DRG:n kansallinen käyttöhanke. Kirjaamisen auditointi 2009 (KSSHP, PPSHP, VSSHP)

Transkriptio

1 DRG:n kansallinen käyttöhanke Kirjaamisen auditointi 2009 (KSSHP, PPSHP, VSSHP)

2 Havaintoja sairauskertomusten auditoinnista sekä sairauskertomustietojen suhteesta DRG- luokitukseen ja toiminnan sisältöön Matti Liukko Veli-Pekka Prinssi

3 Jyväskylä Päivystyskeskus tuottaa suuren osan keskussairaalassa erikoissairaanhoitoa saavien potilaiden diagnostiikasta Keskussairaalan drg tai muu tuotteistus? Full DRG miten vertailtavissa perinteiseen? Vertailtavuus muiden sairaanhoitopiirien toimintaan? Kirurgiassa diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaaminen kattavaa ja hyvälaatuista Kaikissa sairauskertomusjärjestelmissä (Effica,ESKO,Miranda) potilaan kokonaisuuden hahmottaminen ja tiedon löytyminen kovin hankalaa jnkl eri erikoisalojen yhteenvetoa dgyhteenvedon lisäksi kyllä kaivataan!

4 Oulu Firstname Lastname Aineiston muodostaminen hankalaa kommunikaatio ongelmia/tietokatkos FCGn ja SHPn välillä Onko auditointiohjelmassa, sairaalan yhteenvetotiedoissa tai yksikön omissa tiedoissa ja niiden siirtämisessä yhteensopivuus tms. ongelmia Miten HILMO tiedot muodostetaan Miksei radiologian koodit siirtyneet aineistoon? Aineistossa erityispiirteitä Samasta potilaasta enimmillään 6 jaksoa, onko satunnaisotanta? Onko vertailtavissa muihin sairaanhoitopiireihin? Joillakin potilailla oli yhteenveto sivu diagnooseista, olisiko mallina hyvä sivudiagnoosien huomioimiseen Dg-yhteenveto olisi ollut Eskon uusi ominaisuus, mutta sitä oli täytetty vain joidenkin osalta. Vastaava on tulossa myös Efficaan. Siitä on hyötyä, jos sitä käytetään

5 Turku Turun yliopistosairaalassa kokonaisuudessaan paras ja perusteellisin diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaus Onko muilla opittavaa siinä miten yksiköt on ohjeistettu ja lääkärit sitoutettu Alueellisissa sairaaloissa ei samaa jämäkkyyttä

6 Kysymyksiä Miten sairaalan tietokannasta tehdään otanta, joka siirretään auditointiohjelmaan Poimitaanko sairaalan HILMOsta varmasti tiedot, jos ne on sinne viety? Esim. Oulussa HILMO-tiedot poimitaan potilashallintojärjestelmästä automaattisesti. Tuleeko Oulussa tiedot poimittua varmasti oikein ja kattavasti HILMOon? Miten Jyväskylässä poimitaan HILMO-tiedot päivystysosaston, tarkkailuosaston ja sairaalan tiedoista?

7 Hoidettu potilas - hoitojakso Miten HILMO / DRG suhteutuu hoitojaksoon Kuka päättää hoitojaksosta Päiväkirurgia, avohoito Lääkäri päättää potilaan ottamisesta hoitoon ja uloskirjoittamisesta. Lääkärillä on hoitovastuu sairaalan sisään otetusta potilaasta Tahdistin potilaan valmennuskurssi (3) hoitaja tekee diagnoosin ja toteuttaa koko palvelun. Diagnooseissa virheitä, sivudiagnooseja ei kirjata lainkaan. Sektioistakaan ei välttämättä epikriisejä. Syöpäpotilaiden sytostaatti hoitokerrat Hoito- kuntoutus suunnitelma hoitojakson määrittämisen perustaksi

8 Hoidettu potilas hoitojakso Synnyttäjien epikriisit puuttuivat. HILMOt oli tehty hoitotyön merkinnöistä ja epikriiseistä, jolloin osa diagnooseista jäänyt kokonaan kirjaamatta (esim. raskauden ajan diabetes).onko näin sovittu kaikissa sairaaloissa? Toimenpiteistä suuri osa koodaamatta, myös radiologian toimenpiteistä aika paljon kirjaamatta tai eivät ole siirtyneet HILMOon / tiedonkeruuohjelmaan? Onko yksikön tiedot poimittu kattavasti sairaalan HILMO pohja-aineistoon? Onko HILMOssa sama eli vain osa toimenpiteistä menee sinne.? Jos näin on voiko eri sairaaloita toisiinsa kustannusten, tehokkuuden tms. suhteen?

