Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta?

Transkriptio

1 Arto Immonen, Reetta Kälviäinen, Eija Gaily ja Göran Blomstedt NEUROKIRURGIA Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta? Vaikeahoitoista epilepsiaa sairastaa Suomessa henkilöä. Epilepsialeikkauksella tarkoitetaan kohtauksia aiheuttavan epileptogeenisen aivoalueen kirurgista poistamista tai eristämistä vaikean epilepsian hoidoksi. Kirurgisen hoidon avulla kohtaukset loppuvat parhaimmillaan kokonaan. Onnistunut leikkaushoito vähentää muiden hoitojen tarvetta ja kustannuksia sekä epilepsian hengenvaarallisia komplikaatioita. Epilepsian leikkaushoidon mahdollisuuksia tulisi selvittää, kun asianmukaiset lääkehoitoyritykset eivät tuota kohtauksettomuutta ja kohtaukset haittaavat merkittävästi potilaan elämää. Selvittelyt tehdään usean erikoisalan moniammatillisena yhteistyönä, ja invasiivinen diagnostiikka ja kirurgia on keskitetty Helsinkiin ja Kuopioon. Leikkaushoito voi tulla kyseeseen, jos epileptogeeninen alue (tai alueet) on paikannettavissa ja jos se on poistettavissa ilman merkittäviä riskejä. Epilepsialeikkausten tarve on selvästi nykyistä suurempi Suomessa. Epilepsiaa sairastaa noin 1 % väestöstämme eli henkilöä, joista 9 000:lla tauti on vaikeahoitoinen (Hiltunen ja Kälviäinen 2002). Epilepsiaan voi sairastua missä iässä tahansa, yleisimmin kuitenkin lapsena tai ikääntyneenä. Epilepsia on pitkäaikaissairaus, ja hoito jatkuu useimmiten läpi elämän. Epilepsian hoidon tavoitteena on kohtauksettomuus tai mahdollisimman hyvä kohtaustasapaino ilman sietämättömiä haittavaikutuksia. Hoitamaton epilepsia voi olla etenevä ja hidastaa erityisesti lapsilla motorista, älyllistä ja sosiaalista kehitystä. Siksi hoidon tavoitteena tulee aina olla myös oppimiskyvyn ylläpitäminen, kognitiivisen ja neurologisen kehityksen turvaaminen sekä sairauden kanssa selviytyminen ja täysipainoinen elämä. Toistuviin epilepsiakohtauksiin liittyvä tapaturmariski, kohtauspelot, erilaiset muistin, havaintotoimintojen tai tarkkaavuuden häiriöt ja muut sairaudesta johtuvat oireet voivat heikentää kykyä selviytyä arkipäivän toimista. Tapaturmariski on 1,5-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Hukkumisonnettomuudet ovat jopa kymmenen kertaa yleisempiä. Luvut lähenevät normaaliväestön riskiä, kun kohtaukset saadaan hallintaan. Pitkittyneeseen epileptiseen kohtaukseen eli status epilepticukseen liittyvä kuolleisuus on edelleen keskimäärin 20 % (Pitkittynyt epileptinen kohtaus: Käypä hoito suositus 2006). Epilepsian onnistunut hoito vähentää sairaalahoitojen tarvetta ja kustannuksia sekä hengenvaarallisia komplikaatioita. Vaikeassa epilepsiassa kuolleisuus on lisääntynyt merkitsevästi. Epilepsialeikkauksen jälkeen kohtauksettomiksi saatujen potilaiden kuolleisuus pienenee normaaliksi. Jos kohtaukset jatkuvat, kuolleisuus säilyy merkitsevästi jopa viisinkertaisesti suurentuneena (Sperling ym. 2005). Mitä epilepsiakirurgia on? Epilepsialeikkauksella tarkoitetaan epileptogeenisen alueen kirurgista poistamista tai eristämistä vaikean epilepsian hoidoksi. Epilepsian alkuvaiheessa tutkimukset on tehtävä viiveettä, koska kuvantamistutkimuksilla suljetaan pois myös kiireellistä neurokirurgista hoitoa vaativat aivokasvaimet tai verisuonimuutokset. Jos tutkimuksissa löytyy hyvänlaatuinen mutta ei välitöntä leikkausta vaativa aivomuutos, tämän 2383 Duodecim 2008;124:

