Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu lasten ja nuorten vaikean epilepsian hoidossa

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu lasten ja nuorten vaikean epilepsian hoidossa"

Transkriptio

1 tieteessä Eija Gaily lastenneurologian dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Lasten ja nuorten sairaala Hanna Hellén LL, sisätautien erikoistuva lääkäri HUS, Porvoon sairaala Liisa Metsähonkala lastenneurologian dosentti, apulaisylilääkäri HYKS, Lasten ja nuorten sairaala Atte Karppinen neurokirurgian erikoislääkäri HYKS, neurokirurgian klinikka Aki Laakso neurokirurgian ja neurobiologian dosentti, apulaisylilääkäri HYKS, neurokirurgian klinikka Göran Blomstedt neurokirurgian dosentti, osastonylilääkäri HYKS, neurokirurgian klinikka Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu lasten ja nuorten vaikean epilepsian hoidossa Lähtökohdat Lapsuusiällä alkava lääkeresistentti vaikea epilepsia haittaa lapsen kognitiivista kehitystä ja lisää merkittävästi hoidon tarvetta. Leikkaushoito on mahdollista, jos epilepsiapesäke pystytään paikantamaan, eikä sen poisto aiheuta potilaalle lähtötilanteeseen verrattuna merkittävää haittaa. Laajimmillaan leikkaus käsittää koko aivopuoliskon poiston, mutta nykyään se tehdään yleensä katkaisemalla aivopuoliskon hermoyhteydet (ns. hemisfärotomia). Näitä leikkauksia on tehty HYKS:ssä vuodesta 1991 alkaen, mutta tuloksia ei ole aikaisemmin raportoitu. Aineisto ja menetelmät Kaikista potilaista, joille on HYKS:ssä tehty leikkaus vaikean epilepsian vuoksi, on olemassa leikkausta edeltävä video-eeg, magneettikuvaus ja kognitiivisen tason arvio. Potilaita seurataan kahden vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Tiedot tutkimustuloksista, kohtausten alkamisesta, epilepsiaoireyhtymistä, epilepsian syystä, toimintakyvystä, tehdyistä leikkauksista, leikkaustuloksista ja komplikaatioista kerättiin sairaus kertomuksista. Tulokset Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu tehtiin vuosien aikana 34:lle vaikeaa epilepsiaa sairastavalle potilaalle keskimäärin 6 vuoden 10 kuukauden (vaihteluväli 5 kk 21 v 2 kk) iässä. Leikkausmenetelmänä käytettiin vertikaalista hemisfärotomiaa 88 %:lle potilaista. Kaikilla potilailla oli hemipareesi ennen leikkausta. Kohtauksettomuuden saavutti 23 potilasta ensimmäisen leikkauksen ja neljä potilasta uusintaleikkauksen jälkeen. Yhteensä 27 potilasta (79 %) tuli kohtauksettomaksi. Epilepsialääkitys keveni huomattavasti. Kuuden potilaan (18 %) kognitiivinen taso parani ja 23 lapsen (68 %) kognitiivinen taso pysyi ennallaan; tämä merkitsi monelle lapselle oppimiskyvyn palautumista leikkauksen jälkeen. Kuudelle potilaalle (18 %) asetettiin suntti leikkauksen jälkeen. Hypotalamuksen toimintahäiriö todettiin kolmella potilaalla (9 %), joista yhdelle tuli pysyvä haitta. Päätelmät Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisulla saadaan lähes 80 % leikkaukseen soveltuvista, vaikeaa epilepsiaa sairastavista potilaista kohtauksettomaksi, jolloin myös luodaan edellytykset kognitiivisen kehityksen etenemiselle. Hoitotuloksemme vastaavat hyvin kansainvälistä tasoa. Moni leikkauksesta hyötyvä potilas jää vielä nykyään hoidon ulkopuolelle. Leikkaushoidon mahdollisuudet tulee selvittää potilaan kehitystasosta riippumatta, kun kohtaukset jatkuvat lääkehoidosta huolimatta. Vertaisarvioitu VV Epilepsia on tavallinen pitkäaikaissairaus sekä lapsilla että aikuisilla. Vaikeahoitoista epilepsiaa sairastaa Suomessa noin henkilöä (1), joista arviolta on alle 16-vuotiaita lapsia ja nuoria. Suurella osalla heistä on käytössä kolmen tai useamman epilepsialääkkeen yhdistelmä, joka lisää lääkkeistä johtuvien haittavaikutusten vaaraa. Lääkeresistentti vaikea epilepsia hidastaa tai taannuttaa kognitiivista kehitystä lapsuusiällä (2,3) sekä lisää kuolleisuutta (4). Vaikeaa epilepsiaa sairastavan lapsen kohtausten loppuminen vähentää hoidon tarvetta, tapaturmavaaraa ja käytösongelmia, ja antaa mahdollisuuden uusien taitojen oppimiseen (5). Lääkeresistentin epilepsian resektiivinen leikkaushoito on mahdollista, jos kohtaukset ai heuttava aivoalue pystytään paikantamaan johonkin aivolohkoon tai ainakin aivopuoliskoon (1). Toisena edellytyksenä on, että leikkauksen 871

2 Kirjallisuutta 1 Immonen A, Kälviäinen R, Gaily E, Blomstedt G. Kuka hyötyy epilepsiakirurgiasta? Duodecim 2008;124: Björnaes H, Stabell K, Henriksen O, Loyning Y. The effects of refractory epilepsy on intellectual functioning in children and adults. A longitudinal study. Seizure 2001;10: McTague A, Cross JH. Treatment of epileptic encephalopathies. CNS Drugs 2013;27: Sillanpää M, Shinnar S. Longterm mortality in childhoodonset epilepsy. N Engl J Med 2010;363: Gaily E. Epilepsian kirurginen hoito voi muuttaa lapsen tulevaisuuden. Pääkirjoitus, Suom Lääkäril 2011;66: Rasmussen T. Hemispherectomy for seizures revisited. Can J Neurol Sci 1983;10: Villemure J, Mascott C. Peri-insular hemispherotomy: surgical principles and anatomy. Neurosurgery 1997;37: Delalande O, Bulteau C, Dellatolas G ym. Vertical parasagittal hemispherotomy: surgical procedures and clinical longterm outcomes in a population of 83 children. Neurosurgery 2007;60[ONS Suppl 1]:S Moosa ANV, Jehi L, Marashly A ym. Long-term functional outcomes and their predictors after hemispherectomy in 115 children. Epilepsia 2013;54: Boatman D, Freeman J, Vining E ym. Language recovery after left hemispherectomy in children with late-onset seizures. Ann Neurol 1999;46: Wyllie E, Lachhwani D, Gupta A ym. Successful surgery for epilepsy due to early brain lesions despite generalized EEG findings. Neurology 2007;69: Boshuisen K, van Schooneveld M, Leijten F ym. Contralateral MRI abnormalities affect seizure and cognitive outcome after hemispherectomy. Neurology 2010;75: Hellbrügge T, Lajosi F, Menara D, Schamberger R, Rautenstrauch T, toim. Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik. Lübeck: Hansisches Verlagskontor Moosa ANV, Gupta A, Jehi L ym. Longitudinal seizure outcome and prognostic predictors after hemispherectomy in 170 children. Neurology 2013;80: Schramm J, Kuczaty S, Sassen R, Elger CE, von Lehe M. Pediatric functional hemispherectomy: outcome in 92 patients. Acta Neurochir 2012;154: Kossoff E, Vining E, Pillas D ym. Hemispherectomy for intractable unihemispheric epilepsy etiology vs outcome. Neurology 2003;61: Samargia SA, Kimberley TJ. Motor and cognitive outcomes in children after functional hemispherectomy. Pediatr Phys Ther 2009;21: ei arvioida aiheuttavan potilaalle lähtötilanteeseen verrattuna merkittävää toiminnallista haittaa. Laajimmillaan resektio sisältää koko aivopuoliskon poiston, joko anatomisesti (hemisfärektomia) tai toiminnallisesti katkaisemalla yhteydet toiseen aivopuoliskoon ja pääte-elimiin (funktionaalinen hemisfärektomia ja hemisfärotomia). Toiminnallisten menetelmien suosio on viime vuosikymmeninä lisääntynyt anatomiseen hemisfärektomiaan liittyvän suuremman komplikaatioriskin vuoksi. Funktionaalisessa hemisfärektomiassa poistetaan sentraalialueet ja ohimolohko, ja katkaistaan jäljelle jäävän aivo kuoren yhteydet (6). Hemisfärotomiassa tehdään pieni aivokudoksen poisto joko Sylviuksen uurteen yläpuolelle otsalohkoon (ns. peri-insulaarinen hemisfärotomia) (7) tai päälakilohkon etuosaan (ns. vertikaalinen hemisfärotomia) (8) ja katkaistaan näin syntyvän ikkunan kautta hermoyhteydet muualle elimistöön. Aivopuoliskon anatominen tai toiminnallinen poistoleikkaus tulee kyseeseen erityisesti sellaisille potilaille, joiden toinen aivopuolisko on vaurioitunut laajalta alueelta tai kehittynyt poikkeavasti. Tavallisia vaurion syitä ovat esimerkiksi perinataalinen keskimmäisen aivovaltimon infarkti tai toispuolinen aivoverenvuoto. Toispuoliset aivokuoren kehityshäiriöt ovat myös yleisiä potilailla, jotka hyötyvät leikkauksesta. Harvinaisempia laajan toispuolisen vaurion syitä ovat Rasmussenin enkefaliitti ja Sturge-Weberin oireyhtymä. Edellinen on autoimmuunimekanismilla syntyvä toisen aivopuoliskon krooninen tulehdustila, joka aiheuttaa etenevän neurologisen oireiston ja erittäin vaikean epilepsian. Sturge-Weberin oireyhtymässä epilepsian ja muiden neurologisten oireiden syy on leptomeningeaalisen angiomatoosin alla sijaitsevan aivokuoren etenevä, todennäköisesti hypoksis-iskeeminen, vaurio. Aivopuoliskon poisto aiheuttaa luonnollisesti vastakkaisen puolen hemipareesin ja näkökenttäpuutoksen, ellei näitä puutosoireita jo ole ennen leikkausta. Suurimmalla osalla potilaista, joille leikkausta suunnitellaan, on jo ennen sitä vähintään keskivaikea hemipareesi ja osalla myös hemianopia. Näkökenttien luotettava tutkiminen on vaikeaa, jos potilas on hyvin nuori tai vaikeasti oireileva, josta syystä leikkausta edeltävä tilanne näkökenttien suhteen on usein epävarma. Lieväasteinen hemipareesi usein pahenee leikkauksen jälkeen, mutta kohtauksettomuuden saavuttaneiden potilaiden liikunta- ja toimintakyky ovat yleensä kuitenkin merkittävästi paremmat kuin ennen leikkausta (9). Varhainen laaja-alainen aivovaurio ja varhain alkanut vaikea epilepsia ohjaavat puheen kehittymisen pääsääntöisesti terveeseen aivopuoliskoon (10). Leikki-iässä tai sen jälkeen syntyneen vaurion yhteydessä puhekeskus voi olla säilynyt sairaalla puolella, ja se on otettava huomioon leikkausta harkittaessa. Molemminpuoliset, yleistyneet tai jopa terveen aivopuoliskon alueelle painottuvat EEGpurkaukset eivät poissulje leikkauksesta saatavaa hyötyä (11), vaan ovat päinvastoin erittäin yleisiä toiseen aivopuoliskoon rajoittuvan epilepsiapesäkkeen aiheuttamissa epileptisissä enkefalopatioissa. Magneettikuvassa näkyvät terveemmän aivopuoliskon poikkeavuudet heikentävät vain hieman kohtauksettomuuden ennustetta (12), jos muut tutkimustulokset puoltavat kohtausten alkua vain toisen aivopuoliskon alueelta. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuleikkauksia on tehty HYKS:ssä vuodesta 1991 alkaen vaikeaa epilepsiaa sairastaville lapsille ja nuorille. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli analysoida vuoden 2011 loppuun mennessä tehtyjen leikkausten tulokset. Aineisto ja menetelmät Kaikille potilaille, joille on HYKS:ssä tehty leikkaus vaikean epilepsian vuoksi, on tehty preoperatiivisesti video-eeg, magneettikuvaus sekä kehitystason arvio, ja kaikkia seurataan postoperatiivisesti kahden vuoden ajan. Alle kahden vuoden ikäisten kehitystaso arvioidaan neurologisen tutkimuksen ja toimintaterapeutin tekemän ns. MFED-testin (13) perusteella. Neuropsykologi arvioi yli kahden vuoden ikäisten lasten kehitystason ennen leikkausta ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen käyttämällä ikään ja kehitystasoon soveltuvaa testiä. HYKS:ssä tehtiin vuosina yhteensä 343 epilepsialeikkausta, joista 223 (65 %) alle 16-vuotiaille potilaille. Tutkimukseen valittiin kaikki ne potilaat, joille oli tehty aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu (anatominen tai funktionaalinen hemisfärektomia, tai hemisfärotomia). Tiedot epilepsian alkamisiästä, etiologiasta, epilepsiaoireyhtymästä, leikkausiästä, -tyypistä ja -komplikaatioista kerättiin sairauskertomuksista. Lisäksi analysoitiin tiedot koh tausten 872

