Hypoglykemia. el Minna Soinio TYKS / sisätautien klinikka Minna Soinio

Transkriptio

1 Hypoglykemia el Minna Soinio TYKS / sisätautien klinikka

2 sisältö Hypoglykemian määritelmä esiintyvyys käynnistämät fysiologiset reaktiot erityispiirteet diabeetikoilla seuraukset hoito riskin pienentäminen hoidossa

3 Hypoglykemia Välttämätön paha diabeetikolla? Este hyvän diabetestasapainon saavuttamiselle? Seuraukset?

4 Hypoglykemia

5 Hypoglykemian luokitus (ADA) Asymptomaattinen Lievä Vakava rutiinimäärityksissä havaittu matala verensokeri ( 3.9 mmol/l) ilman oireita gluk 3.9 mmol/l + hypoglykemian oireet, selviytyminen yksin toisen apua vaativa hypoglykemia

6 Yleisyys diabeteksen hoito altistaa hypoglykemialle n. 90%:lla insuliinia käyttävistä diabeetikoista hypoglykemiaepisodeja

7 Frequency of Hypoglycemia in Types 1 and 2 Diabetes Is Related to Disease Duration 1.0 Proportion Reporting at Least 1 Severe Hypoglycemic Episode Treated with sulfonylureas <2 years >5 years of insulin treatment (n=103) (n=85) (n=75) Type 2 Diabetes <5 years >15 years of insulin treatment (n=46) (n=54) Type 1 Diabetes UK Hypoglycemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6): Permission pending.

8 Rates of Severe Hypoglycemia Increase as HbA 1c Levels Decrease in Patients With Diabetes Major barrier to intensive diabetes management Rate of Severe Hypoglycemia, per 100 patient-years Study in patients with type 1 diabetes HbA 1c, % DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329(14):

9 Yleisyys - tyypin 1 DM osa diabeetikon arkipäivää 1-2 lievää hypoglykemiakohtausta/vko 1-2 vakavaa/vuosi yleisempää lapsilla ja nuorilla 2-4 % tyypin 1 diabeetikoiden kuolemista arvioitu johtuvan hypoglykemiasta

10 Yleisyys - tyypin 2 DM Toisen apua tarvitseva hypoglykemia %:lla oraalisten lääkkeiden käyttäjistä 11%:lla insuliinihoitoisista insuliinihoidon kesto ennustaa hypoglykemian esiintyvyyttä (UKPDS) pitkään sairastaneilla tyypin 2 diabeetikoilla, joilla insuliinipuutos, yleisyys kuten T1 DM

11 Keskushermosto ja hypoglykemia normaalissa ravitsemustilassa glukoosi aivojen ainoa energianlähde aivojen varastoima sokeri riittää vain muutamaksi minuutiksi Łaivojen toiminta on riippuvaista jatkuvasta glukoosin saannista verenkierrosta

12 Glukoosi kulkeutuu veri-aivoesteen läpi kuljetusproteiinien avulla - insuliinista riippumatta GLUT1 - siirtää glukoosin kapillaareista aivojen välikudokseen GLUT3 GLUT1 - siirtävät glukoosin edelleen hermo- ja gliasoluihin

13 Hypoglykemian käynnistämä vastareaktio aivot ensisijaisena käynnistäjänä (ventromediaalinen hypotalamus) haima, maksa myös aistivat glukoositasoa ja toimivat osaltaan vastareaktion käynnistäjinä

14 Hypoglykemian laukaisema fysiologinen hormonaalinen vaste ei-diabeetikolla P-gluk mmol/l insuliiniœ P-gluk mmol/l P-gluk mmol/l P-gluk < 2.8 mmol/l Œ Œ Œ glukagoni, adrenaliiniø kasvuhormoni, kortisoliø maksan autoregulaatio

15 Elimistön sokerin tuotannon tulee lisääntyä hypoglykemian uhatessa 1. suojamekanismiłinsuliinierityksen väheneminen 2. mekanismina glukagonin eritysømuut.min kuluttua 3. adrenaliinin eritysø, jos glukagoni puuttuu Łmaksan glukoosin tuotto lisääntyy Kasvuhormonin ja kortisolin eritys käynnistyy hitaasti 3 h jälkeen, mutta kriittisiä, jos glukagoni ja adrenaliini puuttuu Ł glukoneogeneesin lisääntyminen

16 Hypoglykemian oireet Neurogeeniset (autonomiset, verensokerin laskusta johtuvat) tärinä vapina levottomuus hermostuneisuus palpitaatio nihkeys hikoilu suun kuivuminen nälkä kalpeus pupillojen dilataatio Neuroglykopeeniset (aivojen neuronien glukoosideprivaatiosta johtuvat) epänormaali käytös ärtyisyys sekavuus keskittymisvaikeus puhevaikeus ataksia parestesiat päänsärky tokkuraisuus kohtaukset kooma kuolema (jos hoitamaton)

17 Hypoglykemian tiedostaminen P-glukoosi mmol/l neurogeeniset oireet P-glukoosi < 2.8 mmol/l kognitiivisten toimintojen heikkeneminen