2 NEUROKIRURGIA 2384 mahdollinen yhteys epilepsiaan on selvitettävä ennen leikkausta. Jos kohtaukset jatkuvat vielä aivomuutoksen poiston jälkeen, epileptogeenista aluetta on jäänyt jäljelle ja myöhempi epilepsialeikkaus voi tulla kyseeseen. Optimitapauksessa epilepsialeikkaus lopettaa kohtaukset kokonaan, varsinkin jos epileptogeeninen alue voidaan poistaa tai eristää katkaisemalla sen kaikki hermoyhteydet muualle aivoihin (Granström ym. 2004). Muussa tapauksessa kohtauksia on mahdollista lieventää estämällä epileptisen purkauksen leviämistä aivokurkiaisen halkaisulla (Gaily ym. 1999), katkaisemalla aivokuoren pinnanmyötäiset hermosäikeet (Granström ym. 2004) tai asentamalla vagushermostimulaattori (Heikkinen ja Pälvimäki tässä numerossa). Milloin potilas tulee lähettää kirurgisiin selvityksiin? Epilepsian leikkaushoidon mahdollisuuksia tulisi alkaa selvitellä heti, elleivät asianmukaiset lääkehoitoyritykset tuota kohtauksettomuutta ja kohtaukset haittaavat merkittävästi elämänlaatua. Tämän selvittämiseen ei yleensä tarvita enempää kuin 2 3 vuotta siitä, kun kohtauksia on alkanut esiintyä toistuvasti (Brodie ja Kwan 2002, Shorvon ja Luciano 2007). Imeväisiässä tähän voi riittää muutama kuukausi. Ennuste on todennäköisesti sitä parempi mitä nuorempana epilepsialeikkaukset tehdään (Nearing ym. 2007, Langfritt ja Wiebe 2008). Resektiivinen epilepsialeikkaus tulee kyseeseen vaikeaa paikallisalkuista epilepsiaa erityisesti ohimolohkoepilepsiaa sairastavilla. Kohtausten lähtökohdan tulee kuitenkin olla riittävän tarkasti paikannettavissa, eikä toimenpiteestä saa aiheutua merkittäviä pysyviä haittoja. Leikkaukseen liittyvät riskit ja mahdolliset hyödyt selvitetään aina huolellisesti potilaalle ja lähiomaisille. Varhaislapsuuden vaikeimpaan epilepsiaan (Wyllie 1996) liittyvä sähköinen häiriötoiminta voi aiheuttaa pysyviä aivomuutoksia, jolloin lapsen kehitys taantuu pysyvästi. Tällöin epilepsiakirurgiset selvittelyt on tehtävä pikaisesti, jotta saadaan paras mahdollinen hyöty sekä kohtausten että lapsen kehityksen kannalta. Epilepsian leikkaushoidon esteenä voivat olla lääkehoitokokeilujen vähäisyys, riittämätön tieto epilepsiapesäkkeen sijainnista, vaikea monipesäkkeinen tautimuoto, ajankohtaiset vaikeat mielenterveyden ongelmat ja muistin toiminnan riittämättömyys. Joskus myös merkittävästi heikentynyt yleinen älyllinen suorituskyky ja korkea ikä rajaavat epilepsialeikkauksesta saatavaa hyötyä. Leikkausta edeltävät selvittelyt Missä tehdään? Vaikean epilepsian selvittelyt tehdään usean kliinisen erikoisalan moniammatillisena yhteistyönä. Ne voidaan aloittaa ns. kolmannen tason keskuksessa eli Suomessa yliopistosairaalassa, jossa toimii neurologin, lastenneurologin ja neurokirurgin johtama moniammatillinen tiimi apunaan korkeatasoinen neuroradiologinen ja video-eeg-yksikkö. Tällainen yksikkö toimii Suomen yliopistosairaaloista TAYS:ssa ja lasten osalta OYS:ssa. Epilepsian invasiivinen diagnostiikka (kallonsisäiset video-eeg-rekisteröinnit) ja epilepsiakirurgia on Suomessa keskitetty kahteen keskukseen, Helsinkiin ja Kuopioon. Nämä ovat ns. neljännen tason keskuksia. Työnjako kolmannen ja neljännen tason keskuksien välillä kannattaa, sillä osalla lääkeresistenteistä potilaista video-eeg-selvittely paljastaa muuntyyppisen kohtauksellisen oireiston tai epilepsiatyyppi tarkentuu ja lääkehoito päästään kohdentamaan oikein. Epilepsiapesäkkeen paikantaminen. Leikkausta edeltävissä selvittelyissä paikannetaan epileptogeeninen alue tai alueet ja se, ovatko nämä alueet poistettavissa ilman merkittäviä riskejä. Tutkimukset suoritetaan yhdistämällä useiden toisiaan täydentävien menetelmien tulokset (taulukko 1). Neurologi tai lastenneurologi toimii koordinaattorina ja hoitavana lääkärinä. Selvittelyt aloitetaan käymällä yksityiskohtaisesti läpi potilaan sairaushistoria varhaislapsuudesta lähtien lääkevasteineen sekä erityisesti kohtauksien tarkka kliininen kuva ja oireiden ilmaantumisjärjestys silminnäkijöiden avulla. Keskeinen asema tutkimuksissa on video- EEG:llä, jolla voidaan arvioida purkauksen A. Immonen ym.

