Diabetesta sairastava päivystyspotilaana

Transkriptio

1 Diabetesta sairastava päivystyspotilaana Saara Metso Diabetesosaaja-seminaari Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri LT, dosentti: Tampereen yliopisto Päätoimi: oyl, TAYS, sisätautien vastuualue Osallistunut lääkeyritysten järjestämiin koulutuksiin: MSD, Sanofi, Novartis, Lilly, GSK, Amgen, Novo- Nordisk, Ipsen Toiminut luennoitsijana lääkeyritysten järjestämissä koulutuksissa: MSD, Sanofi, Lilly, Boehringer-Ingelheim, Novo- Nordisk, Amgen Toiminut lääkeyrityksen asiantuntijana: Sanofi, Amgen,Novartis,Bayer Suomessa diabeetikkoa 2012 (Kela) Tampereella Diabetespotilaiden suhteellinen osuus sairaalapotilaista (40 %) on suurempi kuin normaaliväestöstä (D2D M 16 % ja N 11%) Aiemmin diagnosoitu diabetes Aiemmin diagnosoimaton diabetes (1/3) Sairauteen liittyvä tilapäinen hyperglykemia Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27 Umpierrez Ge et al. JCEM 2002;

2 Akuutti sairaus Insuliinin vastavaikuttajahormonit Glukagoni, adrenaliini,kortisoli kasvuhormoni, IGF Inflammaatiotekijät TNF-a, IL-1,IL-6 Glukokortikoidihoito Diabeteslääkityksen tauot Enteraalinen ravitsemus Parenteraalinen ravitsemus Vähentynyt fyysisen aktiviteetti Hyperglykemia Immuunivaste heikkenee Haavojen parantuminen pitkittyy Endoteelidysfunktio Inflammaatiotekijät lisääntyvät Hyytymistekijät aktivoituvat Elektrolyyttihäiriöt Sydänlihas- ja aivokudoksen iskemian riski lisääntyy Sairaalapotilaan hoidon tavoitteet 1. Vaikean hyperglykemian välttäminen 2. Hypoglykemian välttäminen 3. Riittävän ravitsemuksen turvaaminen 4. Potilaan tietojen ja taitojen kartoittaminen ja ohjaus Riittävän tiheä verensokeriseuranta Henkilökunnan koulutus ja ohjeistus ADA. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1, S Sairaalapotilaan hyperglykemia Verensokeri pitäisi mitata kaikilta sairaalaan joutuvilta potilailta Diabeetikoilta HbA1c, ellei 2-3 kk sisällä mitattua arvoa Verensokeriseuranta Kaikille diabeetikoille Niille, joille seulonta-vs >10 mmol/l Ei-diabeetikoille, jos Kortisonihoito Enteraalinen tai parenteraalinen ravitsemus ADA. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1, S

3 Sairaalapotilaan hyperglykemia Insuliinihoito, jos vs > 10 mmol/l toistuvasti Perusinsuliini Monipistoshoito (perus-, ateria- ja korjausinsuliini) Kriittisesti sairaille, leikkauksen ajaksi insuliini-infuusio Tablettilääkkeet tauolle Verensokeriseuranta 4-6 x /vrk Hoito-ohje hypoglykemian varalta Vs- tavoite 5-10 mmol/l Kriittisesti sairaat/tehopotilaat/mi/stroke mmol/l Jos stabiili tilanne, hyvä glukoositasapaino aiemmin 5-8 mmol/l Moghissi Es et a. Diabetes Care 2009: 32:1119 ADA. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1, S11 Tablettilääkitys sairaalapotilaalla Akuutisti sairaiden potilaiden hyperglykemian hoito tapahtuu käytännössä sairaalaolosuhteissa insuliinilla harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta. Tablettilääkitystä voi jatkaa potilailla, jotka ovat kliinisesti stabiileja, syövät normaalisti, joiden verensokeritaso on tavoitteessa ja sydän- ja munuaistilanne on vakaa Tablettilääkitys sairaalapotilaalla Oraalisten diabeteslääkkeiden annoslisäysten toteuttaminen nopeasti on ongelmallista. Oraalisten diabeteslääkkeiden käyttöön liittyy runsaasti kontraindikaatioita, joita insuliinilla ei ole. Kotiutusvaiheessa voidaan aiemmin käytössä olleet oraaliset lääkkeet harkinnan mukaan aloittaa uudestaan, jos niiden käytölle ei ole esteitä ja sokeritasapaino oli hyvä ennen sairaalaan joutumista

