DRG:n perusteet ja logiikka. Kansallinen DRG keskus Kristiina Kahur DRG-käyttäjäpäivät Joensuu

Transkriptio

1 DRG:n perusteet ja logiikka Kansallinen DRG keskus Kristiina Kahur DRG-käyttäjäpäivät Joensuu

2 DRG, Diagnosis Related Groups DRG -järjestelmä on alun pitäen kehitetty Yhdysvalloissa, Yalen yliopistossa (Robert Fetter, John Thompson et al), 1970-luvulla Alkuperäinen tarkoitus oli luoda sairaalan johdolle työkalu sairaalan suoritteiden mittaamiseen ja arviointiin sairaaloiden toiminnan vertailemiseen Vähitellen järjestelmää alettiin käyttää hyödyksi toiminnan seurannassa sekä laskutuksessa aikaisemman suoriteperusteisen laskutusjärjestelmän (fee-for-service) sijaan Eri sairaaloilla on erilaisia potilaita kustannusten vertailu ei ole mahdollista ilman potilasjakauman (casemix) aiheuttaman kustannusvaihtelun vakiointia Page 2

3 DRG-järjestelmän kehittyminen Kristiina Kahur D Lähde: Geissler et al Page 3

4 NordDRG:n kehittyminen Lähde: Geissler et al Page 4

5 Kansainvälinen kieli hoitotoiminnan casemixin vertailuun LFK HRG NordDRG GHM G-DRG AR-DRG DBC JPG AP-DRG AP-DRG (CMS-DRG) Itävalta Englanti Suomi, Viro, Ruotsi jm Ranska Saksa Irlanti Alankomaat Puola Portugal Espanja (Katalonia) Lähde: Geissler et al Page 5

6 DRG - edut ja haitat 1/2 Ohjaa sairaaloita kustannusten hallinnan lisäämiseen Kannustaa hoitamaan useita potilaita, lyhemmällä hoitojaksolla Suoriteperusteiseen järjestelmään verrattuna kannustaa parantamaan tehokkuutta (rajoittamaan toimintansa vain tarpeellisiin toimenpiteisiin) Lisää läpinäkyvyyttä ja mahdollistaa siten paremman vertailtavuuden Johtaa todennäköisesti parempaan hoidon organisointiin ja uuden teknologian käyttöönottoon parempi hoidon laatu Page 6

7 DRG - edut ja haitat 2/2 Kannustaa keskittymään kustannusten hallintaan ( kustannuksia per tapaus) voi johtaa alihoitamiseen tai hoidon laadusta tinkimiseen Potilaat voivat päästä kotiin aikaisemmin kuin olisi lääketieteellisesti perusteltua (quicker but sicker) tai jättää joitakin tutkimuksia tai hoitoja tekemättä Uuden teknologian käyttöönottoa voidaan lykätä, jos ne eivät johda kustannussäästöihin Järjestelmää voi käyttää hyväksi kirjaamalla potilaita korkeamman maksun DRG -luokkiin (DRG creep) Vaikeiden tapauksien hoitamisen välttäminen, potilaiden valikointi (cherry picking) Edut ja haitat eri maissa ovat kuitenkin erilaisia Page 7

8 Mihin DRG:tä voidaan käyttää? Toiminnan taloudelliseen seurantaan ja arviointiin, johtopäätösten tekemiseen Toiminnan suunnitteluun ja suorituskyvyn mittaamiseen Budjetin jakamiseen Hinnoittelun perusteena, laskutuksessa DRG on keskikustannuksiin perustuva järjestelmä Vertailuun samantasoisten yksiköiden välillä (yo-sairaalat, keskussairaalat, aluesairaalat, klinikat) Page 8

