Miten munuaistauti vaikuttaa diabeteksen hoitoon?

Transkriptio

1 Miten munuaistauti vaikuttaa diabeteksen hoitoon? Kim Pettersson-Fernholm LT, Sisätautien ja Nefrologian Erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia Valtakunnallinen Diabetespäivä

2 Sidonnaisuudet - Kliininen tutkimus: Novo Nordisk - Luentopalkkiot: Roche - Kongressimatkat: Fresenius, Sanofi-Aventis, MSD, Amgen - Koulutustilaisuudet: Fresenius, Amgen, Roche, Sanofi-Aventis, Shire

3 Yleistä - Cardiorenal syndrome - Renocardiac syndrome - Pulmonary-renal syndrome - Renopulmonary syndrome - Hepatorenal syndrome

4 Yleistä - Cardiorenal syndrome - Renocardiac syndrome - Pulmonary-renal syndrome - Renopulmonary syndrome - Hepatorenal syndrome - Renodiabetic syndrome?

5 Yleistä - Cardiorenal syndrome - Renocardiac syndrome - Pulmonary-renal syndrome - Renopulmonary syndrome - Hepatorenal syndrome - Renodiabetic syndrome?

6 Onko munuaisilla rooli myös sokeriaineenvaihdunnassa ja diabeteksen hoidossa?

7 JEPULIS!

8 Munuaisten toiminta huomioitava läääkityksessä

9

10 5 top list

11

12

13

14

15

16 Miten munuainen ja munuaistauti vaikuttaa sokeritasapainoon sekä diabeteksen hoitoon? Kim Pettersson-Fernholm LT, Sisätautien ja Nefrologian Erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, Nefrologia Valtakunnallinen Diabetespäivä

17 Outline 1. Glukoneogeneesi ja oma glukoosin käyttö 2. Munuainen diabeteksessä 3. CKD ja dialyysin merkitys 4. Glukoosin reabsorptio diabeteksessä 5. Uudet lääkeaineet

18 Historiaa

19 Perusfysiologiaa - P-Gluk tarkkaan säädetty Suurempi fluktuaatio: *Glyseroli *Laktaatti *Vapaat rasva-hapot *Ketonit

20 Kandifysiologiaa - P-Gluk pitoisuutta säätää nopeasti * Insuliini * Glukagoni - ei vaikuta munuaisiin!! * Katekolaminit

21 Muuten Vain Fysiologiaa - P-Gluk pitoisuutta säätää hitaasti * GH * tyroksiini * kortisoli jotka muuttavat insuliiniherkkyyttä * munuaisissa * maksassa * rasvakudoksessa * lihaksissa Gerich JE. Diab Obes Metab 2000

22 Glukoosin käyttö

23 Paastotilassa 1 Gerich JE. Diab Obes Metab 2000

24 Paastotilassa 2 Stumvoll M et al, Am J Physiol 1998

25 Postprandiaalitilassa - tutkimukset tehty yleensä paastotilassa - suurin osa ajasta elimistö on kuitenkin postprandiaalitilassa! - P-Gluk huippu min - insuliinituotanto 4X - glykogenolyysi loppuu munuaisten glukoneogeneesi 2X ja edustaa 60% glukoosin vapautumisesta! Meyer C et al, Am J Phys Endocr Metab 2002

26 1. Glukoneogeneesi ja oma glukoosin käyttö 2. Munuainen diabeteksessä 3. CKD ja dialyysin merkitys 4. Glukoosin reabsorptio diabeteksessä 5. Uudet lääkeaineet

27 Munuainen ja insuliini - Munuaisissa metaboloituu 25% beta-soluista tulevasta insuliinista i.e. 6-8 yksikköä /vrk - S.c. insuliinista metaboloituu 50%! - Insuliini filtroituu vapaasti glomeruluksissa (6kD) - Osa erittyy peri-tubularisissa kapillaareissa - 98% imeytyy takaisin tubulusvaurio lisää insuliinieritystä

28 Tyypin 2 diabetes - Munuaiset lisäävät glukoneogeneesiä postprandialitilassa - Lisääntyy relatiivisesti enemmän kuin maksassa! - Munuaisten glukoosinkäyttö lisääntyy paastossa 2X - Glukosurian kynnys nousee (TM )

29 1. Glukoneogeneesi ja oma glukoosin käyttö 2. Munuainen diabeteksessä 3. CKD ja dialyysin merkitys 4. Glukoosin reabsorptio diabeteksessä 5. Uudet lääkeaineet