3 tieteessä 18 Schramm J, Delev D, Wagner J, Elger CE, von Lehe M. Seizure outcome, functional outcome, and quality of life after hemispherectomy in adults. Acta Neurochir 2012;154: Vadera S, Moosa ANV, Jehi L ym. Reoperative hemispherectomy for intractable epilepsy: a report of 36 patients. Neurosurg 2012;71: Gowda S, Salazar F, Bingaman WE ym. Surgery for catastrophic epilepsy in infants 6 months of age and younger. J Neurosurg Pediatrics 2010;5: Dorfer C, Czech T, Dressler A ym. Vertical perithalamic hemispherotomy: a singlecenter experience in 40 pediatric patients with epilepsy. Epilepsia 2013;54: Lew SM, Matthews AE, Hartman AL, Haranhalli N, on behalf of the Post-Hemispherectomy Hydrocephalus Workgroup. Posthemispherectomy hydrocephalus: results of a comprehensive, multi-institutional review. Epilepsia 2013;54: De Almeida AN, Marino R Jr, Marie SK, Aguiar PH, Teixeira MJ. Factors of morbidity in hemispherectomies: surgical technique x pathology. Brain Dev 2006;28: Harvey S, Cross JH, Shinnar S, Mathern, GW and the ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Survey Taskforce. Defining the spectrum of international practice in pediatric epilepsy surgery patients. Epilepsia 2008;49: vuotta (mediaani 6 kk, vaihteluväli kolmesta vuorokaudesta 12 vuoteen). Päivittäisiä kohtauksia oli 32 potilaalla (94 %). Epileptinen enkefalopatia todettiin ennen leikkausta puolella potilaista: infantiilispasmioireyhtymä kuudella, Lennox-Gastaut n oireyhtymä kuudella ja CSWS-oireyhtymä viidellä potilaalla. 13 potilaalla oli vaikea paikallisalkuinen epilepsia. Yhdeksällä potilaalla (26 %) oli hoitoresistentti epileptinen status ennen leikkausta: kuudella oli epilepsia partialis continua, kahdella tehohoitoa vaatinut konvulsiivinen status ja yhdellä jatkuvia poissaolokohtauksia. Kolme tai useampia epilepsialääkkeitä oli yhtä aikaa käytössä 23 lapsella (68 %), ja vain yhdellä oli monoterapia. Epilepsian etiologia oli aivokudoksen hankittu enkefalomalasiatyyppinen vaurio 15 potilaalla (44 %). Heistä 13:lla vaurio oli vaskulaarinen, useimmin peri- tai postnataalisalkuinen keskimmäisen aivovaltimon infarktin jälkitila. Yhdellä potilaalla vaurion oli aiheuttanut enkefaliitti ja yhdellä pahanlaatuinen aivokasvain hoitoineen. Aivokuoren kehityshäiriö (dysgenesia) oli yhdeksällä potilaalla (26 %), Rasmussenin enkefaliitti kuudella potilaalla ja Sturge-Weberin oireyhtymä neljällä. Kaikilla potilailla oli ennen leikkausta hemipareesi (kolmella lievä). Näkökenttätutkimuksessa todettiin homonyyminen hemianopsia 11 potilaalla ja normaali löydös kolmella. Muiden 20 potilaan näkökenttää ei voitu luotettavasti tutkia potilaan nuoren iän tai huonon kooperaation vuoksi. Kahdella potilaalla oli ventrikuloperitoneaalinen suntti. Ennen leikkausta tutkittu kognitiivinen perustaso oli normaali kuudella potilaalla, joista kaikilla oli erityisvaikeuksia. Muilla lapsilla kehitys- tai älykkyysosamäärä vastasi kehitysvammaisen tasoa: neljällä lapsella oli lievä, kymmenellä keskiasteinen ja 14:llä vaikea kehitysvammaisuus. Viidelle potilaalle oli tehty keskimäärin viisi vuotta (vaihteluväli 1 11 v) aiemmin muu epilepsialeikkaus: kolmelle usean aivolohkon poisto, yhdelle ohimolohkoresektio ja yhdelle aivokurkiaisen täydellinen halkaisu. Tutkimusjakson aikana vallitsevaksi leikkausmenetelmäksi valikoitui vertikaalinen hemisfärotomia (kuva 1), joka tehtiin 30 potilaalle. Tässä menetelmässä aivopuoliskon hermoyhteydet katkaistaan pienestä avauksesta sivuaivokammion kautta tähystäen. Funktionaalinen hemisfärektomia tehtiin kolmelle potilaalle ja anatominen hemisfärkuva 1. esiintymisestä, lääkityksestä, neurologisista löydöksistä ja kognitiivisesta tasosta ennen leikkausta ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. Hemipareesi määriteltiin lieväksi, jos potilas selvästä puolierosta huolimatta pystyi tarttumaan esineeseen huonomman käden sormi otteella. Alle kahden vuoden ikäisten lasten kehitysosamäärä laskettiin jakamalla kehitystasoa vastaava ikä kronologisella iällä. Kognitiivinen taso määriteltiin normaaliksi, jos osamäärä oli yli 69. Tutkimuksessa käytetyt kehitysvammaisuuden luokat olivat kehitys- tai älykkyysosamäärän perusteella ICD-10:n mukaisesti: lievä, keskivaikea ja alle 34 vaikea kehitysvammaisuus. Vaikea ja syvä kehitysvammaisuus luokiteltiin tässä tutkimuksessa yhteen ryhmään. Leikkauksen jälkeistä tilannetta arvioitaessa tason katsottiin pysyneen samana, jos potilas oli pysynyt omassa luokassaan ja kohentuneen, jos oli tapahtunut siirtyminen ylempään luokkaan ja vastaavasti heikentyneen, jos luokka oli alempi. Tulokset HYKS:ssä tehtiin aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu vuosien aikana yhteensä 34:lle lääkeresistenttiä vaikeaa epilepsiaa sairastavalle lapselle ja nuorelle, joista 17 oli poikia. Epilepsian alkamisikä oli keskimäärin 2 Lähes koko oikean aivopuoliskon kattavan polymikrogyrian aiheuttama hoitoresistentti epilepsia on hoidettu vertikaalisella hemisfärotomialla. T2-painotteisen magneettikuvan aksiaali- ja koronaalisuuntaiset leikkeet, joihin nuolin merkitty tyvitumakkeiden ja talamuksen lateraaliosia sekä aivokurkiaista noudatteleva ratojen katkaisu. 873

4 kuvio 1. Potilaille tehdyt epilepsialeikkaukset. Ei aiempaa leikkausta n = 29 Aiempi epilepsialeikkaus 1 n = 5 Kohtaukset jatkuivat n = 11 Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu n = 34 Kohtaukset jatkuivat n = 2 1 Neljälle potilaalle resektio, yhdelle aivokurkiaisen halkaisu 2 Seuranta kaksi vuotta, paitsi yhdellä potilaalla kuusi kuukautta 3 Kahdelle potilaalle tehty kaksi uusintaleikkausta 4 Seuranta kolmella potilaalla kaksi vuotta, yhdellä 13 kuukautta Täydennysleikkaus 3 n = 6 Kohtaukset loppuivat 2 n = 23 Kohtaukset loppuivat 4 n = 4 ektomia yhdelle potilaalle. Yhden potilaan funktionaalinen hemisfärektomia tehtiin tavallisuudesta poikkeavasti siten, että resektio tehtiin tavanomaista posteriorisemmin leptomeningeaalisen angiomatoosin poistamiseksi. Täydennysleikkauksista kuusi oli hemisfärotomioita ja kaksi funktionaalisia hemisfärektomioita. 24 potilaan (71 %) leikkaus kohdistui vasempaan aivopuoliskoon. Potilaiden ikä leikkauksen aikaan oli keskimäärin 6 vuotta 10 kuukautta (vaihteluväli 5 kk 21 v 2 kk). Leikkauksen jälkeen 23 potilasta (68 %) tuli kohtauksettomaksi (kuvio 1). Yhdentoista potilaan kohtaukset jatkuivat, ja osalla todettiin magneettikuvassa epätäydellinen hermoyhteyksien katkaisu. Kuudelle potilaalle, joiden koh taukset video-eeg:n perusteella saivat edelleen alkunsa leikkauspuolelta, tehtiin uusintaleikkaus jäljelle jääneiden hermoyhteyksien katkaisemiseksi keskimäärin yhden vuoden ja 4 kuukauden kuluttua (vaihteluväli 6 kk 2 v 5 kk); heistä kolmelta saatiin kohtaukset loppumaan. Kahdelle potilaalle tehtiin vielä toinen täydennysleikkaus alle vuoden kuluttua; heistä toiselta koh taukset loppuivat (seuranta 13 kuukautta). Lopullinen leikkaustulos oli 27 kohtauksetonta potilasta (79 %), kun myös useamman leikkauksen läpikäyneet potilaat laskettiin mukaan. Kohtauksettomiksi tulleiden potilaiden osuus eri etiologiaryhmissä on esitetty taulukossa 1. Eniten kohtauksettomia (100 %) oli niiden potilaiden joukossa, joilla epilepsian syynä oli hankittu aivokudoksen vaurio (yleensä vaskulaarinen enkefalomalasia). Ennen leikkausta vaikeasti kehitysvammaisiksi todetuista potilaista tuli kohtauksettomaksi 12/14 (86 %), keskiasteisesti tai lievästi kehitysvammaisista 10/14 (71 %) ja älykkyydeltään normaalitasoisista lapsista 5/6 (80 %). Seitsemän potilaan kohtaukset jatkuivat leikkauksen tai täydennysleikkauksen jälkeen. Taulukko 1. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisun jälkeen kohtauksettomiksi tulleiden potilaiden osuus eri tutkimuksissa taudin etiologian mukaan eriteltynä. HYKS seuranta 2 v Moosa 2013 (14) seuranta keskim. 5 v 3 kk Schramm 2012 (15) seuranta > 1 v Delalande 2007 (8) seuranta > 1 v Kossoff 2003 (16) seuranta keskim. 4 v 5 kk n % n % n % n % n % Enkefalomalasia 1 15/ / / / /20 80 Aivokuoren 4/ / / / /33 52 kehityshäiriö Rasmussenin 5/ / / / /46 65 enkefaliitti Sturge-Weberin 3/ /7 71 5/ / /3 67 oireyhtymä Yhteensä 27/ / / / / Sisältää vaskulaariset vauriot (infarkti, verenvuoto, epäsymmetrinen hypoksisiskeeminen vaurio) ja muiden aivokudosta tuhoavien prosessien (kuten tulehdus, kasvain ja trauma) jälkitilat. 2 Yhden potilaan seuranta-aika 6 kk. 3 Yhden potilaan seuranta-aika 13 kk. 874