3 Taulukko 1. Epilepsialeikkausta edeltävissä selvittelyissä käytettävät menetelmät. Tutkimukset räätälöidään potilaskohtaisesti. Kajoamattomat tutkimukset Epileptogeenisen alueen paikannus Epilepsiaohjelman mukaan tehty aivojen MK Kohtaustenvälinen ja kohtauksenaikainen video-eeg Kohtaustenvälinen PET Kohtauksenaikainen SPECT Kohtaustenvälinen ja kohtauksenaikainen MEG Magneettispektroskopia Toimintakyvyn arvio Neuropsykologinen tutkimus Neurologinen tutkimus Kriittisten aivoalueiden arviointi Wadan koe Toiminnallinen MK MEG (herätevasteet) Suunnattu magneettistimulaatio Leikkauskelpoisuuden arviointi Yleinen leikkauskelpoisuusarvio Psykiatrinen tutkimus Kajoavat tutkimukset Epileptogeenisen alueen paikannus Kallonsisäiset nauha- ja mattoelektrodein tehtävät video-eeg-rekisteröinnit Leikkauksenaikainen elektrokortikografia Kriittisten aivoalueiden arviointi Mattoelektrodin tai elektrokortikografian avulla tehtävä stimulointi MK = magneettikuvaus, PET = positroniemissiotomografia, SPECT = yksifotoniemissiotomografia, MEG = magnetoenkefalografia. alun ja kliinisten kohtausoireiden korrelaatio. Kohtausten välillä rekisteröitävän EEG:n paikalliset muutokset (erityisesti piikkifokukset) voivat täydentää löydöstä. Tällöin todetut paikalliset hidasaaltomuutokset antavat myös viitteitä taustalla olevasta aivopatologiasta. Magnetoenkefalografia (MEG) mittaa aivojen pinnan suuntaisesti kulkevia sähkövirtoja ja paikantaa aivopoimujen reunoilla tai pohjassa olevia epileptisiä purkauksia herkemmin kuin EEG. Aivojen magneettikuvaus (MK) on välttämätön rakenteellisten muutosten toteamiseksi. Sekä temporaalisessa että ekstratemporaalisessa epilepsiassa on varmistettava, että aivojen rakenteellinen muutos korreloi kliinisiin kohtausoireisiin ja EEG:n pesäkelöydökseen. Usein epilepsiaohjelman mukainen yksilöllisesti räätälöity 1,5 teslan MK riittää, mutta jos sen löydös on normaali tai epävarma, tutkimusta täydennetään aina 3 T:n laitteella. Täydentävänä tutkimuksena voidaan käyttää positroniemissiotomografiaa (PET), joka usein osoittaa hypometabolian pesäkealueella. Kohtauksen aikainen yksifotoniemissiotomografia (SPECT) taas voi osoittaa pesäkealueen verenkierron kiihtymisen. Toiminnalliset tutkimukset. Neuropsykologisella tutkimuksella selvitetään potilaan yleistä kognitiivista suorituskykyä ja mahdollisesti normaalista eroavia suorituskyvyn osa-alueita, jotka voivat merkitä jonkin aivoalueen vajaatoimintaa. Leikkausriskien kartoituksessa psykiatrin tutkimus on keskeinen, sillä vaikeaan epilepsiaan liittyy tavallista useammin psykiatrisia liitännäissairauksia, kuten depressiota ja psykoottisia häiriöitä. Näiden asianmukainen hoito ennen epilepsiakirurgiaa on välttämätöntä, mutta ne eivät sinänsä ole esteenä leikkaukselle. Kriittisten toiminnallisten aivoalueiden mahdollisimman tarkka paikannus on tarpeen ennen epilepsialeikkausta, jotta ne voidaan jättää leikkauksessa toimenpidealueen ulkopuolelle. Kielellisten alueiden kartoitukseen käytetään Wadan koetta, jossa kumpikin aivopuolisko nukutetaan vuorotellen kaulasuoniin ruiskutetulla lyhytvaikutteisella anesteetilla. Hallitsevan aivopuoliskon anestesian aikana todetaan useiden minuuttien kestoinen puhehäiriö. Kielellisten, motoristen ja esimerkiksi visuaalisten alueiden kartoitukseen käytetään kallonsisäisten elektrodien avulla tehtävää aivokuoren suoraa sähköstimulaatiota joko pitkäaikaisrekisteröinnin tai leikkauksen yhteydessä. Toiminnallinen magneettikuvaus (f MK) on erinomainen menetelmä, jonka käyttö esimerkiksi puhealueen paikannuksessa lisääntyy. Suunnattu magneettistimulaatio (navigoitu transkraniaalinen magneettistimulaatio, ntms) on uusi, aivokuoren täsmästimulaatioon perustuva neurofysiologinen tut 2385 Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta?

