Liite II. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien peruuttamiselle / myyntilupien ehtojen muuttamiselle
|
|
- Maarit Raili Mikkola
- 7 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Liite II Tieteelliset jhtpäätökset ja perusteet myyntilupien peruuttamiselle / myyntilupien ehtjen muuttamiselle 37
2 Tieteelliset jhtpäätökset Tiivistelmä sellaisten lääkevalmisteiden tieteellisestä arviinnista, jtka sisältävät vain metklpramidia (ks. liite I) Taustatieta Metklpramidi n substituitu bentsamidi, jta käytetään sen prkineettisten ja antiemeettisten minaisuuksien vuksi. Se vaikuttaa parasympatmimeettisesti, ja se n myös dpamiinireseptrin (D2:n) antagnisti, jlla n sura vaikutus kemreseptreita stimulivaan keskukseen. Sillä n myös sertniinireseptrin (5-HT3:n) antagnistin minaisuuksia. Metklpramidi n llut hyväksytty Eurpan uninissa 1960-luvulta lähtien, ja tällä hetkellä sillä n myyntilupa kaikissa jäsenvaltiissa sekä Nrjassa ja Islannissa. Sitä n saatavana mnenlaisina lääkemutina (esimerkiksi tablettina, depttablettina, raaliliuksena, peräpuikkna ja injektiliuksena). Myös yhdistelmävalmisteita n hyväksytty, mutta tässä menettelyssä keskityttiin yhdestä sasta kstuviin valmisteisiin. Näiden valmisteiden hyväksytyt käyttöaiheet vaihtelevat, mutta laajalti ttaen ne vidaan ryhmitellä seuraavasti: kemterapiasta tai sädehidsta jhtuva pahinvinti ja ksentelu leikkauksen jälkeinen pahinvinti ja ksentelu migreeniin liittyvä pahinvinti ja ksentelu muista syistä jhtuva pahinvinti ja ksentelu maha-sulikanavan mtiliteettihäiriöt ja gastrpareesi gastresfageaalinen refluksitauti ja ruansulatushäiriöt adjuvantti kirurgisten ja radilgisten timenpiteiden yhteydessä. Kukin yksittäinen valmiste n hyväksytty yhteen tai useampaan näistä käyttöaiheista, ja jissakin tapauksissa käyttöaihe kskee nimenmaan aikuisia ja/tai lapsia. Lääkemutjen ja käyttöaiheiden välillä ei le selvää krrelaatita. Metklpramidi ylittää veri-aivesteen, ja se liittyy ekstrapyramidaalisiin häiriöihin ja muihin vakaviin neurlgisiin haittatapahtumiin, jtka vat erityisen hulestuttavia lasten kannalta. Neurlgisen riskin lisäksi n myös kardivaskulaaristen haittatapahtumien riski. Niihin kuuluvat harvinaiset mutta mahdllisesti vakavat reaktit, kuten bradykardia, eteiskammikatks ja sydämenpysähdys, jita n ilmitettu pääasiassa laskimnsisäiseen käyttöön tarkitetuista valmisteista. Asetuksen (EY) N: 1901/ artiklassa tarkitettu pediatrinen yhteistyömenettely 1, jssa arviitiin pediatrisista metklpramiditutkimuksista saatuja tietja, saatiin päätökseen vunna Arviinnin tulksena susiteltiin, että jäsenvaltit tekevät valmistetietihin seuraavat muutkset: Vasta-aiheisuus vastasyntyneillä. 1 Rapprteur s public paediatric assessment reprt fr paediatric studies submitted in accrdance with Article 45 f Regulatin (EC) N. 1901/2006, as amended, n Primperan (and thers) / Metclpramide (DE/W/007/pdWS/001), (2010). Haettu sitteesta e_45_wrk-sharing/metclpramid_art.45_pdar_update.pdf. 38
3 Vain laskimnsisäisesti annettavat valmisteet vat edelleen hyväksyttyjä käytettäväksi pediatrisilla ptilailla yhden vuden iästä alkaen, ja heillä aina käyttöaihe n leikkauksenjälkeisen pahinvinnin ja ksentelun hit. Tiettyjen varitusten ja vartimien lisääminen pääasiassa ekstrapyramidaalisten haittatapahtumien salta. Kun asetuksen (EY) N: 1901/ artiklan mukainen menettely saatiin päätökseen, Ranskan timivaltaisen viranmaisen myyntilupakmitea tteutti kansallisen arviinnin metklpramidin hyötyriskisuhteesta lapsilla ja päätti lkakuussa 2011 laajentaa vasta-aiheisuuden kskemaan kaikkia alle 18-vutiaita lapsia kaikkien lääkemutjen salta. Tämä perustui valmisteen teha kskevan näytön riittämättömyyteen lapsilla kyseisissä käyttöaiheissa ja neurlgisiin ireisiin liittyvään turvallisuusngelmaan. Neurlgisten ja kardivaskulaaristen haittatapahtumien riskin perusteella ja siksi, että näyttö valmisteen tehsta kaikissa hyväksytyissä käyttöaiheissa n vähäistä, Ranskan timivaltainen viranmainen alitti direktiivin 2001/83/EY 31 artiklan mukaisen menettelyn ja pyysi lääkevalmistekmiteaa arviimaan metklpramidia sisältävien valmisteiden hyöty-riskisuhteen kaikissa ptilasryhmissä, etenkin lapsilla ja iäkkäillä ptilailla. Ranskan timivaltainen viranmainen piti erityisen tärkeänä, että käyttöaiheet ja turvallisuustiedt yhtenäistetään jäsenvaltiissa. Teha kskevat tiedt On lemassa hyvin vähän laadukkaita tietja, jtka tukevat metklpramidin teha useimmissa Eurpan uninissa hyväksytyissä käyttöaiheissa. Saatavissa levat tiedt vat pitkälti peräisin tutkimuksista, jtka n suunniteltu uudempien aineiden, kuten 5-HT 3 -reseptrin antagnistien, tutkimista varten, jten niiden perusteella ei aina vida tehdä varmja päätelmiä metklpramidin tehsta, kska vertailua lumelääkkeeseen ei le tehty. Näissä tutkimuksissa käytetyt metklpramidin annkset, antreitit ja hidn kestt eivät aina le yhtenäisiä, ja vain yksi annksen määrittämistä kskeva tutkimus li saatavissa (käyttöaihe leikkauksen jälkeinen pahinvinti ja ksentelu). Kemterapiasta jhtuva pahinvinti ja ksentelu Lumelääkevertailtujen tutkimustietjen puute estää arviimasta metklpramidin absluuttista teha näissä käyttöaiheissa. Sen vuksi arviitujen tietjen perusteella suhteellinen teh n arviitava vertaamalla metklpramidia 5-HT 3 -reseptrin antagnisteihin. Akuutti kemterapiasta jhtuva pahinvinti ja ksentelu Jantusen meta-analyysista ja arviiduista satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista saatujen tietjen perusteella laskimn annettu tai suun kautta tettu metklpramidi n jhdnmukaisesti hunmpi ehkäisemään akuuttia kemterapiasta jhtuvaa pahinvintia ja ksentelua kuin 5-HT 3 -reseptrin antagnistit, kun sitä käytetään vimakkaasti tai khtalaisesti emetgeenisessa kemterapiassa. Timitettujen tietjen perusteella näyttää siltä, että kun metklpramidia annetaan vimakkaasti emeettisessä kemterapiassa, se vaikuttaa tehavan laskimnsisäisesti annksilla, jtka sijittuvat välille 6 10 mg/kg/päivä. Kun sitä annetaan khtalaisen emeettisessä kemterapiassa, mg:n annkset vaikuttavat levan tehkkaita. Humattakn, että Jantusen ja muiden arviinnissa käytettyjä pieniä metklpramidiannksia (20 80 mg) kuvattiin riittämättömiksi, minkä perusteella arviinnissa tdettiin, ettei tämä välttämättä le asianmukainen verrkki 5-HT 3 -reseptrin antagnisteille. 39
4 Kemterapiasta jhtuva viivästynyt pahinvinti ja ksentelu Kemterapiasta jhtuvan viivästyneen pahinvinnin ja ksentelun ehkäisystä esitetyt tiedt kskevat pääasiassa khtalaisen emetgeenista kemterapiaa saavia ptilaita, jille annetaan metklpramidia mg:n annksina klme tai neljä kertaa päivässä. Nämä tiedt vat muita yhtenäisempiä, ja ne viittaavat siihen, että näiden suun kautta tettujen metklpramidiannsten teh vaikuttaa levan samanlainen kuin 5-HT 3 -reseptrin antagnistien. Sädehidsta jhtuva pahinvinti ja ksentelu Tietja metklpramidin käytöstä sädehidsta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun ehkäisyssä n vähän. Sädehidsta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun mekanismissa ei kuitenkaan le tunnettuja ainutkertaisia erja verrattuna kemterapiasta jhtuvaan pahinvintiin ja ksenteluun, jten kemterapiasta jhtuvaan pahinvintiin ja ksenteluun liittyvien tietjen ekstraplinti sädehidsta jhtuvaan pahinvintiin ja ksenteluun visi lla asianmukaista. Jissakin tapauksissa akuutin sädehidsta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun ehkäisyyn n hyväksytty suurempi annstus (2 10 mg/kg/päivä), ja n tehty tutkimuksia, jissa käytetty anns n llut 10 mg klme kertaa päivässä, eikä tämän annstuksen teha le syytä kyseenalaistaa. Leikkauksen jälkeinen pahinvinti ja ksentelu Esitetyt tiedt, jtka tukevat metklpramidin teha leikkauksen jälkeisessä pahinvinnissa ja ksentelussa, viittaavat siihen, että sen teh n samanlainen kuin muiden tähän käyttöaiheeseen hyväksyttyjen vaikuttavien aineiden. Miltei kaikki tiedt liittyvät metklpramidin laskimnsisäiseen annsteluun, ja valtasassa arviiduista tutkimuksista käytettiin 10 mg:n annsta. Migreeniin liittyvä pahinvinti ja ksentelu Esitettyjen tietjen mukaan vaikuttaa siltä, että metklpramidi n tehkas akuutin migreenistä jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun hidssa antiemeettisten minaisuuksiensa vuksi. Prkineettisten minaisuuksiensa vuksi metklpramidilla vi lisäksi lla merkitystä, kun sitä annetaan suun kautta kipulääkkeiden kanssa. Annstusta kskevat tiedt viittaavat siihen, että yksittäiset yli 10 mg:n suuruiset metklpramidiannkset eivät lisää teha. Muista syistä jhtuva pahinvinti ja ksentelu Esitettyjä tietja li vähän, ja ne livat peräisin erilaisista tilanteista, jissa pahinvintia ja ksentelua saattaa esiintyä. Vaikka n vaikea tehdä päätelmiä metklpramidin absluuttisesta tehsta näissä yksittäisissä tilanteissa, kknaisuudessaan tiedt viittaavat siihen, että se näyttää tehavan eri syistä jhtuvaan pahinvintiin ja ksenteluun. Maha-sulikanavan mtiliteettihäiriöt Leen ja muiden laatima arviinti n kattava yhteenvet metklpramidin teha kskevasta näytöstä diabeettisessa gastrpareesissa. Vaikka metklpramidin havaittiin edistävän mahalaukun tyhjenemistä ja lievittävän diabeettisen ja idipaattisen gastrpareesin ireita lyhytaikaisessa hidssa lumelääkkeeseen verrattuna, vastaavaa hyötyä ei kuitenkaan havaittu pitkäaikaisessa hidssa. Gastrpareesi n usein krninen häiriö, jnka pitkäaikainen hit n tarpeen, jten saatavissa levien tietjen ei vida katsa tukevan metklpramidin käyttöä tässä käyttöaiheessa. Gastresfageaalinen refluksitauti ja ruansulatushäiriöt Esitettyjen tietjen mukaan näyttöä metklpramidin tehsta gastresfageaalisen refluksitaudin ja ruansulatushäiriöiden hidssa n vähän, eivätkä saatavissa levat tiedt le tehn kannalta yhdenmukaisia. 40