5 tieteessä 25 Lim ME, Bowen JM, Carter Snead O III ym. Access to surgery for paediatric patients with medically refractory epilepsy: A systems analysis. Epilepsy Res 2013;107: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset). Käypä hoito -suositus suositukset/naytaartikkeli/tunnus/ hoi Cross JH, Jayakar P, Nordli D ym. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the subcommission for pediatric epilepsy surgery. Epilepsia 2006;47: sa, että itsenäisiä kohtauksia tuli myös terveemmän aivopuoliskon alueelta. Kahden vuoden seurannan jälkeen tutkimusryhmän potilaiden käyttämien epilepsialääkkeiden määrä oli vähentynyt (kuvio 2); enää kaksi potilasta (6 %) käytti kolmea lääkettä. Ainoa leikkauksenaikainen vakava komplikaatio oli neljän kuukauden ikäiselle lapselle tullut vaikea verenvuoto (80 % veritilavuudesta), joka ei kuitenkaan johtanut pysyvään haittaan. Ohimeneviä komplikaatioita ilmaantui 11 potilaalle (32 %). Neljälle potilaalle asetettiin likvorkiertohäiriön hoidoksi tai ehkäisemiseksi ventrikulostooma, joka poistettiin. Yhdellä heistä oli ollut preoperatiivisesti suntti, joka poistettiin hemisfärotomian yhteydessä, mutta jouduttiin asettamaan uudelleen stooman poiston yhteydessä. Kahdelle lapselle tuli diabetes insipidus, toiselta se väistyi muutamassa päivässä ja toiselta muutaman kuukauden kuluessa. Muita yksittäisillä lapsilla ilmenneitä komplikaatioita olivat osastohoitoa pitkittänyt ventrikuliitti, maha haava ja ihonekroosi leikkaushaavan alueelle (jonne oli aiemmin annettu sädehoitoa), leikkaushaavan ihoinfektio, virtsatieinfektio ja gastroenteriitti. Yli kuusi kuukautta kestäneet tai pysyvät haittavaikutukset on kuvattu taulukossa 2. Pahin leikkauksen jälkeen ilmaantunut haitta oli yhdelle potilaalle tullut vaikea hypotalamusvaurio. Hänellä oli toisen aivopuoliskon vaikea epämuodostuma. Potilaalle tehtiin ensin tavanomainen vertikaalinen hemisfärotomia, jonka jälkeen ei tullut haittavaikutuksia, mutta kohtaukset jatkuivat edelleen päivittäisinä. Hypotakuvio 2. Epilepsialääkkeiden käyttö ennen leikkausta ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. % Ennen leikkausta Leikkauksen jälkeen Ei tiedossa 3 4 lääkettä 2 lääkettä 1 lääke Heistä kuudella kohtauksista aiheutuva haitta oli selvästi vähäisempi kahden vuoden kuluttua leikkauksesta kuin ennen leikkausta. Kohtaukset olivat paikallisalkuisia, vain kahdella potilaalla esiintyi tajunnanhämärtymistä niiden yhteydessä, eikä yleistymistä toonis-kloonisiksi kohtauksiksi enää tapahtunut. Myös kohtaustiheys oli harventunut. Yhden potilaan kohtaukset jatkuivat hyvin vaikeina myös leikkauksen jälkeen; hänellä oli laaja-alainen aivokuoren kehityshäiriö. Tämän potilaan leikkauksen tavoite oli epileptisen statuksen lopettaminen (palliatiivinen leikkaus); jo ennen leikkausta oli tiedos Taulukko 2. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Eija Gaily: Asiantuntijapalkkio (Eisai), apurahat (Lastentautien tutkimussäätiö), luentopalkkiot (UCB Pharma, Orion Pharma). Hanna Hellén, Göran Blomstedt: Ei sidonnaisuuksia. Liisa Metsähonkala: Johtokunnan jäsenyys (Epilepsialiitto), konsultointi (UCB, Epilepsialiitto, Novartis), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novartis). Atte Karppinen: Luentopalkkiot (Novartis). Aki Laakso: Konsultointi (Orion Pharma Oyj), apurahat (HUS EVO, Juseliuksen säätiö), luentopalkkiot (Professio Oy), matka-, majoitustai kokouskulut (Fennomedical, Medtronic). Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuun liittyvät pitkäaikaiset (yli 6 kk) tai pysyvät haittavaikutukset. Haitta n % Kommentti Hemipareesin paheneminen Toiminnallinen haitta vain yhdellä lapsella 1. Näkökenttäpuutos? 2 Väistämätön jälkiseuraus niille potilaille, joilla ei ole hemianopiaa preoperatiivisesti. Toiminnallisia haittoja ei havaittu. Suntti 6 18 Sananlöytämisvaikeuden paheneminen vuoden iässä alkanut vasemman aivopuoliskon etenevä sairaus. Hypotalamuksen toimintahäiriö 2 6 Syömisen ja uni-valverytmin häiriö, useita hormonipuutoksia 3. Ennenaikainen puberteetti vuoden kuluttua leikkauksesta 4. 1 Vaikeasti kehitysvammainen 10-vuotias poika, joka menetti vastaopitun kävelytaitonsa muutamaksi vuodeksi. 214 potilaan näkökentät oli tutkittu ennen leikkausta (puutos 10:llä, normaali 4:llä). 20 potilaan lähtötilanne oli tuntematon, koska pienten ja huonosti kooperoivien lasten näkökenttää on vaikea tutkia luotettavasti. 3 Vaikea vasemman aivopuoliskon epämuodostuma. 4 Rasmussenin enkefaliitti; lapsella myös ohimennyt diabetes insidipidus leikkauksen jälkeen. 875

6 Kohtausten loppuminen johtaa myös huomattavaan epilepsialääkityksen keventämiseen. lamuksen toimintahäiriö liittyi uusintaleikkaukseen, jossa hermoratojen katkaisu jouduttiin ulottamaan poikkeavan syvälle laajojen heterotopiapesäkkeiden vuoksi. Hemipareesin korostuminen erityisesti yläraajassa oli tavallista (41 %), mutta useimpien lasten liikuntakyky kohtausten väistyessä silti koheni. Jo ennen leikkausta todettu sananlöytämisvaikeus paheni kahdella lapsella, joilla kummallakin epilepsian syynä oli leikki-iän jälkeen alkanut etenevä vasemman aivopuoliskon sai raus, toisella Rasmussenin enkefaliitti, toisella pahanlaatuisen aivokasvaimen ja sen hoitojen jälkitila. Kahden vuoden kuluttua neuropsykologin tutkimuksessa todettiin toipumista tapahtuneen, mutta ei leikkausta edeltäneelle tasolle. Arkipuhe kuitenkin sujui kummaltakin lapselta. Yksi lapsi poistui seurannasta ulkomaille muuton vuoksi kuuden kuukauden kuluttua, ja toisen lapsen viimeisestä leikkauksesta on kulunut vasta 13 kuukautta. Molemmat ovat olleet seuranta-ajan kohtauksettomia ja pysyneet entisellä kehitystasollaan. 32 lapsen (94 %) kognitiivinen taso tutkittiin kahden vuoden kuluttua viimeisestä leikkauksesta (kuvio 3). Kaksikymmentäkolme lasta (68 %) oli säilyttänyt ensimmäistä leikkausta edeltävän tason, ja kuuden lapsen (18 %) kognitiivinen taso oli kohentunut. Heikentynyt taso todettiin kolmella kuvio 3. Kognitiivinen taso ennen aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisua ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen. % Ennen leikkausta Leikkauksen jälkeen Ei tiedossa Vaikea kehitysvamma Keskivaikea kehitysvamma Lievä kehitysvamma Normaali lapsella (9 %), joista yhdellä oli ylläkuvattu vaikea hypotalamusvaurio, yhdellä Rasmussenin enkefaliitti ja yhdellä edelleen päivittäisiä kohtauksia. Pohdinta Kohtauksettomuuden saavuttaminen aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuleikkauksen jälkeen vaihtelee eri epilepsiakirurgiakeskuksissa yleensä välillä % riippumatta käytetystä leikkausmenetelmästä (8,14,15,16) (taulukko 1). Tämä vastaa hyvin HYKS:ssä tehtyjen leikkausten tuloksia. Kohtausten loppuminen johtaa myös huomattavaan epilepsialääkityksen keventämiseen, jolloin myös lääkkeiden haittavaikutusten riski vähenee. Leikkaukseen päätyvillä potilailla on aina vaikea epilepsia, jonka useimmiten johtaa lapsen kognitiivisen tason laskuun (2,3). Aiemmat tutkimukset (17) ja omat havaintomme osoittavat, että leikkauksen jälkeen kognitiivinen kehitys yleensä pysyy leikkausta edeltäneellä tasolla. Tämä merkitsee sitä, että näiden potilaiden vaikeaan epilepsiaan liittyvä etenevä tasonlasku on voitu pysäyttää. Kognitiivinen kehitys voi myös vauhdittua, kuten 18 %:lla omistakin potilaistamme saatoimme todeta. Yhdellä niistä kolmesta potilaasta, joiden taso heikkeni, hidastuneen kehityksen todennäköisenä syynä oli leikkauskomplikaationa syntynyt vaikea hypotalamuksen toimintahäiriö. Toisella potilaalla taustatekijänä oli Rasmussenin enkefaliitti ja kolmannella kohtausten jatkuminen leikkauksen jälkeen. Omien havaintojemme mukaan paras kohtauksettomuuden ennuste on niillä potilailla, joilla epilepsian syynä on enkefalomalasian tyyppinen hankittu aivokudoksen vaurio. Viime vuosina julkaistuissa muissa tutkimuksissa ei ole tullut esiin yhtä selviä eroja eri etiologiaryhmien välillä (taulukko 1). Vaikeasti kehitysvammaiset tulivat kohtauksettomiksi yhtä usein kuin muutkin potilaat. Leikkaushetkellä yli 16-vuotiaita potilaita oli kaksi: molemmat tulivat kohtauksettomiksi ilman haittavaikutuksia. Leikkaus kannattaa tehdä myös niille aikuisikäisille potilaille, joille se soveltuu (18). Leikkaus jouduttiin hermoyhteyksien epätäydellisen katkaisun vuoksi uusimaan kuudelle potilaalle (18 %); heistä neljä tuli lopulta kohtauksettomaksi. Tuoreessa yhdysvaltalaisen epilepsiakirurgiakeskuksen julkaisussa 876