4 NEUROKIRURGIA Aivojen alapinta Aivot edestä Oikea aivopuolisko Kuva 1. Aivojen kolmiulotteinen magneettirekonstruktiokuva nauhaelektrodien paikantamiseksi suhteessa aivokuoren anatomiaan. Elektrodit asetetaan aivojen pinnalle neljän halkaisijaltaan noin 10 mm:n poranreiän kautta. Samasta avauksesta on mahdollista viedä 2 3 elektrodia kovakalvonalaiseen tilaan. Ne pyritään asettamaan niin, että EEG-rekisteröinti olisi mahdollisimman kattava sekä ohimolohkon että otsalohkon sivuja alapinnoilta. Keskimääräinen rekisteröintiaika on 11 vuorokautta, ja yleensä sen aikana potilas on saanut riittävästi kohtausoireita leikkauspäätöksen pohjaksi kimus. Siinä hyödynnetään MK:ta ja fmk:lla kartoitettuja, kielellisten tehtävien aikana aktivoituvia aivokuoren alueita. Stimuloimalla näitä alueita suoraan ntms:llä luodaan tavallaan keinotekoinen vaurioalue, ja siten puhealue voidaan määrittää entistä luotettavammin. Samojen menetelmien avulla on myös mahdollista paikantaa motorista kuorikerrosta kajoamattomasti. Kallonsisäisiä elektrodeja voidaan epileptogeenisen alueen lisäksi käyttää paikantamaan toiminnallinen aivokuori pitkäaikaisrekisteröinnin aikana (nauha- ja mattoelektrodit video-eeg-seurannassa). Epilepsiakirurgiatyöryhmän päätöksenteko Epilepsiakirurgisessa työryhmässä pyritään moniammatillisesti räätälöimään kullekin potilaalle paras mahdollinen hoito. Potilas ei osallistu itse kokoukseen, mutta jälkeenpäin hänelle (ja perheelle) varataan mahdollisuus keskustella hoitavan neurologin tai lastenneurologin kanssa hoitosuosituksesta ja vaikuttaa siten hoitolinjauksiin. Läheskään kaikkia potilaita ei voida leikata. Lapsipotilaille vanhempineen pyritään aina järjestämään tilaisuus keskustella etukäteen myös neurokirurgin kanssa. Näin voidaan toimia muissakin ongelmallisissa tilanteissa, mutta selkeämmissä tapauksissa neurokirurgi tapaa potilaan (ja perheen) leikkausta edeltävänä päivänä ja keskustelee vielä leikkaukseen liittyvistä hyödyistä ja riskeistä. Leikkausmenetelmät Ohimolohkoresektiot. Ohimolohkoepilepsia alkaa usein lapsuudessa ja jatkuu aikuisiässä. Kohtausten tyypillisiä oireita ovat tajunnan ja toimintakyvyn häiriintyminen usean minuutin ajaksi. MK:ssa tavallisin poikkeavuus (noin 60 %:lla leikatuista aikuispotilaista) ovat hippokampuksen kutistuma, runsassignaalisuus ja morfologian huono erottuminen, ns. mesiaalinen temporaaliskleroosi (MTS). Histologisessa tutkimuksessa näkyvät glioosi ja neuronikato ammoninsarven pyramidisolukerroksissa. Hippokampusskleroosiin liittyy usein ohimolohkon etuosan poikkeavuus, jossa valkean ja harmaan aineen raja on epätarkka. Lapsilla se ilmenee usein ennen hippokampusskleroosia, mutta sitä esiintyy myös lapsena sairastuneilla aikuisilla. Lapsilla tavallisia ovat myös ohimolohkon etuosan erilaiset kehityshäiriöt. MTS voi liittyä ekstratemporaaliseen epileptogeeniseen leesioon, esimerkiksi aivokuoren paikalliseen kehityshäiriöön tai kavernoomaan (kaksoispatologia). Jos EEG-paikannusta tukevaa löydöstä ei todeta MK:ssa, suoritetaan kallonsisäinen subduraalirekisteröinti nauhaelektrodein en A. Immonen ym.