9 DRG-järjestelmän käyttötarkoitus eri maissa Lähde: Geissler et al Page 9

10 Esimerkki(1): Vertailu - DRG käyttö Total 83% 17% YO-sairaala PERH TLH TÜK YO-sairaala 89% 86% 84% 87% 11% 14% 16% 13% Keskussairaala ITK LTKH PH IVKH Keskussairaala 55% 83% 77% 75% 75% 45% 17% 23% 25% 25% Rakvere 83% 17% Järva 77% 23% Kures 80% 20% Lõuna 95% 5% Aluesairaala Lääne Põlva Rapla Hiiumaa 77% 89% 94% 85% 23% 11% 6% 15% Narva 87% 13% Valga 96% 4% Vilj 82% 18% Aluesairaala 85% 15% 167 (Umpilisäkkeen poisto, ei komplisoitunut) 166N (Umpilisäkkeen poisto, komplisoitunut) Lähde: Page 10

11 Esimerkki(2): Vertailu - hinta per DRG piste Lähde: Quality and Efficiency in Swedish Health Care, Regional comparison, Page 11

12 Ennustettavuus DRG:n käytön tavoitteet Mahdollisuus etukäteen arvioida terveydenhoito- tai sairaalakustannuksia Läpinäkyvyys Mahdollisuus ymmärtää, mistä toiminta koostuu ja mistä laskutetaan Oikeudenmukaisuus Maksajien välinen kustannusten jakautuminen toteutuu aiheuttamisperiaatteen mukaan Page 12

13 DRG ryhmittelyn perusajatus 1/2 Yksittäisiä diagnooseja on liikaa ja samaan diagnoosiin voi liittyä erilaisia ja kustannuksiltaan eritasoisia toimenpiteitä Toimenpiteet ovat kustannusten kannalta ratkaisevan tärkeitä, mutta niitäkin on liikaa eikä kaikille potilaille tehdä toimenpiteitä diagnooseja ja toimenpiteitä täytyy ryhmitellä ja ryhmiä täytyy yhdistellä Järjestelmä, jossa potilaat luokitellaan kustannushomogeeneihin ryhmiin diagnoosiin ja/tai hoitotoimenpiteiden perusteella Page 13

14 DRG ryhmittelyn perusajatus 2/2 Konservatiivisilla erikoisaloilla DRG ryhmittelijä käyttää ensisijaisesti diagnoositietoa Operatiivisilla aloilla toimenpiteellä on diagnoosia suurempi merkitys Käynnit ja hoitojaksot jakautuvat: lääketieteellisesti mielekkäisiin ryhmiin kustannuksiltaan yhteneväisiin ryhmiin DRG -järjestelmä käyttää aiemmin muista syistä kerättävä rekisteröityä rutiinitietoa DRG:tä varten ei tarvitse kirjata mitään lisää, vaan perustuu potilaasta rutiinisti kirjattaviin tietoihin, jotka kuvaavat kyseistä käyntiä tai hoitojaksoa Page 14

15 Mitä DRG ryhmittelijä tarvitsee? ICD-10 Päädiagnoosi Sivudiagnoosi NCSP Kirurginen tmp Muu tmp DRG Potilaan ikä päivinä Potilaan sukupuoli Hoidon kesto päivinä Potilaan poistumistapa Lisäinfoa tmp:n suorittamisesta: hätä/päivystys/elektiivinen Kesto jm Page 15

16 NordDRG ryhmittelijän logiikka Lähde: Geissler et al 2011 CC = Complication and/or comorbidity Page 16

17 Päädiagnoosi Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista tai suoraan senkertaiseen hoidon syyhyn liittyvää diagnoosia Miksi päädiagnoosi pitää koodata? Kliinisen tiedon keräämistä varten Tilastollista käyttöä varten Tutkimustarkoituksia varten Päädiagnoosiksi merkitään se terveysongelma ja tauti, joka on ollut tärkein kyseisen hoitotapahtuman aihe Lääkäri päättää diagnoosin Page 17

