Fyysinen aktiviteetti

Transkriptio

1 Fyysinen aktiviteetti +Tyypin 1 diabetes Diabeetikoita Vuosien varrelta Markku Saraheimo LT, Diabetologi Ayl Laakson Sairaala/Helsingin Kaupuni Folkhälsanin Tutkimuskeskus Forskningscentrum HY/ HUS

2 Luennoinut seuraavien lääkeyhtiöiden järjestämissä tilaisuuksissa ja saanut luentopalkkion seuraavilta lääkeyhtiöiltä lääkeyhtiöiden sponsoroimana (Eli Lilly, GSK, Medtronic, MSD, Novo Nordisk, Roche, Sanofiaventis) Medronicin Skandinaavisen asiantuntijaryhmän jäsen

3 Ravitsemus + nestehoito? Korostuu diabeetikoilla HH-tankkaus + Proteiini? Altistuminen happoilulle suurempi elimistön ollessa kuiva

4 Liikuntalajeja: Kevyt - Raskas? Kävely/Pyöräily/Juoksu/Uinti/Luistelu/Hiihto Maraton Finlandiahiihto Vätternrundan(300km) Jalkapallo Jääkiekko Erävaellus 5-7 pv Vuorikiipeily Squash / Sulkapallo

5 Liikunta

6 Fysiskt aktivitet och blodsocker Effekten beror på - konditionen(hur mycket man har tränat): Under säsongen och efter semestern - hur mycket måltidsinsulin har man tagit 2-3 timmar före sporten - nivån av blodglukos - har man haft hypolgykemia före - intensitet av fysiskt aktivitet: tung (= 75-85% maks. fr. Av hjärtat />60-70% VO2max)* *Riddle MC 2006

7

8 Kestävyysharjoittelu laskee sokeria -tiedossa jo 1800-luvulla Eliot P Joslin: Säännöllinen liikunta välttämätön osa hoidon kolminaisuutta Riddell MC, Ruderman NB, Berger M, et al. Exercise physiology and diabetes: From antiquity to the age of exercise sciences. In: Ruderman NB, Devlin JT, Schneider S, et al, eds. Handbook of Exercise in Diabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2002:3-16.

9 Liikunta yleisesti* Mahdollisesti alentaa HbA1c:tä T1 ja tekee sen T2 DM Nostaa insuliiniherkkyytä Alentaa Sydäntautiriskiä, Osteoporoosin vaaraa Parantaa odotettavissa olevaa elinaikaa Nostaa lihaskuntoa Elämänlaatu kohenee *Riddle MC 2006

10 Liikunta ja VS Vaikutus verensokeriin riippuu - kunnosta ( harjoittelun määrästä):kesän jälkeen-kauden aikana - vallitsevasta insuliinitasosta - verensokeritasosta - onko edeltävää hypoglykemiaa taustalla - liikunnan intensiteetistä: kevyt - raskas (= 75-85% maks syke />60-70% VO2max)* *Riddle MC 2006

11 Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Satunnainen*: Suuri tarve vähentää perusinsuliinia* - ennen keskiraskasta liikuntaa Liikunnan jälkeen palautuminen normaaliin perusinsuliinitasoon hiljalleen 6-12 tunnin aikana Liikunnan ajoitus: Iltaliikunta => Yön perusinsuliini / mahdolliseen aamunkoittoon varautuminen alas! *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28: , 2005

12 Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Säännöllinen liikunta: Insuliinitarpeen muutos yleensä kohtalainen-vähäinen -Esim. raskas liikunta (lähes) jokapäiväisenä = 5-7 krt/viikko => Perusinsuliini sama kaikkina päivinä, ateriainsuliiniero lepopäiville (jääkiekkoilijat Ruotsissa ja Suomessa) *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28: , 2005

13 *Satunnainen liikkuja(keskiraskas) esim. pyöräily / lenkkeily / ratsastus Käytännössä esim. pumppupotilas: Suuri tarve vähentää peursinsuliinia=basaalia* => basaali ad 30% 2 tuntia ennen keskiraskasta liikuntaa ja tuntia ennen ad -50% (esim. 2 tunnin ratsastus kerran viikossa ) ja tällä jatketaan liikunnan ajan Liikunnan jälkeen palautuminen normaaliin basaaliinfuusioon hiljalleen 6 tunnin aikana HUOM! Voi olla myös tarve annosnostolle! YKSILÖLLISYYS KUNNIAAN! *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28: , 2005

14 Monipistoshoito Pitkävaikutteisen insuliinin määrää vähennettävä etu- ja jälkikäteen? Paljonko? 10-30% riippuen liikuntatottuksista ja tämänkertaisen liikunnan intensiteetistä ja kestosta Otettava huomioon myös viimeisen pikainsuliinin pistosaika tuntia sitten? Diabeetikon on tunnettava omat insuliininsa!

