Näin Hoidan Diabetesta

Transkriptio

1 Vaikea insuliininpuute katabolia Verensokeri nousee spontaanisti Ketoaineita ja ketoasidoosi Näin Hoidan Diabetesta Näivettyminen ja lihasvoimien häviäminen HOITO: Perusinsulinisaatio! Säätö:paastoglukoosi & aterioiden väliset arvot Insuliinivaste aterialle puuttuu HOITO: Ateriainsuliini! Säätö: paastoglukoosi & aterioiden väliset arvot NPH Insuliinien vaikutus s.c. - yksilöllisyys ja annosriippuvaisuus Alkaa Kestää: 1-22 t 8-16( 16(-24) t Protaphan Lyhyt 1/2-1 t 4-6 (- 8) t Actrapid Pika 15 min 2-3 t Humalog, Novorapid, Apidra Glargiini t 24 ±? t Lantus Detemir t t Levemir vs IT-asiantuntija 40 v. ea ja el jl ep jp ei Glargiini PIKA 3 PIKA 8 PIKA 8 PIKA 3-4 Glargiini 11 PIKA PIKA Glargiini 11 Nainen 30-v. T1DM 25 vuotta, paino 60 kg. Ei komplikaatioita Detemir ky, pikains yks/ateria Vastaanotolle viikonloppuna sattuneen vaikean yöllisen hypoglykemian vuoksi HbA1c 12.9%, hypoglykemioita herkästi liikunnan yhteydessä,, vs. aamulla Mies 26 v. T1DM 3-v. Glargiini 38 ky x1, pikains, HbA 1c 9-10% Polttaa n. 20 tupakkaa/pv Retinopatiaan useita laserhoitoja, näkö normaali Isä kuollut sydänkohtaukseen 53-vuotiaana. Isällä ollut myös verenpainetauti Lisätietoja? Hoitomuutokset? Ajokielto?

2 Mitä muuta pitää kysyä/tutkia? RR 138/90-146/99 mmhg. 3 v. sitten mikroalbuminuria, aloitettu ACE-estäjä RRtasolla 140/92 mmhg nu-alb 680 g/min, krea 106 mmol/l (GFR alentunut 60 ml/s), Hb 138 g/l, HbA 1c 9.5% LDL-kol 3.9, HDL-kol 1.6, Trigl 2.1 mmol/l EKG: normaali sinusrytmi MITÄ PITÄISI TEHDÄ? Verenpaineen tavoitearvo < 125/70 mmhg Tehostaa verenpaineen hoitoa HbA 1c tavoite <7.5% Tupakoinnin lopettaminen Tarvitseeko rasvalääkitystä? Monofilamenttitunto puuttuu, adp +/+, atp +/+, ei haavoja/kovettumia/asentotuntomuutoksia Pistospaikoissa lipotrofiaa ja kovettumia MITÄ TEHTIIN Verenpainelääkityksen tehostus Enalapriili 20mg x 1 Amlodipiini 5mg x 1 Furosemidi 40mg x 2 RR 125/78, nu-alb mg/min Pistospaikkojen vaihto, tehostettu omaseuranta, HbA1c laski ad 8.2% 4 kk:ssa Lipidilääkitys: Simvastatiini 20mg x 1 kol 4.6 mmol/l, HDL 0.98 mmol/l, trigl 1.6 mmol/l Potilas lopetti tupakoinnin Kardiovaskulaarisairastavuus suuri, myös pitkään kestäneessä T1DM:ssa - Huom! Hengenahdistus, Kivuton iskemia, herkästi rasitustesti tai angio Kuka erl-konsultaatioon? Toistuvat lievät hypoglykemiat, joita ei omin konstein saada kuriin (>3-4/vko tai 1 yö/viikko) Hypotyreoosi poissuljettu Vaikea hypoglykemia ilman ilmeistä syytä (ainakin, jos toistuu) Huono hoitotasapaino huolimatta potilaan motivoituneisuudesta - usein vuoristorataannostelu, joka vaatii hoidon täydellistä reformointia ja potilaan uudelleenkoulutusta Toki kannattaa itse puuttua ensin selkeisiin ongelmiin (kuten liian paljon perusinsuliinia) 37-vuotias nainen Tyypin 1 diabetes 20 vuotta Kokousmatkalla buffet- illallinen. Kotona alkoi raju ripuli ja oksentelu Kuumetta ei ollut mutta yleiskunto laski muutamassa tunnissa Kauppinen R et al. Suomen Lääkäril 2007;32:2776

