Lihavuusleikkaus ja täydellinen insuliininpuute

Transkriptio

1 Lihavuusleikkaus ja täydellinen insuliininpuute Leena Norvio Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Hyvinkään sairaala

2 T1 diabetes ja lihavuusleikkaus T1 diabetes ei ole kontraindikaatio, mutta siitä on äärimmäisen vähän kokemusta Maailmalla vain muutamia tapausselostuksia Pitkään kestäneessä T2/sekamuotoisessa diabeteksessa oma insuliinin eritys saattaa olla myös täysin loppunut

3 10 potilaan aineisto Keski-ikä 45 vuotta Diabeteksen kesto 21 v 7 gastric by-pass, 2 pantaa, 1 sleeve Hba1c 10% (86) -> 8,9% (74)

4 48 v mies ( vuonna 2004) Diabetes ja hypertensio todettu 29-vuotiaana. Ylipainoa nuoruudesta. 20 v diabeteshistoria: Aluksi dieettihoito -tablettihoito 35 v - insuliinihoito 39 v Komplikaatioina lievä retinopatia ja mikroabuminuria, neuropatia Tupakoi, ei alkoholinkäyttöä Isällä sydäninfarkti 40 v, äidillä dm, 2 siskolla alaraaja-aso Protaphane yks, metformiini 2 g, enalapriili, isradipiini (Lomir) RR 176/128 ja HbA1c 9,7%.(83), Kol 5,7, HDL 0,86, Trigl 4, LDL 3,8 Paino 115 kg - pituus 176 cm - BMI 37 Vointi huono, hiivabalaniitteja, lihasheikkoutta, väsymystä, pohjejalkasärkyjä, päänsärkyä, suonenvetoja (ABI norm) Terveyskeskuksesta lähetteellä arvioon huonossa tasapainossa olevan diabeteksen suhteen C-peptidi alle 0,2, ei omaa insuliinintuotantoa Jatkoon monipistohoito sekä statiini ja verenpainelääkitystä lisättiin

5 Vuosien saatossa hoidon tehostusta yritettiin Monipistoshoidon myötä paino nousi ad 134 kg. Iltasyömisinä ruisleipää ja välillä kaksikin ateriaa. Insuliiniannoksia hilattiin ylöspäin Diabetestasapaino huononi, HbA1c 10,4% (90) Verenpaine korkea / kotimittauksissa Rintatuntemuksia Rasituskokeessa huono suorituskyky ja viitettä iskemiasta, mutta angiossa ei merkittäviä ahtaumia Masennusta, ahdistusta, lohtusyömistä Tupakkalakossa 6 kk, sitten siirtyi sikarinpolttoon Uniapnea todettiin Hoitomyönteinen, kävi kontrolleissa, tiedosti ongelmansa, otti lääkkeet, seurasi sokereita, nosti insuliinia, tavoitteita asetettiin

6 Ydinongelma Jatkuva taistelu kulutuksen ylittävää energiansaantia vastaan ja vaikea insuliiniresistenssi ruokamäärien vähentäminen ei onnistunut

7 Lihavuuden hoidon arvio Omatoimisesti laihduttanut aiemmin 30 kg syömällä vähemmän ja liikkumalla enemmän Ravitsemusterapeutilla käyntejä Syömistapakyselyssä (Bes ) viitteet ahmimisesta > syömishäiriöpoliklinikan konsultaatio: ei merkittävää ahmimishäiriötä Masennusta, säännöllinen psykiatrinen hoitokontakti ja lääkitys Paino 132 kg/ BMI 42,6 Huomattavia riskejä leikkauksen suhteen toisaalta vaikea metabolinen tilanne, toistuvia sairaalakontakteja rintakipujen, infektioiden, kollapsin vuoksi Potilas motivoitunut leikkaushoitoon Tavoitteena pudottaa ensin painoa ruokavaliomuutoksin Pratsosiini 1mg x3 Bisoprololi 10 mg Enalapriili 20 mg Valsartaani 320 mg Hydroklooritiatsidi 25 mg Metformiini 3 g Asa 100 mg Levemir yks Novorapid yks x 2-3 Insuliinia yhteensä n 500 yks

8 Leikkaukseen valmistautuminen Pystyi pudottamaan painoa tasaisesti ja hitaasti 132 kg -> 115 kg/ BMI 37 Insuliiniannoksia päästiin keventämään, tosin Hba1c 10.4% (90) edelleen Psykiatrinen hoitokontakti jatkui, neuvoteltu hoitavan psykiatrin kanssa Päädyttiin suosittamaan ns. typistys eli sleeveleikkausta, joka tehtiin v 2009 Kotiutuessa Levemir , Novorapid %

9 Postoperatiivisesti 5. pop sairaalaan vaikean ketoasidoosin vuoksi Verensokerit high, ph 6,94, BE -29. Hoito tehovalvonnassa Kotiutus Levemir ja NR yks aterioilla Kuukauden kuluttua uudelleen sairaalaan ketoasidoosissa Pyörtynyt kotona, RR kotona 95/49. P-gluk 33 Verensokerit heittelehtiviä, aamuisin matalia, iltaa kohti sokerit nousee yli 20. Mitannut aamulla sokerit high päätynyt nostamaan aamun Levemir annoksen ad 120, illalla 80. Novorapidia käytti pieniä määriä. Kertonut parhaansa mukaan hoitavansa diabetesta, ei unohtuneita pistoksia. Jatkoon annettiin lisää diabeteshoitajan ohjausta ja ketoainemittari! Kehotettiin välttämään dehydroitumista ja korostettiin säännöllisen syömisen tärkeyttä ja ateriainsuliinin käyttöä