18 Sivudiagnoosi(t) Sivudiagnooseilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa merkityksellisiä diagnooseja, joilla on vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Sivudiagnoosina kirjataan: Potilaan perusongelma (jos se ei ole päädiagnoosi) Merkittävät myötävaikuttavat sairaudet Komplikaatio, joka ei ole päädiagnoosi Kaikki hoitoon vaikuttavat diagnoosit tulee kirjata diagnooseja, joilla ei ole vaikutusta hoitojakson kulkuun, ei tarvitse kirjata Sivudiagnoosit määräävät pääsääntöisesti ns. CCominaisuuden DRG:ssä Page 18

19 Toimenpiteet 1/2 Suomen toimenpideluokitus pohjautuu Pohjoismaiseen toimenpideluokitukseen (NCSP, NOMESCO Classification of Surgical Procedures), joka päivitetään kerran vuodessa Toimenpiteen kirjaaminen on kirurgiassa itsestäänselvyys Perusteet samat kuin diagnoosikirjaukselle Kliininen käyttö Tilastokäyttö Laskutuskäyttö (esim. DRG) Lääkäri päättää tehdyn toimenpiteen koodin Jokainen tehty toimenpide pitää kirjata tietyllä koodilla mahdollisimman tarkasti Page 19

20 Toimenpiteet 2/2 NCSP:n suomalainen versio sisältää mm kansallisia toimenpidekoodeja: Erilaiset kuvantamistutkimukset (radiologia, ultraääni jm) Fysioterapia, toimintaterapia, sosiaalityö Säde- ja sytostaattihoidot Laboratoriotutkimukset Lääkkeet Suun terveydenhuollon toimenpiteet Page 20

21 Päädiagnoosin suhde toimenpiteisiin Jos leikkaus on hoitojakson tärkein hoitotoimenpide, ongelma (vika, vamma tai sairaus), jota hoidetaan k.o leikkauksella, tulee merkitä hoitojakson päädiagnoosiksi Jos leikkauksia on useita, ongelma, jota hoidetaan suurimmalla leikkauksella on päädiagnoosi Jos muut toimenpiteet katsotaan tärkeämmiksi kuin leikkaus, tulee ongelma, jota muulla hoidolla hoidetaan, valita päädiagnoosiksi Page 21

22 DRG ryhmittelijäversiot 1/2 Käytössä on kaksi versiota: Classic-versio käytetään vuodeosasto- ja päiväkirurgisessa toiminnassa Full-versio sisältää lisäksi myös avohoidon toiminnat DRG ryhmittely päivitetään kerran vuodessa Miksi päivitetään DRG ryhmittelyä? Lääketieteen ja hoitokäytäntöjen kehittyminen Luokituksien päivittyminen, esim. uusien toimenpidekoodien lisääminen toimenpideluokitukseen kestää noin puolitoista vuotta ja DRG ryhmittelyn muutokset perustuvat yleensä datassa havaittavaan muutostarpeeseen Page 22

23 DRG ryhmittelijäversiot 2/2 Tavoite on käyttää kuluvan vuoden ryhmittelijää Etuna on, että ryhmittelijä tunnistaa uudet diagnoosi- ja toimenpidekoodit Huono puoli on, että ryhmittelijä julkaistaan myöhään eikä se ole välttämättä valmis hinnoittelun aikana. Mahdollisuus käyttää PLversiota hinnoittelussa Useimmissa sairaanhoitopiireissä on käytössä edellisen vuoden ryhmittelijä Huono puoli on, ettei vanha ryhmittelijä tunnista uusia koodeja, jolloin hoitojaksot menevät virheryhmiin Helpottaa hinnoittelua aikataulullisesti DRG -ryhmittelijä on tietokoneohjelma, joka käyttää hyväkseen sairaalan eri tietojärjestelmiin potilaasta kirjattua tietoa Ryhmittely tapahtuu automaattisesti hoitojakson tai käynnin päätyttyä Page 23