9 Pohdintaa kliinisen tutkimuksen ja hoidon sisällöstä Firstname Lastname Erikoissairaanhoidossa teknologian käyttö moninkertaistunut 10 vuodessa diagnostiikassa ja hoidossa Kustannukset? ESH PÄIV KESKUS - PTH Diagnostiikan tarkkuus parantunut Ylidiagnostiikkaa? Todetaan ja hoidetaan löydöksiä, jotka aiemmin olisi jätetty hoitamatta ja joista osa paranisi ilman hoitoa? Potilasta säästäviä hoitoja, voidaan hoitaa hyvin huonokuntoisia. Vaikuttamatonta hoitoa? Toimenpiteitä tehdään monilla erikoisaloilla Kansalliset toimenpidekoodit laahaa jäljessä, uusia toimenpiteitä tulee jatkuvasti Kirurgeilla pisin perinne toimenpiteiden koodaamiseen Toimenpiteet kirjataan mutta eri järjestelmistä tieto ei siirry

10 Pohdintaa kliinisen tutkimuksen ja hoidon sisällöstä Firstname Lastname Lääkäreiltä vaaditaan teknologian hallintaa ja osaamista Onko vaikutusta lääkäriyteen? Kohtaako ja hoitaako lääkäri enää ihmistä? Jos ei, niin jonkun pitää. Sairaanhoitaja/terveydenhoitaja? Perusterveydenhuolto? Samantyyppisten potilaiden diagnostiikka ja hoito vaihtelee paljon (tuskin muuttunut 10 vuoteen ts. 2-8 kertaiset erot edelleen yksiköiden välillä) Kliinisen toiminnan johtaminen ja laadunvarmistus? Kliininen tutkimus: anamneesi ja diagnoosi On liian helppo jättää tekemättä ja luottaa teknologiaan Osaavatko lääkärit tehdä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen? Muu

11 Pohdintaa päädiagnoosi - sivudiagnoosi Sivudiagnooseihin suhtautumissa moninkertaiset erot yksiköiden välillä? Mikä on hoitavan lääkärin näkemys sivudiagnooseista ja koska potilaalla on terveysongelma esim. patologinen sokerirasitus On yksiköitä joissa ei sairauskertomuksiin kirjata riittävästi potilaan muita/aiempia sairauksia. Tekevät ja osaavatko lääkärit tehdä anamneesin? Sivudiagnoosien etsiminen auditoinnissa parhaimmillaan työlästä (hoitotyön tekstit, muiden asiantuntijoiden kirjaukset jne) Auditoijien väliset erot suhtautumisessa sivudiagnooseihin? Todennäköisesti kyse on myös ohjauksesta. Vaikka sivudiagnoosit huomioitaisiin, niitä ei kirjata. Kirjataanko sivudiagnoosit, jos niillä ei vaikutusta hoitoon (esim. harmaakaihileikkaus?)