10 3 kk leikkauksen jälkeen Hba1c 7,7%(61) RR /55-80 Paino 98,2 kg/ BMI 31,6 (-34kg) Lääkityksiä edelleen kevennettiin Verenpaine ollut huomattavan vaihteleva Hypoja herkästi, toisaalta korkeita > kehotus pienentää jatkossa Levemiriä ja nostaa ateriainsuliinia Depressio vaikeutunut Valsartaani 160 mg Bisoprololi 5 mg Metformiini 2 g Levemir 60 x2 Novorapid 6-16 yks

11 6 kk leikkauksesta Paino 95 kg/bmi 30 (-37kg) Syömisen suhteen ei ongelmia, kaikki maistuu Verensokerien hallitsematon käyttäytyminen jatkuu Ei sokerimittauksia vastaanotolla nähtävänä, vaikea arvioida insuliinisuhteiden osuvuutta Hba1c 9,8% (84) Verenpaineen vaihtelu jatkuu Vastaanotolla P-gluk 1,8 mmol/l ilman edeltävää pikainsuliinin käyttöä -> edelleen pienennettiin Levemiriä

12 Vuosi leikkauksen jälkeen Paino 90,5 kg/bmi29 (- 42kg) Levemir 60 yks x 2, Novorapid 20 yks aterioilla Hba1c 10,5% (91) C-peptidi mittaamattomissa edelleen Ongelmana toistuvat tajunnanmenetykset, kymmenkunta kertaa ilman ennakko-oireita. SVT-paroksysmeja Verenpaine välillä varsin matala esim. 86/43, välillä hyvin korkea Rasituskoe, holter, sydämen uä, sydänlihaksen perfuusiotutkimus -> ei oiretta selittävää tulkittu hypotensiosta johtuviksi Verenpainelääkkeitä veivattiin edestakaisin Toistuvia sairaalakäyntejä, myös ketoasidoosi Albumiini matala 30 (viite 36-40) Proteiinin saanti? Ruokavalio?? Hypojen vuoksi insuliiniksi Lantus 60 yks -> pienennys ad 24 yks NR 4-10 yks/ateria

13 2 vuotta leikkauksesta Nyt mittari mukana! 2 mittausta/vrk. Iltaisin lukemat korkeita. Verensokerien käyttäytyminen hallitsematonta edelleen Lantus 28 yks, Novorapid 6-10 yks aamulla ja yks muilla aterioilla Paino 72,3 kg/bmi 23 (-60 kg) HbA1c 8,8% (73) Rintakipuja aika ajoin, helpottuu nitrolla Tajuttomuuskohtauksia, joiden mekanismi todennäköisimmin autonomisen neuropatian kautta Kaatumisen yhteydessä pirstaleinen kyynärpäämurtuma

14 3 v leikkauksesta Paino lähtenyt nousuun 89,3 kg/ BMI 28 (+ 15 kg vuodessa) Lantus 36 yks x1 ja Novorapid 10 yks /ateria HbA1c 9,2% (77) Potilas menehtyy kotona ketoasidoosiin 3,5 vuoden kuluttua leikkauksesta

15 Ongelmat Omasäädön taidot puutteelliset tarkka ruuan ja insuliinin yhteensovittaminen ei onnistunut, kun insuliinin teho voimistui huomattavasti leikkauksen jälkeen T2 tyyppisen insuliininkäytön muunto T1 tyyppiseksi ei noin vain onnistunut Autonominen neuropatia (sokerit ja RR) Hypo-oireiden huono tunnistus Suojaoireiden puuttuminen Gastropareesia? Maksan glykogeenivarastot niukat Ravitsemuksen laatu huono? HH-prot suhde? Depressio Syömisen hallinnan ongelmat?

16 Mietittäviä asioita Ene-dieetin toteutus ennen leikkausta T1 diabeteksessa Saadaan kokemusta tulevasta? Onnistuuko sokerien säätö? Miten toteutetaan? Onko tarpeen ylipäänsä? Laihdutusdieetti vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa?! Miten turvataan ravitsemus? Munuaisensiirtoon edellyttävään painorajaan (BMI35) pyrkiminen vs dialyysihoito Mikä leikkaustyyppi paras? Sleeve Gastric-by-pass malabsorptiiviset leikkaukset Täydellisessä insuliininpuutteessa HH-prot-määrät, kun energiansaanti vain esim kcal/v Diabeteskomplikaatioiden ja taudin keston huomioiminen! Gastropareesi Leikkauksen merkitys ruuan imeytymiseen Dumping, oksentelu

17 T1 diabeetikon lihavuusleikkaus Kellään ei näistä juurikaan kokemusta Hyvin huolellinen potilasvalinta Perusteellinen valmistautuminen, ehdottoman hyvä hoitokomplianssi! Verensokerin omasäätö oltava erittäin hyvin hallinnassa potilaan pystyttävä itse reagoimaan nopeastikin muuttuvissa olosuhteissa Iäkkäämmillä saattaa olla huomattavia komplikaatioita pitkään kestäneen T1 + T2 diabeteksen vuoksi (x2 DM)- pitäisi operoida nuorempana? Biologinen ikä ei vastaa kronologista ikää glykeeminen ja metabolinen taakka suuri Mieluiten moniammatillisen tiimin arvio mikäli mahdollista