3 Hapan Vb-astrup Normaali Infektio Lievä Huono Ei infektiota Yleistila? Hyvä Kuume CRPnousu Insuliinivaikutus Kaikilla diabeetikoilla vs nousee jopa flunssan aikana INFEKTIO, KIPU, STRESSI Katekoliamiinit Kortisoli Glukagoni RASKAUS Nesteytys, insulinisaatio osastolle INSULIINI- RESISTENSSI Stressi Infektio Perusinsuliinin tarve Liikkumattomuus Liikunta Hypotyreoosi, hypokortisolismi Aliravitsemus Kaikilla päivystykseen tai osastolle tulleilla potilailla perusinsuliinin tarve on korkeampi kuin kotioloissa Jos Anna olet normaalit tasapainottanut kotiannokset potilaan pitkävaikutteisia vs:n tasolle 7 sairaalassa, tai nosta niitä vähennä suoraan annoksia 1/3:lla 1/3:lla esim. kuumeisella kotiutusvaiheessa! potilaalla T1DM joka ei syö Kotihoidossa eivät pistä ateriainsuliinia Kotihoidossa turvaohjeena vähentää vähän perusinsuliinia Sairaalassa eivät pistä ateriainsuliinia Sairaalassa perusinsuliinia EI vähennetä (jos kovin iso annos suhteessa ateriainsuliinin, voi vähentää 20%) vaan pidetään ennallaan tai lisätään erityisesti hypoglykeemisille, mielellään muillekin, laitetaan G5-infuusio (tai tarv. vahvempaa) Yleensä sairaalassa potilaat ovat muutenkin katabolisessa tilassa, ilman insuliinia katabolia kiihtyy ja paraneminen estyy! Oleellista, joka helposti unohtuu HbA1c - 6 viikon keskiarvo Huom! Paljon matalia ja korkeita = hyvä ka Aneeminen potilas hyvä ka Autonominen neuropatia (GI-oireet, impotenssi, ortostaattinen hypotensio) RR: tavoite < 135/80 Lipidit: tavoite LDL < 2.6, trigl <2 käytännössä kaikille T2 ja monille T1 statiini ja RRlääkitys ACE-estäjä / AT2-salpaaja myös mikroalbuminuriaan Miksi verensokeri nousee? SYÖMINEN GLUKOOSI- TUOTANTO Insuliinin vaikutuksen puute (resistenssi) Insuliininpuute

4 Alentunut insuliiniherkkyys Metabolinen syndrooma Vatsalihavuus Sydän- ja verisuonisairaudet Epäedulliset rasvat Verenpainetauti Dyslipidemian hoito Statiini / fibraatti lähes kaikille LDL < , HDL >1, TG <1.7 mmol/l Verenpaineen hoito 1-3 RR-lääkettä 135/80 Komplikaatioiden ehkäisy/ hoito Makrovaskulaariset: Yllämainitut ASA kaikille Hyperglykemian hoito Mikrovaskulaariset: Hyperglykemian hoito, RR Hyperglykemian hoito Diabeteksen KH-suositus ( Ruokavalio, liikunta, laihdutus Huom! liikunta auttaa vaikkei paino putoisi grammaakaan! Lääkehoito Insuliininpuute vs. heikko teho vs. molemmat? >7% Insuliiniresistenssin hoito Insuliininpuutteen hoito >7% >7% Miten voidaan vaikuttaa? SYÖMINEN - ruokavalio - kylläisyyshormonit - vatsan täyttyminen - (akarboosi) GLUKOOSI- TUOTANTO + mm. glukagoni - insuliiniresistenssin hoito - metformiini Insuliiniresistenssi - Liikunta, laihdutus - Lääkehoito - Hyperglykemian hoito - Insuliinimäärä Insuliininpuute - Insuliinihoito - Oman insuliinituotannon Miten voidaan vaikuttaa? SYÖMINEN GLUKOOSITUOTANTO - metformiini Diformin, Metforem, Glucophage, Oramet aterioilla, ei hypoglykemiaa EI: munuaisvika, huono perfuusio (EF<20%), huono hapetus, alkoholisti tauotetaan aina akuuttitilanteissa Insuliiniresistenssi Insuliininpuute