5 Lisäksi j tehdyissä tutkimuksissa li hyvin vähän ptilaita, ja niissä tarkasteltiin lyhytkestista hita. Tdettakn myös, että tähän käyttöaiheeseen n saatavana myös muita hyvin tunnettuja lääkeaineita, kuten prtnipumpun estäjät ja H2-reseptrin antagnistit, jiden sutuisa hyötyriskisuhde n sitettu selvästi akuutissa ja krnisessa käytössä. Sekä gastresfageaalinen refluksitauti että ruansulatushäiriöt vivat lla krnisia sairauksia, minkä vuksi saatavissa levien tietjen ei vida katsa riittävän tukemaan käyttöä näissä käyttöaiheissa. Adjuvantti kirurgisten ja radilgisten timenpiteiden yhteydessä Metklpramidin teha tässä käyttöaiheessa tukevia tietja n hyvin vähän, eivätkä saatavissa levat tiedt le yhdenmukaisia. Arviidut tutkimukset näyttävät viittaavan siihen, että metklpramidi lyhentää ravinnn läpikulkuaikaa, mutta tämä ei vaikuttanut aikaan, jka tarvittiin tutkimuksen päättämiseen. Näin vähäisten ja epäyhtenäisten tietjen perusteella ei vida tehdä myönteisiä päätelmiä metklpramidin tehsta tässä käyttöaiheessa. Pediatriset ptilaat Suurin sa teha kskevista tiedista, jtka timitettiin tämän menettelyn aikana, li j arviitu edellisessä asetuksen (EY) N: 1901/ artiklan mukaisessa pediatrisessa yhteistyömenettelyssä, eikä uusista tiedista saatu asiaankuuluvia uusia näkökhtia aiempaan arviintiin. Metklpramidin tehsta pediatristen ptilaiden leikkauksen jälkeisen pahinvinnin ja ksentelun hidssa n riittävästi näyttöä. Tässä käyttöaiheessa ainastaan laskimnsisäisesti annettava valmiste n asiaankuuluva asetuksen (EY) N: 1901/ artiklan mukaisen menettelyn tulsten mukaan. Kemterapiasta jhtuvan viivästyneen pahinvinnin ja ksentelun salta kmitea yhtyi aiempaan arviintiin. Sen mukaan tietja n vähän, ja ne sittavat, että metklpramidi ei le niin tehkas lääke kuin 5-HT 3 -reseptrin antagnistit. Arviinnissa tettiin kuitenkin humin myös British Natinal Frmulary fr children (BNFc) -lääkeluetteln susitukset, jtka n validitu uuden näytön, parhaita käytäntöjä kskevien hjeiden ja kliinisten asiantuntijiden verkstn kannan perusteella. BNFc:n mukaan metklpramidilla annettu esihit, jta jatkettiin enintään 24 tuntia kemterapian jälkeen, n usein tehkas niillä ptilailla, jilla n pieni pahinvinnin riski. Tässä käyttöaiheessa ehkäisevä hit alitetaan yleensä 5-HT 3 -reseptrin antagnistilla ennen kemterapiaa, ja sen jälkeen annetaan metklpramidia (yleensä suun kautta), jta määrätään tunnin ajaksi. Tämä hitvaihteht saattaa lla erityisen merkittävä, sillä 5-HT 3 -reseptrin antagnistien pitkäaikaiseen käyttöön liittyy haittavaikutuksia (ummetusta ja päänsärkyä), jtka vivat lla vakavia ja hunsti siedettyjä. Kska pediatrisille ptilaille n vain vähän hitvaihtehtja tässä tilanteessa, vidaan pitää hyväksyttävänä, että kemterapiasta jhtuva viivästynyt pahinvinti ja ksentelu säilytetään tissijaisena vaihtehtna hulimatta siitä, että varmja tietja tehsta ei le. Tässä nimenmaisessa käyttöaiheessa sekä parenteraaliset että raaliset valmisteet vivat lla pediatrisille ptilaille asianmukaisia. Munuaisten ja maksan vajaatiminta Munuaisten vajaatiminnaksi määritetään kreatiniinipuhdistuma < 15 ml/min, jten tämä raja-arv n lisättävä kaikkiin annstussusituksiin. Timitettujen tutkimusten perusteella metklpramidin puhdistuman n sitettu heikentyneen humattavasti tässä ptilasryhmässä. Sen vuksi annksen pienentäminen 75 prsentilla lisi tarpeen. Kuitenkin niillä ptilailla, jilla n keskivaikea tai vaikea vajaatiminta (ClCr ml/min), 50 prsentin pienennys n asianmukainen. Saatavissa leva näyttö pienistä kerta-annsta kskevista tutkimuksista viittaa siihen, että maksakirrsiptilailla metklpramidin puhdistuma n merkittävästi pienempi. Useamman annksen sisältävää annstusta kskevia farmakkineettisiä tietja ei vaikuta levan, kuten ei myöskään vertailutietja maksan vajaatiminnan eri asteista. Näiden tietjen puuttuessa ei vida antaa 41
6 lieväasteista maksan vajaatimintaa kskevaa erityistä susitusta. Vaikeassa maksan vajaatiminnassa nykyinen susitus annksen pienentämisestä 50 prsentilla n asianmukainen. Turvallisuutta kskevat tiedt Metklpramidiin n j kauan liittynyt vakavien neurlgisten haittavaikutusten, kuten akuuttien ekstrapyramidaaliireiden ja krjaantumattman tardiivin dyskinesian riski. Arviitujen tietjen perusteella näyttää siltä, että akuuttien dystniiden riski kasvaa suuria annksia käytettäessä ja että se n suurempi lapsilla kuin aikuisilla. Iäkkäillä ptilailla vaikuttaa levan erityinen tardiivin dyskinesian kehittymisen riski pitkäkestisen hidn jälkeen, ja tila vi lla jissakin tapauksissa krjaantumatn. Laskimnsisäisten annsten antaminen hitaana bluksena vähintään klmen minuutin ajan pienentää kaikkien dystnisten reaktiiden riskiä. Lasten salta n myös ilmitettu suuri määrä yliannstustapauksia. Tdettakn, että valtasassa tapauksia käytettiin vahvja raalisia nestemäisiä valmisteita, jista tällä hetkellä n hyväksytty mnia erilaisia lääkemutja (tipat, raalilius, siirappi) sekä hyvin erilaisia vahvuuksia ja erilaisia annstelulaitteita. Tämä herättää kysymyksen annksen tarkkuudesta ja tistettavuudesta etenkin vahvjen valmisteiden salta ja saattaa selittää ainakin saksi sen, miksi pediatristen ptilaiden keskuudesta n ilmitettu vahingssa tapahtuneita yliannstuksia. On mahdllista, että vahvja raalisia nestemäisiä valmisteita n käytetty tahattmasti väärin, jllin ptilaalle n annettu vahingssa tarkitettua suurempia annksia. Js kuitenkin tteutetaan riskinpienentämistimia, jllin tarkka annstus n mahdllista ja yliannstuksen riski vidaan välttää, raaliset nestemäiset valmisteet vat edelleen tärkeä ja spiva vaihteht pediatrisille ptilaille. Vaikka metklpramidista n ilmitettu vakavia kardivaskulaarisia reaktiita (jtka liittyvät pääasiassa laskimnsisäiseen annsteluun), uusia merkittäviä signaaleja ei le kuitenkaan havaittu. Kmitea arvii erään myyntiluvan haltijan ehdtuksen, jnka mukaan laskimnsisäinen annstelu rajattaisiin ainastaan sellaisiin laitksiin, jissa n saatavilla elvytysvälineet, mutta ttesi, että useimmissa paikissa, jissa laskimnsisäisiä lääkkeitä annetaan, n j kyseinen välineistö. Julkaistut epidemilgiset tutkimukset, jita n tehty eri maissa metklpramidin käytön turvallisuudesta raskauden aikana, sittivat jhdnmukaisesti, ettei raskaudenaikaisen altistumisen ja vakavien synnynnäisten epämudstumien riskin välillä le yhteyttä. Näin llen metklpramidia vidaan käyttää raskauden aikana, js se n kliinisesti perusteltua. On kuitenkin havaittu muutama tapaus, jissa metklpramidille ennen synnytystä altistuneilla vastasyntyneillä ilmeni ekstrapyramidaalisia reaktiita. Vastasyntyneisiin khdistuvaa riskiä ei siis vida sulkea pis, ja metklpramidia n vältettävä raskauden lppuvaiheessa. Metklpramidi erittyy rintamaitn, ja vaikka saatavilla levat tiedt eivät anna aihetta huleen, imetettävään vauvaan khdistuvia vaikutuksia ei vida sulkea pis. Siksi lisi asianmukaista lla käyttämättä metklpramidia imetyksen aikana. Saatavissa leva näyttö, jka liittyy CYP2D6:n plymrfismiin, ja yhteisvaikutusta CYP2D6:n estäjien kanssa kskevat tiedt viittaavat siihen, että vaikka CYP2D6-metablia ei le metklpramidin pääasiallinen metablinen reitti, tämän reitin estäminen, jka jhtuu plymrfismeista tai farmakkineettisistä yhteisvaikutuksista muiden lääkkeiden kanssa, saattaa lla kliinisesti merkittävää. Vaikka kliininen merkitys n epäselvä, ptilaita n seurattava haittavaikutusten varalta. Riskinpienentämistimenpiteet Arviituaan timitetut tiedt lääkevalmistekmitea kats, että valmistetietihin tehtävien muutsten (jihin sisältyvät pienimmän tehkkaan annksen käyttö ja hidn kestn rajittaminen) lisäksi seuraavat riskinpienentämistimet vat tarpeen, jtta lääkevalmisteen käyttö lisi turvallista ja tehkasta: 42