5 nen leikkauspäätöstä. Nauhaelektrodit sisältävät 4 8 platinakontaktia, jotka rekisteröivät EEG-käyrää suoraan aivokuoren pinnalta. Tämä mahdollistaa kohtauspesäkkeen tarkan paikantamisen ja antaa tietoa myös purkauksen leviämisestä (kuva 1). Kun purkauksen alku on luotettavasti paikannettu ohimolohkoon, edetään lohkon mikrokirurgiseen poistoon, johon sisältyy lähes aina hippokampuksen etuosan ja amygdalan poisto. Satunnaistetussa, kontrolloidussa 80 aikuispotilaan tutkimuksessa (Wiebe ym. 2001) ilmeni, että lääkeresistentin ohimolohkoepilepsian leikkaushoito aikuisilla lopettaa kohtaukset kahdella kolmasosalla potilaista. Lääkehoitoryhmässä vain 8 % säästyi kohtauksilta vuoden seurannan aikana. Potilaista 71 %:lla oli MTS ja 13 %:lla muu rakenteellinen poikkeavuus ja 16 %:lla magneettilöydös oli normaali. Leikatuista 36 potilaasta neljä sai toimenpiteestä haittoja, joita olivat kielellisen muistin merkittävä heikentyminen, pieni talamusinfarkti ja haavainfektio. Lääkehoitoryhmässä kenellekään ei ilmaantunut neurologista poikkeavuutta, mutta yksi potilas kuoli selittämättömästi seurannan aikana. Laajan meta-analyysin antamat pitkäaikaistulokset ovat samansuuntaiset kuin lyhytaikaistutkimusten tulokset, eli kohtauksettomia potilaita oli yli viiden vuoden seurannassa 66 % ja kasvaimen yhteydessä tehdyn toimenpiteen jälkeen 76 % (Tellez-Zenteno ym. 2005). Lääkehoitoa tulee leikkauksen jälkeen yleensä jatkaa, sillä yli kolmanneksella potilaista kohtaukset uusivat sen lopettamisen jälkeen (Schmidt ym. 2004). Kohtauksettomilla potilailla päästään usein kuitenkin keventämään lääkitystä vähitellen. Niillä, joilla kohtauksettomuutta ei saavuteta heti leikkauksen jälkeen, epilepsialeikkaus saattaa kuitenkin parantaa myöhempää lääkevastetta (Steven ja Wiebe 2006). Oikein valituilla potilailla eivät kognitiiviset ongelmat yleensä lisäänny merkittävästi leikkauksen jälkeen (Tellez-Zenteno ym. 2007). Vakavien komplikaatioiden riski on noin 3 %. Esimerkiksi ohimolohkoon kohdistuvassa kirurgiassa näitä komplikaatioita ovat puhehäiriöt ja näkökentän kaventuminen (Rydenhag ja Silander 2001). A Kuva 2. Magneettikuvaus kolme kuukautta ohimolohkoepilepsialeikkauksen jälkeen. Laaja ei-dominantin ohimolohkon kärjen poiston jälkitila, jossa kuitenkin ylin ohimolohkon aivopoimu on jätetty koskemattomaksi. Amygdalan poisto on osittainen, koska sen sisäreunassa ei ole mitään anatomista rajaa tyvitumakkeisiin nähden. Hippokampuksen pää- ja runko-osasta poistetaan tavallisesti noin 3 cm:n kokoinen alue siten, että parahippokampaalinen aivopoimu tulee myös poistetuksi. T2-aksiaalileike (A). T2-koronaalileike amygdalan tasosta (B). T2-koronaalileike hippokampuksen tasosta (C). Neokortikaaliset resektiot. Neokortikaalisissa epilepsioissa, joissa epileptogeeninen alue sijaitsee ohimolohkon ulkopuolella tai ohimolohkosta lateraalisuuntaan, kohtauspesäkkeen paikantaminen on yleensä vaikeampaa kuin mesiaalisessa ohimolohkoepilepsiassa. Leikkaustuloksetkin ovat tällöin jonkin verran huonompia (Tellez-Zenteno ym. 2005). Kallonsisäisiä elektrodeja käytetään varsinkin silloin, kun kajoamattomat tutkimukset antavat riittämätöntä tai ristiriitaista tietoa epileptogeenisen alueen sijainnista tai jos alue sijaitsee aivan lähellä toiminnallisesti tärkeää aivokuoren osaa (esimerkiksi motorisia ja kielellisiä alueita). Elektrodimatto eli gridi on pehmeä aivoja myötäävä silikonilevy, johon on upotettu elektrodeja noin sentin välein (kuva 3). Sen avulla rekisteröity video-eeg antaa hyvin tarkan tiedon epilepsian lähtökohdasta ja leviämisestä. Elektrodeja stimuloimalla voidaan rajata toimintojen kannalta tärkeimmät aivojen alueet. Stimulaatio saattaa myös käynnistää potilaan tavanomaisen kohtauksen. Näitä tietoja hyväksi käyttäen räätälöidään varsinainen epilepsialeikkaus. Yleensä aivokuori poiste B C 2387 Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta?