15 Liikunnan rasittavuus? Aerobinen vs Anaerobinen Lenkkeily-pyöräily-soutu-uintipallopelit Valtaosassa em lajeja mukana myös lyhytkestoisia anaerobisia jaksoja= Menee maitohapoille

16 Raskas fyysinen aktiviteetti Terve: Lihaksen glukoosinotto voi nousta 20 kertaiseksi lepotilaan verrattuna Hyperglykemiahuippu ja hyperinsulinemia 5 minuuttia liikunnan jälkeen pysyen koholla ad 30 minuuttia * *Calles J et al. Diabetes 32: ,1983, Kjaer M et al. J.Appl.Physiol. 61: , 1986

17 Tanssin harrastaja HbA1c 7.3% =56 mmol/mol Paino 55kg / pituus 163cm 3 tuntia tanssia päivässä Insuliinipumpulla: Basaali 0.4 U / t päivällä ja / t yöllä Bolukset n. 10 U / pv

18 Tanssi... Hypoglykemioita tanssin aikana Pumppu pois ja bolus -50% / tuntiannos = 0.2 U / t 3 tunnin tanssi => hyperglykemia

19 Tanssi Pumppu päällä : 0.2 / 0.4 / 0.4 per tunti => Heti tanssin jälkeen 0.5 yksikön bolus! => Normoglykemia CAVE Yöhypoglykemiaa! => Yöbasaali vain 0.15 U / hr

20 Tänään Sensoripumppu Basaali ja bolukset lähes samat Ainoa muutos yölle vielä lisäalennus = osa yöstä = alkuyö -basaali vain 0.1 U/t

21 Tanssija Siirtymä keskiraskaasta Raskaaseen Liikuntaan ========

22 15-vuotias Jääkiekkoilija Normaali viikko : koulua-harjoituksia-pelejä HbA1c 75 mmol/mol

23 15-vuotias jääkiekkoilja normaalipäivä insuliinipumpulla

24 15-vuotias jääkiekkoilja: normaalipäivä +10% +20% -10% HbA1c 60 mmol/mol

25 HAAF ( Philip E Cryer) (Hypoglykemiaan assosioituva autonominen failure ) 3 Muotoa: a) edeltävään hypoglykemian liittyvä b) uneen liittyvä c) liikuntaan liittyvä Muistettava iltaharjoitusten yhteydessä!

26 Nyt liikkumaan Mod. Carol Forsblom 2012 KIITOKSIA!

27 TEORIA Mitä elimistössä tapahtuu?

28 Keskiraskas vs Intermittoiva raskas liikunta Keskiraskas: 30 minuuttia 40% VO2 max vs Vaihteleva 40% VO2max + 2 minuutin välein 4 s sprintti (vastaten pallopelejä) Guelfi KJ et al. D Care 28: , 2005

29 Intermittoiva raskas Keskiraskas Guelfi KJ

30 RASKAS RASKAS

31 Intermittoiva raskas liikunta * Liikunnan lopussa: Adrenaliini x Noradrenaliini x Kasvuhormoni x Guelfi KJ et al. D Care 28: , 2005

32 Intermittoiva raskas liikunta * Liikunnan lopussa: Adrenaliini x Noradrenaliini x Kasvuhormoni x Guelfi KJ et al. D Care 28: , 2005 Entä rasvahappo-oksidaatio? Raskas liikunta => sokerin TARVE Glukoosin tarve ad 1.5 g / minuutti * *Riddell MC 2006

33 Guelfin tutkimus aamupalan + insuliinin jälkeen

34 Liikunnan ajoitus AAMULLA INSULIINIRESISTENSSI (KH+KORTISOLI) AAMULLA JÄÄHARJOITUS INSULIINITARVE SUUREMPI 17-vuotias jääkiekkoilija valmistautuu aamulla eri tavalla kuin jälkeen puolenpäivän

35 Diabeetikon sokerit DM kotivihkossa todettavissa korkeata ad 2 tuntia rankan liikunnan jälkeen (80% VO 2 max)** Osa diabeetikoista tarvitsee pikainsuliini -annoksen, esim U heti jälkeen urheilusuorituksen Katekoliamiinit + KH Glukoosin tuotto vs Glukoosin kulutus raskaan fyysisen aktiviteetin aikana ja jälkeen? ** Mitchell TA et al. D Care 11: , 1988