7 Enimmäispitisuuden/-annstuksen rajittaminen tiettyjen lääkemutjen salta sen varmistamiseksi, etteivät ptilaat altistu tahattmasti valmisteen susiteltua kerta-annsta suuremmille annksille. Lapsille tarkitettujen suun kautta tettavien nestemäisten valmisteiden kanssa n timitettava asianmukainen mittausväline (esimerkiksi asteiklla varustettu raaliruisku), jtta varmistettaisiin annksen mittaaminen tarkasti ja vältettäisiin tahatn yliannstus. Jhtpäätökset Metklpramidin tehsta Eurpan uninissa hyväksytyissä eri käyttöaiheissa n vain vähän tieta. Kknaisuudessaan tiedt kuitenkin viittaavat siihen, että valmiste n tehkas eri syistä jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun hidssa. Valtasassa käyttöaiheita n kliinisiä tietja, jiden mukaan tehkkaaksi annstukseksi n määritetty 10 mg klme kertaa päivässä. Vaikka jissakin tapauksissa n nykyään hyväksytty myös suurempia annksia, saatavissa levat tiedt eivät akuuttia kemterapiasta jhtuvaa pahinvintia ja ksentelua lukuun ttamatta viittaa siihen, että suuremmat annkset lisivat tehkkaampia. Lisäksi tietjen mukaan näyttää siltä, että haittavaikutukset lisääntyvät annsta suurennettaessa. Jtta vitaisiin pienentää vakavien neurlgisten haittavaikutusten kuten akuuttien ekstrapyramidaalisten ireiden ja krjaantumattman tardiivin dyskinesian riskiä, anns n rajattava pienimpään tehkkaaseen annkseen, jnka katstaan levan aikuisille 10 mg klme kertaa päivässä. Aikuiset Käyttöaiheissa kemterapiasta jhtuva viivästynyt pahinvinti ja ksentelu, sädehidsta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy, leikkauksen jälkeisen pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy sekä pahinvinnin ja ksentelun (mukaan luettuna migreenistä jhtuva pahinvinti ja ksentelu) ireenmukainen hit tiedt viittaavat siihen, että valmiste tehaa j pieninä annksina (10 mg klme kertaa päivässä), mikä pienentää vakavien neurlgisten haittavaikutusten riskiä. Näiden käyttöaiheiden salta kmitea katsi, että hyöty-riskisuhde n sutuisa. Vaikka käyttöaiheessa akuutti kemterapiasta jhtuva pahinvinti ja ksentelu n jnkin verran tietja tehsta, se edellyttää suurien metklpramidiannsten antamista laskimnsisäisesti, jllin myös neurlgisten ja kardivaskulaaristen haittavaikutusten (mukaan luettuna sydämenpysähdys) riskit vat suuremmat. Tämän vuksi kmitea piti metklpramidin hyöty-riskisuhdetta tässä käyttöaiheessa kielteisenä ja susitteli sen pistamista valmistetiedista. Kun tetaan humin uusi susiteltu annstus, sellaiset parenteraaliset valmisteet, jiden vahvuus n yli 5 mg/ml ja jtka n tällä hetkellä hyväksytty Eurpan uninissa (pääasiassa akuutin kemterapiasta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun hitn), eivät svi käytettäväksi 10 mg:n annksena, jten niiden hyöty-riskisuhteen katstaan levan kielteinen. Näin llen niiden myyntiluvat n peruutettava. Käyttöaiheista maha-sulikanavan mtiliteettihäiriöt ja gastrpareesi sekä gastresfageaalinen refluksitauti ja ruansulatushäiriöt kmitea ttesi, että nämä vat periaatteessa krnisia sairauksia, jissa tarvitaan usein pitkäaikaista hita. Tietja metklpramidin tehsta tarvittavan hidn kestn salta ei le timitettu, mutta n näyttöä siitä, että edellä mainitut riskit lisääntyvät hidn kestn pidentyessä. Sen vuksi kmitea katsi, että metklpramidin hyöty-riskisuhde näissä käyttöaiheissa n kielteinen. Käyttöaiheesta adjuvantti kirurgisten ja radilgisten timenpiteiden yhteydessä n hyvin vähän tieta tehsta, eivätkä tiedt le yhtenäisiä. Arviidut tutkimukset näyttävät viittaavan siihen, että metklpramidi lyhentää ravinnn läpikulkuaikaa, mutta tämä ei tarkita sitä, että tuls lisi kliinisesti merkitsevä (aika, jka tarvittiin tutkimuksen päättämiseen). Kun tetaan humin määritetyn hyödyn 43
8 puuttuminen ja metklpramidin turvallisuusprfiili, kmitea katsi, että metklpramidin hyötyriskisuhde tässä käyttöaiheessa n kielteinen. Lapset Metklpramidin teha pediatristen ptilaiden hidssa tukevia tietja n hyvin vähän. Tämä kskee suurinta saa käyttöaiheista. Pikkeuksena n tdetun leikkauksen jälkeisen pahinvinnin ja ksentelun hit, jta li j susiteltu säilytettäväksi aiemmassa asetuksen (EY) N: 1901/ artiklan mukaisessa menettelyssä. Kun aiemman arviinnin päätelmät hyväksyttiin, lääkevalmistekmitea pani myös merkille, että etenkin kemterapiasta jhtuvan viivästyneen pahinvinnin ja ksentelun (jka vi viedä ptilaan hyvin heikkn kuntn) hitvaihtehdt vat pediatristen ptilaiden salta vähäiset. Metklpramidi n sisältynyt j pitkään British Natinal Frmulary fr children -lääkeluetteln, jka n validitu uuden näytön, parhaita käytäntöjä kskevien hjeiden ja kliinisten asiantuntijiden verkstn kannan perusteella. Siksi kmitea katsi, että kska käytöstä n kkemusta pitkältä ajalta ja kska hitvaihtehdille n kliininen tarve pediatristen ptilaiden salta, metklpramidin hyöty-riskisuhdetta pediatristen ptilaiden kemterapiasta jhtuvan viivästyneen pahinvinnin ja ksentelun hidssa vidaan pitää sutuisana. Tämän käyttöaiheen ja ptilasryhmän kannalta pidetään erityisen tärkeänä, että saatavilla n suun kautta tettavia valmisteita. Turvallisuustietjen mukaan vaikuttaa kuitenkin siltä, että methemglbinemia ilmenee miltei pelkästään lapsilla, jten lapsilla n myös suurempi neurlgisten haittavaikutusten riski. Sen vuksi metklpramidin käyttö n jätettävä tilanteisiin, jissa vaihtehtiset hidt eivät le tehnneet tai jissa niitä ei le vitu antaa. Käyttöaiheissa tdetun leikkauksen jälkeinen pahinvinti ja ksentelu sekä kemterapiasta jhtuva viivästynyt pahinvinti ja ksentelu metklpramidin käyttöä lasten hidssa n siis pidettävä tissijaisena vaihtehtna. Suun kautta tettavat nestemäiset valmisteet Suurin sa tahattmista yliannstustapauksista esiintyi lapsilla, ja niissä li käytetty vahvja suun kautta tettavia valmisteita. Tämän syynä vivat lla annksen tarkkuuteen ja tistettavuuteen liittyvät ngelmat, epäselvät tiedt annstuksesta ja ikean annksen mittaamiseen ja antamiseen mahdllisesti liittyvät vaikeudet etenkin vahvjen valmisteiden ja hunsti validitujen laitteiden yhteydessä. Siksi kmitea katsi, että suun kautta tettavien valmisteiden enimmäisvahvuuden rajaaminen arvn 1 mg/ml n tärkeä riskinpienentämistimi. On myös varmistettava, että valmistetiedissa annetaan selvät hjeet annstuksesta pediatrisille ptilaille ja että nämä suun kautta tettavat nestemäiset valmisteet timitetaan asianmukaisen mittavälineen, kuten asteiklla varustetun raaliruiskun, kanssa. Peräpuikt Kmitea ttesi, että jissakin jäsenvaltiissa n hyväksytty peräpuikkvalmiste, jnka anns n 20 mg. Kuten edellä n esitetty, ei le näyttöä siitä, että yli 10 mg:n annkset lisäisivät teha. Sen sijaan vakavien neurlgisten haittavaikutusten riski suurenee. Kun tetaan humin susitus, että annstukseksi n määritettävä 10 mg klme kertaa päivässä, ja se seikka, ettei tämän lääkemudn annsta vida muuttaa, kmitea katsi, että 20 mg:n vahvuisten peräpuikkjen hyöty-riskisuhde n kielteinen. Lääkevalmistekmitea hyväksyi terveydenhulln ammattilaisille lähetettävän kirjeen (DHPC), jssa tiedtetaan tämän arviinnin tulksesta npeasti. Sen jälkeen, kun lääkevalmistekmitea li antanut lausuntnsa heinäkuussa 2013, saatiin uudelleenarviintipyyntö yhdeltä menettelyssä mukana lleelta myyntiluvan haltijalta. 44
9 Uudelleenarviintimenettely Myyntiluvan haltija ei hyväksynyt lääkevalmistekmitean susitusta peruuttaa myyntilupa suun kautta tettavilta nestemäisiltä valmisteilta, jiden vahvuus n yli 1 mg/ml. Myyntiluvan haltija katsi, että suun kautta tettavat nestemäiset valmisteet, jiden vahvuus n yli 1 mg/ml, vat edelleen käyttökelpisia aikuisille ptilaille annstuksen salta (vahvemmalla liuksella saavutetaan tarkitettu anns vähemmillä tipilla) ja annstelun helppuden salta tabletteihin verrattuna. Liuksen vaikutus saattaa myös alkaa npeammin kuin tablettien, kska tablettien n ensin liuettava mahasulikanavassa. Vaikka vahvuus 4 mg/ml n spiva aikuisille, myyntiluvan haltija myönsi, että se n liian vimakas lapsille, ja ehdtti timenpiteitä, jilla vältetään yliannstuksen riski lapsiptilaiden keskuudessa. Tähän kuului myös vasta-aiheisuus tässä ptilasryhmässä. Myyntiluvan haltija ei timittanut minkäänlaisia tietja edellä esitettyjen väitteiden tueksi. Heinäkuun 2013 lausunnssaan lääkevalmistekmitea susitteli, että aikuisilla kerta-anns n kaikissa käyttöaiheissa 10 mg enintään klme kertaa päivässä. Tätä annstusta svelletaan kaikkiin suun kautta tettaviin valmisteisiin, eikä ptilaan pain vaikuta siihen. Munuaisten ja maksan vajaatiminta merkitsee, että annsta n muutettava. On ttta, että suun kautta tettavilla nestemäisillä valmisteilla n tiettyjä etuja kiinteisiin lääkemutihin verrattuna, mutta vahvemmista valmisteista (esimerkiksi 4 mg/ml) ei kidu enempää hyötyä kuin ehdtetusta vahvuudesta 1 mg/ml. Susiteltu annksen pienentäminen sekä 50 prsentilla että 75 prsentilla maksan ja munuaisten vajaatiminnassa n helpsti tteutettavissa nestemäisillä valmisteilla, jiden vahvuus n 1 mg/ml. Heinäkuun 2013 lausunnssaan lääkevalmistekmitea myös susitteli, että suun kautta tettavat nestemäiset valmisteet timitetaan asianmukaisen mittausvälineen, kuten asteiklla varustetun raaliruiskun, kanssa. Js asianmukaista mittausvälinettä käytetään susituksen mukaisesti, tippja ei