7 tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisu (hemisfärotomia) lopettaa kohtaukset vähintään kahdelta kolmasosalta niistä potilaista, joille leikkaus soveltuu. Leikkaus ei yleensä pahenna liikuntavammaa eikä heikennä kognitiivista kehitystä. Yleisin haittavaikutus on suntin tarve. Tämä tutkimus opetti Suurin kohtauksettomuuden todennäköisyys on niillä potilailla, joilla on varhainen vaskulaarinen tai muu hankittu aivovaurio. Kehitysvammaisuus ei heikennä leikkaustuloksia. Vertikaaliseen hemisfärotomiaan liittyy hypotalamuksen toimintahäiriön vaara. (14) täydennysleikkausten osuus oli samansuuruinen, mutta kohtauksettomaksi saatujen potilaiden osuus oli vain 19 % uusintaleikkauksista (19). Suurimmalla osalla niistä potilaista, joita ei saada kohtauksettomiksi, kohtausten tiedetään jatkuvan viimeistään ensimmäisen puolen vuoden sisällä toimenpiteestä. Kohtaukset voivat uusia myös myöhemmin. Äskettäin julkaistussa 170 lapsipotilaan pitkäaikaisseurannassa aivopuoliskon poistoleikkauksen jälkeen kohtauksettomia oli vuoden kuluttua 76 %, kahden vuoden kuluttua 71 % ja viiden vuoden kuluttua 63 % (14). HYKS:n potilaista 25/32 (78 %) oli kohtauksettomia kahden vuoden seurannan jälkeen, mutta tämän pitempää kattavaa seurantaa meillä ei ole. Leikkauksenaikaiset komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta useita verensiirtoja vaativan verenvuodon vaara on olemassa erityisesti imeväisillä (20). Intra- ja perioperatiivinen kuolleisuus on kirjallisuuden perusteella 1 3 % (8,15,16, 21). HYKS:n leikkauspotilaista vain yhdellä neljän kuukauden ikäisellä potilaalla oli huomattava verenvuoto, joka komplisoi leikkausta. Leikkaukseen liittyviä kuolemia ei ollut. Aivopuoliskon poistoleikkaus voi pahentaa hemipareesia jonkin verran; yhdysvaltalaisessa 115 lapsen aineistossa raportoitiin pahenemista 37 %:lla potilaista (9). Omista potilaistamme hemipareesi korostui 41 %:lla. Päivittäisten tasa painoa heikentävien ja tapaturmavaaraa aiheuttavien kohtausten poisjääminen johtaa kuitenkin lähes aina parempaan toiminta kykyyn ja liikkumiseen niilläkin potilailla, joiden spastisuus lisääntyy leikkauksen jälkeen. Tehostettu fysioterapia leikkauksen jälkeen voi nopeuttaa toipumista. Kävelykyky säilyy kaikilla niillä potilailla, jotka ennen leikkausta ovat liikkuneet pääasiassa kävellen, mutta hemipareesipuolen tarttumisote voi heikentyä (17). Sananlöytämisvaikeuden paheneminen oli melko harvinainen haittavaikutus niilläkin lapsilla, joille oli tehty vasemman aivopuoliskon poistoleikkaus myöhemmin kuin kolmen vuoden iässä. Tämä todennäköisesti selittyy sillä, että useimmilla lapsilla vasemman puolen toimintahäiriö oli syntynyt hyvin varhaisessa iässä, jolloin aivojen muovautuvuus ja mahdollisuudet kielellisten toimintojen siirtymiseen toiseen aivopuoliskoon ovat vielä suuret (10). Niillä kahdella potilaallamme, joiden sananlöytämisvaikeus paheni, puheen suhteen hallitsevan aivopuoliskon sairaus oli alkanut vasta leikkiiän jälkeen. Likvorkierron häiriön ja suntin riski oli leikkauksen jälkeen keskimäärin 23 % tutkimuksessa, jossa oli 690 potilasta 15 epilepsiakirurgiakeskuksesta (22). Osuus on samaa suuruusluokkaa kuin sunttileikkausten tarve (18 %) omassa tutkimuksessamme. Monikeskustutkimuksessa todettiin aiemman aivoleikkauksen lisäävän riskiä. HYKS:ssä uuden suntin tarvinneista potilaista kolmelle kuudesta oli tehty aiempi aivoleikkaus. Leikkauksen jälkeinen hypotalamuksen toimintahäiriö on aiemmin kuvattu yhdellä potilaalla, jolle oli tehty vertikaalinen hemisfärotomia. Potilas sairastui vaikeaan diabetes insipidukseen ja hypernatremiaan, joka johti kuolemaan neljäntenä postoperatiivisena päivänä (8). Vertikaalisen hemisfärotomian tuloksista on lisäksi vain yksi toinen julkaisu (21), jonka 40 potilaan aineistossa ei raportoitu hypotalamushäiriöitä. Vertikaalisessa hemisfärotomiassa hypotalamusta lähestytään eri kulmasta kuin muissa leikkausmenetelmissä, jolloin orientaatio on vaikeampaa. Hypotalamukseen kohdistuvan manipuloinnin mahdollisuus on olemassa, etenkin jos aivojen anatomia on hyvin poikkeava. Vertikaalisen menetelmän etuna on toisaalta kaikkia muita menetelmiä huomattavasti pienempi avaus. Leikkausmenetelmän lisäksi komplikaatiovaaraan vaikuttaa myös epilepsian etiologia (23). Pysyvästä hypotalamuksen häiriöstä kärsineellä potilaallamme oli altistavana tekijänä toisen aivopuoliskon vaikea epämuodostuma, ja kummallakin ohimennyttä diabetes insidipidusta sairastaneella lapsella oli Rasmussenin enkefaliitti. Kansainvälisen monikeskustutkimuksen mukaan aivopuoliskon poistoleikkaukset muodostavat noin 16 % kaikista alle 16-vuotiaille potilaille tehdyistä epilepsialeikkauksista (24), joka vastaa tilannetta myös HYKS:ssä (17 % vuosina ). Epilepsialeikkausten tarve Suomessa on vuosittain lääkeresistenteiksi osoittautuvien uusien tapausten perusteella 90 leikkausta vuodessa, sekä aikuiset että lapset mukaan lukien. Kuitenkin leikkauksia tehtiin vuosina vain noin kolmasosa tästä määrästä (1). Todellinen hoitovaje on tällä hetkellä todennäköisesti huomattavasti suurempi (25), koska monia pitkään vaikeaa epilepsiaa sairas 877

8 Kaikki alle kouluikäisten lasten epilepsialeikkaukset kannattaa keskittää yhteen yliopistosairaalaan. tavia potilaita ei ole lääkeresistenssin ilmetessä lähetetty leikkausarvioon. Käypä hoito -suosituksen (26) mukaan tulisi vaikeaa epilepsiaa sairastavien lasten kirurgisen hoidon mahdollisuudet selvittää lapsen kehitystasosta riippumatta, ellei ole tiedossa leikkaushoitoa poissulkevaa etiologiaa, kuten geneettistä epilepsiaoireyhtymää. Imeväisikäisten lähettämistä leikkausarvioon täytyy harkita jo muutaman kuukauden lääkehoidon jälkeen, jos kohtauksia on päivittäin, eikä kehitys etene. Aivopuoliskon hermoyhteyksien katkaisuleikkaukset ja kaikki alle kouluikäisten lasten epilepsialeikkaukset ovat erittäin vaativia toimenpiteitä, jotka mielestämme kannattaa Suomessa keskittää yhteen yliopistosairaalaan lasten epilepsiakirurgiaan perehtyneelle moniammatilliselle epilepsiakirurgiatyöryhmälle (27). n Kiitämme neuroradiologi Leena Valannetta, epilepsiahoitaja Satu Koivusaloa, neuropsykologi Henri Lehtistä ja muita HYKS:n epilepsiakirurgiatyöryhmän jäseniä osallistumisesta artikkelissa mukana olleiden potilaiden tutkimuksiin ja hoitoon. English summary > in english Hemispheric surgery in the treatment of severe epilepsy in children and adolescents 878

9 tieteessä english summary Eija Gaily M.D., Ph.D. Docent, Head of Department Helsinki University Central Hospital, Children s Hospital Hanna Hellén Liisa Metsähonkala Atte Karppinen Aki Laakso Göran Blomstedt Hemispheric surgery in the treatment of severe epilepsy in children and adolescents Background Therapy-resistant severe epilepsy with onset in childhood impairs cognitive development and increases the burden of care. Surgical treatment of epilepsy is possible if the epileptogenic area can be localized, and if its removal is not expected to cause unacceptable adverse effects. At its maximum, a resection comprises a whole hemisphere, which is nowadays usually done by disconnecting the neural pathways (i.e., hemispherotomy). Hemispheric operations have been carried out at the Helsinki University Central Hospital (HUCH) since The results of these operations have not been reported previously. Methods All patients who are operated for epilepsy at HUCH preoperatively undergo documentation of seizures by video-eeg, magnetic resonance imaging, evaluation of cognitive skills and have a follow-up of two years. Data on the results of these investigations, seizure onset, epilepsy syndrome, aetiology, functional status, all surgeries, postoperative outcome and complications were collected from patient charts. Results Hemispheric surgery was performed on 34 patients in 1991 through 2011 at a mean age of 6.8 years (range years). The surgical method used for 88% of the patients was vertical hemispherotomy. All patients had preoperative hemiparesis. Seizure freedom was achieved after the first operation in 23 patients and after reoperation in four; altogether 27 patients (79%) became seizure free. The number of antiepileptic drugs used by the patients was considerably reduced. Ambulation was not impaired except in one patient with severe mental deficiency. Cognitive level improved in six patients (18%) and remained stable in 23 (68%), which means restoration of learning skills in patients who had had ongoing cognitive decline before the operation. Six patients (18%) required shunt placement postoperatively. Hypothalamic dysfunction was observed postoperatively in three patients (9%); this was transient in two patients and permanent in one. Conclusions Hemispheric epilepsy surgery renders approximately 80% of the operated patients seizure free. Control of devastating epilepsy allows the patients to resume their cognitive development. Our results are well in line with previous reports from larger epilepsy surgery centres. Vertical hemispherotomy seems to carry a risk of hypothalamic dysfunction which is usually transient. This has not been reported in association with other surgical methods. At present, epilepsy surgery is an underused treatment option in Finland. All patients with severe drug-resistant epilepsy should be evaluated for surgical treatment. 878a

Toiminta- kertomus 2015. Lasten epilepsia Satu Koivusalo, Tuula Kovalainen, Tarja Linnankivi, Liisa Metsähonkala Eija Gaily (vastuuhenkilö)

Toiminta- kertomus 2015. Lasten epilepsia Satu Koivusalo, Tuula Kovalainen, Tarja Linnankivi, Liisa Metsähonkala Eija Gaily (vastuuhenkilö) Toiminta- kertomus 2015 Lasten epilepsia Satu Koivusalo, Tuula Kovalainen, Tarja Linnankivi, Liisa Metsähonkala Eija Gaily (vastuuhenkilö) Sisällysluettelo Taustatietoa epilepsiasta... 1 Lasten epilepsiayksikkö...