4 Tavoite glukoositason lasku ilman hypoglykemiaa Insuliinin antoa vain lyhytvaikutteisena korjausinsuliinina ei suositella Sliding scale Monipistoshoito Vaikeasti sairailla usein insuliini-infuusio ei yhtään julkaisua, jossa hyperglykemian hallinta olisi parantunut tarvittaessa annosteltavalla insuliinilla Umpierrez et al. Am J Med 2007:120 Insuliinipistos Ei insuliinia Insuliinin fysiologinen eritys Ateriaeritys Insuliinia veressä Peruseritys Kortisolin eritys Glukoosi Aamupala Lounas Päivällinen Iltapala Aamupala Kaikille insuliinihoidossa oleville turvattava perusinsuliinin saanti Insuliininpuutosdiabeteksessa insuliinia tarvitaan koko ajan ketoasidoosin välttämiseksi Vaikka ei syö, perusinsuliinia pitää pistää! Tarv % annoslasku paastotilanteessa Äkillisten sairauksien aiheuttama stressi lisää insuliinin tarvetta Ketoaineet merkki insuliinin puutteesta

5 Ateriainsuliinia käytetään suhteessa syötyyn hiilihydraattimäärään Koholla olevaa verensokeria korjataan aterian yhteydessä Jos jatkuva korjausinsuliinin tarve, nostetaan perusinsuliiniannosta Puolet tarvitusta korjausinsuliinista lisätään perusinsuliiniannnokseen joka toinen päivä SÄÄNTÖ ATERIAINSULIINEILLE 1 YKSIKKÖ PIKAINSULIINIA laskee verensokeria NOIN 2 MMOL / L nostaa verensokeria 10 G HIILIHYDRAATTIA Esimerkki sairaalaruuasta S-annos M-annos L-annos Aamupala 25 g 35g 50g Lounas 60g 80g 100g Päivällinen 55g 70g 95g Iltapala 10g 20g 30g Yht. Ins 1-2 yks/10g 150 g 205 g 280 g

6

7 Monipistoshoidon aloittaminen Insuliinin tarve 0,4-0,7 ky/kg/vrk Milloin ketoaineita pitäisi mitata? VS toistetusti yli 17mmol/l Akuutti sairaus Hyperglykemian oireet Tuore DM Epäily insuliinin puutteesta Metabolinen asidoosi MITEN? -Ketoaineet verensokerimittarilla -P OHButyr Ketoainemäärityksen tulkinta: < 0,6 mmol/l Ei erityistoimenpiteitä 0,6-1,5 mmol/l Korjaa kohonnutta verensokeria korjausinsuliinilla Tarkista verensokeri ja ketoaineet 2 h kuluttua 1,5-3 mmol/l Happomyrkytyksen riski kasvanut Lisäinsuliinia 30-50% enemmän kuin jos annettaisi pelkästään kohonneen vs:n korjaamiseksi Jos plas huonovointinen, käynnistä ivnesteytys, seuraa huolellisesti > 3 mmol/l Korkea happomyrkytyksen riski iv -nesteytys ja insuliini-infuusion harkinta voi edetä vaikeaksi erittäin nopeasti

8 Insuliini - verensokeriseuranta u Ennen aterioita mitatut sokerit kertovat perusinsuliinin (pitkävaikutteinen) annostuksesta u Aterian jälkeiset (2 h) verensokerit kertovat ateriainsuliinin ja korjausinsuliinin annoksesta (pikainsuliini) u Älä hyväksy satunnaista verensokeriseurantaa: ohjaa ja vaadi systemaattista seurantaa! u Myös sähköisessä järjestelmässä! Sairaalapotilaan hoidon tavoitteet 1. Vaikean hyperglykemian välttäminen 2. Hypoglykemian välttäminen 3. Riittävän ravitsemuksen turvaaminen 4. Potilaan tietojen ja taitojen kartoittaminen ja ohjaus Riittävän tiheä verensokeriseuranta Henkilökunnan koulutus ja ohjeistus ADA. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1, S Hypoglykemia vs < 3,9 mmol/l 4.6 mmol/l Þ insuliinieritys lakkaa 3.8 mmol/l Þ glukagoni+adrenaliinieritysý Þ Rytmihäiriöt, iskemian paheneminen 3.7 mmol/l Þ kasvuhormonieritys Ý 3.2 mmol/l Þ kortisolieritys Ý 2.8 mmol/l Þ neuroglykopeeniset oireet Þ Kaatuminen, aspiraatio