tarvitse laskea. Esimerkiksi asteiklla varustetun raaliruiskun kaltaisen välineen käyttäminen vi jpa lla helpmpaa kuin tippjen laskeminen, ja sen avulla varmistetaan tarkka ja tistettava annstus kaikissa tilanteissa, myös sillin, kun annksia n pienennettävä munuaisten tai maksan vajaatiminnan vuksi. Uudelleenarviintipyynnön perusteissaan myyntiluvan haltija myös ttesi, että pahinvinnin yhteydessä tipat n helpmpi nielaista kuin tabletit. Saatavilla ei le kliinisiä tietja, jiden perusteella tätä näkökhtaa vitaisiin phtia. Lääkevalmistekmitea katsi, että valmisteet, jiden vahvuus n 1 mg/ml, spivat niille ptilaille, jtka haluavat käyttää suun kautta tettavaa nestemäistä valmistetta kiinteän lääkemudn sijasta. Suun kautta tettavien valmisteiden vaikutuksen alkamisesta tabletteihin verrattuna n lemassa vähän tieta. Suun kautta tettavia valmisteita kskeva bilgisen samanarvisuuden tutkimus, jssa metklpramiditabletteja verrattiin nestemäiseen valmisteeseen, sitti, etteivät näiden kahden raalisen lääkemudn C max - ja T max -arvt era tisistaan merkittävästi. Näin llen kmitea katsi, ettei saatavilla leva näyttö tue sitä letusta, että suun kautta tettavien nestemäisten valmisteiden vaikutus alkaisi npeammin kuin tablettien. Myyntiluvan haltija pulestaan esitti perusteluissaan, että suun kautta tettavien nestemäisten valmisteiden salta vahvuus 4 mg/ml n liian suuri lapsille ja että n lemassa tähän ptilasryhmään khdistuva yliannstuksen riski. Lasten yliannstuksen riskin minimimiseksi myyntiluvan haltija ehdtti, että suun kautta tettavien nestemäisten valmisteiden, jiden vahvuus n yli 1 mg/ml, myyntipäällysmerkintöihin lisätään sana aikuisille ja että kyseisten valmisteiden käyttö määritetään vasta-aiheisiksi pediatrisille ptilaille. Kmitea pani tämän myyntiluvan haltijan ehdtuksen merkille, mutta ttesi myös, että erittäin vahvihin suun kautta tettaviin nestemäisiin valmisteisiin liittyy riskejä pediatrisilla ptilailla, vaikkei niitä nimenmaisesti hyväksytä käytettäväksi tässä 45
10 ptilasryhmässä. Markkinille tuln jälkeiset tiedt viittaavat siihen, että näihin valmisteisiin (tipat, raalilius, siirappi) liittyy tahatnta väärinkäyttöä ja että niistä n hyväksytty mnia eri vahvuuksia ja mnenlaisia annsteluvälineitä, jilla n mahdllista annstella vahingssa suurempia annksia kuin li tarkitettu. Kska tahatnta väärinkäyttöä j tapahtuu, vasta-aiheen lisääminen valmistetietihin myyntipäällysmerkinnöissä levan maininnan lisäksi ei tdennäköisesti riitä muuttamaan annstelutttumuksia tässä skenaarissa. Kmitea katsi, että suun kautta tettavat nestemäiset valmisteet, jiden vahvuus n 1 mg/ml, vat spivia kaikissa mainituissa tilanteissa, ja että vahvempien valmisteiden saatavuudessa piilee pediatrisiin ptilaisiin khdistuva yliannstuksen riski, jta tdennäköisesti ei vida pistaa valmistetietihin ehdtetuilla muutksilla. Hyöty-riskisuhde Näin llen kmitea katsi, että metklpramidia sisältävien lääkevalmisteiden hyöty-riskisuhde n edelleen sutuisa, kun tetaan humin valmistetietihin tehtävät muutkset ja susitellut riskinpienentämistimet. 46
11 Perusteet myyntiluvan peruuttamiselle / myyntiluvan ehtjen muuttamiselle Ottaen humin seuraavat seikat: Lääkevalmistekmitea alitti metklpramidia sisältäviä lääkevalmisteita kskevan menettelyn direktiivin 2001/83/EY 31 artiklan mukaisesti. Kmitea arvii kaikki metklpramidin tehn ja turvallisuuden tukemiseksi timitetut tiedt. Kmitea katsi, että metklpramidiin liittyy vakavien haittatapahtumien riski. Niitä vat esimerkiksi neurlgiset haittatapahtumat, kuten ekstrapyramidaaliset ireet ja krjaantumatn tardiivi dyskinesia. Riskit lisääntyvät suurempien annsten tai pitkäkestisen hidn yhteydessä, ja varsinkin ekstrapyramidaalisten ireiden riski n suurempi lapsilla kuin aikuisilla. Kmitea ttesi, että vakavien neurlgisten haittatapahtumien riski vidaan minimida käyttämällä pienempiä metklpramidiannksia ja rajittamalla hidn kesta. Lisäksi kmitea katsi, että tahattman yliannstuksen ja siihen liittyvien haittatapahtumien riskiä lapsilla vidaan pienentää rajittamalla suun kautta tettavien nestemäisten valmisteiden enimmäisvahvuutta. Kmitea pani merkille, etteivät saatavissa levat tiedt vahvista kliinisesti merkitsevää teha käyttöaiheissa, jtka edellyttävät pitkäaikaista käyttöä ( maha-sulikanavan mtiliteettihäiriöt ja gastrpareesi, gastresfageaalinen refluksitauti ja ruansulatushäiriöt ). Tämä kskee myös käyttöaihetta adjuvantti kirurgisissa ja radilgisissa timenpiteissä. Kmitea ttesi niin ikään, että käyttöaihetta akuutin kemterapiasta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy tukevat tiedt sittavat teha, kuitenkin käytettäessä suuria annksia. Saatavissa levien tietjen perusteella kmitea katsi edellyttäen, että valmistetietihin tehdään muutksia ja että tteutetaan riskiä pienentäviä timia, että metklpramidia sisältävien valmisteiden hyöty-riskisuhde n sutuisa aikuisilla käyttöaiheessa kemterapiasta jhtuvan viivästyneen pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy (raalinen ja rektaalinen antreitti) n sutuisa aikuisilla käyttöaiheessa sädehidsta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy (parenteraalinen, raalinen ja rektaalinen antreitti) n sutuisa aikuisilla käyttöaiheessa leikkauksen jälkeisen pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy (vain parenteraalinen antreitti) n sutuisa aikuisilla käyttöaiheissa pahinvinnin ja ksentelun ireenmukainen hit, mukaan luettuna akuutti migreenistä jhtuva pahinvinti ja ksentelu (parenteraalinen reitti) ja pahinvinnin ja ksentelun ireenmukainen hit, mukaan luettuna akuutti migreenistä jhtuva pahinvinti ja ksentelu. Metklpramidia vidaan käyttää yhdessä suun kautta tettavien kipulääkkeiden kanssa kipulääkkeiden imeytymisen parantamiseksi akuutissa migreenissä. (raalinen antreitti) n sutuisa 1 18-vutiailla lapsilla käyttöaiheessa kemterapiasta jhtuvan viivästyneen pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy tissijaisena vaihtehtna (parenteraalinen ja raalinen antreitti) n sutuisa 1 18-vutiailla lapsilla käyttöaiheessa tdetun leikkauksen jälkeisen pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy tissijaisena vaihtehtna (vain parenteraalinen antreitti). Saatavissa levien tietjen perusteella kmitea myös päätti, että metklpramidia sisältävien lääkevalmisteiden hyöty-riskisuhde ei le sutuisa alle 1-vutiailla lapsilla missään käyttöaiheessa ei le sutuisa käyttöaiheessa akuutin kemterapiasta jhtuvan pahinvinnin ja ksentelun ehkäisy 47
12 ei le sutuisa käyttöaiheessa maha-sulikanavan mtiliteettihäiriöt ja gastrpareesi ei le sutuisa käyttöaiheessa gastresfageaalinen refluksitauti ja ruansulatushäiriöt ei le sutuisa niiden suun kautta tettavien nestemäisten valmisteiden salta, jiden vahvuus n yli 1 mg/ml ei le sutuisa niiden parenteraalisten valmisteiden salta, jiden vahvuus n yli 5 mg/ml ei le sutuisa niiden rektaalisten valmisteiden salta, jiden anns n 20 mg. Direktiivin 2001/83/EY 116 artiklan mukaisesti lääkevalmistekmitea susittelee seuraavaa: Seuraavien valmisteiden myyntiluvat peruutetaan: suun kautta tettavat nestemäiset valmisteet, jiden vahvuus n yli 1 mg/ml parenteraaliset valmisteet, jiden vahvuus n yli 5 mg/ml rektaaliset valmisteet, jiden anns n 20 mg. Muiden metklpramidia sisältävien, liitteessä I tarkitettujen lääkevalmisteiden myyntilupien ehtja muutetaan; valmisteyhteenvedn ja pakkausselsteen asiaankuuluvat khdat n esitetty lääkevalmistekmitean lausunnn liitteessä III. Suun kautta tettavien nestemäisten valmisteiden kanssa n timitettava asianmukainen mittausväline, kuten asteiklla varustettu raaliruisku. Näin llen kmitea katsi, että metklpramidia sisältävien lääkevalmisteiden hyöty-riskisuhde n edelleen sutuisa, kun tetaan humin valmistetietihin tehtävät muutkset ja susitellut riskinpienentämistimet. 48
Domperidonin hyväksytyt käyttöaiheet, jotka on lueteltu alkuperäisvalmisteen CDS-asiakirjassa, ovat seuraavat:
Liite II Tieteelliset jhtpäätökset ja perusteet myyntilupien peruuttamiselle tai myyntilupien ehtjen muuttamiselle sveltuvin sin sekä yksityiskhtainen selvitys lääketurvallisuuden riskinarviintikmitean
LisätiedotLiite II. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet. myyntilupien ehtojen muuttamiselle (suun kautta otettavat valmisteet)
Liite II Tieteelliset jhtpäätökset ja perusteet myyntilupien ehtjen muuttamiselle (suun kautta tettavat valmisteet) ja myyntilupien peruuttamiselle (parenteraaliset valmisteet) 9 Tieteelliset jhtpäätökset
LisätiedotLiite III. Muutokset tuotetietojen asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutkset tutetietjen asianmukaisiin khtiin Hum. Nämä valmisteyhteenvedn ja pakkausselsteen asianmukaisiin khtiin tehtävät muutkset n laadittu lausuntpyyntö- eli referraalimenettelyssä. Direktiivin
LisätiedotHävitä kaikki käyttämättömät säiliöt, joita tämä markkinoilta poistaminen koskee.
