Diabeetikkolapsen perioperatiivinen hoito

Transkriptio

1 Diabeetikkolapsen perioperatiivinen hoito Päivi Keskinen Lastentautien ja lastenendokrinologian el, diabeteksen hoidon erityispätevyys Tays Lastentautien vastuualue

2 Lapsen diabetes Lähes aina kyseessä tyypin 1 diabetes betasolujen autoimmuunituhon aiheuttama Yleisyys Suomessa: noin 6/1000 lasta sairastuu T1 diabetekseen alle 15- vuotiaana noin 4500 diabetesta sairastavaa alle 15-vuotiasta Pirkanmaa: noin 350 lasta/nuorta seurannassa, vuodessa noin 50 uutta tapausta ilmaantuvuus lisääntyi v:een 2005 saakka, sen jälkeen tasaantunut

3 Lapsen diabeteksen hoito Kulmakivi = insuliinihoito Ruokavalio terveellinen, tavallinen ruoka, jonka hiilihydraattisisältöön insuliiniannostus sovitetaan säännölliset ateriat ei liikaa makeaa (nopeita hiilihydraatteja) Liikunta parantaa insuliiniherkkyyttä

4 Lapsen diabeteksen insuliinihoito Erilaisia insuliineja pitkävaikutteisimmista lyhytvaikutteisimpiin: (degludekinsuliini = Tresiba) glargiini-insuliini (Lantus) detemirinsuliini (Levemir) NPH-insuliinit (mm. Protaphane) humaani-insuliinit (mm. Actrapid) pikainsuliinit: lisproinsuliini (Humalog), aspartinsuliini (Novorapid), glulisinsuliini (Apidra)

5 Lapsen diabeteksen insuliinihoito Erilaisia tapoja annostella insuliineja pyritään valitsemaan hoitomuoto, joka tuo vähimmällä vaivalla parhaan tuloksen (1-pistoshoito vain diabetekseen liukujilla ) (2-pistoshoito) 3-pistoshoito monipistoshoito insuliinipumppuhoito

6 Diabeteksen hoidon tavoitteet Mahdollisimman lähellä normaalia pysyttelevä verensokeritaso paras vointi, oppiminen ym. pienin akuuttien komplikaatioiden riski (DKA, vakava hypoglykemia) pienin pitkäaikaiskomplikaatioiden riski Mahdollisimman hyvä elämä diabetes ja sen hoito eivät häiritse liikaa muuta elämää terveyden säilyminen

7 Diabeetikkolapsi leikkauksessa Päivystysleikkaus poissulje (ja hoida) ketoasidoosi Elektiivinen leikkaus jos mahdollista, pyritään verensokeritaso optimoimaan jo etukäteen Pyritään mahdollisimman hyvään glukoositasoon (ilman hypoglykemiariskiä) ja nestetasapainoon

8 Ajat (ja ohjeet) muuttuvat Ennen: hyperglykemiaa pidettiin väistämättömänä ja hyödyllisenäkin ( keep them sweet ) iso määrä (hypotonista) glukoosiliuosta glukosurian aiheuttaman polyurian kompensoimiseksi Nyt: tavoitteena (lähes) normoglykemia (vs 5-8(10) mmol/l) osmoottisen diureesin, kuivuman, elektrolyyttiepätasapainon, metabolisen asidoosin ja hypoglykemian riskin minimointi haavainfektion riski vähäisin eikä haavan paraneminen häiriinny hyperglykemia kollageenimuodostus häiriintyy, haitalliset vaikutukset neutrofiilifunktioon hyvä vointi

9 Haasteita Insuliiniannoksen sovittaminen paaston aikaiseen niukkaan energiansaantiin Stressin aiheuttama insuliiniresistenssi ja verensokeritason nousu stressihormonit ovat insuliinin vastavaikuttajia: adrenaliini, glukagoni, kortisoli, kasvuhormoni maksa: glukoneogeneesin ja glykogenolyysin stimulaatio lipolyysi ja ketogeneesi glukoosin otto ja käyttö lihaksessa ja rasvakudoksessa hyvä kivunhoito tärkeä anestesian ja anestesia-aineiden vaikutus verensokeriin vähäinen