24 NordDRG manuaali DRG -logiikkaan seuraamiseksi Page 24

25 Page 25

26 Page 26

27 Page 27

28 Page 28

29 Kustannuslaskennan merkitys 1/2 DRG on keskikustannuksiin perustuva järjestelmä ja sen tähden se sisältää riskiä tasoittavan ominaisuuden tuottajan ja tilaajan välillä hinnoitteluvälineenä Eri sairaaloilla on erilaisia potilaita kustannusten vertailu ei ole mahdollista ilman potilasjakauman (casemix) aiheuttaman kustannusvaihtelun vakiointia Vaihtelun vakiointi edellyttää sopivan kokoisia ryhmiä, joissa esim. resurssien tarve voidaan matemaattisesti kuvata ja ennustaa Page 29

30 Kustannuslaskennan merkitys 2/2 Kustannusvaihtelu johtuu terveydenhuollon luonteesta hoidettavat yksilöt ovat erilaisia ja kustannukset vaihtelevat Ryhmän sisäisen samankaltaisuus vähentää vaihtelua ja parantaa ennusteiden tarkkuutta Vertailun pitää olla lisäksi myös lääketieteellisesti mielekäs, jotta tuloksia voidaan käyttää toiminnan kehittämiseksi Page 30

31 Potilaskohtaiset kustannukset DRG ryhmittelee kunkin potilaan johonkin DRG -ryhmään Ryhmäkohtaisten kustannusten laskeminen edellyttää potilaskohtaisten kustannusten tuntemista Osa kustannuksista on luonteelta potilaskohtaisia Suorat kustannukset Leikkaus kohdistuu potilaaseen Radiologinen tutkimus kohdistuu potilaaseen Laboratoriotutkimukseen otetaan näyte potilaasta Apuväline tai proteesi annetaan potilaalle Lääke annetaan potilaalle Epäsuorat kustannukset Henkilökunnan työaika ja palkat eivät kohdistu yksittäiseen potilaaseen Yleiskustannukset kuten kiinteistö- ja hallintokustannukset, esim. toiminnan ylläpitäminen edellyttää kiinteitä rakenteita ja palveluita, joita on vaikea yhdistää yksittäiseen potilaaseen Page 31

32 Laskentaperiaatteet DRG ryhmittelyn kannalta 1/2 Laskutus perustuu tuotettujen ja tuotteistettujen palvelujen määriin ja hintoihin Potilaskohtaisessa kustannuslaskennassa jokaisen välisuoritteen kustannukset pitää olla laskettu ja hinnoiteltu Sairaalan potilaskohtainen kustannuslaskenta perustuu aina ensisijaisesti sairaalan oman toiminnan kustannuksiin Sairaalan omasta kustannus- ja suoriteaineistosta voidaan muodostaa omat painokertoimet DRG -tuotteistuksen pohjaksi potilaskohtaisen kustannuslaskennan avulla, tai käyttää muun sairaalan tai kansallisia painokertoimia DRG painokerroin = DRG:n kustannusten keskiarvo Koko aineiston kustannusten keskiarvo Page 32

33 Laskentaperiaatteet DRG ryhmittelyn kannalta 2/2 Painokertoimia laskettaessa määritellään ns. outlier-pisteet, joiden ulkopuolella jääviä tapauksia ei laskuteta DRG - perusteisesti Outlier it on tapaukset, jotka kustannuksiltaan selvästi poikkeavat muista samaan ryhmään kuuluvista tapauksista Kustannustietojen puuttuessa outlier-tilanteen määrittely voi tapahtua myös keston perusteella Outlier menetelmät Keskihajontaan perustuva laskenta Perustuu kustannusten keskiarvon ja keskihajonnan perusteella määritettyihin outlier-pisteisiin Variaatiokertoimeen perustuva laskenta Keskihajonnan ja keskiarvon suhdeluku Painokertoimia käytettään: Tuottavuusvertailussa Hinnoittelussa Page 33

34 KIITOS Kristiina Kahur, MD, MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus Page 34