5.7.2013 Medtrnic-viite: FA586 Hyvä Paradigm-insuliinipumpun käyttäjä Tällä kirjeellä ilmitamme, että Medtrnic MiniMed pistaa vapaaehtisesti markkinilta Paradigminsuliinipumpuissamme käytettävien MMT-326A-mallin
LisätiedotTerveydenhuollon ammattilaisten opas
Tähän lääkkeeseen khdistuu lisäseuranta. Terveydenhulln ammattilaisten pas Tämä pas kuuluu valpraatin riskinhallintamenetelmiin ja sen tarkitus n antaa valpraattia määrääville lääkäreille tieta riskeistä,
LisätiedotIV tai IM Ampulli 10 mg/ml 1. IV tai IM Ampulli 3 mg/ml 10. liuos. liuos. liuos. Leucovorin 10 mg/1 ml Injektioneste,
LIITE I LUETTELO LÄÄKEVALMISTEEN NIMISTÄ, MYYNTILUVAN HALTIJOISTA, LÄÄKEMUODOSTA, VAHVUUKSISTA, ANTOREITISTÄ, PAKKAUKSESTA JA PAKKAUSKOISTA JÄSENVALTIOISSA 1 Jäsenvalti Myyntiluvan haltija Itävalta Wyeth
LisätiedotREKISTERINPITÄJÄN MUUTOKSET: Toimintamalli muutostilanteessa
Rekisterinpitäjän muutkset 1(7) REKISTERINPITÄJÄN MUUTOKSET: Timintamalli muutstilanteessa Ptilasasiakirjan rekisterinpitäjä: alkutilanne Tiet ptilaan hidssa syntyvien asiakirjjen rekisterinpitäjästä tallennetaan
LisätiedotKTJkii-aineistoluovutuksen tietosisältö
KTJkii-aineistluvutuksen tietsisältö 2008-02-12 Versi 1.05 2009-02-10 Versi 1.06 2010-02-16 Versi 1.07 2011-02-14 Versi 1.08 2012-02-13 Versi 1.09 2013-02-25 Versi 1.10 2014-02-10 Versi 1.11 Yleistä Ominaisuustietjen
Lisätiedot6.5.2014 Dnro 1896/60.02.01/2014 UUSIEN SAIRAALALÄÄKKEIDEN NOPEA ARVIOINTI ERVA-YHTEISTYÖNÄ
1 (10) 6.5.2014 Dnr 1896/60.02.01/2014 UUSIEN SAIRAALALÄÄKKEIDEN NOPEA ARVIOINTI ERVA-YHTEISTYÖNÄ Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean ja arviintiylilääkäreiden verkstn ehdtus timintatavaksi.
LisätiedotMaahantuojat: omavalvontasuunnitelman ja sen toteutumisen tarkastuslomakkeen käyttöohje
Esittelijä Nurttila Annika Sivu/sivut 1 / 6 Maahantujat: mavalvntasuunnitelman ja sen tteutumisen tarkastuslmakkeen käyttöhje Tarkastuksen tavitteena n selvittää, nk maahantujalla mavalvntasuunnitelmassaan
LisätiedotLIITE I EMEA:N ESITTÄMÄT TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA VALMISTEYHTEENVEDON MUUTTAMISEN PERUSTEET
LIITE I EMEA:N ESITTÄMÄT TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA VALMISTEYHTEENVEDON MUUTTAMISEN PERUSTEET TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET MULTIHANCEN TIETEELLISEN ARVIOINNIN YLEISTIIVISTELMÄ (ks. liite II) Myyntiluvan
LisätiedotTämä ruutu näkyy ainoastaan esikatselutilassa.
FINLAND_Decisin_Making_March_3_4cuntry_study(1) Tämä kysely n sa neljän maan vertailututkimusta, jssa tutkitaan päätöksenteka lastensujelussa Nrjassa, Sumessa, Englannissa ja Yhdysvallissa. Samat kysymykset
LisätiedotLÄÄKEHOITOSUUNNITELMA VARHAISKASVATUKSESSA
LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA VARHAISKASVATUKSESSA Kangasalan varhaiskasvatus tarjaa lapsen ja perheen tarvitsemat varhaiskasvatuspalvelut perheen tilanteen ja tarpeen mukaisesti; kkpäivähita, sapäivähita, perhepäivähita,
LisätiedotTYÖASIAKIRJA. FI Moninaisuudessaan yhtenäinen FI
EUROOPAN PARLAMENTTI 2009-2014 Talusarvin valvntavalikunta 4.9.2013 TYÖASIAKIRJA erityiskertmuksesta nr 7/2013 (vastuuvapaus 2012) Onk Eurpan glbalisaatirahast tunut EU:n lisäarva integritaessa irtisanttuja
LisätiedotLISÄYS EHDOTUKSEEN PÖYTÄKIRJAKSI 1 Asia: Euroopan unionin neuvoston istunto (TALOUS- ja RAHOITUSASIAT) Luxemburg, 7.
EUROOPAN UNIONIN NEUVOSTO Bryssel, 26. kesäkuuta 2006 (01.08) (OR. fr) 10225/06 ADD 1 PV/CONS 32 ECON 205 LISÄYS EHDOTUKSEEN PÖYTÄKIRJAKSI 1 Asia: Eurpan uninin neuvstn 2734. istunt (TALOUS- ja RAHOITUSASIAT)
LisätiedotSisällysluettelo OHJE 2811.2011 ---
Ohje henkilökunnalle 28.11.2011 1 Sisällysluettel Yleistä... 2 Hitympäristön siisteys... 3 Puhtaiden haavjen hit... 4 Alle 24 tuntia... 4 Yli 24 tuntia... 4 Infektituneiden haavjen hit... 4 Ompeleiden
LisätiedotTietovaatimuksia ja kemikaaliturvallisuusarviointia koskevat ohjeet. Osa A: Johdanto ohjeasiakirjaan
Tietvaatimuksia ja kemikaaliturvallisuusarviintia kskevat hjeet Osa A: Jhdant hjeasiakirjaan Versi 1.1 Julukuu 2011 OIKEUDELLINEN HUOMAUTUS Tässä asiakirjassa selstetaan REACH-lainsäädännön mukaiset vaatimukset
LisätiedotNeuvoston säädösten lopullista hyväksymistä koskevat pöytäkirjan osat, joihin yleisöllä on oikeus tutustua, ovat tämän pöytäkirjan lisäyksessä 1.
EUROOPAN UNIONIN NEUVOSTO Bryssel, 7. julukuuta 2001 (20.12) (OR. fr) 14235/01 LIMITE PV/CONS 68 AGRI 235 EHDOTUS PÖYTÄKIRJAKSI 1 Asia: Neuvstn 2387. istunt (maatalus) Bryssel, 20. marraskuuta 2001 1 Neuvstn
LisätiedotLiite III. Muutoksia valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin
Hum! Liite III Muutksia valmisteyhteenvedn ja pakkausselsteen tiettyihin khtiin Kyseessä levat valmisteyhteenvedn ja pakkausselsteen khdat vat lausuntpyyntömenettelyn tulksia. Jäsenvaltin timivaltaiset
LisätiedotAjankohtaiskatsaus, Peltotuki 2016.1
Ajankhtaiskatsaus, Pelttuki 2016.1 Sftsal Oy huhtikuu 2016 Seuraa Pelttuen alkuruudun Tiedtteet-timinta ja sivustn www.sftsal.fi ajankhtaistiedtteita! Lyhyesti Muista palauttaa 5 vuden viljelysuunnitelma
LisätiedotPAKKAUSSELOSTE. Livensa 300 mikrogrammaa/24 tuntia depotlaastari Testosteroni
PAKKAUSSELOSTE Livensa 300 mikrgrammaa/24 tuntia deptlaastari Teststerni Lue tämä pakkausselste hulellisesti, ennen kuin alitat lääkkeen käyttämisen. - Säilytä tämä pakkausselste. Vit tarvita sitä myöhemmin.
Lisätiedot82136257 Parikkalan kunta. Koirniemen osayleiskaava Osallistumis- ja arviointisuunnitelma 19.11.2013. 1. Osayleiskaava-alue
82136257 Parikkalan kunta Kirniemen sayleiskaava Osallistumis- ja arviintisuunnitelma 19.11.2013 Osallistumis- ja arviintisuunnitelma n lakisääteinen (MRL 63 ) kaavan laatimiseen liittyvä asiakirja, jssa
LisätiedotRISTIKKO. Määritelmä:
RISTIKKO Määritelmä: Kitkattmilla nivelillä tisiinsa yhdistettyjen sauvjen mudstamaa rakennetta santaan ristikksi. Ristikn sauvat vat rakennesia, jtka ttavat vastaan vain vet tai puristusrasituksen. Js
LisätiedotMAKSETUISTA ELÄKKEISTÄ ELÄKESELVITTELYÄ VARTEN ETK:LLE ANNETTAVAN ELÄKEMENOTIEDOSTON SEKÄ PERINTÄTIEDOSTON TÄYTTÖOHJE VUODELLE 2013
1 (25) MAKSETUISTA ELÄKKEISTÄ ELÄKESELVITTELYÄ VARTEN ETK:LLE ANNETTAVAN ELÄKEMENOTIEDOSTON SEKÄ PERINTÄTIEDOSTON TÄYTTÖOHJE VUODELLE 2013 Sisällysluettel OSA I: ELÄKEMENOTIEDOSTON TÄYTTÖOHJE... 3 YLEISTÄ...