10 Haasteita Tyydyttävä kompromisseihin ja säädetään nestehoitoa/insuliiniannoksia verensokeritason mukaan: annetaan glukoosia (G5% tai G10%) + elektrolyyttilisät (Na vähintään perustarve, mieluummin enemmän; K perustarve) vähennetään insuliiniannoksia pyritään sijoittamaan toimenpiteet aamuun

11 Glukoosienergian saanti Normaalitavoite: n. 50% kokonaisenergiasta hiilihydraateista esim. 5-vuotias, joka painaa 15 kg: energiansaanti ravinnosta n kcal, tästä hiilihydraattien osuus n. 750 kcal = n. 185 g hh (käytännössä n. 150 g) ylläpitoneste (Holliday-Segar) 1250 ml/vrk G5%: sisältää glukoosia 63 g G10%: sisältää glukoosia 125 g

12 Insuliinihoito leikkauksen yhteydessä (lyhyt tmp) Monipistoshoito: illan perusinsuliiniannokseen tarvittaessa 20-30% vähennys (tarvitaan vain jos taipumusta aamuöisiin hypoglykemioihin), yleensä voidaan antaa normaaliannoksella aamun perusinsuliini: Levemir % annoksella, Lantus (75-)100% annoksella pienennys erityisesti jos perusinsuliinin osuus kokonaisinsuliinista on suuri (>50%) pikainsuliinia ainoastaan verensokerin korjaamiseen korjaukset insuliiniherkkyyden mukaan insuliiniherkkyys = kuinka paljon (mmol/l) verensokeri laskee yhdellä yksiköllä insuliinia isot lapset: 1-3 mmol/l pienet lapset: 3-6(-10) mmol/l

13 Insuliinihoito leikkauksen yhteydessä (lyhyt tmp) Insuliinipumppuhoito: varmistetaan että pumppu toimii (kanyylin ja katetrin vaihto hyvissä ajoin edellisenä päivänä) perusinsuliiniin ei yleensä tarvitse puuttua jos iso perusinsuliiniannos (>50% kokonaisinsuliinista), voidaan tehdä tilapäinen perusinsuliinin vähennys esim % boluksia annetaan tarpeen mukaan, jos verensokeria tarvitsee korjata voidaan antaa myös pikainsuliinia pistoksena

14 Insuliinihoito leikkauksen yhteydessä (lyhyt tmp) Kolmipistoshoito: aamun Protaphane-annoksesta annetaan n. 50%, ei lyhytvaikutteista insuliinia jos käytetään G10%-infuusiota, annetaan 2/3 aamun yhteenlasketusta Protaphane+Actrapid annoksesta (Protaphanena) esim. Protaphane 10 + Actrapid 4 yks aamulla G5%: Protaphane 5 yks G10%: Protaphane 9 yks iltapäivän ja illan insuliinit normaalisti

15 Insuliinihoito leikkauksen yhteydessä (pitkä tmp) Helpoiten toteutettavissa insuliini-infuusiolla edellisenä iltana normaalit insuliinit tmp-aamuna ei pistetä s.c.-insuliineja viimeistään 2 t ennen tmp:een alkua aloitetaan i.v. glukoosi- ja insuliini-infuusiot sekä verensokeriseuranta insuliini-infuusion (lyhytvaikutteinen humaani-insuliini) vahvuus 0,5 yks/ml jatketaan kunnes lapsi pystyy ottamaan ravintoa po huom. perusinsuliinia ei vaikuttamassa! insuliini-infuusion lopetus vasta 30 min ensimmäisen scinsuliiniannoksen jälkeen infuusion jälkeen muistettava jatkuvan insuliinivaikutuksen turvaaminen kunnes pitkävaikutteista pistetty (pikainsuliini 2 tunnin tai lyhytvaikutteinen insuliini 4 tunnin välein)