36 Raskas liikunta ja Plasman sokeritaso Korkea lähtö korkeampi paluu(mitchell) -varottava suhteellista insuliinipulaa -jos vs yli 14 mmol/l(keto-), niin herkästi pieni ylimääräinen pikainsuliini=1-2 IU?* Pikainsuliinin ja perusinsuliinin vaikutuskäyrät * Colberg SR, Walsh J. The Physician and Sportsmedicine April 2002

37 14 vuotias poika pelaa rugbya P-gluk 13.5 mmol/l juuri ennen liikuntaa 3 tuntia kulunut viimeisestä ateriainsuliinista Mitä verensokerimittari näyttää tunnin rugbyn jälkeen? Laskee vai nousee? Entä lähtösokerista 8 mmol/l? Entä jälkeen pikainsuliinin 2.5 tuntia sitten?

38 14 vuotias poika pelaa rugbya P-gluk 13.5 mmol/l juuri ennen liikuntaa 3 tuntia kulunut viimeisestä ateriainsuliinista Mitä verensokerimittari näyttää tunnin rugbyn jälkeen? 22.0 mmol/l

39 n. 30 vuotias jääkiekkoilja Harjoitukset säännöllisesti kello aikaan Mikä perusinsuliini? Miksi?

40 1450 GIR profiilit: NPH insuliini

41 Jääkiekon ammattilainen n 20- vuotias v Glargin x 1 + Aspart HbA1c 9 % Harjoitusten ja pelien jälkeen korkea verensokeri Mistä ratkaisu?

42 Jääkiekon ammattilainen v Perusinsuliini + pikainsuliini HbA1c 9 % Harjoitusten ja pelin jälkeen hyperglykemiaa Ei ollut juuri HH-juomaan uskaltanut koskea Mistä ratkaisu? Pikainsuliinia 4 yksikköä/erätauko g HH => HbA1c 7% HbA1c 7 % vuonna 2014

43 17-vuotias jääkiekkoilija collegessa USA:ssa(+Euroopan joukkueessa) Detemir x 2 + Aspart HbA 1c 9% keväällä 2009 Harjoitusten(3 tuntia) ja otteluiden jälkeen glukoosi taivaissa (sky high!) Mistä ratkaisu

44 17-vuotias jääkiekkoilija Euroopan joukkueessa HbA 1c 9% keväällä 2009 Harjoitusten ja otteluiden jälkeen sokerit taivaissa Mistä ratkaisu, jolla HbA1c 7% (9/ : 7.6%) 5 yksikköä humaani lyhytvaikutteista ennen peliä+ 150 g banaania =>hidas pitkä insuliinivaikutus ja hyvän GI:n HH 3 U HYPER/4U-HYPER/ 5 U-HYVÄ! Kevät 2016.HbA1c 7.5%

45 17-vuotias jääkiekkoilija Euroopan joukkueessa HbA 1c 9% keväällä 2009 Harjoitusten ja otteluiden jälkeen sokerit taivaissa Mistä ratkaisu, jolla HbA1c 7% (9/2010 : 7.6%) 5 yksikköä humaani lyhytvaikutteista ennen peliä+ 150 g banaania =>hidas pitkä insuliinivaikutus ja hyvän GI:n HH + HH <=> Rasvahappo-oksidaatio?

46 Liikunta ja hypoglykemia Hypoglykemia ennen altistaa hypoglykemialle liikunnan aikana tai sen jälkeen ** Liikuntahypoglykemia g HH **Ertl AC et al Diabetes Metab Res Rev 20: , 2004

47 Hyperglykemiapelko 8-vuotias jalkapalloija sensoripumpulla

48 Hyper->Hypo + Suspend

49 HYPO-HYPER

50 Liika tankkaus / Liian vähäinen insulinisaatio?

51 Yhteenveto

52 Insulin (mu/l) Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA (kevyt-keskiraskas) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Mod. Polonsky et al. 1988

53 Insulin (mu/l) Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA (kevyt-keskiraskas) normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Mod. Polonsky et al. 1988

54 Raskaita pitkäkestoisia liikuntalajeja *Puolimaraton-maraton *Finlandiahiihto *Vätternrundan *Jalkapallo *Jääkiekko *Erävaellus rinkka selässä (5-7 pv) *Vuorikiipeily *Squash

55 Insulin (mu/l) Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA Raskas normaali vapaan insuliinin taso ateriat Aika Polonsky et al. 1988

56 INSULIN (U/h) GLUCOSE (mg/dl) epid, External Closed-Loop Clinical Study Aggregate of First 6 Subjects (UCLA Clinical trial N=6 T1DM, N=18 NGT) Meals 95% CI NGT T1DM Reference Sensor P I D A.Marcus 2005 TIME(hours)