LisätiedotEnergiaviraston ohje tietoturvallisuuteen liittyvän häiriön ilmoittamisesta
Ohje 1 (6) Sähkömarkkinalain (588/2013) 29 a sekä maakaasumarkkinalain (587/2017) 34 a. Energiavirastn hje tietturvallisuuteen liittyvän häiriön ilmittamisesta Asiaan liittyvä lainsäädäntö Sähkön jakeluverknhaltijille,
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 4 1. LÄÄKEVALMISTEEN KAUPPANIMI Puregn 50 IU. 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Puregn -valmiste sisältää kylmäkuivatun injektikuiva-aineen ja liuttimen injektinesteen valmistamista
LisätiedotKelan järjestelmä muodostaa erän apteekin yhden vuorokauden aikana lähettämistä ostoista.
11 Tilitysmenettely Kelalta tai työpaikkakassalta tilitettävä kustannus syntyy sillin, kun lääkkeet luvutetaan asiakkaalle sairausvakuutuslain mukaisella krvauksella vähennettyyn hintaan. Kun lääkkeet
LisätiedotLäsnä Seppänen Hannes puheenjohtaja Matero Riina-Maria talouspäällikkö, sihteeri. Juntunen Johanna varajäsen Kinnunen Pirjo-Riitta jäsen Köngäs Martti
1(5) Aika Keskiviikkna 30.3.2016 kl 17 Paikka Seurakuntasali, Pulanka Läsnä Seppänen Hannes puheenjhtaja Mater Riina-Maria taluspäällikkö, sihteeri Milanen Erkki varapuheenjhtaja Herukka Terttu Juntunen
LisätiedotOhje viranomaisille 8/2012 1 (6)
Ohje viranmaisille 8/2012 1 (6) Dnr 7845/06.10.06.00/2012 Jakelussa mainituille Tupakkalaki ulkalueilla järjestettävissä yleisötilaisuuksissa Taustaa Tämä hje n päivitys Ssiaali- ja terveysalan lupa- ja
Lisätiedot14775/00 ADD 1 pmm/pmm/tk 1 CAB
EUROOPAN UNIONIN NEUVOSTO Bryssel, 6. helmikuuta 2001 (12.02) (OR. fr) 14775/00 ADD 1 LIMITE PV/CONS 89 TRANS 239 LISÄYS EHDOTUKSEEN PÖYTÄKIRJAKSI 1 Asia: Neuvstn 2324. istunt (LIIKENNE),Bryssel, 20. 21.
LisätiedotCAVERION OYJ:N HALLITUKSEN TYÖJÄRJESTYS. 1. Hallituksen tehtävien ja toiminnan perusta. 2. Hallituksen kokoonpano ja valintamenettely
CAVERION OYJ:N HALLITUKSEN TYÖJÄRJESTYS 1. Hallituksen tehtävien ja timinnan perusta Hallituksen tehtävät ja timintaperiaatteet perustuvat Sumen lainsäädäntöön, erityisesti sakeyhtiölakiin ja arvpaperimarkkinalakiin
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1 Tähän lääkkeeseen khdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla vidaan havaita npeasti uudet turvallisuutta kskevat tiedt. Terveydenhulln ammattilaisia pyydetään ilmittamaan epäillyistä
LisätiedotAvoHILMO-aineistojen mukainen hoitoonpääsyn odotusaika raportti
1 AvHILMO-aineistjen mukainen hitnpääsyn dtusaika raprtti 26.5.2014 Käyttöhjeisiin n kttu lyhyesti keskeisiä asiita AvHILMO aineiststa kstetuista perusterveydenhulln hitnpääsyn raprteista, niissä liikkumisesta,
LisätiedotDNA OY:N LAUSUNTO KUSTANNUSSUUNTAUTUNEEN HINNAN MÄÄRITTELYYN SOVELLETTAVASTA MENETELMÄSTÄ SUOMEN TELEVISIOLÄHETYSPALVELUIDEN MARKKINALLA
1 (6) Vivi 1110/230/2013 DNA OY:N LAUSUNTO KUSTANNUSSUUNTAUTUNEEN HINNAN MÄÄRITTELYYN SOVELLETTAVASTA MENETELMÄSTÄ SUOMEN TELEVISIOLÄHETYSPALVELUIDEN MARKKINALLA [Liikesalaisuudet merkitty hakasulkein]
Lisätiedot7920/16 mn/sj/vb 1 DG F 2C
Eurpan uninin neuvst Bryssel, 14. huhtikuuta 2016 (OR. en) Timielinten välinen asia: 2012/0011 (COD) 7920/16 ILMOITUS Asia: Äänestystuls VOTE 18 INF 61 PUBLIC 20 CODEC 450 Eurpan parlamentin ja neuvstn
LisätiedotOngelma 1: Mistä joihinkin tehtäviin liittyvä epädeterminismi syntyy?
Ongelma : Mistä jihinkin tehtäviin liittyvä epädeterminismi syntyy? 0-0 Lasse Lensu Ongelma : Miten vidaan pelata algritmisesti? 0-0 Lasse Lensu Ongelma : Onk mahdllista pelata ptimaalisesti? 0-0 Lasse
LisätiedotKR-Tukefin 2011-2012 Korjausrakentamiseen uusia toimintamalleja ARA ja TEKES. Loppuraportti
KR-Tukefin 2011-2012 Krjausrakentamiseen uusia timintamalleja ARA ja TEKES Lppuraprtti Sisältö Tiivistelmä sivu 1. KR-Tukefin tuttavuushanke 3 1.1. KR-Tukefin- hanke ja sen tavitteet 3 1.2. Hankkeen eteneminen
LisätiedotLIITE I VALMISTEYHTEENVETO
LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Vaniqa 11,5 % emulsivide 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi gramma emulsividetta sisältää 115 mg eflrnitiinia (hydrklridimnhydraattina). Apuaineet:
LisätiedotAineistoa hankitaan laajasti ja monipuolisesti asiakkaiden erilaisiin tarpeisiin. Suosituksena on hankkia 300-400 kirjaa/1000 asukasta.
Liite 1: Rvaniemen kaupunginkirjastn kkelmahjeet Kkelmahjeet Kirjast n lemassa asiakkaita varten ja sen aineistn tulee heijastaa heidän tarpeitaan ja tiveitaan. Kirjastlla n myös vanhat sivistykselliset
LisätiedotHOITOVÄLINEITTEN JA TARVIKKEIDEN JAKOPERUSTEET. 1.4.2010 alkaen
4.3.2010 HOITOVÄLINEITTEN JA TARVIKKEIDEN JAKOPERUSTEET 1.4.2010 alkaen Mäntsälä Prnainen yhteistiminta alueella jaetaan pitkäaikaista ja/tai vaikeaa sairautta sairastaville terveyskeskuksen hidssa leville
LisätiedotEuroopan muotoiluinnovaatioaloite - Asiantuntijaryhmän 21 suositusta Euroopan komissiolle
Raprtin tiivistelmä Julkaisuvapaa 17.9.2012 Eurpan mutiluinnvaatialite - Asiantuntijaryhmän 21 susitusta Eurpan kmissille Design fr Grwth and Prsperity -raprtin tiivistelmä Kmissin varapuheenjhtaja, yritys-
LisätiedotKUULEMINEN KURINPITOMENETTELYSSÄ
www.ylikraka.fi KUULEMINEN KURINPITOMENETTELYSSÄ Urheilujuridiikan päivä 5.11.2015 asianajaja Antti Linna Esityksen aiheet Vastapulen kuulemisen periaate Sääntely Oikea ja riittävä kuuleminen Case H vs.
LisätiedotTAMPEREEN EV.LUT. SEURAKUNTAYHTYMÄ PÖYTÄKIRJA 7/2014 1(15) Perheneuvontatyön johtokunta Kokous 20.10.2014
TAMPEREEN EV.LUT. SEURAKUNTAYHTYMÄ PÖYTÄKIRJA 7/2014 1(15) Aika 20.10.2014 kl 17:15-18:36 Paikka Perheasiain neuvttelukeskus Osallistujat Jäsenet Käpylä, Tarja puheenjhtaja Andreassn, Kari Hankela, Jussi
LisätiedotPOTILAAN LÄHETTÄMINEN PÄÄKAUPUNKISEUDUN JA KIRKKONUMMEN SUUN ERIKOISHOIDON YKSIKKÖÖN
PKS-SEHYK Esp Helsinki Kauniainen Kirkknummi Vantaa Suun erikishidn yksikkö (09) 310 47475, Mannerheimintie 172, 00300 Helsinki POTILAAN LÄHETTÄMINEN PÄÄKAUPUNKISEUDUN JA KIRKKONUMMEN SUUN ERIKOISHOIDON
LisätiedotOngelma 1: Mistä joihinkin tehtäviin liittyvä epädeterminismi syntyy?
