonyyliureat sekä glinidit) Hypoglykemiariski lisääntynyt, koska osa lääkkeistä pitkävaikutteisia Vasta-aiheisia, jos potilaalla on vaikea munuaisten (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) ja maksan vajaatoiminta Metformiini Laktaattiasidoosin riski akuuteissa tiloissa, jotka voivat vaikuttaa munuaisten toimintaan (kuivuminen, infektio, sokki), tai aiheuttaa kudoshypoksiaa (sydämen ja keuhkojen vajaatoiminta, äskettäinen sydäninfarkti ja sokki) Vasta-aiheinen, jos on munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 60 ml/min) Vasta-aiheinen, jos potilaalla on kohtalainen tai vaikea maksan vajaatoiminta Vaikutus alkaa suhteellisen hitaasti Aiheuttaa usein pahoinvointia ja ripulia Tauotetaan ennen varjoainekuvauksia Pioglitatsoni Vaikutus alkaa hitaasti (viikkoja) Lisää nesteretention riskiä etenkin insuliinihoitoon yhdistettynä Lisää sydämen vajaatoiminnan riskiä Vasta-aiheinen, jos potilaalla on maksan ja sydämen vajaatoiminta DPP-4 estäjät Vasta-aiheisia, jos on munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 50 ml/min; sita- ja vildagliptiini) Vasta-aiheisia, jos potilaalla on vaikea maksan vajaatoiminta Glukagoninkaltaisen peptidin, GLP-1 analogit Aiheuttavat usein pahoinvointia sekä hidastavat mahalaukun tyhjenemistä Vasta-aiheisia, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) Ateriainsuliini Pikainsuliineja on käytössä kolme: aspart-, glulis- ja lisproinsuliini. Pikainsuliini annostellaan ennen ateriaa sen sisältämän hiilihydraattimäärän mukaisesti. Useimmiten annetaan yksi yksikkö 10 hiilihydraattigrammaa kohden, mutta yksilöllinen vaihtelu on suurta insuliiniherkkyydestä riippuen (0,5 3 yksikköä 10 hiilihydraattigrammaa kohden). Tyypin 1 diabetespotilaan ja insuliinihoitoa saavan tyypin 2 diabetespotilaan monipistoshoitoa jatketaan sairaalassa, jos potilas noudattaa normaalia ruokavaliota. Myös tablettihoitoa käyttäville tyypin 2 diabetespotilaille saatetaan joutua antamaan monipistoshoitoa akuutin sairauden yhteydessä. Korjausinsuliinilla tarkoitetaan pientä määrää pikainsuliinia, joka annetaan perus- ja pikainsuliinin lisäksi korjaamaan hyperglykemiaa. Tavallisimmin se annostellaan erillisen ohjeen mukaan aterian yhteydessä ja lisätään normaaliin pikainsuliiniannokseen, mikä kyseiselle aterialle arvioidaan tarvittavan. Korjausinsuliiniannokseen vaikuttavat etenkin potilaan paino ja kokonaisinsuliiniannos. Isokokoisen ja insuliini - resistentin potilaan tarve voi olla moninkertainen. Annosteluohjeet vaihtelevatkin näistä syistä johtuen huomattavasti, mutta tavallisimmin korjausannokset ovat 2 10 yksikön välillä. Korjausinsuliinia voidaan antaa myös aterian jälkeen korjaamaan riittämätöntä pikainsuliini - annosta, joka annettiin ennen ateriaa. Jos kor- 50 Suomen Lääkärilehti 1 2/2012 vsk 67

3 TIETEESSÄ KIRJALLISUUTTA 1 Clement S, Braitwaite S, Magee M ym. Management of diabetes and hyperglykemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27: Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N ym. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Kiljunen M, Lahtela J. Hyper - glykemia ja diabets sairaala - potilailla. Suom Lääkäril 2009;64: The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360: Qaseem A, Humphrey LL, Chou R ym. Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: a clinical practice guidelines from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;154: Executive summary: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S4 10. SIDONNAISUUDET Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Luentopalkkio (Eli-Lilly, Sanofi- Aventis, MSD, NovoNordisk), ulkomainen kongressimatka (Eli-Lilly, Sanofi-Aventis, MSD, Novartis, NovoNordisk). TAULUKKO 2. jausinsuliinin tarve on jatkuvaa, tulisi kokonaisinsuliinin määrä arvioida uudelleen ja jakaa siitä puolet perusinsuliiniannokseen ja toinen puoli tasaisesti aterioille. Jos näin ei menetellä, insuliinin annostelu laahaa jatkuvasti perässä ja puhutaan ns. sliding-scale -ilmiöstä, jolla tavoitteisiin ei voida päästä. Insuliinisekoitteiden (esim. Novomix 30, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50) käyttö sairaalassa on ongelmallista, koska pika- ja perusinsuliiniannoksia ei pysty joustavasti muuttamaan. Jos potilas ei pysty syömään, tulee sekoitteen käyttö lopettaa ja aloittaa perusinsuliinihoito. Aloitusannos voi olla sama kuin insuliinisekoitteen sisältämä osa perusinsuliinia. Insuliinihoidon käytännön toteutus sairaalassa Arvio ja lääkemääräys potilaan tarvitsemasta perus- ja ateria- sekä korjausinsuliinitarpeesta tulisi tehdä jo päivystysvastaanotolla. Insuliiniannoksia tulee muuttaa päivittäin sairaalahoidon aikana verensokeriseurannan perusteella. Tähän on useita tapoja. Insuliinihoidon aloitus ihonalaiskudokseen. Potilaan kokonaisinsuliiniannos (TDD) vaihtelee yleensä välillä 0,3 0,6 yksikköä/kg/vrk. Kokonaisinsuliiniannos koostuu perusinsuliinista, ateriainsuliinista ja tarvittaessa annetusta korjausinsuliinista. Perusinsuliini 50 % päivittäisestä tarpeesta (TDD) Ateriainsuliini 1 yksikkö/10 g hiilihydraattia tai 50 % päivittäisestä tarpeesta (TDD) jaettuna tasaisesti päivän pääaterioille Korjausinsuliini 1 yksikkö/2 mmol yli verensokeritavoitteen 50 %:n osuus voidaan siirtää perusinsuliiniin 1 2 päivän välein Perusinsuliinin annostelun muutokset Aiemmin insuliinihoitoa käyttäneen potilaan hoitoa tulisi jatkaa ja lisätä insuliiniannoksia, jos potilaalla on hyperglykemia ja hänen hoitotasapainonsa kotona ei ole ollut tavoitteessa. Jotkut potilaat ovat hoitaneet kotona perusinsuliinilla ateriainsuliinin tarvetta. Siksi huomattavan suuria (yli sata yksikköä) perusinsuliini annoksia kan nattaa pienentää aluksi esimerkiksi %:lla, jos potilas ei pysty syömään. Jos taas perusinsuliiniannos on pieni ja päivystys tilanteessa mitattu verensokeritaso on korkea, kannattaa perusinsuliiniannosta lisätä heti 20 %:lla. Kotona saavutettua sokeritasapainoa kannattaa arvioida jo päivystyksessä tarkastamalla verensokeriseurantavihko ja selvittämällä, onko potilaalta mitattu hiljattain HbA 1c. Hypoglykemian yhteydessä on tietenkin tarpeen pienentää aiempia, varsinkin jo ennestään huomattavan suuria perusinsuliiniannoksia. Esimerkki 1. Ylipainoinen miespotilas (paino 110 kg) tulee päivystykseen pyelonefriitin vuoksi ja hänen verensokerinsa on 12 mmol/l. Kotona hän on käyttänyt metformiinia 2 g/vrk sekä glargiini-insuliinia 140 yksikköä aamuisin. Oma seurannassa verensokerin paastoarvot ovat olleet keskimäärin 5,5 mmol/l ja päivällisen jälkeen mitatut arvot keskimäärin 12 mmol/l. Viimeksi mitattu HbA 1c on 57 mmol/mol (7,4 %). Potilas on pahoinvoiva ja ruokahaluton. Potilaan