Lisätiedot

FOKAALINEN EPILEPSIA ON DYNAAMINEN PROSESSI JOTA HERMOVERKOSTOJEN KONNEKTIIVISUUS SÄÄTELEE JUKKA PELTOLA, DOSENTTI, OSASTONYLILÄÄKÄRI

FOKAALINEN EPILEPSIA ON DYNAAMINEN PROSESSI JOTA HERMOVERKOSTOJEN KONNEKTIIVISUUS SÄÄTELEE JUKKA PELTOLA, DOSENTTI, OSASTONYLILÄÄKÄRI FOKAALINEN EPILEPSIA ON DYNAAMINEN PROSESSI JOTA HERMOVERKOSTOJEN KONNEKTIIVISUUS SÄÄTELEE JUKKA PELTOLA, DOSENTTI, OSASTONYLILÄÄKÄRI Department of Neurology Tampere University Hospital FUNCTIONAL IMAGING

Lisätiedot

Epilepsian esiintyvyys lievästi kehitysvammaisilla. Kuinka hoidan kehitysvammaisen epilepsiaa? Kehitysvammaisuus

Epilepsian esiintyvyys lievästi kehitysvammaisilla. Kuinka hoidan kehitysvammaisen epilepsiaa? Kehitysvammaisuus Kehitysvammaisuus Eija Gaily Kuinka hoidan kehitysvammaisen epilepsiaa? Epilepsian lääkehoito aloitetaan epilepsiatyyppiin tai -oireyhtymään sopivalla ensisijaislääkkeellä. Kehitysvammaisuuden etiologia

Lisätiedot

Lasten epilepsia. Epileptinen kohtaus = oire. Epilepsiat = joukko sairauksia. Päivystystutkimukset. Kuumekouristukset

Lasten epilepsia. Epileptinen kohtaus = oire. Epilepsiat = joukko sairauksia. Päivystystutkimukset. Kuumekouristukset Lasten epilepsia Dos. Eija Gaily HYKS lastenneurologia Epilepsia-konsultaatioklinikka eija.gaily@hus.fi Epileptinen kohtaus = oire ilmentymä hermosolujen poikkeavasta purkaustoiminnasta kliiniset kohtausoireet

Lisätiedot

Miten järjestäisin harvinaisepilepsian hyvän diagnostiikan ja hoidon; esimerkkinä Dravet n oireyhtymän haasteet

Miten järjestäisin harvinaisepilepsian hyvän diagnostiikan ja hoidon; esimerkkinä Dravet n oireyhtymän haasteet 20.3.2015 Miten järjestäisin harvinaisepilepsian hyvän diagnostiikan ja hoidon; esimerkkinä Dravet n oireyhtymän haasteet Eija Gaily oyl, lastenneurologian dos. HYKS, Lasten ja nuorten sairaala Sisältö

Lisätiedot

Epilepsia Rettin oireyhtymässä

Epilepsia Rettin oireyhtymässä Epilepsia Rettin oireyhtymässä Kuinka yleinen epilepsia on Rettin oireyhtymässä? Mitä epilepsia on ja mistä se johtuu? Miksi epilepsian diagnosoiminen Rettpotilailla on vaikeaa? Miten epilepsiaa tutkitaan?

Lisätiedot

Mitä epilepsia on suomeksi? Uusi luokittelu hoidon ja ohjauksen apuvälineenä. Dosentti, osastonylilääkäri JUKKA PELTOLA, TAYS Neuroalat ja kuntoutus

Mitä epilepsia on suomeksi? Uusi luokittelu hoidon ja ohjauksen apuvälineenä. Dosentti, osastonylilääkäri JUKKA PELTOLA, TAYS Neuroalat ja kuntoutus Mitä epilepsia on suomeksi? Uusi luokittelu hoidon ja ohjauksen apuvälineenä Dosentti, osastonylilääkäri JUKKA PELTOLA, TAYS Neuroalat ja kuntoutus Patient 1: Attacks of violent behavior Cause unknown

Lisätiedot

Mihin vaikeasti vammaisten hoidon rajoituspäätökset perustuvat ja kuka päättää?

Mihin vaikeasti vammaisten hoidon rajoituspäätökset perustuvat ja kuka päättää? Mihin vaikeasti vammaisten hoidon rajoituspäätökset perustuvat ja kuka päättää? Tuula Lönnqvist Lastenneurologian dosentti HYKS LNS Neurologian toimiala / Lastenneurologian konsultaatioyksikkö Seminaari:

Lisätiedot

Psykologi Maija Juntunen Tyks, lastenneurologian vastuualue

Psykologi Maija Juntunen Tyks, lastenneurologian vastuualue Psykologi Maija Juntunen Tyks, lastenneurologian vastuualue Epilepsian esiintyvyys lapsilla ja nuorilla Epilepsia ja oppiminen Epilepsiasyndroomat ja oppiminen Tukikeinoja Noin 0,4 prosenttia suomalaisista

Lisätiedot

Kun on tahtoa, löytyy myös keinoja - Epilepsia ja työkyky. Professori, neurologi Reetta Kälviäinen Itä-Suomen Yliopisto KYS, Epilepsiakeskus

Kun on tahtoa, löytyy myös keinoja - Epilepsia ja työkyky. Professori, neurologi Reetta Kälviäinen Itä-Suomen Yliopisto KYS, Epilepsiakeskus Kun on tahtoa, löytyy myös keinoja - Epilepsia ja työkyky Professori, neurologi Reetta Kälviäinen Itä-Suomen Yliopisto KYS, Epilepsiakeskus Mikä on epileptinen kohtaus? Epileptinen kohtaus on ohimenevä

Lisätiedot

KUTSUNTATARKASTUSKOULUTUS- TILAISUUS 09.02.2011 - Neurologia. Tuula Nylund Hallintoylilääkäri, Neurologian erikoislääkäri Sotilaslääketieteen keskus

KUTSUNTATARKASTUSKOULUTUS- TILAISUUS 09.02.2011 - Neurologia. Tuula Nylund Hallintoylilääkäri, Neurologian erikoislääkäri Sotilaslääketieteen keskus KUTSUNTATARKASTUSKOULUTUS- TILAISUUS 09.02. - Neurologia Tuula Nylund Hallintoylilääkäri, Neurologian erikoislääkäri Sotilaslääketieteen keskus 0 VAATIMUSPERUSTEET Palvelusturvallisuus Kaikki varusmiehet

Lisätiedot

Fysioterapian vaiku0avauus

Fysioterapian vaiku0avauus Fysioterapian vaiku0avauus Tomi Mikkola! HYKS, NaiS!! Sidonnaisuudet Luento-/konsultaatiopalkkiot:!!Abbot, Astellas Pharma, Boston Scientific, Contura! Käypä Hoito työryhmän jäsen (2011)! Virtsankarkailu

Lisätiedot

Mitä apuvälineitä epilepsiaa sairastava tarvitsee? Liisa Metsähonkala, ayl, lastenneurologi HUS

Mitä apuvälineitä epilepsiaa sairastava tarvitsee? Liisa Metsähonkala, ayl, lastenneurologi HUS Elämä hallussa epilepsian kanssa 24.9.2014 OYS Mitä apuvälineitä epilepsiaa sairastava tarvitsee? Liisa Metsähonkala, ayl, lastenneurologi HUS VAROITUS! Esitys sisältää tuotesijoittelua Tuotteet valittu

Lisätiedot

CURRICULUM VITAE. Department of Neurosurgery Kuopio University Hospital

CURRICULUM VITAE. Department of Neurosurgery Kuopio University Hospital 1 CURRICULUM VITAE Name: Current position: Arto Immonen Neurosurgeon Department of Neurosurgery Kuopio University Hospital EDUCATION M.D., University of Kuopio, 1989 Speciality in Neurosurgery 1999 Ph.D.,

Lisätiedot

Anna-Maija Koivusalo 26.5.15

Anna-Maija Koivusalo 26.5.15 Anna-Maija Koivusalo 26.5.15 Kivuton sairaala projekti vuonna 214 Kivun arviointi projekti Kivuton sairaala toteutettiin yhdeksännen kerran syksyllä 214 pääosin Euroopan kipuviikolla (viikko 42). Mukana

Lisätiedot

Perusterveydenhuollon erilaisten diabeteksen hoitomallien tuloksellisuuden vertailu (painopisteenä tyypin 1 diabetes)

Perusterveydenhuollon erilaisten diabeteksen hoitomallien tuloksellisuuden vertailu (painopisteenä tyypin 1 diabetes) SYLY- päivät 2014 Helsinki 28.11.2014 Perusterveydenhuollon erilaisten diabeteksen hoitomallien tuloksellisuuden vertailu (painopisteenä tyypin 1 diabetes) Diabeteslääkäri Mikko Honkasalo Nurmijärven terveyskeskus

Lisätiedot

Kohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät. Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS

Kohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät. Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS Kohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS Sisältö / Kohdunpoiston Komplikaatiot Insidenssi ja kehitys Suomessa Vaikuttavat tekijät: Gynekologisen

Lisätiedot

Mitä epilepsia on suomeksi?uusi luokitus hoidon ja ohjauksen apuna

Mitä epilepsia on suomeksi?uusi luokitus hoidon ja ohjauksen apuna Mitä epilepsia on suomeksi?uusi luokitus hoidon ja ohjauksen apuna Reetta Kälviäinen professori, ylilääkäri Epilepsiakeskus KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Mikä on epileptinen kohtaus? Epileptinen kohtaus

Lisätiedot

Toiminnallisten kohtausoireiden neurologinen diagnostiikka ja hoito

Toiminnallisten kohtausoireiden neurologinen diagnostiikka ja hoito Toiminnallisten kohtausoireiden neurologinen diagnostiikka ja hoito Leena Jutila LT, neurologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri KYS, Neurokeskus, Epilepsiakeskus Sidonnaisuudet Luentopalkkiot: Orion

Lisätiedot

Vagushermon stimulointihoito: Johdanto potilaille. Potilaan kansio

Vagushermon stimulointihoito: Johdanto potilaille. Potilaan kansio Vagushermon stimulointihoito: Johdanto potilaille Potilaan kansio Kenelle hoitoa voidaan antaa? Ihmisillä, jotka eivät reagoi riittävästi epilepsialääkkeisiin, katsotaan olevan vaikeahoitoinen epilepsia.