Ongelma : Mistä jihinkin tehtäviin liittyvä epädeterminismi syntyy? 0-0 Lasse Lensu Ongelma : Miten vidaan pelata algritmisesti? 0-0 Lasse Lensu Ongelma : Onk mahdllista pelata ptimaalisesti? 0-0 Lasse
LisätiedotLUUNTIHEYSMITTAUS. www.pkssk.fi
1 (5) LUUNTIHEYSMITTAUS Hakusanat/synnyymit: fysilgia, steprsi, luukat, DEXA, DXA, luuntiheys, murtuma, lnkkamurtuma, T-scre, Z-scre, murtumariski, seulnta, D-vitamiini. 1. YLEISTÄ Osteprsi eli luukat
LisätiedotKELAN MÄÄRÄÄMÄT TYÖKYVYN ARVIOINTITUTKIMUKSET (SVL 15 L 13 JA KEL 61 ) VUOSINA 2015 2016
TEOS TUMA Palvelukuvaus Liite 1 KELAN MÄÄRÄÄMÄT TYÖKYVYN ARVIOINTITUTKIMUKSET (SVL 15 L 13 JA KEL 61 ) VUOSINA 2015 2016 Palvelukuvaus Liite 1 Kela KANSANELÄKELAITOS FOLKPENSIONSANSTALTEN 0 (31) PL 450,
LisätiedotTiEDoTE. VUoSikErTomUS. EU:n TaloUSarVio VarainhoiToVUoDEllE 2007. EUrooPan TilinTarkaSTUSTUomioiSTUin
EUrPan TilinTarkaSTUSTUmiiSTUin VUSikErTmUS EU:n TalUSarVi VarainhiTVUDEllE 2007 TiEDTE Sisältää tietja myös Eurpan kehitysrahastja kskevasta vusikertmuksesta JOHDANTO Eurpan tilintarkastustumiistuin
LisätiedotRokkotaudit ja raskaus. Tammikuun kihlaus 29.1.2016 Minttu Lahtinen Erikoistuva lääkäri, K-SKS Naistentaudit ja synnytykset
Rkktaudit ja raskaus Tammikuun kihlaus 29.1.2016 Minttu Lahtinen Erikistuva lääkäri, K-SKS Naistentaudit ja synnytykset Vesirkk Vihurirkk Parvrkk Tuhkarkk Vauvarkk Enterrkk Rkktaudit Rkktaudit Tarttuvia
LisätiedotPalvelujen tuottaja ja toinen sopijaosapuoli on Eteva kuntayhtymä
Palveluspimus 1 (4) 1 Spijasapulet 1.1 Tilaaja Palvelujen tilaajana timii Frssan kaupunki 1.2 Tuttaja Palvelujen tuttaja ja tinen spijasapuli n 2 Spimuksen rajaus 2.1 Spimus perustuu Tämä palveluspimus
LisätiedotTieteelliset johtopäätökset
Liite II Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien peruuttamiselle tai ehdollisten myyntilupien ehtojen muuttamiselle sekä yksityiskohtainen selvitys eroista lääketurvatoiminnan riskinarviointikomitean
LisätiedotAspergerin oireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit
Terveyssast Kuntutusryhmä Aspergerin ireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien aikuisten kuntutuskurssit, sittaiset perhekurssit Tiedtustilaisuus Kela uudistaa kurssipalveluja mikä muuttuu? 29.8.2012 Kelan Käpylän
LisätiedotOminaisuus- ja toimintokuvaus Idea/Kehityspankki - sovelluksesta
www.penspace.fi inf@penspace.fi 15.6.2015 1 Ominaisuus- ja timintkuvaus Idea/Kehityspankki - svelluksesta 1. Yleistä Kun jäljempänä puhutaan prjektista, tarkitetaan sillä mitä tahansa kehittämishjelmaa
LisätiedotYhteistyösopimus Kaupunkitutkimus ja metropolipolitiikka tutkimus- ja yhteistyöohjelman toteuttamisesta vuosina 2015 2018
Yhteistyöspimus Kaupunkitutkimus ja metrpliplitiikka -tutkimus- ja yhteistyöhjelman tteuttamisesta vusina 2015 2018 Yhteistyöspimus Kaupunkitutkimus ja metrpliplitiikka tutkimus- ja yhteistyöhjelman tteuttamisesta
LisätiedotAloite toimitusvelvollisen myyjän taseselvitystavan muuttamisesta
SÄHKÖKAUPPA ALOITE 1(5) Heinimäki, Leht 19.6.2014 Työ- ja elinkeinministeriö Art Rajala Alite timitusvelvllisen myyjän taseselvitystavan muuttamisesta Energiatellisuus ry ehdttaa muutsta timitusvelvllisen
LisätiedotKoulutustilaisuudessa tehtiin kolme ryhmätyötä. Seuraavassa on koonti ryhmätöiden tuloksista.
EKOTUKIKITOIMINNAN PERUSKOULUTUS OSA II MAANANTAI 13.2.2012 Kulutustilaisuudessa tehtiin klme ryhmätyötä. Seuraavassa n knti ryhmätöiden tulksista. Alussa phdittiin mitä tulee mieleen kestävästä kuluttamisesta.
LisätiedotAktia-konsernin palkka- ja palkkioselvitys
Aktia-knsernin palkka- ja palkkiselvitys Tämä selvitys nudattaa hallinnintikdin (1.10.2010) susitusta 47, jnka mukaan Aktian tulee selvittää Aktia Pankki Oyj:n (Aktia) timitusjhtajalle, muulle knserninjhdlle,
LisätiedotOmaishoitajienkuntoutuskurssit
Terveyssast Kuntutusryhmä Omaishitajienkuntutuskurssit Omaishitajien kuntutuskurssit, Omaishitajien kuntutuskurssit Tiedtustilaisuus Kela uudistaa kurssipalveluja mikä muuttuu? 29.8.2012 Kelan Käpylän
LisätiedotAspergerin oireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit, perhekurssit
Terveyssast Kuntutusryhmä Aspergerin ireyhtymää ja ADHD:ta sairastavien lasten ja nurten speutumisvalmennuskurssit, perhekurssit Tiedtustilaisuus Kela uudistaa kurssipalveluja mikä muuttuu? 29.8.2012 Kelan
LisätiedotPUBLIC. Bryssel, 7. toukokuuta 2001 (06.06) (OR. fr) EUROOPAN UNIONIN NEUVOSTO 6824/01 LIMITE PV/CONS 9 SOC 96
Cnseil UE EUROOPAN UNIONIN NEUVOSTO Bryssel, 7. tukkuuta 2001 (06.06) (OR. fr) 6824/01 LIMITE PUBLIC PV/CONS 9 SOC 96 EHDOTUS PÖYTÄKIRJAKSI Asia: Neuvstn 2333. istunt (Työllisyys ja ssiaaliplitiikka),
LisätiedotGeometrinen piirtäminen
Gemetrinen piirtäminen Nimet: Piirtäkää gemetrisesti nelikulmi, jnka kaikki sivut vat yhtä pitkät. Valmistautukaa selittämään muille, miksi piirtämistapa timii. Opettajalle Ehdtus tunnin rakenteesta: Alustusvaihe
LisätiedotUniapneaoireyhtymää sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit
Terveyssast Kuntutusryhmä Uniapneaireyhtymää sairastavien aikuisten kuntutuskurssit, sittaiset perhekurssit Tiedtustilaisuus Kela uudistaa kurssipalveluja mikä muuttuu? 29.8.2012 Kelan Käpylän timital
Lisätiedotpienempää, joten vektoreiden välinen kulma voidaan aina rajoittaa välille o. Erikoisesti on
5 Pistetul ja sen svellutuksia Kun kahdella vektrilla, a ja b n hteinen alkupiste, niiden määräämät pulisurat jakavat tasn kahteen saan, kahteen kulmaan, jtka vat tistensa eksplementtikulmia, siis kulmia,
LisätiedotNOUSIAISTEN KUNTA VESIHUOLLON YHTIÖITTÄMISPALVELUT TARJOUS BDO OY 16.9.2015
NOUSIAISTEN KUNTA VESIHUOLLON YHTIÖITTÄMISPALVELUT TARJOUS BDO OY 16.9.2015 BDO Oy Vattuniemenranta 2 00210 Helsinki Keskus 020 743 2920 Faksi 020 743 2935 www.bd.fi BDO Oy, a limited liability cmpany
LisätiedotLIITE III RAHOITUS- JA SOPIMUSSÄÄNNÖT
FI_Annex III_mnbeneficiary_valmis.dc I. JOHDANTO LIITE III RAHOITUS- JA SOPIMUSSÄÄNNÖT Tämä liite täydentää spimuksessa määriteltyjä ehtja tuen käyttämisestä hankkeen eri kululukissa. Nämä tarkennukset
LisätiedotKattoturvatuotteet - Kattopollarit, talotikkaat, lumiesteet ja katon vaakaturvakiskot 2.7.2014
Kattturvatutteet - Kattpllarit, taltikkaat, lumiesteet ja katn vaakaturvakiskt 2.7.2014 Sisällysluettel 1. Sveltamisala... 2 2. Tutekuvaus... 2 3. Tutteen vaatimukset... 2 4. Suritustasn pysyvyyden arviinti
LisätiedotKoodistopalvelun johtoryhmän kokous
Pöytäkirja 5/2010 1(13) Kdistpalvelun jhtryhmän kkus Aika Maanantai 7.6.2010 kl 12:30-16:00 Paikka Terveyden ja hyvinvinnin laits (THL), Kkushune Tiira, 8. krs, Lintulahdenkuja 4, Helsinki Puheenjhtaja
LisätiedotAutismia sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssit, perhekurssit
Terveyssast Kuntutusryhmä Autismia sairastavien lasten ja nurten speutumisvalmennuskurssit, perhekurssit Tiedtustilaisuus Kela uudistaa kurssipalveluja mikä muuttuu? 29.8.2012 Kelan Käpylän timital Autismia
LisätiedotPlus500CY Ltd. Tietosuoja- ja evästekäytäntö
Plus500CY Ltd. Tietsuja- ja evästekäytäntö Tietsuja- ja evästekäytäntö Tämä verkksivust n Plus500CY Ltd:n ( me, meille, meidän ) perima. Me kunniitamme tietjen luttamuksellisuutta ja ihmisten yksityisyyttä.
LisätiedotViranomaisten yhteiskäyttöiset rekisterit
Valtiknttri Liite 1 (9) Viranmaisten yhteiskäyttöiset rekisterit Valtiknttrin Valmiina digikiriin selvityksessä ehdtettiin tiednhallinnan kknaisarkkitehtuurin kuvausta ja timeenpana sekä rekisterienpidn
LisätiedotSuomi 100 -tukiohjelma
Sumi 100 -tukihjelma 1. Tavitteet Sumen valtillisen itsenäisyyden satavutisjuhlavutta vietetään vunna 2017. Valtineuvstn kanslian asettama Sumi 100 -hanke vastaa juhlavuden hjelman rakentamisesta. Ohjelman
LisätiedotTIedOTe. varainhoitovuodelta 2010. vuosikertomukset. varainhoitovuoden 2010 vuosikertomusten esittely ja vuosikertomuksia koskevat selvitykset
euroopan TILINTARKAsTusTuOMIOIsTuIN TIedOTe varainhitvuden 2010 vusikertmusten esittely ja vusikertmuksia kskevat selvitykset vuosikertomukset varainhoitovuodelta 2010 VUOSIKERTOMUS 2010 TIEDOTE 1 LUKIJALLE
LisätiedotOhjeet esiteasetuksen mukaisesti esitettävistä riskitekijöistä
Ohjeet esiteasetuksen mukaisesti esitettävistä riskitekijöistä 01/10/2019 ESMA31-62-1293 FI Sisällysluettel I. Sveltamisala... 3 II. Lainsäädäntöviittaukset, lyhenteet ja määritelmät... 4 III. Tarkitus...
LisätiedotVASTAUS 85 Toimittajien huoltomiehillä tulee olla sähköasennuksiin tarvittavat koulutukset sekä toimintaan kuuluvat oikeudet sekä kortit.