perusinsuliiniannosta pienennettiin päivystyksessä 20 %:lla eli 112 yksikön annokseen ja jatkoannostus ohjataan osastolla mitattujen verensokeriarvojen mukaan. Painon mukaan arvioitu insuliinitarve Insuliinihoidon tarve voidaan arvioida potilaan painon mukaan. Kokonaisinsuliiniannos (yksikköä) = potilaan paino (kg) X N (yksikköä/kg/vrk). Painonmukainen kokonaisinsuliiniannos vaihtelee käytännössä välillä 0,3 0,6 yksikköä/kg/vrk ja turvallinen lähtökohta valtaosalle potilaista on 0,4 yksikköä/kg/vrk. Hyvin insuliiniherkille ja hoikille tai muuten poikkeuksellisen hypoglykemiaherkille potilaille voi olla turvallisempaa lähteä aloitusannoksesta 0,3 yksikköä/kg/vrk. Ylipainoiset sairaalapotilaat tarvitsevat käytännössä keskimäärin 0,5 0,6 yksikköä/kg/vrk (jopa 1 yksikkö/kg/vrk). Sairaala - potilaista hypoglykemia-alttiimpia ovat hoikat, tyypin 1 diabetespotilaat, aliravitsemuksesta, akuutista munuaisten- ja maksan vajaatoiminnasta kärsivät sekä alkoholistit. Aiemmin hypoglykemiasta kärsineet, iäkkäät ja syömään kykenemättömät sulfonyyliurealääkityksen käyttäjät kuuluvat myös riskiryhmään. Lääkkeistä etenkin glukokortikoidit lisäävät insuliinitarpeen poikkeuksellisen suureksi. Esimerkki 2. Ylipainoinen naispotilas (paino 100 kg) tulee päivystykseen ruusun vuoksi ja hänen verensokerinsa on 15 mmol/l. Kokonais- Suomen Lääkärilehti 1 2/2012 vsk 67 51

4 Päivystyspotilaan hyperglykemia on hyvin yleinen löydös riippumatta siitä, onko potilaalla ennestään diabetes vai ei. KUVIO 1. Perus- ja pikainsuliinien vaikutusprofiilit. insuliiniannos on arviolta 0,5 yksikköä/kg/vrk eli 50 yksikköä. Tästä puolet eli 25 yksikköä annetaan perusinsuliinina. Jos potilas syö normaalisti ja hänen verensokeritasonsa nousee aterioilla etenkin päivisin, eli ilmenee korjausinsuliinin tarvetta, kannattaa aloittaa aterialle pikainsuliini. Sen tarve on arviolta 25 yksikköä vuorokaudessa eli jaettuna pääaterioille 8 yksikköä/ateria. Jos potilas ei pysty syömään, ateriainsuliini jätetään pistämättä ja perusinsuliiniannosta lisätään sen verran kuin on ollut tarvetta korjausinsuliinille edeltävän vuorokauden aikana. Samoin, jos verensokeritaso on tasaisesti koholla päivällä, eivätkä ateriat selkeästi nosta verensokeritasoa, tulee ensisijaisesti lisätä perusinsuliiniannosta, kunnes päästään paastoarvossa tavoitetasolle. Perusinsuliinit eroavat toisistaan vaikutusajan ja vaikutuksen tasaisuuden suhteen. Pisin vaikutusaika on glargiini-insuliinilla ja selkein vaikutuksen huippu NPH-insuliinilla. Pikainsuliinit eroavat selkeästi lyhytvaikutteisesta ihmisinsuliinista (Actrapid). Selvyyden vuoksi kuvasta puuttuvat insuliinisekoitteet. Vaikutus verensokeritasoon Lispro-, aspart- ja glulisiini-insuliini Lyhytvaikutteinen ihmisinsuliini NPH-insuliini Detemirinsuliini Glargiini-insuliini Aika, t Insuliinin antotavan muutos Joskus pitää siirtyä suonensisäisestä insuliinihoidosta subkutaaniseen annosteluun. Edeltävän vuorokauden kokonaisinsuliiniannos lasketaan ja puolet siitä annetaan perusinsuliinina. Glargiini-insuliini voidaan antaa kerran päivässä, mutta detemir- ja NPH-insuliini tulee jakaa kahteen pistokseen. Esimerkki 3. Potilas on saanut insuliinia infuusiona 3 yksikköä/tunti, jolloin edeltävän vuorokauden kokonaisinsuliiniannos on 72 yksikköä. Annetaan tästä puolet eli 36 yksikköä