6 NEUROKIRURGIA A Kuva 3. Purkauksen alkukohdan paikantaminen suhteessa ohimolohkon kasvaimeen elektrodimattoa käyttäen. 32-vuotiaalla naisella oli vaikeahoitoinen paikallisalkuinen epilepsia, ja kohtauksia esiintyi useita päivässä. Pään magneettikuvauksessa todettiin 1,5 cm:n kokoinen kasvain oikean ohimolohkon keskimmäisessä poimussa. Potilaalle asetettiin leikkauksessa kuvassa (A) näkyvä elektrodimatto, ja seuraavien neljän vuorokauden aikana rekisteröitiin useita kohtauksia. EEG-analyysissa todettiin, että purkauksen alkukohta paikantui 2 cm kasvaimen takapuolelle (keltaiset ympyrät, kuvassa B) ja että kasvaimen ympäristössä näkyi myös laajalti poikkeavaa epileptistä EEG-muutosta (vihreät ympyrät). Tämän löydöksen perusteella leikkauksessa poistettiin oligodendroglioomaksi osoittautuneen kasvaimen lisäksi laajalti ohimolohkon keski- ja alapoimua aina kuvassa näkyvään vena anastomotica inferioriin (Labbén laskimoon, valkoinen nuoli) saakka. Potilaalla esiintyi kuukauden kuluttua leikkauksesta kaksi kohtausoiretta, mutta sen jälkeen kolmen vuoden seurannassa hän on ollut kohtaukseton Otsalohko Ohimolohko B Kasvain Epileptisen purkauksen alku taan epileptogeeniselta alueelta koko paksuudeltaan. Parantuneiden kuvantamismahdollisuuksien ansiosta voidaan löytää entistä varhemmin leikkauksella hoidettavia epilepsian muotoja. Epilepsian vuoksi kirurgisesti hoidettujen potilaiden kudosnäytteistä noin % edustaa neoplasmeja, tyypillisesti joko hyvänlaatuisia tai heikosti pahanlaatuisia, kuten oligodendroglioomia (kuva 3), pilosyyttiastrosytoomia, ganglioglioomia tai dysembryoblastisia neuroepiteliaalisia kasvaimia. Taulukossa 2 on lueteltu myös muita yleisimpiä epilepsialeikkauksella hoidettavia epilepsiaoireyhtymiä, jotka ovat toimenpiteen otollisimpia aiheita. Aivokuoren dysplasiat ovat tärkein kehityshäiriöryhmä ja edustavat noin kymmentä prosenttia leikattujen epilepsiapotilaiden poikkeavista morfologisista löydöksistä. Lapsilla ne ovat vielä huomattavasti yleisempiä. Tyypin I fokaalisessa kortikaalisessa dysplasiassa (FCD) pääasiallinen magneettilöydös on valkean ja harmaan aineen rajan epätarkkuus ja joskus dysplastisen alueen atrofia. Tyypin II FCD:ssä näkyy usein dysplasia-alueelta aivokammiota kohden kulkeva tyypillinen juoste ja MK:n FLAIR-sekvenssissä etenkin ilmapallosoluja sisältävät leesiot erottuvat vahvasignaalisina. Merkittävä osa FCD-leesioista ei kuitenkaan näy MK:ssa. Hamartoomat, joita tavataan varsinkin tuberoosiskleroosissa, kuuluvat myös fokaalisten kortikaalisten kehityshäiriöiden ryhmään. Makroskooppiset kehityshäiriöt kuten agyria, pakygyria ja polymikrogyria eivät aina ole helposti erotettavissa toisistaan MK:ssa, jossa ne ilmenevät aivokuoren paksuuntumisena ja sulkusten laakeutumisena. Muita epilepsiaoireisia kehityshäiriöitä Taulukko 2. Epilepsialeikkauksella hoidettavien epilepsiaoireyhtymien taustalla olevia aivojen paikallisia rakenteellisia muutoksia. Hippokampusskleroosi Kasvaimet Gangliogliooma Dysembryoplastinen neuroepiteliaalinen tuumori Pilosyyttinen astrosytooma Heikosti pahanlaatuiset astrosytoomat Pleomorfinen ksantoastrosytooma Oligodendrogliooma Oligoastrosytooma Aivojen kuorikerroksen paikalliset kehityshäiriöt Fokaaliset kortikaaliset dysplasiat (tyypit I ja II) Agyria, pakygyria, polymikrogyria Tuberoosiskleroosiin liittyvät kortikaaliset hamartoomat Hypotalamushamartooma Vaskulaariset muutokset Valtimo-laskimoepämuodostumat Kavernoottinen hemangiooma Aivoinfarktin jälkitilat Laajat hemisfäärivauriot Pre- tai perinataalisten mediainfarktien jälkitilat Hemimegalenkefalia Sturge Weberin oireyhtymä Rasmussenin enkefaliitti A. Immonen ym.