LÄNSI-POHJAN SAIRAANHOITOPIIRIN Lisäkysymyksiä ja vastauksia 1 (5) SIIVOUSAINEET JA -VÄLINEET TARJOUSPYYNTÖ nr 20/2012, 15.8.2012 KYSYMYS 83 Js peritään rahti "pudtusmaksuna", nk tämä vaikuttava tekijä
Lisätiedot82136257 Parikkalan kunta. Kolmikannan Koirniemen osayleiskaava Osallistumis- ja arviointisuunnitelma 22.5.2013. 1. Osayleiskaava-alue
82136257 Parikkalan kunta Klmikannan Kirniemen sayleiskaava Osallistumis- ja arviintisuunnitelma 22.5.2013 Osallistumis- ja arviintisuunnitelma n lakisääteinen (MRL 63 ) kaavan laatimiseen liittyvä asiakirja,
LisätiedotKuntien kulttuuritoiminnasta annetun lain uudistaminen
Opetus- ja kulttuuriministeriö Lausuntpyyntö 18.05.2018 OKM/93/040/2017 Kuntien kulttuuritiminnasta annetun lain uudistaminen Jhdant Opetus- ja kulttuuriministeriö pyytää lausunta liitteenä levasta muistista
LisätiedotKUNTAKOORDINAATTORIEN NEUVOTTELUPÄIVÄ Oppilas- ja opiskelijahuollon palvelurakenteen ja laadun kehittäminen
KUNTAKOORDINAATTORIEN NEUVOTTELUPÄIVÄ Oppilas- ja piskelijahulln palvelurakenteen ja laadun kehittäminen Oppilashult ja turvallisuuden edistäminen Kdin ja kulun yhteistyö Heidi Peltnen, petusneuvs 29.9.2010,
LisätiedotBasware Konsernitilinpäätös Forum Ajankohtaista pörssiyhtiön raportoinnissa
Basware Knsernitilinpäätös Frum Ajankhtaista pörssiyhtiön raprtinnissa 16.5.2013 Samuli Perälä, KHT Ajankhtaista pörssiyhtiön raprtinnissa Arvpaperimarkkinalain muuts Mitä tieta tilinpäätöksessä n annettava
LisätiedotTähän lisäykseen sisältyvät neuvoston pöytäkirjan osat eivät kuulu salassapitovelvollisuuden piiriin, joten yleisöllä on oikeus tutustua niihin.
Cnseil UE EUROOPAN UNIONIN NEUVOSTO Bryssel, 7. helmikuuta 2000 (24.02) (OR. fr) 5593/00 ADD 1 PUBLIC LIMITE PV/CONS 2 AGRI 9 LISÄYS PÖYTÄKIRJAEHDOTUKSEEN 1 Asia: Neuvstn 2240. istunt (maatalus), Bryssel,
LisätiedotLIITE III RAHOITUS- JA SOPIMUSSÄÄNÖT
FINvs3_Annex III_mnbeneficiary_updated_with_v300714.dc KA 1 Yleissivistävälle kulutukselle I. JOHDANTO LIITE III RAHOITUS- JA SOPIMUSSÄÄNÖT Tämä liite täydentää spimuksessa määriteltyjä ehtja tuen käyttämisestä
LisätiedotHenkilöstöpalveluiden tiedote 5/2011
Lutu 29.12.2011 13:26:00 29.12.2010 Henkilöstöpalveluiden tiedte 5/2011 KEVÄÄN REKRYTOINTIEN AIKATAULUT Kevään 2012 keskitetyt rekrytinnit tteutetaan seuraavan aikataulun mukaan: Tammikuussa täyttölupa-anmusten
LisätiedotPÖYTÄKIRJA. 1. Kokouksen avaus. 2. Edellisen kokouksen muistio
PÖYTÄKIRJA Prjekti Talvivaaran kaivksen laajennuksen YVA hjausryhmän kkus 3/2012 Asiakas Talvivaara Stkam Oy Päivämäärä 11.9.2012 kl 14-15.15 Osallistujat Pissa Sari Myllyja, Kainuun ELY-keskus Inkeri
LisätiedotB2C KOHDERYHMÄPALVELUT PALVELUKUVAUS
PALVELUKUVAUS 1 (5) 14.5.2012 Ulkinen B2C KOHDERYHMÄPALVELUT PALVELUKUVAUS Itella Psti Oy Osite Puh. 020 4511 Asiakas- ja verkkratkaisut PL 6 Ktipaikka: Helsinki Khderyhmä- ja rekisteripalvelut 00011 ITELLA
LisätiedotINSPIREn määrittelyjen mukaisen tietotuotteen muodostaminen: <TEEMAN NIMI>
INSPIREn määrittelyjen mukaisen tiettutteen mudstaminen: Suunnitelma Otsikk INSPIREn määrittelyjen mukaisen tiettutteen mudstaminen: Päivämäärä Aihe/alue Tiettutteet
LisätiedotTämä liite täydentää sopimuksessa määriteltyjä ehtoja tuen käyttämisestä hankkeen eri kululuokissa. Nämä tarkennukset löytyvät II osasta.
FIN_Annex III_mnbeneficiary_v20140604.dc KA 1 Yleissivistävälle kulutukselle LIITE III TALOUS- JA SOPIMUSSÄÄNNÖT I. JOHDANTO Tämä liite täydentää spimuksessa määriteltyjä ehtja tuen käyttämisestä hankkeen
Lisätiedot1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Etunimet (alleviivaa puhuttelunimi) Syntymäaika
Pätevyyden tteamisjärjestelmä mudstuu pätevyydet tteavista pätevyyslautakunnista ja niitä hitavista sihteerijärjestöistä sekä pätevyyslautakunnat nimittävästä ja pätevyydet rekisteröivästä FISE Oy:stä.
LisätiedotSydänsairauksia sairastavien aikuisten kuntoutuskurssit
Terveyssast Kuntutusryhmä Sydänsairauksia sairastavien aikuisten kuntutuskurssit Aikuisten kuntutuskurssit, sittaiset perhekurssit Tiedtustilaisuus Kela uudistaa kurssipalveluja mikä muuttuu? 29.8.2012
LisätiedotNOUSIAISTEN KUNTA VESIHUOLLON YHTIÖITTÄMISPALVELUT TARJOUS BDO OY 12.5.2014
NOUSIAISTEN KUNTA VESIHUOLLON YHTIÖITTÄMISPALVELUT TARJOUS BDO OY 12.5.2014 BDO Oy Vattuniemenranta 2 00210 Helsinki Keskus 020 743 2920 Faksi 020 743 2935 www.bd.fi BDO Oy, a limited liability cmpany
LisätiedotMitä kuuluu Kansalliselle omaishoidon kehittämisohjelmalle (KOHO) KUINKA LAKIA LUETAAN 6.10.2015 Aluehallintoviraston auditorio, Pasila Yrjö Mattila
Mitä kuuluu Kansalliselle maishidn kehittämishjelmalle (KOHO) KUINKA LAKIA LUETAAN 6.10.2015 Aluehallintvirastn auditri, Pasila Yrjö Mattila Omaishidn tukemisen haasteita ja tavitteita Omaishidn tuen myöntämisen
Lisätiedot20.6.2011. Hankinnasta on julkaistu ennakkoilmoitus HILMA- palvelussa 10.5.2011.
SUOJAVAATEPALVELUHANKINTA Peruspalvelukeskus Oiva liikelaits kuuluu Hlllan kunnan rganisaatin ja tuttaa ssiaali- ja perusterveydenhullnpalvelut yhteistiminta-alueen kuntien (Asikkala, Hllla, Hämeenkski,
LisätiedotTARVITSEMASI PALVELUT PAIKASTA RIIPPUMATTA
TARVITSEMASI PALVELUT PAIKASTA RIIPPUMATTA Palveludirektiivin tarkituksena n tuda kuluttajille enemmän valinnanvaraa, enemmän vastinetta rahille ja paremmat mahdllisuudet käyttää palveluja eri pulilta
LisätiedotKokemäenjoen kalakantojen hoito-ohjelma Seurantaryhmän 2. kokous
Muisti 1 (6) Pvm 23.5.2007 Dnr Kkemäenjen kalakantjen hit-hjelma Seurantaryhmän 2. kkus Aika: 14.3.2007 kl 10 Paikka: Huittisten kaupungintal, valtuustsali Läsnä: Osanttajalista, liite 1 Asialista 1. Kkuksen
LisätiedotWindows Nordicin maksunpalautus loppukäyttäjille ("Kampanja") Microsoftin kampanjaehdot
Windws Nrdicin maksunpalautus lppukäyttäjille ("Kampanja") Micrsftin kampanjaehdt Kampanjaehdt Kelpuutettavat laitteet Windws kannettava tietkne, jssa n ait Micrsft Windws 10 Hme tai Windws 10 S käyttöjärjestelmä,
LisätiedotEuroopan lääkevirasto suosittelee muutoksia metoklopramidin käyttöön
20. joulukuuta 2013 EMA/13239/2014 Corr. 1 Euroopan lääkevirasto suosittelee muutoksia metoklopramidin käyttöön Muutoksilla halutaan lähinnä pienentää neurologisten haittavaikutusten riskiä Euroopan lääkeviraston
LisätiedotJFunnel: Käytettävyysohjatun vuorovaikutussuunnittelun prosessiopas
Versi 2/2010 JFunnel: Käytettävyyshjatun vurvaikutussuunnittelun prsessipas Kirjittaja n timinut käytettävyysasiantuntijana, - tutkijana ja -kuluttajana 15 vuden ajan. Hän n kehittänyt ja sveltanut käytettävyyssuunnittelun
LisätiedotMuistio 1 (5) Tarja Holi. Terveydenhuollon kanteluasioiden käsittelystä Valvirassa. Yleistä
Muisti 1 (5) Tarja Hli Terveydenhulln kanteluasiiden käsittelystä Valvirassa Yleistä Sumessa terveydenhulln ammattihenkilöiden ja timintayksikköjen valvnta kuuluu kuudelle itsenäiselle aluehallintvirastlle
LisätiedotOMAISHOIDON TUKI SOITESSA
OMAISHOIDON TUKI SOITESSA Omaishidn tuen määritelmä Laissa (Laki maishidn tuesta 2.12.2005/937) n määritelty seuraavasti; Omaishit n iäkkään, vammaisen tai sairaan henkilön hidn järjestämistä
Lisätiedot5577/17 1 DPG LIMITE FI
Eurpan uninin neuvst Bryssel, 27. helmikuuta 2017 (OR. en) 5577/17 LIMITE CO EUR-PREP 3 ILMOITUS Lähettäjä: Neuvstn pääsihteeristö Vastaanttaja: Pysyvien edustajien kmitea / Neuvst Asia: Eurppa-neuvst
LisätiedotKuopion kaupunki Pöytäkirja 1/2016 1 (1) Kaupunkirakennelautakunta 7 27.01.2016. 7 Asianro 201/10.00.02.01/2016
Kupin kaupunki Pöytäkirja 1/2016 1 (1) 7 Asianr 201/10.00.02.01/2016 Puijnlaaksn etelärinteen tnttien luvutusehdt Kiinteistöjhtaja Jari Kyllönen Maamaisuuden hallintapalvelujen tukipalvelut Tekninen lautakunta
LisätiedotOhje viranomaisille 3/ (5)
Ohje viranmaisille 3/2010 1 (5) Dnr 7043/11.02.04.00.05/2010 Jakelussa mainituille Ulkalueilla järjestettäviä yleisiä tilaisuuksia kskeva tupakintikielt Taustaa Yleiset tilaisuudet Ssiaali- ja terveysalan
Lisätiedot