perusinsuliinina. Jos potilas pystyy syömään ja hänen verensokeritasonsa nousee päivällä, aloitetaan aterioille pikainsuliini esimerkiksi 6 8 yksikköä/ateria. Jos taas verensokeriarvot ovat päivällä tasaisesti suurentuneet, eivätkä ateriat selkeästi nosta verensokeritasoa, ensisijaisesti lisätään perusinsuliiniannosta saman verran kuin on edeltävänä päivänä tarvittu korjausinsuliinia. Tyypin 1 diabetes Päivystystilanteessa tulee huolehtia siitä, että potilas saa perusinsuliininsa keskeytyksettä, eikä koskaan tule siirtyä pelkkään tarvittaessa annosteltavaan pika- tai lyhytvaikutteiseen (Actrapid) insuliinihoitoon. Ainoa poikkeus tähän on insuliinin annostelu päivystystilanteessa infuusiona. Perusinsuliinihoito tulee kuitenkin muistaa aloittaa vähintään tuntia ennen insuliini-infuusion lopettamista, jotta insuliinin saantiin ei tule keskeytystä. Tyypin 1 diabetesta sairastavat ovat yleensä insuliiniherkkiä ja hoikkia, mikä tulee ottaa huomioon korjausinsuliinin tarvetta arvioitaessa. Laskemalla suunnilleen potilaan kokonaisinsuliiniannos, saadaan summittainen käsitys aiemmasta insuliinin tarpeesta. Sairaalaolosuhteissa tosin voi tyypin 1 diabetespotilaan insuliinitarve moninkertaistua aiempaan kotiannosteluun verrattuna. Insuliinipumppuhoidon periaatteena on jatkuva pikainsuliinin annostelu ihonalaiskudokseen erikseen ohjelmoidun infuusionopeuden mukaan. Pikainsuliiniannoksen potilas itse ohjelmoi insuliinipumppuun ryhtyessään syömään. Jos tyypin 1 diabetespotilas pystyy ja haluaa itse jatkaa insuliinipumppuhoitoa sairaalassa, ei siihen ole estettä. Usein kuitenkaan tämä ei ole mahdollista, ja tuolloin siirrytään monipistoshoitoon. Kaikilla insuliinipumppuhoitoa käyttävillä tulee olla tieto siitä, miten siitä siirrytään monipistoshoitoon (ns. pumpun varajärjestelmä ja insuliiniresepti insuliinikyniä varten). Jos näin ei ole, voidaan aina laskea insuliinipumpun vuorokauden perusinsuliinimäärä (vuorokausibasaali) ja aloittaa perusinsuliini tällä annostuksella. Aterioille pikainsuliini annos- 52 Suomen Lääkärilehti 1 2/2012 vsk 67

5 TIETEESSÄ tellaan kuten insuliinipumppuhoidossa, hiilihydraattien mukaan. Jälleen tulee muistaa pistää perusinsuliini vähintään tuntia ennen insuliinipumpun pysäyttämistä tai mikäli tämä ei ole mahdollista, annetaan perusinsuliinin lisäksi 1 2 yksikköä pikainsuliinia. Jos potilaalle on insuliinipumppuhoidon aikana tullut ketoasidoosi tai hänen verensokeritasonsa on korkea, tulee ketoasidoosi hoitaa akuuttihoito-oppaan ohjeiden mukaan joko insuliini-infuusiolla tai pistämällä insuliini lihakseen. Ennen palaamista insuliinipumppuhoitoon tulee kanyyli ja letkusto vaihtaa ja varmistaa, että pumppu toimii normaalisti. Lopuksi Fysiologisen insuliinihoidon periaatteiden ymmärtäminen luo perustan turvalliselle ja tehokkaalle insuliinihoidon toteuttamiselle kaikissa kliinisissä tilanteissa. Aloitusannosten jälkeen tärkeä vaihe on insuliinihoidon muuttaminen mitattujen verensokeriarvojen ja annosteltujen lisäinsuliinien mukaan, jotta tavoitteisiin päästäisiin. Päivystyksessä todettuun hyperglyke - miaan tulee reagoida aloittamalla insuliinihoito tai tehostamalla aiemmin toteutettua hoitoa. Hoitotavoitteet ovat selkeät ja niihin tulee kaikkien kohdalla pyrkiä, sillä hoidon hyödyt ovat kiistattomat. Suomen Lääkärilehti 1 2/2012 vsk 67 53