9 Hypoglykemian seuraukset Verensokeritavoitetta ei saavuteta Hypoglykemia - reaktiivinen hyperglykemia Reaktiivinen hyperglykemia voi kestää koko seuraavan vrk:n tai useitakin päiviä Sairastavuus, sairaalahoidon pituus ja kuolleisuus korreloivat hypoglykemioiden esiintymiseen Insuliini-infuusio: 6 x riski hypoglykemioihin Hypoja esiintyy myös s.c annostelussa ja pyrittäessä korkeampiin tavoitteisiin Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3): Turchin A et al. Diabetes Care 2009: 32:1153 Kansagara D et al. Ann Inter 2011: 154: Hypoglykemian hoito nopeasti imeytyvää hiilihydraattia n. 20 g - 8 glukoositablettia (Siripiri, Dexal) - Glucobooster tuubi ( 17.5 g HH) - 2 dl tuoremehua / sokerilimsaa/banaani/pari omenaa/ jäätelö Jos vs < 3 mmol/l tai neurologisia oireita 10 % glukoosia ml iv Glukagonia ei käytetä sairaalassa (GlucaGen 1 mg im. / sc.) Verensokeri oireiden alkaessa ja min kuluttua uusi 20 g hiilihydraatteja, jos vs ei nouse 10 minuutissa Pureskelua vaativa ruoka imeytyy hitaammin Rasvapitoinen ruoka imeytyy hitaammin Selvitetään hypoglykemian syy!! Insuliinineritystä lisäävät lääkkeet (sulfonyyliureat) Insuliinin annos liian suuri Insuliinin ajoitus tai tyyppi on väärä Insuliinin tarve vähentynyt Parantunut akuutti sairaus, pienentynyt kortisoniannos Parantunut verensokeritaso Insuliinin poistuminen hidastunut Munuaisten vajaatoiminta Glukoosin saanti on alentunut/kulutus lisääntynyt Paasto, oksentelu, parenteraalisen glukoosin vähentäminen Infektio, maligniteetti Alentunut vasta-vaikutus Täydellinen insuliinin puutos Vakavat tai oireettomat hypoglykemiat Hypokortisolismi ADA. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1, S

10 Sairaalapotilaan hyperglykemian hoidon tavoitteet 1. Hypoglykemian välttäminen 2. Vaikean hyperglykemian välttäminen 3. Riittävän ja tasaisen ravitsemuksen turvaaminen Hiilihydraattitarve 10 g/h eli 240 g /vrk Jos potilas ei syö, annetaan energiaa ja nestettä enteraalisesti tai parenteraalisesti Ei keskeytetä perusinsuliinin antoa 4. Potilaan tietojen ja taitojen kartoittaminen Ohjaus ja kotiuttaminen Kotiutus Ohjeistus omaseurannasta, hoidosta ja jatkoseurannasta kotiuttamisen yhteydessä Osana muuta kotiutussuunnitelmaa Aikaisemmin hoidossa ollut diabetes Tauotetut lääkkeet Muutetut lääkkeet, insuliiniannoksen muutos Hoidon tehostamisen tarve HbA1c sairaalaan tullessa Tuore diabetes Jos yli 20 yks/vrk insuliinia, tarve jatkuu kotona Stressi-hyperglykemia Kotiutus Epikriisi/tiedotus jatkohoidosta vastaavalle Kontrolli 1 kk DM-hoitaja/oma lääkäri//endokrinologi Varmista, että potilaalla on Lääkitysohje Insuliinin tarve voi vähentyä Insuliinit ja reseptit Insuliinikynän neuloja Tablettilääkkeet ja reseptit Verensokerimittari, liuskat ja lansetit Verensokerin säätöohjeet Ketoainemittari ja liuskat (DM1) Hoitoväline jakelu-kaavake

11 KORTISONIHOITO JA HYPERGLYKEMIA Aamun kortisoni nostaa iltapäiväsokeritasoja NPH insuliini aamuun tai sekoiteinsuliini lounaalle Aloitusannos usein ky Päivälliselle tarvittaessa pikainsuliinia Joskus pelkkä pikainsuliini pääaterioilla Ei pelkkä korjaus Annokset, joilla estetään vs-nousu Annosta säädetään iltapv:n vs tuloksen perusteella Ei korjata klo 19 jälkeen pikainsuliineilla Yöksi ei perusinsuliinia INSULIINIPUMPPUPOTILAS -Tarkista, että pumppu toimii -Vaihda kanyyli, katetri ja ruisku -Toimiva pumppu helpoin tapa hoitaa -tiheä sokeriseuranta, ketoaineiden tarkistus -tarvittaessa lisäboluksia ja /tai tilapäinen perusannoksen nosto -Jos ketoasidoosi/pumpun toimintaongemia, potilas ei kykene itse käyttämään eikä osaavaa hoitohenkilökuntaa, pumppu pois ja tilalle insuliini-infuusio/monipistoshoito -Jokaisella potilaskohtaiset varajärjestelmäohjeet: perus ja ateria-insuliini Sairaalapotilaan hyperglykemian hoidon tavoitteet 1. Hypoglykemian välttäminen 2. Vaikean hyperglykemian välttäminen Ei NovoRapid tarvittaessa! 3. Riittävän ravitsemuksen turvaaminen 4. Potilaan ohjaus Riittävän tiheä verensokeriseuranta Ennen aterioita x 4-6/vrk Ennen aterioita ja 2 h niiden jälkeen 1 h välein: insuliini-infuusio KIITOS TARKKAAVAISUUDESTA!