18 Diabeetikon hypoglykemian erityispiirteet - tyypin 1 DM Puutteellinen vastavaikuttajahormonien vaste hypoglykemiaan 5-10 vuoden jälkeen glukagonivaste häviää jo ensimmäisten sairastamisvuosien aikana adrenaliinin merkitys suojamekanismina korostuu, mutta senkin vaste heikkenee vuosien kuluessa, ja käynnistyy vasta matalammilla verensokeritasoilla Ł25-kertainen riski vakavaan hypoglykemiaan

19 Hypoglykemian aistimattomuus heikentynyt adrenaliinivaste hypoglykemiassa varoittavien, neurogeenisten oireiden puuttuminen 50%:lla > 30 vuotta T1DM sairastaneista 25%:lla kaikista Ł myöhäistä hoitaa itse

20 Diabeetikon hypoglykemian erityispiirteet - tyypin 2 DM vastavaikuttajahormonien toiminta yleensä normaalia ensimmäisten vuosien aikana vuosien myötä, oman insuliinierityksen vähentyessä hypoglykemiariski lisääntyy tyypin 1 diabeetikkojen tasolle iäkkäillä T2DM:lla merkittävästi aistimattomia hypoja - hoitomuotoa mietittävä tarkkaan (Diabetes Care 2009)

21 Glykeemisen kynnyksen muutos Potilaat, joilla tiukka verensokeritasapaino sietävät matalia sokeriarvoja oireita saattaa tulla vasta hyvinkin matalilla verensokeriarvoilla, fysiologisiakin arvoja matalammilla Ł Altistaa vakaville hypoille

22 Hypoglykemiaan liittyvä autonominen häiriö - HAAF äskettäinen aikaisempi hypoglykemia aiheuttaa sekä häiriintyneen vastavaikuttajahormonien erityksen että hypoglykemian aistimattomuuden Łjohtaa noidankehämaisesti toistuviin hypoglykemioihin patogeneesi tuntematon

23 korjaantuu jopa 2-3 viikossa, jos hypot saadaan tarkasti vältettyä

24 Yöllinen hypoglykemia yleisempää kuin päiväaikainen hypo DCCT-tutkimuksessa 55% episodeista vastavaikuttajahormonien vaste heikentynyt unen aikana makuuasento uni (REM, SWS) hypoglykemian aistiminenœ epäile, jos aamupäänsärkyä, huono unen laatu, painajaiset, yöllinen hikoilu

25 Dead in bed - syndrooma 5-10 % alle 40-vuotiaiden diabeetikkojen kuolemista hypoglykemia pidentää QT-aikaa (Diabetes 2004) fataali rytmihäiriö alttiilla henkilöllä? hypoglykemia aiheuttaa selviä muutoksia sydämen repolarisaatiossa - voi altistaa vakaville rytmihäiriöille (Diabetologia 2008)

26 Hypoglykemian riskiä lisäävät (1) insuliinipuutos insuliinieritystä ei voida vähentää hypoglykemian uhatessa signaali α-soluille glukagonierityksen lisäämiseksi puuttuu aikaisempi vakava hypoglykemia hypoglykemian aistimattomuus edeltävä toistuva hypoglykemia altistaa HAAF

27 (2) liiallinen insuliinipitoisuus insuliinin tai insuliinin eritystä lisäävien lääkkeiden liian suuri annos, väärä ajoitus, väärä valmiste glukoosin saannin vähentyminen unohtunut ateria yönyli paasto oman glukoosituotannon vähentyminen alkoholin aiheuttama glukoneogeneesinœ

28 (3) glukoosin kulutuksen lisääntyminen liikunta insuliiniherkkyyden lisääntyminen liikunnan jälkeen laihduttaminen parantunut dm-tasapaino insuliinin poistuman heikentyminen/vaikutusajan pidentyminen munuaisten, maksan vajaatoiminta gastropareesi

29 (4) tiukka verensokeritasapaino Addisonin tauti hypopituitarismi ŁInsuliiniylimäärä + heikentynyt vastavaikuttajahormonien vaste ŁHypoglykemia

30 Hypoglykemian vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin heikkeneminen akuutissa vaiheessa palautuminen aikaisintaan min kuluttua hypoglykemian korjaantumisesta pitkäaikaisseurannassa ei viitteitä kognitiivisten toimintojen laskusta (DCCT/EDIC 2007) joissain tutkimuksissa ÄO:n laskua toistuvien kohtauksien jälkeen (Diabetes 1993) lapset, joilla varhain todettu dm, alttiimpia kognitiivisiin häiriöihin (Diabetes Care 2005)

31 Huomioitava kuitenkin, että toistuvat hypoglykemiat lisäävät ahdistuneisuutta depressiota huonontavat elämänlaatua

32 Hypoglykemian hoito g glukoosia alkuun toisto min kuluttua, jos edelleen oireita tai mitattu verensokeri matala Muistettava, että vaikutus kestää < 2h välipalan tai aterian nauttiminen episodin jälkeen Iv-glukoosi, jos potilaan tajunnantasoœ Glukagoni-injektio Huom! Sulfonyyliurean laukaisemaa seurattava pidempään