5 Euglucon/Origlucon Amaryl Novonorm glibenklamidi, glimepiridi, glinidit â Hypoglykemiariski glibenklamidi > glimepiridi > glinidit â Painonnousu â Teho hiipuu pidemmässä käytössä â Aterianousun hoidossa glinidit toimivampia mutta otto aina ennen ateriaa ei toteudu Mitään hyvää syytä käyttää glibenklamidia Suomessa ei ole vaihdetaan pois niiltä, joille on unohtunut Kenelle? - Reilu aterianousu (esim. 3-4 mmol/l 2 t kuluttua) ruokavalioneuvonnasta huolimatta - Normaalipainoiset usein hyötyvät Actos + Maksan ja muiden elinten rasva + Insuliiniresistenssi + RR, dyslipidemia (pioglitatsoni) Glitatsonit Avandia â Nesteen kertyminen sydämen vajaatoiminta â Luunmurtumat â Makulaturvotus näön heikkeneminen â Virtsarakkokarsinooma â Sydäninfarktit? (rosi) Kenelle? - NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis) = ei-alkoholiperäinen rasvamaksa - Merkittävä insuliiniresistenssi, esim. insuliinia > 200 yks/vrk Inkretiinimimeetit Suolistohormonien kaltaiset valmisteet: GLP1 (Glucagon-like-peptide 1, Glukagonin-kaltainen peptidi) eksenatidi (Byetta, Bydureon ) liraglutidi (Victoza ) Gastric Inhibitory Peptide GIP Kevytversio inkretiinimimeeteistä DPP4-estäjät + Insuliinivaste aterioille + Glukagonineritys estyy aterioiden yhteydessä Mahalaukun tyhjeneminen / + Ruokahalu + Paino + Ei hypoglykemioita Januvia/Xelevia Galvus Onglyza Trajenta sitagliptiini, vildagliptiini, saksagliptiini, linagliptiini + Paino + Vs Inkretiinimimeetit + Insuliinianokset + Ei hypoglykemiariskiä â GI-oireet â Pankreatiittiriski? â Haimasyöpäriski? â Pistettävä â Hinta Kenelle? - Merkittävä ylipaino (KELA: BMI > 35 kg/m 2 ) - Isot insuliiniannokset (ei virallista indikaatiota insuliinin kanssa) - Halutaan välttää hypoglykemiaa Insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa Ensisijaisesti iltainsuliini Annoksen omatoiminen nosto, kunnes paastosokeri 4-6 mmol/l Keskimäärin 40 yks - ad 200! Jos merkittävä vs-nousu aamu vs. ilta aterioiden hh 2 tai monta pistosta

6 Aikuiset, joilla merkittävä insuliininpuutos Tyyppi? Autoimmuniteetti? Anamneesi + status Sukuhistoria (T1DM, muut AI sairaudet) GAD-va Pankreatiitti / maligniteetti Anamneesi Haiman UÄ/CT MODY? Sukuhistoria? Hypoglykemiaherkkyys? Pelkkä paastosokerin nousu?