Lisätiedot

Kehitysvamma autismin liitännäisenä vai päinvastoin? Maria Arvio

Kehitysvamma autismin liitännäisenä vai päinvastoin? Maria Arvio Kehitysvamma autismin liitännäisenä vai päinvastoin? Maria Arvio Mitä yhteistä autismilla (A) ja kehitysvammalla (KV)? Elinikäiset tilat Oireita, ei sairauksia Diagnoosi tehdään sovittujen kriteereiden

Lisätiedot

Suoliston alueen interventioradiologiaa

Suoliston alueen interventioradiologiaa Suoliston alueen interventioradiologiaa Erkki Kaukanen, radiologi, KYS rtg Toimenpideradiologia = endovasculaariset tekniikat akuutti ja krooninen suoliston iskemia visceraalialueen aneurysmat suoliston

Lisätiedot

Virtsarakon tai kohdunlaskeumaan liittyvän ponnistuskarkailun hoito. 26.09.2008 Seija Ala-Nissilä, LT TYKS, Naistenklinikka

Virtsarakon tai kohdunlaskeumaan liittyvän ponnistuskarkailun hoito. 26.09.2008 Seija Ala-Nissilä, LT TYKS, Naistenklinikka Virtsarakon tai kohdunlaskeumaan liittyvän ponnistuskarkailun hoito 26.09.2008 Seija Ala-Nissilä, LT TYKS, Naistenklinikka Pelvic prolapse and stress urinary incontinence Stress urinary incontinence (SUI)

Lisätiedot

Toiminnallisten kohtauspotilaiden psykiatrinen arviointi ja hoito. OYL, Dos Tero Taiminen Yleissairaalapsykiatrian yksikkö TYKS

Toiminnallisten kohtauspotilaiden psykiatrinen arviointi ja hoito. OYL, Dos Tero Taiminen Yleissairaalapsykiatrian yksikkö TYKS Toiminnallisten kohtauspotilaiden psykiatrinen arviointi ja hoito OYL, Dos Tero Taiminen Yleissairaalapsykiatrian yksikkö TYKS Työnantaja: VSSHP Sidonnaisuudet Ei omistuksia terveydenhuoltoalan yrityksissä

Lisätiedot

Kokemuksia K-Sks:sta Jukka Kupila, neurofysiologi

Kokemuksia K-Sks:sta Jukka Kupila, neurofysiologi Kokemuksia K-Sks:sta Jukka Kupila, neurofysiologi Status epilepticus ja EEG:n merkitys sen diagnostiikassa ja hoidossa. Tehtävänsiirtoihin liittyviä näkökohtia Keski-Suomen keskussairaalan hanke Ensimmäisen

Lisätiedot

Somaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski

Somaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski + Somaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski LINNEA KARLSSON + Riskitekijöitä n Ulkonäköön liittyvät muutokset n Toimintakyvyn menetykset n Ikätovereista eroon joutuminen

Lisätiedot

Heikki Rantala Kuumekouristukset

Heikki Rantala Kuumekouristukset Heikki Rantala Kuumekouristukset Diagnoosipohjainen infolehtinen Kuumekouristukset ovat yleisin syy lapsuusiän tajuttomuuskouristuskohtauksiin ja niitä saa jopa noin 5% lapsista. Useimmiten niitä esiintyy

Lisätiedot

Epilepsian yleisyys. Epilepsian onnistuneen hoidon perusta on tarkka diagnostiikka jonka sairastava hyväksyy

Epilepsian yleisyys. Epilepsian onnistuneen hoidon perusta on tarkka diagnostiikka jonka sairastava hyväksyy Mitä muuta tarvitaan kuin lääkehoitoa ja miksi? Epilepsiaa sairastavan toimintakyvyn kokonaisvaltainen arviointi Epilepsian onnistuneen hoidon perusta on tarkka diagnostiikka jonka sairastava hyväksyy

Lisätiedot

Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland

Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Anne Mari Juppo, Nina Katajavuori University of Helsinki Faculty of Pharmacy 23.7.2012 1 Background Pedagogic research

Lisätiedot

Lapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala

Lapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala Lapsuusiän astman ennuste aikuisiällä Anna Pelkonen, LT, Dos Lastentautien ja lasten allergologian el HYKS, Iho-ja allergiasairaala 22.1.2015 Mikä on lapseni astman ennuste? Mikä on lapsen astman ennuste

Lisätiedot

26.8.2009 Euroopan unionin virallinen lehti L 223/31

26.8.2009 Euroopan unionin virallinen lehti L 223/31 26.8.2009 Euroopan unionin virallinen lehti L 223/31 KOMISSION DIREKTIIVI 2009/113/EY, annettu 25 päivänä elokuuta 2009, ajokorteista annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2006/126/EY muuttamisesta

Lisätiedot

Akillesjännerepeämän hoidon kehittyminen ja komplikaatiot oululaisilla potilailla 1979 2011

Akillesjännerepeämän hoidon kehittyminen ja komplikaatiot oululaisilla potilailla 1979 2011 Akillesjännerepeämän hoidon kehittyminen ja komplikaatiot oululaisilla potilailla 1979 2011 Iikka Lantto, Juuso Heikkinen, Pasi Ohtonen, Juhana Leppilahti Kirurgian klinikka, Oulun yliopistollinen sairaala

Lisätiedot

Tekonivelinfektion riskitekijät. Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS

Tekonivelinfektion riskitekijät. Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS Tekonivelinfektion riskitekijät Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS Yleistä Infektion kehittymiseen vaikuttavat monet eri tekijät Riskiin vaikuttaa potilas-,

Lisätiedot

Varhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus

Varhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus Varhaisvaiheen puhdistusleikkauksen tulokset lonkan ja polven tekonivelinfektion hoidossa - retrospektiivinen seurantatutkimus Markku Vuorinen, Kaisa Huotari, Ville Remes Lääketieteellinen tiedekunta,

Lisätiedot

Likvorin biomarkkerit. diagnostiikassa. Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT. Kuopion yliopistollinen sairaala

Likvorin biomarkkerit. diagnostiikassa. Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT. Kuopion yliopistollinen sairaala Likvorin biomarkkerit neurodegeneratiivisten sairauksien diagnostiikassa Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT Itä Suomen yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala Selkäydinneste Tilavuus n. 150ml, muodostuu

Lisätiedot

Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco

Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco tiedottaa 20/2015 17.8.2015 Selkärangan natiivikuvausindikaatiot VSKKssa alkaen 1.9.2015 1,2 tekijä: Roberto Blanco hyväksyjä: Roberto Blanco pvm: 17.8.2015 Ohje tilaajille ja kuvausyksiköille Selkärangan

Lisätiedot

Idiopaattisen skolioosin luokittelu ja erikoissairaanhoidon tutkimukset. Anne Salonen TAYS

Idiopaattisen skolioosin luokittelu ja erikoissairaanhoidon tutkimukset. Anne Salonen TAYS Idiopaattisen skolioosin luokittelu ja erikoissairaanhoidon tutkimukset Anne Salonen TAYS Idiopaattisen skolioosin luokittelu Ikä Primaarikäyryys Luokitusjärjestelmät Luokittelu iän perusteella I Infantiili

Lisätiedot

VANHUSTEN ÄKILLINEN SEKAVUUS

VANHUSTEN ÄKILLINEN SEKAVUUS VANHUSTEN ÄKILLINEN SEKAVUUS Jouko Laurila, LT HUS DELIRIUMIN OIREET tajunnantason häiriö tarkkaavaisuuden häiriö uni-valverytmin häiriö ajattelun ja muistin häiriö puheen häiriö havainnoinnin häiriö motoriikan

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus. Epilepsiat (aikuiset)

Käypä hoito -suositus. Epilepsiat (aikuiset) Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 3.2.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,

Lisätiedot

Kansaneläkelaitoksen päätös

Kansaneläkelaitoksen päätös Kansaneläkelaitoksen päätös lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka sairauden tulee rajoitetusti erityiskorvattavan lääkkeen erityiskorvaamiseksi täyttää. Annettu Helsingissä 31.12.2004 Kansaneläkelaitos

Lisätiedot

Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri 10.11.2015

Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri 10.11.2015 Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri 10.11.2015 Muistisairauksista Muistisairauksien lääkehoidon periaatteet Muistisairauden hoidon kokonaisuus Lääkkeettömät hoidot Etenevät muistisairaudet ovat

Lisätiedot

Eturauhassyövän seulonta. Patrik Finne

Eturauhassyövän seulonta. Patrik Finne Eturauhassyövän seulonta Patrik Finne Ulf-Håkan Stenman-juhlasymposiumi, 21.4.2009 Seulonnan tavoite löytää syöpä aikaisemmin, ennen kuin se on levinnyt mahdollistaa radikaalinen hoito Vähentää kuolleisuutta

Lisätiedot

Mitä epilepsia on suomeksi? Uusi luokittelu hoidon ja ohjauksen apuvälineenä

Mitä epilepsia on suomeksi? Uusi luokittelu hoidon ja ohjauksen apuvälineenä Mitä epilepsia on suomeksi? Uusi luokittelu hoidon ja ohjauksen apuvälineenä 19.9.2014 Merja Soilu-Hänninen Dosentti, neurologian erikoislääkäri Tyks Neurotoimialue Mikä on epileptinen kohtaus? Epileptinen

Lisätiedot

Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 10.6.2013 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,

Lisätiedot

Miten tunnistaa akuutti migreenikohtaus? Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy

Miten tunnistaa akuutti migreenikohtaus? Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy Miten tunnistaa akuutti migreenikohtaus? Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy Migreeni: Oirejatkumo Ennakkooireet Mieliala Uupumus Kognitiiviset oireet Lihaskipu

Lisätiedot

FINPOP 2015. GKS 28.9.2014 Nina Mattsson, oyl K- HKS

FINPOP 2015. GKS 28.9.2014 Nina Mattsson, oyl K- HKS FINPOP 2015 GKS 28.9.2014 Nina Mattsson, oyl K- HKS Taustaa: Finhyst 2006 l I Brummer TH, Seppälä T, Härkki P. National learning curve of laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland

Lisätiedot

3 9-VUOTIAIDEN LASTEN SUORIUTUMINEN BOSTONIN NIMENTÄTESTISTÄ

3 9-VUOTIAIDEN LASTEN SUORIUTUMINEN BOSTONIN NIMENTÄTESTISTÄ Puhe ja kieli, 27:4, 141 147 (2007) 3 9-VUOTIAIDEN LASTEN SUORIUTUMINEN BOSTONIN NIMENTÄTESTISTÄ Soile Loukusa, Oulun yliopisto, suomen kielen, informaatiotutkimuksen ja logopedian laitos & University

Lisätiedot

Myyttien varjoista mahdollisuuksien hyödyntämiseen - Epilepsia ja työkyky

Myyttien varjoista mahdollisuuksien hyödyntämiseen - Epilepsia ja työkyky Myyttien varjoista mahdollisuuksien hyödyntämiseen - Epilepsia ja työkyky Reetta Kälviäinen professori, ylilääkäri Epilepsiakeskus KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Mitä on epilepsia? Epilepsia on aivojen