33 Hypoglykemia -diabeetikon arkitodellisuutta

34 Autolla ajo verensokerimittaus ennen ajoon lähtöä mittaukset 2h välein pitkän ajon aikana säännölliset välipalat lepotauot autossa käsillä syötävää hoitavan lääkärin mietittävä ajokykyä, jos hypoglykeemisiä kohtauksia, varsinkin aistimattomia Huom! Autodiab-tutkimus

35 Autodiab -tutkimus Objektiivinen menetelmä diabeetikon ajokyvyn arvioimiseksi Menetelmät: Verensokerinlasku (glukoosi-insuliini clamp) Adrenaliinitasojen mittaus Reaktio- ja keskittymiskykymittaus (Cognispeed) Ajosimulaatio (Play Station -peli) dos.jukka Kemppainen

36 Tunnistaako potilas hypoglykemiansa ennen kuin veren glukoosi on alle 3,0 mmol/l? Onko diabeetikolla normaali adrenaliinivaste? Ajaisiko potilas oireistaan huolimatta? Lisääntyvätkö ajovirheet ja aleneeko keskittymis- ja reaktiokyky hypoglykemiassa

37 Diabeetikon otettava huomioon Ammatinvalinta Matkustaminen aikavyöhykkeiden ylitykset erilainen ravitsemus Liikuntaharrastus ja verensokeri

38 Hypoglykemian pelko potilaan itsensä taholta lähiomaisten taholta mahdolliset seuraukset Ł Voi olla todellinen este hyvän verensokeritasapainon saavuttamiselle

39

40 Hypoglykemiariskin pienentäminen

41 Insuliinianalogit lyhytvaikutteisilla analogeilla (aspart, lispro, glulis) tendenssi hypoglykemioiden vähenemiseen parempi aterianjälkeinen verensokerikontrolli pitkävaikutteisilla analogeilla (detemir, glargin) vähemmän yöhypoglykemioita

42 4-T-tutkimus 10/09 3-vuoden seur. T2DM diabeteksen hoidon tehost. basaali-insuliinin lisäämisellä vähemmän hypoja

43 Insuliinipumppuhoito (CSII) aikuisilla saattaa vähentää hypoglykemioita tutkimuksissa ei hyötyä T2DM (Diabetologia 2008) lapsilla tulokset vaihtelevia yksilölliset erot -motivoitu potilas pumppu + real time - CGMS

44 Jatkuva glukoosimonitorointi (CGMS) real time - laitteiden hyöty mahdollisuus nähdä muutos glukoositrendeissä odottamattomat matalat arvot esim. yöaikaan ei kykene herättämään hypon yllättäessä vaatii diabeetikolta perehtyneisyyttä ja motivaatiota potilasvalinta!

45 Closed-loop-systeemi/ keinohaima CGMS + tietokone + insuliinipumppu s.c., i.v. tai i.v.+ intraperitoneaalinen tutkimuskäytössä

46 Haima- / saarekesolusiirrot kokohaimansiirrot lyhyellä aikavälillä ei insuliinitarvetta hypoglykemian aistimattomuus korjaantuu 80% graft survival / 5 vuotta saarekesolusiirrot < 10% ei tarvise insuliinia 2 vuoden kohdalla 70%:lla mitattava C-peptidi hypoglykemian aistiminen parantunut jatkuva immunosupressio, infektioherkkyys, maligniteettiriski

47 Farmakologia hypoglykemian estossa lisäävät vastavaikuttajahormoneja kofeiini, teofylliini modafaniili, diazoxidi SSRI-lääkkeet terbutaliini (β2-adrenerginen agonisti) yöhypojen vähentämiseen aamun paastosokeri nousee tutkimuksia vähän, tutkimukset pieniä

48 DCCT The Diabetes Control and Complications Trial 1991 UKPDS The United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998 Hypoglykemia HbA1cŒ ACCORD ADVANCE VADT mikrovaskulaarikomplikaatiot, makrovaskulaarikomplikaatiot Œ

49 Hypoglykemian ehkäisy - diabeteksen hyvä hoito 1. Hoitotavoite asetetaan yksilöllisesti huom! Iäkkäät potilaat, sulfonyyliurean käyttö - eliminaatio hidastunut huom! polyfarmasia (ACCORD) 2. Yksilöllinen hoidon räätälöinti inkretiinilääkkeet - vähemmän hypoja 3. Potilasopetus - motivointi - koulutus tiheät omamittaukset joustava insuliiniannostelu, monipistoshoito, insuliinipumppu hiilihydraattilaskenta 4. CGMS - continuous glucose monitoring system lisätyökalu insuliiniannosten optimoimiseksi

50 Haasteet fysiologinen insuliinin annostelu riittävä potilaan hoidonohjaus omahoidon ja omaseurannan merkityksen korostaminen - potilaan motivointi tiivis yhteistyö - vaatii riittävät resurssit

51 Kiitos!