30 CKD ja insuliini - Insuliinin T½ lisääntyy merkittävästi * sekä lyhyt- että pitkävaikutteisilla hypoglykemiariski lisääntyy! - CAVE: erityisesti pitkävaikutteiset - Insuliinin käyttöä vähennettävä: - egfr ml/min: 10% - egfr ml/min: 25% - egfr <15 ml/min: 50%

31 Hemodialyysi ja hypoglykemia 1. HD vähentää insuliiniresistenssiä lisääntynyt fyysinen aktiviteetti sekä pidentynyt insuliinin T½ myötävaikuttaa 2. NaBic ulkonesteessä poistaa glukoosia hypoglykemiariski lisätään glukoosia painonnousu, hypertriglyseridemia lisää insuliinin tuotantoa?? pitkäaikaisvaikutukset??

32 Vatsakalvodialyysi ja hypoglykemia 1. Glukoosi PD-nesteessä vähentää hypoglykemiariskiä insuliini lisätään PD-nesteeseen alussa glukoositasapaino häiriintyy 2. Insuliinin tarve 2-3X - IP insuliini vähentää hypoglykemiaa - ikodekstriini vähentää insuliinin tarv. CAVE! Voi vääristää B-Gluk lukemaa

33 1. Glukoneogeneesi ja oma glukoosin käyttö 2. Munuainen diabeteksessä 3. CKD ja dialyysin merkitys 4. Glukoosin reabsorptio diabeteksessä 5. Uudet lääkeaineet

34

35 Renal glucose re-absorption in Filtered glucose load 180 g/day healthy individuals SGLT2 SGLT2 ~ 90% SGLT1 ~ 10% Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:

36 DM2 Mogensen CE et al, Scand J Clin Lab Invest 1971

37 Renal glucose re-absorption in patients with hyperglycaemia Filtered glucose load > g/day SGLT2 ~ 90% SGLT1 ~ 10% When blood glucose increases above the renal threshold (~ 10 mmol/l or 180 mg/dl), the capacity of the transporters is exceeded, resulting in urinary glucose excretion Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:

38 Sodium-Glucose transporters Wright EM et al, J Intern Medic 2007

39 SLC5A1 geenin mutaatio - SGLT1 toimintahäiriö - Matalan asteen glukosuriaa - Glukoosi-galaktoosi malabsorptio - Vaikea ripuli, dehydraatio! Turk E et al, Nature 1991

40 SLC5A2 geenin mutaatio - SGLT2 toimintahäiriö - Eri asteen glukosuriaa - Type 0 disease > 100g glukoosia virtsaan päivässä Fenotyyppi??

41 SLC5A2 geenin mutaatio - SGLT2 toimintahäiriö - Eri asteen glukosuriaa - Type 0 disease -> >100 g glukoosia virtsaan päivässä - Potilaat huomattavan terveitä - Ei hypoglykemiaa! - Ei dehydraatiota! - Ei elektrolyyttihäiriöitä! - Ei VTI! Santer R et al, JASN 2003

42 Voidaanko tätä hyödyntää?

43 1. Glukoneogeneesi ja oma glukoosin käyttö 2. Munuainen diabeteksessä 3. CKD ja dialyysin merkitys 4. Glukoosin reabsorptio diabeteksessä 5. Uudet lääkeaineet

44

45 Background to phlorizin 1835 Phlorizin first isolated from the bark of apple tree roots by French chemists Glycoside from the bark of apple trees s Phlorizin used in non-invasive human experiments s 1970s Effects at cellular and molecular levels on inhibition of glucose transport in the kidney Glucose transporter was located on the brush border of the proximal tubule. Phlorizin found to be a competitive inhibitor of the renal glucose transporter 1. Ehrenkranz JR, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2005;21:31 38.

46

47

48 Urinary glucose excretion via Filtered glucose load > 180 g/day SGLT2 inhibition SGLT2 inhibitor SGLT1 SGLT2 inhibitors reduce glucose re-absorption in the proximal tubule Loss of ~ 80 g of glucose/day (~ 240 cal/day). Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:

49

50 Dapagliflotsiini - Annos 10 mg X 1 - Monoterapiana tai yhdessä insuliinin tai muiden peroraalisten lääkkeiden kanssa - Ei heikennä munuaisfunktiota - Paino laskee kg - Ei yksin lisää hypoglykemian riskiä - T½ 13h, metaboloituu munuaisissa ja maksassa, erittyy virtsaan - CAVE! 1. Loop-diureetit 2. Nestehukka 3. Matala verenpaine 4. Ei käytetä jos GFRe < 60 ml/min!