Lisätiedot

Paikallisalkuiset epilepsiat

Paikallisalkuiset epilepsiat Epilepsiaoireyhtymien evoluutio lapsuudesta aikuisuuteen Paikallisalkuiset epilepsiat Liisa Metsähonkala HUS Paikallisalkuisen epilepsian evoluutio lapsuudesta aikuisuuteen Epidemiologiaa Geneettiset paikallisalkuiset

Lisätiedot

Raskauden ajan seuranta. Reina Roivainen neurologi, HUS 19.3.2015

Raskauden ajan seuranta. Reina Roivainen neurologi, HUS 19.3.2015 Raskauden ajan seuranta Reina Roivainen neurologi, HUS 19.3.2015 Sidonnaisuudet päätyönantaja: HUS asiantuntijapalkkio: Eisai, Epilepsialiitto luentopalkkio: UCB, Fennomedical, Orion koulutuskulut: UCB,

Lisätiedot

Laatu- ja terveyshyötytiedon käyttö Pohjoismaissa

Laatu- ja terveyshyötytiedon käyttö Pohjoismaissa Laatu- ja terveyshyötytiedon käyttö Pohjoismaissa 12.03.2015 Pia Maria Jonsson LT Yksikön päällikkö Reformit TERVEYDENHUOLLON LAATU Moniulotteinen käsite Tekninen laatu (prestanda) Lääketieteellinen vaikuttavuus

Lisätiedot

Bakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015

Bakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015 Bakteerimeningiitti tänään Tuomas Nieminen 23.9.2015 Meningiitti Lukinkalvon, pehmytkalvon (pia mater) ja selkäydinnesteen inflammaatio/infektio; likvorissa valkosolujen ylimäärä Tulehdus leviää subaraknoidaalisessa

Lisätiedot

Anna-Maija Koivusalo 16.4.2014. Kivuton sairaala projekti vuonna 2013

Anna-Maija Koivusalo 16.4.2014. Kivuton sairaala projekti vuonna 2013 Anna-Maija Koivusalo 16.4.214 Kivuton sairaala projekti vuonna 213 Kivun arviointi projekti Kivuton sairaala toteutettiin kahdeksannen kerran syksyllä 213 pääosin viikolla 42. Mukana oli niin erikoissairaanhoidon

Lisätiedot

Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä

Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä FaT, tutkija Johanna Jyrkkä Lääkehoitojen arviointi -prosessi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus,

Lisätiedot

Pelkkä tekninen piirto ei riitä! Erikoistuvien päivät 25.1.2013 Kuopio Liisa Sailas

Pelkkä tekninen piirto ei riitä! Erikoistuvien päivät 25.1.2013 Kuopio Liisa Sailas Pelkkä tekninen piirto ei riitä! Erikoistuvien päivät 25.1.2013 Kuopio Liisa Sailas Hoidamme potilasta, mieti siis: indikaatio standari- / mukautetun hoidon todennäköinen lopputulos syövän hoidon kannalta

Lisätiedot

301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen

301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen 301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen Vastaus: hyvin vähän Tietoakin on ollut vaikea hankkia, nyt on juuri uusi kirja julkaistu Tavallisimmin

Lisätiedot

Mikä diagnoosi epilepsiapotilaalle? Euroopan epilepsiapäivä 10.2.2014. Minna Riekkinen, neurologi, HYKS

Mikä diagnoosi epilepsiapotilaalle? Euroopan epilepsiapäivä 10.2.2014. Minna Riekkinen, neurologi, HYKS Mikä diagnoosi epilepsiapotilaalle? Euroopan epilepsiapäivä 10.2.2014 Minna Riekkinen, neurologi, HYKS Mikä on epileptinen kohtaus? Ohimenevä aivotoiminnan häiriö, joka johtuu poikkeavasta, liiallisesta

Lisätiedot

Valproaatinsikiöaikaiset vaikutukset

Valproaatinsikiöaikaiset vaikutukset Valproaatinsikiöaikaiset vaikutukset Suomen Epilepsiaseuran koulutustilaisuus 19.3.2015 Mari Videman, lastenneurologian el, Konsultaatioepilepsiavastaanotto, LNS Valproaatti Rakenteeltaan yksinkertainen

Lisätiedot

KNK-klinikan keinot kohti savutonta leikkausta Päivi Siimes, sairaanhoitaja KYS, knk-poliklinikka. 19.3.2014 Päivi Siimes

KNK-klinikan keinot kohti savutonta leikkausta Päivi Siimes, sairaanhoitaja KYS, knk-poliklinikka. 19.3.2014 Päivi Siimes KNK-klinikan keinot kohti savutonta leikkausta Päivi Siimes, sairaanhoitaja KYS, knk-poliklinikka Terveydenhuollon henkilöstön tehtävänä on tunnistaa potilaan tupakointi ja nikotiiniriippuvuus, kehottaa

Lisätiedot

VARAUS JA LIIKERAJOITUKSET LONKAN TEKONIVELLEIKKAUKSEN JÄLKEEN

VARAUS JA LIIKERAJOITUKSET LONKAN TEKONIVELLEIKKAUKSEN JÄLKEEN JARI SYRJÄNEN, ORTOPEDI ORTON OY, TEKONIVELOSASTO VARAUS JA LIIKERAJOITUKSET LONKAN TEKONIVELLEIKKAUKSEN JÄLKEEN Sidonnaisuudet Smith & Nephew Zimmer Stryker Biomet DePuy Historiaa Perinteenä ollut rajoiuaa

Lisätiedot

Gravidan elvytys. Arvi Yli-Hankala 29.8.2008

Gravidan elvytys. Arvi Yli-Hankala 29.8.2008 Gravidan elvytys Arvi Yli-Hankala 29.8.2008 Taustaa Kaikki tässä esitetty perustuu yksittäisiin tapausselostuksiin ja tieteelliseen järkeilyyn Kuolleisuus suurinta köyhissä maissa, raportit valtaosin kehittyneistä

Lisätiedot

Potilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja

Potilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja Potilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy Tavoitteena on lisätä potilaan omaa toimintaa (EU 2009, WHO 2009,WHO 2011) Infektioiden

Lisätiedot

Epilepsia. ajokyky. epilepsialiitto

Epilepsia. ajokyky. epilepsialiitto Epilepsia ajokyky epilepsialiitto Tieliikennelaki edellyttää moottoriajoneuvon kuljettajalta riittäviä terveydellisiä edellytyksiä. Epilepsiaa sairastavan henkilön ajokyvyn arvioinnissa Suomessa noudatetaan

Lisätiedot

Keskushermoston kasvainten esiintyvyys on

Keskushermoston kasvainten esiintyvyys on Näin hoidan Pauli Helén Suomen yliopisto- ja keskussairaaloiden erikoislääkäripoliklinikoissa sekä terveyskeskuksissa seurataan tuhansia aivokasvainpotilaita. Tähän liittyvät ongelmat ovat monitahoisia.

Lisätiedot

tavoitteet linjattu Aloite epilepsiatutkimuksen tavoitteiksi Euroopassa on tehty Vuoden 2008 alussa kansainvälisen epilepsialiigan

tavoitteet linjattu Aloite epilepsiatutkimuksen tavoitteiksi Euroopassa on tehty Vuoden 2008 alussa kansainvälisen epilepsialiigan Epilepsiatutkimuksen tavoitteet linjattu Asla Pitkänen, Kuopion yliopisto, A.I.Virtanen Instituutti, KUVAT: Hannu MIettinen Epilepsiatutkimus Euroopassa alirahoitettua - eikö epilepsiatutkijan ja potilaan

Lisätiedot

SAATTOHOITOPÄÄTÖS. Palliatiivisen hoidon seminaari 26.4.13 Diakonia-ammattikorkeakoulu Urpo Hautala

SAATTOHOITOPÄÄTÖS. Palliatiivisen hoidon seminaari 26.4.13 Diakonia-ammattikorkeakoulu Urpo Hautala SAATTOHOITOPÄÄTÖS Palliatiivisen hoidon seminaari 26.4.13 Diakonia-ammattikorkeakoulu Urpo Hautala Urpo Hautala Laitospalveluiden ylilääkäri Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut Yleislääketieteen

Lisätiedot

Lihavuusleikkausmillä. LT Tuula Pekkarinen Peijaksen sairaala 23.4.2010

Lihavuusleikkausmillä. LT Tuula Pekkarinen Peijaksen sairaala 23.4.2010 Lihavuusleikkausmillä indikaatiolla? LT Tuula Pekkarinen Peijaksen sairaala 23.4.2010 Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperusteet (Käypä hoito) Painoindeksi ja lisätekijät Perushoito (ryhmä) ENED 1) ja

Lisätiedot

Fimea kehittää, arvioi ja informoi

Fimea kehittää, arvioi ja informoi Fimea kehittää, arvioi ja informoi SELKOTIIVISTELMÄ JULKAISUSARJA 4/2012 Eteisvärinän hoito Verenohennuslääke dabigatraanin ja varfariinin vertailu Eteisvärinä on sydämen rytmihäiriö, joka voi aiheuttaa

Lisätiedot

EPILEPSIA OSANA ERITYISKOULUN OPPILAIDEN ARKEA Opas Marjatta-koulun arkeen

EPILEPSIA OSANA ERITYISKOULUN OPPILAIDEN ARKEA Opas Marjatta-koulun arkeen EPILEPSIA OSANA ERITYISKOULUN OPPILAIDEN ARKEA Opas Marjatta-koulun arkeen Mari Jokela Opinnäytetyö, syksy 2015 Diakonia-ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK) TIIVISTELMÄ Jokela,

Lisätiedot

Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä

Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä Antti Malmivaara, LKT, dos.,ylilääkäri, Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Terveys- ja sosiaalitalouden

Lisätiedot

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan

Lisätiedot

Hoitohenkilökunnan koulutus vanhuksille haitallisten lääkkeiden käytön vähentämiseksi, vaikutus kaatumisiin ja kognitioon

Hoitohenkilökunnan koulutus vanhuksille haitallisten lääkkeiden käytön vähentämiseksi, vaikutus kaatumisiin ja kognitioon Hoitohenkilökunnan koulutus vanhuksille haitallisten lääkkeiden käytön vähentämiseksi, vaikutus kaatumisiin ja kognitioon! Anna-Liisa Juola, geriatrin ja yleislääketieteen erikoislääkäri, Helsingin Yliopisto

Lisätiedot

KANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN)

KANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN) KANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN) Prospektiivinen kohorttitutkimus tulehduksellisia reumasairauksia sairastavista potilaista Suomen reumatologisen yhdistyksen (SRY) vuonna 1999 perustama Tiedonkeruu

Lisätiedot

Lasten ja nuorten kielellinen erityisvaikeus käypä hoito- suositus ja arjen toiminnot

Lasten ja nuorten kielellinen erityisvaikeus käypä hoito- suositus ja arjen toiminnot Lasten ja nuorten kielellinen erityisvaikeus käypä hoito- suositus ja arjen toiminnot Leena Ervast Erikoispuheterapeutti, FL Neural Oy, neuropsykologikeskus Mitä kielellinen erityisvaikeus on? Häiriö,