7 8 8 8 YDINASIAT Epilepsialeikkauksella tarkoitetaan epileptogeenisen alueen kirurgista poistamista tai eristämistä vaikean epilepsian hoidoksi. Leikkausta tulisi harkita, jos lääkehoito ei tuota kohtauksettomuutta ja kohtaukset haittaavat merkittävästi potilaan elämää. Epilepsialeikkauksesta hyötyvät erityisesti ohimolohkoepilepsiaa sairastavat ja ne, joilla vaikean epilepsian taustalla on aivojen paikallinen rakenteellinen muutos. 8 Vaikean epilepsian selvittelyt tehdään usean kliinisen erikoisalan moniammatillisena yhteistyönä. ovat heterotopiat, skitsenkefalia, hemimegalenkefalia ja hypotalamusharmartooma. Kansainvälisen meta-analyysin perusteella otsalohkoleikkaukset ovat yleisimpiä ohimolohkon ulkopuolisia leikkauksia, mutta myös päälaki- ja takaraivolohkoon kohdistuvien leikkausten tuloksia on raportoitu (Tellez-Zenteno ym. 2005). Hoitotulokset vaihtelevat suuresti, mutta yleensä kohtauksettomien osuus on ollut yli 50 % 1 2 vuoden ja % viiden vuoden seurannassa (Tellez-Zenteno ym. 2005). Leesion esiintyminen vaikuttaa positiivisesti tuloksiin. Sekä ohimolohkoleikkauksia että ohimolohkon ulkopuolisia toimenpiteitä sisältäneissä sarjoissa kehityshäiriöpotilaista kohtauksettomia on ollut 50 % ja verisuoniepämuodostumapotilaista 79 %. Aivopuoliskon poistoleikkaus. Jos toisessa aivopuoliskossa on laaja-alainen vaurio, potilaalla on vaikean epilepsian lisäksi toispuolinen halvaus ja vastakkainen aivopuolisko on rakenteeltaan normaali, noin kaksi kolmasosaa potilaista saadaan kohtauksettomiksi aivopuoliskon anatomisella (hemisfärektomia) tai toiminnallisella poistolla (hemisfärotomia) (Granström ym. 2004). Suurin osa näistä potilaista on lapsia. Erityisen hyvin leikkaukseen soveltuvat ne potilaat, joilla vaikea epilepsia aiheutuu varhaisesta keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueen infarktista. Toispuoliset aivojen kehityshäiriöt ja etenevä ns. Rasmussenin enkefaliitti ovat myös tämän leikkauksen aiheita. Leikkauksesta seuraa toispuolinen näkökenttäpuutos, jota kaikilla potilailla ei ennestään ole mutta johon varsinkin lapset sopeutuvat nopeasti. Useimmilla kohtauksettomiksi tulleilla kognitiivinen kehitys alkaa taas edistyä ja käytösongelmat lievittyvät, mutta normaalin kehitystason saavuttaminen on poikkeuksellista. Hemisfärektomian muunnelma hemisfärotomia tähtää siihen, että neuraaliset yhteydet toiseen aivopuoliskoon (tyvitumakkeita lukuun ottamatta) katkaistaan. Pienen resektion kautta päästään aivokammioon, mistä käsin kaikki yhteydet katkaistaan mutta aivokudoksen normaali verisuonitus säästetään. Vaikka epileptinen aktiivisuus jatkuu sairaassa aivopuoliskossa, se ei enää leviä terveeseen aivopuoliskoon eikä aiheuta kohtausoireita. Aivokurkiaisen halkaisu. Aivokurkiainen on sekä myelinisoituneita että myelinisoitumattomia aksoneita sisältävä, aivopuoliskoja yhdistävä hermosäiekimppu. Sen etuosa yhdistää otsalohkot, muun muassa motoriset alueet, ja takaosan kautta kulkevat hermoradat päälaki-, ohimo- ja takaraivolohkojen välillä. Aivokurkiainen mahdollistaa isoaivopuoliskojen nopean yhteistoiminnan monimutkaisissa motorisissa, kognitiivisissa ja integratiivisissa toiminnoissa. Nopeasti yleistyvissä epilepsiakohtauksissa kohtauspurkaukset leviävät aivopuoliskosta toiseen pääosin aivokurkiaisen kautta. Aivokurkiaisen toiminta on tärkeä EEG:ssä näkyvien yleistyneiden piikki-hidasaaltopurkausten sekä ns. bilateraalisen synkronian syntymekanismissa. Ensimmäiset aivokurkiaisen halkaisuleikkaukset (kallosotomiat) vaikean epilepsian lievittämiseksi tehtiin 1930-luvulla. Sittemmin leikkausta on käytetty vaikean epilepsian hoitona, kun kohtauksia aiheuttavan aivoalueen poisto ei ole mahdollista, erityisesti hankalimpien kohtaustyyppien yleistyessä (Gaily ym. 1999). Kallosotomia tehdään sutura coronaliksen seudun pienen kraniotomian kautta. Tästä edetään aivosirppiä pitkin aivokurkiaiseen, joka halkaistaan keskiviivassa. Yleensä anteriorinen kallosotomia, joka kattaa noin kaksi 2389 Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta?