16 Insuliinihoito leikkauksen yhteydessä (pitkä tmp) Insuliini-infuusion toteutus käytännössä (1) 25 yks lyhytvaik insuliinia + 50 ml 0.9% NaCl vahvuus 0,5 yks/ml verensokeriseuranta ennen tmp:ttä 60 min välein, tmp:een aikana min välein, tmp:een jälkeen osastolla 2-4 t välein jos verensokeri < 5 mmol/l: G5% + elektrolyytit, ei insuliinia varo rebound-hyperglykemiaa < 4 mmol/l: G10% + elektrolyytit tarvittaessa G20% bolus 1 ml/kg 5-10 min:ssa 5-8 mmol/l: insuliini-infuusio 0,05 ml/kg/t > 8 mmol/l: insuliini-infuusio 0,1 ml/kg/t Lastentautien Päivystysopas, Duodecim

17 Insuliinihoito leikkauksen yhteydessä (pitkä tmp) Insuliini-infuusion toteutus käytännössä (2) 25 yks lyhytvaik insuliinia + 50 ml 0.9% NaCl vahvuus 0,5 yks/ml verensokeriseuranta ennen tmp:ttä 60 min välein, tmp:een aikana min välein, tmp:een jälkeen osastolla 2-4 t välein G10% + elektrolyytit jos verensokeri < 5 mmol/l: ei tiputeta lainkaan 5-10 mmol/l: 0,1 ml/kg/t (0,05 yks/kg/t) mmol/l: 0,2 ml/kg/t (0,1 yks/kg/t ) > 15 mmol/l: 0,3 ml/kg/t (0,15 yks/kg/t) < 4 mmol/l: G20% 1 ml/kg 5-10 min:ssa Tays: Lasten diabeteskäsikirja 2013

18 Insuliinihoito leikkauksen yhteydessä (pitkä tmp) Insuliini-infuusio voidaan aloittaa myös insuliinipumppuhoidon rinnalle, jos verensokeri nousee perusinsuliini hoituu pumpun toimesta insuliini-infuusio korjaa nousevaa sokeria

19 Hoito leikkauksen jälkeen Palataan po-ruokaan ja sc-insuliineihin heti kun mahdollista liikkeellelähtö ja kotiutuminen Toipuminen isosta toimenpiteestä immobilisaatio, stressi, kipu, pahoinvointi insuliinin tarve normaalia suurempi iv-nutrition ajan voi olla helpoin toteuttaa insuliiniinfuusiolla huolellinen verensokerin ja ketoaineiden seuranta

20 Tyypin 2 diabetes Suomalaisilla lapsilla ja nuorilla T2D hyvin harvinainen metformiini ainoa < 18-vuotiaille hyväksytty oraalinen diabeteslääke käytetään myös heikentyneen glukoosinsiedon hoidossa hyvin lihavilla nuorilla Metformiinilääkitys lopetetaan 24 t ennen toimenpidettä taukoa jatketaan 2 vrk tmp:een jälkeen hyperglykemia korjataan tarvittaessa insuliinilla

21 Kirjallisuutta Lastentautien päivystyskirja, Duodecim Veijola, Aantaa, Kokki: Lapsidiabeetikon insuliini- ja nestehoito leikkauspäivänä Diabeteskäsikirja > Ammattilaisille > Ohjeistukset > Hoito-ohjeet > Lastentautien ohjekirjat > Lasten diabeteskäsikirja Betts ym. Management of children requiring surgery. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl 12): Rhodes ym. Perioperative management of pediatric surgical patients with diabetes mellitus. Anesth Analg 2005;101:986 99

22 Kiitos ja hyvää talvea!