Lisätiedot

SUOMALAISTEN SCN1A-MUTAATIOPOSITIIVISTEN DRAVET N OIREYHTYMÄÄ SAIRASTAVIEN POTILAIDEN KLIININEN KUVA

SUOMALAISTEN SCN1A-MUTAATIOPOSITIIVISTEN DRAVET N OIREYHTYMÄÄ SAIRASTAVIEN POTILAIDEN KLIININEN KUVA SUOMALAISTEN SCN1A-MUTAATIOPOSITIIVISTEN DRAVET N OIREYHTYMÄÄ SAIRASTAVIEN POTILAIDEN KLIININEN KUVA Sini Vanhanen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta

Lisätiedot

HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism

HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings

Lisätiedot

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC)

Lisätiedot

Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta

Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta Silmänpainetauti Dg, hoito ja seuranta Suomen Silmähoitajapäivät 26.8.2011 Paasitorni, Helsinki El, LT Anu Vaajanen Mikä tauti on glaukooma? Näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa vaurioita näköhermon

Lisätiedot

Epilepsia ja työkyky. Reetta Kälviäinen professori, ylilääkäri Epilepsiakeskus KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA

Epilepsia ja työkyky. Reetta Kälviäinen professori, ylilääkäri Epilepsiakeskus KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Epilepsia ja työkyky Reetta Kälviäinen professori, ylilääkäri Epilepsiakeskus KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Mitä on epilepsia? Epilepsia on aivojen sairaus, jossa aivoilla on pitkäkestoinen poikkeava

Lisätiedot

Kohtauksellisten oireiden keskushermostoperäiset syyt. Erikoislääkäri Leena Jutila KYS, Epilepsiakeskus

Kohtauksellisten oireiden keskushermostoperäiset syyt. Erikoislääkäri Leena Jutila KYS, Epilepsiakeskus Kohtauksellisten oireiden keskushermostoperäiset syyt Erikoislääkäri Leena Jutila KYS, Epilepsiakeskus Sidonnaisuudet Olen vastaanottanut luennoitsijapalkkioita seuraavilta lääkeyrityksiltä AstraZeneca,

Lisätiedot

RISKINHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO PREGABALIN ORION 25, 50, 75, 100, 150, 225, 300 MG KOVAT KAPSELIT

RISKINHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO PREGABALIN ORION 25, 50, 75, 100, 150, 225, 300 MG KOVAT KAPSELIT RISKINHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO PREGABALIN ORION 25, 50, 75, 100, 150, 225, 300 MG KOVAT KAPSELIT ORION CORPORATION PÄIVÄMÄÄRÄ: 15-6-2015, VERSIO 2 VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1

Lisätiedot

Aikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala

Aikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Aikuisiällä alkavan astman ennuste Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Astman ennusteen mittareita Paraneeko astma kehittyykö remissio? Tarvitaanko jatkuvaa lääkehoitoa?

Lisätiedot

Tupakoinnin vieroituksen vaikutus leikkaustuloksiin Henry Blomster LL, KNK-erikoislääkäri 20.03.2014 Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Kuopion

Tupakoinnin vieroituksen vaikutus leikkaustuloksiin Henry Blomster LL, KNK-erikoislääkäri 20.03.2014 Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Kuopion Tupakoinnin vieroituksen vaikutus leikkaustuloksiin Henry Blomster LL, KNK-erikoislääkäri 20.03.2014 Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala 1 Tupakointi Tuottaa valtiolle

Lisätiedot

Aikuisten epilepsian kohtausoireiden erotusdiagnostiikka. Markus Müller - TYKS Sirpa Rainesalo - TAYS

Aikuisten epilepsian kohtausoireiden erotusdiagnostiikka. Markus Müller - TYKS Sirpa Rainesalo - TAYS Aikuisten epilepsian kohtausoireiden erotusdiagnostiikka Markus Müller - TYKS Sirpa Rainesalo - TAYS Ei-epileptisiä kohtauksellisia oireita I. Sisätautikenttä Synkopee Vasovagaalinen synkopee ( reflex

Lisätiedot

Epilepsialääkkeen valinta ikääntyneellä

Epilepsialääkkeen valinta ikääntyneellä Epilepsialääkkeen valinta ikääntyneellä Leena Jutila LT, neurologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri KYS, Neurokeskus, Epilepsiakeskus 20.3.2015 Helsinki Sidonnaisuudet Luentopalkkiot: Orion Pharma Oy,

Lisätiedot

Sakrumin pahanlaatuisten luukasvainten kirurginen hoito

Sakrumin pahanlaatuisten luukasvainten kirurginen hoito Sakrumin pahanlaatuisten luukasvainten kirurginen hoito Toni-Karri Pakarinen 1, Piia Suomalainen 1, Hannu Kuokkanen 2, Minna Laitinen 1 1 Sarkoomayksikkö, Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vastuualue, TAYS

Lisätiedot

Paksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio

Paksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio Paksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio Heikki Huhtinen, LT TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous 20.9.2013, Kuopio Sidonnaisuudet Tutkimusrahoitusta

Lisätiedot

Vastasyntyneen ECMO-hoidon (ECMO = veren kehonulkoinen happeuttaminen; engl. extracorporeal membrane oxygention) vaikuttavuus

Vastasyntyneen ECMO-hoidon (ECMO = veren kehonulkoinen happeuttaminen; engl. extracorporeal membrane oxygention) vaikuttavuus Finohtan nopea vastaus 1(2) Jaana Leipälä 2011 Vastasyntyneen ECMO-hoidon (ECMO = veren kehonulkoinen happeuttaminen; engl. extracorporeal membrane oxygention) vaikuttavuus Tausta Kysely Vaasan keskussairaalasta

Lisätiedot

Aikuistuvan nuoren ohjaus nivelvaiheessa. Lastenneurologian hoitotyön työryhmä 17.2.2014 Alueellinen epilepsiakoulutus KYS

Aikuistuvan nuoren ohjaus nivelvaiheessa. Lastenneurologian hoitotyön työryhmä 17.2.2014 Alueellinen epilepsiakoulutus KYS Aikuistuvan nuoren ohjaus nivelvaiheessa Lastenneurologian hoitotyön työryhmä 17.2.2014 Alueellinen epilepsiakoulutus KYS Nuoruudesta aikuisuuteen Hoitovastuu siirretään yleensä aikuisneurologille, kun

Lisätiedot

Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala

Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala POTILAAN VALMISTAUTUMISEN TULEE ALKAA VIIMEISTÄÄN KUN LÄHETE TYKSIIN TEHDÄÄN Kaikki konservatiiviset keinot käytetty Potilaalle annetaan

Lisätiedot

Julkaistu Helsingissä 30 päivänä marraskuuta 2011. 1181/2011 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus. ajoterveydestä

Julkaistu Helsingissä 30 päivänä marraskuuta 2011. 1181/2011 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus. ajoterveydestä SUOMEN SÄÄDÖSKOKOELMA Julkaistu Helsingissä 30 päivänä marraskuuta 2011 1181/2011 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ajoterveydestä Annettu Helsingissä 25 päivänä marraskuuta 2011 Sosiaali- ja terveysministeriön

Lisätiedot

Osteoporoosi (luukato)

Osteoporoosi (luukato) Osteoporoosi (luukato) Lääkärikirja Duodecim Pertti Mustajoki, sisätautien erikoislääkäri Osteoporoosi tarkoittaa, että luun kalkkimäärä on vähentynyt ja luun rakenne muuttunut. Silloin luu voi murtua

Lisätiedot

Gynekologisen karsinomakirurgian keskittämine. Eija Tomás, Tays LT, naistentautien ja gynekologisen sädehoidon el

Gynekologisen karsinomakirurgian keskittämine. Eija Tomás, Tays LT, naistentautien ja gynekologisen sädehoidon el Gynekologisen karsinomakirurgian keskittämine Eija Tomás, Tays LT, naistentautien ja gynekologisen sädehoidon el Suomessa 5.2 miljoonaa asukasta 5 yliopistosairaalaa 16 keskusairaalaa aluesairaalat ja

Lisätiedot

IKÄÄNTYNEIDEN KULJETTAJIEN TERVEYSRISKIT ONNETTOMUUKSIEN TAUSTALLA

IKÄÄNTYNEIDEN KULJETTAJIEN TERVEYSRISKIT ONNETTOMUUKSIEN TAUSTALLA IKÄÄNTYNEIDEN KULJETTAJIEN TERVEYSRISKIT ONNETTOMUUKSIEN TAUSTALLA Itä-Suomen liikenneturvallisuusfoorumi 1.6.2016 Juhani Kalsi, Silmätautien erikoistuva lääkäri, KYS Pohjois-Savon liikenneonnettomuuksien

Lisätiedot

Miksi neurologinen status tehdään? Aivohermojen tutkiminen. Oireiston lokalisaatio Tasodiagnostiikka. Oireiston etiologia

Miksi neurologinen status tehdään? Aivohermojen tutkiminen. Oireiston lokalisaatio Tasodiagnostiikka. Oireiston etiologia Miksi neurologinen status tehdään? Aivohermojen tutkiminen HYKS Neurologian klinikka 2012 Oireiston lokalisaatio Tasodiagnostiikka Psyyke Aivokuori Basaaligangliot Aivorunko Pikkuaivot Selkäydin Aivot

Lisätiedot

Mitä uutta koululaisten kasvun seurannasta

Mitä uutta koululaisten kasvun seurannasta Mitä uutta koululaisten kasvun seurannasta TAMPERE 29.3.2012 LL Antti Saari Tutkija, erikoistuva lääkäri Lastenklinikka Itä-Suomen yliopisto Kuopion yliopistollinen sairaala Ei sidonnaisuuksia SIDONNAISUUDET

Lisätiedot

1.6.2015, V 1.3 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

1.6.2015, V 1.3 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Pregabalin STADA 25 mg kovat kapselit Pregabalin STADA 75 mg kovat kapselit Pregabalin STADA 150 mg kovat kapselit Pregabalin STADA 225 mg kovat kapselit Pregabalin STADA 300 mg kovat kapselit 1.6.2015,

Lisätiedot

Kiistattomia välittömiä ja pitkäaikaisia vaikutuksia.

Kiistattomia välittömiä ja pitkäaikaisia vaikutuksia. 1 Kiistattomia välittömiä ja pitkäaikaisia vaikutuksia. 2 Näytöastekatsauksia liikkumisen terveyshyödyistä. Viimeisin, johon suomalaiset terveysliikuntasuosituksetkin perustuvat, on vuodelta 2008. 3 Visuaalinen

Lisätiedot

Tarvitaanko preoperatiivisia tutkimuksia rutiinisti?

Tarvitaanko preoperatiivisia tutkimuksia rutiinisti? Tarvitaanko preoperatiivisia tutkimuksia rutiinisti? Antti Haavisto antti.haavisto@phsotey.fi Päijät-Hämeen keskussairaala 26.4.2012 Preoperatiiviset tutkimukset Lab päiväkirurgiassa Onko mahdollista vähentää

Lisätiedot

Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014

Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014 Ylidiagnostiikkaa: onko kohta enää terveitä? LL Iris Pasternack HYKS Psykiatrian klinikka, tiistailuento 25.2.2014 The New York Times Feb 11 2014 Miller A et al. 25 year follow up for breast cancer incidence

Lisätiedot