8 NEUROKIRURGIA kolmasosaa aivokurkiaisesta, on riittävä, mutta tarvittaessa toimenpidettä jatketaan aivokurkiaisen täydelliseen halkaisuun. Vaikein kohtaustyyppi (yleensä kaatumiseen johtavat atoniset tai tooniset kohtaukset) häviää 35 %:lla potilaista (Tellez-Zenteno ym. 2005). Paljonko epilepsialeikkauksia tarvitaan Suomessa? Epilepsian ensisijainen hoito on aina lääkitys. Valtaosa epilepsiaa sairastavista onkin nykyisin käytettävissä olevan tehokkaan lääkehoidon ansiosta kohtauksettomia ilman merkittäviä lääkitykseen liittyviä haittavaikutuksia. Noin 25 %:lla kohtaukset kuitenkin jatkuvat asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta (Hauser ja Hesdorffer 2001, Brodie ja Kwan 2002), ja leikkauksen mahdollisuudet tulisi tällöin arvioida. Varovaisten kansainvälisten arvioiden mukaan uusista epilepsiatapauksista 3 % sopisi optimaalisesti leikkaushoitoon (NIH Consensus Statement 1990, Engel ja Shewmon 1993, Duncan 2001, Lhatoo ym. 2003). Suomessa sairastuu vuosittain epilepsiaan noin henkilöä, minkä perusteella leikkauksia tulisi tehdä noin 90 vuodessa eli 1,7 sataatuhatta asukasta kohti vuodessa. Epilepsiakirurgian mahdollisuuksia ei maassamme ole hyödynnetty vielä riittävästi, koska vuosina Suomessa tehtiin epilepsialeikkauksia 0,57/ vuodessa (Muotka ym. 2008). Lopuksi Resektiivisen kirurgian avulla kuusi kymmenestä vaikeaa ohimolohkoepilepsiaa sairastavasta tulee kohtauksettomaksi, noin kuusi kertaa useampi kuin pelkän lääkehoidon tehostamisen avulla. Selkeän paikallisen rakennepoikkeavuuden yhteydessä tehdyn epilepsialeikkauksen tulokset ovat usein tätäkin parempia, ja ennuste paranee edelleen, kun toimenpide tehdään varhain. Epilepsiakirurgian mahdollisuuksia ei ole vielä hyödynnetty maassamme riittävästi, ja vaikeata epilepsiaa sairastavat tulisi lähettää diagnostisiin selvittelyihin nykyistä herkemmin. ARTO IMMONEN, LL, erikoislääkäri KYS, neurokirurgian klinikka, Kuopion epilepsiakeskus PL 1777, Kuopio REETTA KÄLVIÄINEN, dosentti, johtaja KYS, neurokirurgian klinikka, Kuopion epilepsiakeskus EIJA GAILY, dosentti, vs. osastonylilääkäri, HYKS, naisten ja lastentautien tulosyksikkö, epilepsiayksikkö GÖRAN BLOMSTEDT, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, neurokirurgian klinikka Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista 2390

9 Kirjallisuutta Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology 2002;58: S2 8. Duncan JS. The outcome of epilepsy surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2001;70:432. Engel J Jr., Shewmon DA. Who should be considered a surgical candidate? Kirjassa: Engel J Jr, toim. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press, 1993, s Engel J Jr, Wiebe S, French J, ym. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the Amer. Acad. of Neurology, in association with the Amer. Epilepsy Society and the American Association of Neurology. Neurology 2003;60: European Federation of Neurological Societies Task Force: Presurgical evaluation for epilepsy surgery European standards. European J Neurol 2000;7: Gaily E, Esko L, Blomstedt G, ym. Aivokurkiaisen halkaisu lapsuus- ja nuoruusiän vaikean epilepsian hoidossa. Duodecim 1999;115: Granström M-L, Gaily E, Blomstedt G. Epilepsian kirurginen hoito. Kirjassa: Sillanpää M, Airaksinen E, Iivanainen M, Koivikko M, Rantala H, toim. Lastenneurologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2004 Hauser W A, Hesdorffer DC. Epidemiology of intractable epilepsy. Kirjassa: Luders HO, Comair YG eds. Epilepsy surgery (2nd ed). Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins, 2001, s Hiltunen N, Kälviäinen R. Vaikeat epilepsiat. Tutkimus vaikeita epilepsioita sairastavista, sekä heidän hoidon, tuen ja palveluiden saatavuudesta Suomessa. Epilepsialiiton julkaisuja 1/2002. Langfitt JT, Wiebe S. Early surgical treatment for epilepsy. Curr Opin Neurol. 2008;21: Immonen A, Jutila L, Kälviäinen R, ym. Preoperative clinical evaluation, outline of surgical technique and outcome in temporal lobe epilepsy. Advances and Technical Standards in Neurosurgery 2004;29: Pitkittynyt epileptinen kohtaus [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty ] www. kaypahoito.fi Muotka M, Jutila L, Gaily E, ym. Epilepsiakirurgia Suomessa vuosina Suom Lääkäril 2008; painossa. Nearing K, Madhavan D, Devinsky O. Temporal lobe epilepsy: a progressive disorder? Rev Neurol Dis. 2007;4: NIH Consens Statement. Surgery for Epilepsy. NIH Consens Statement Online 1990 Mar [cited ];8:1 20. Rydenhag B, Silander HC. Complications of epilepsy surgery after 654 procedures in Sweden, September : a multi- center study based on the Swedish National Epilepsy Surgery Register. Neurosurgery 2001;49:51 6. Schmidt D, Baumgartner C, Löscher W. Seizure recurrence after planned discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients after epilepsy surgery: a review of current clinical experience. Epilepsia 2004;45: Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol 2007;20: Sperling MR, Harris A, Nei M, Liporace JD, O Connor MJ. Mortality after epilepsy surgery. Epilepsia 2005;46 Suppl 11: Steven DA, Wiebe S. Evaluating surgery effectiveness.adv Neurol 2006;97: Tellez-Zenteno J, Dhar R, Wiebe S. Longterm seizure outcomes following epilepsy surgery: a systematic review and metaanalysis. Brain 2005;128: Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Hernandez- Ronquillo L, Wiebe S. Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects. Brain 2007;130: Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, ym. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345: Wyllie E. Surgery for catastrophic localization-related epilepsy in infants. Epilepsia 1996;37 Suppl 1:S