12 Diagnoosi ulkoiset syyt Sivudiagnooseina Myrkytysten kirjaamisessa paljon virheitä (Jyväskylässä kirjattu vain myrkytyksen aiheuttanut lääke)

13 Diagnoosi oire / syy Päädiagnoosi voidaan kuvata joko yhdellä koodilla tai oire/syyparilla Päädiagnoosin (oire) ja syykoodin merkitys ja suhde toisiinsa? Onko lääkäri miettinyt asiaa Miten kirjaantuu Hilmoon? / Tietohallinnon osastoavustajien tai vastaavien toimesta jos diagnoosit ovat lääkärin sanelema lista epikriisiin Kansallisesti ja paikallisesti tulisi ohjeistaa

14 Hilmo / DRG koodaamisesta Selvästi tunnistettavissa yksiköt, joissa asiaan on paneuduttu DRG tiedot voisivat olla kliinisen toiminnan johtamisen väline Pitäisikö tutkia hoidon sisällön vaihtelua yksiköissä, jotka koodaa hyvin verrattuna yksiköihin joissa ei niin kurinalaista? Pitäisikö selvittää myös eroja mahdollisessa kuntalaskutuksessa yksiköissä, jotka koodaa hyvin verrattuna yksiköihin joissa ei niin kurinalaista?

15 Palvelukokonaisuus - palvelutapahtuma Firstname Lastname Jyväskylä muut. Päivystysyksikkö + full DRG. Palvelukokonaisuus on potilaan tiettyyn ongelmaan liittyvä kokonaisuus Nyt jokainen sytostaattihoito kerta on itsenäinen hoitojakso. Voisiko episodi olla osastohoitojakso ja sen jälkeen toteutetut sytostaattihoidot seuraavaan osastohoitojaksoon tai polikliinisen kontrolliin asti Tulisiko määritellyn lääkärin määritellä tuleva palvelukokonaisuus = hoitosuunnitelma Kantapalvelun määrittelyssä puhutaan palvelutapahtumasta ja niiden muodostamasta palvelukokonaisuudesta. Perusterveydenhuollossa varsinkin palvelukokonaisuus vaikea hahmottaa, mutta esh:ssa luulisi olevan helpompaa. Esim. suunniteltu sytostaattihoito (lääkkeet ja hoitokerrat) muodostaa yhden palvelukokonaisuuden, joka päättyy kun hoidot on annettu. Nyt auditoijille tarjottiin yksittäisiä sytostaattihoitokertoja esh:n itsenäisenä palvelujaksona (kokonaisuutena?). Toisaalta pitäisikö esim. yksittäisen potilaan koko syöpähoito jakaa useampaan osakokonaisuuteen?

16 Palvelukokonaisuus - palvelutapahtuma Firstname Lastname Nykyinen periaate, että jokainen käynti osastolla saamassa lääke kirjataan hoitojaksoksi (ilman epikriisiä) ei liene oikea eikä järkevä, koska esim. TYKS:ssä hoidot annetaan pkl:lla? Toisaalta palvelukokonaisuuteen pitäisi ilmeisesti sisällyttää myös pkl-käynnit (esim.lonkkaproteesin leikkausarvio pkl:lla,itse leikkaus ja osastojakso ja vielä jälkitarkastus pkl:lla) Käsitteet tulisi määrittää ja ohjeistaa pikimmiten! Nykyisellään eri sairaanhoitopiirien episodien vertailu ei voi olla perusteltua, koska näyttää siltä, että jokainen sairaala on suhtautunut asiaan omalla tavallaan Onko palvelukokonaisuuden ja palvelutapahtuman käsitteet selvät ja vastaako mahdollinen ohjeistus käytännön toimintaa?

17 Ihmisen hyvinvointi terveys - HILMO Firstname Lastname TERVEYS HILMO DRG POTILASTIETOJÄRJESTELMÄT - POTILASKERTOMUS --MUU TIETO HYVINVOINTI - QALY - TOIMINTAKYKY -- SYRJÄYTYMINEN --NUORET --ALKO -- ARISTOTELES KLIININEN TIETO -- ERI AMMATTIRYHMÄT -- YHTEENVETO KOKONAISKUVA?

18 Kliininen tieto potilaskertomus - HILMO Firstname Lastname NÄKYVÄ-TACIT SELKEÄT ASIAT - SUURI OSA KOETUT ASIAT - OSA KLIININEN TIETO? HOITOSUUNNITELMA - KUKA MÄÄRITTELEE? HOITO -NÄKYVÄ TACIT -TOIMENPITEET -VUOROVAIKUTUS POTILASKERTOMUS HILMO SELKEÄT ASIAT OSA KOETUT ASIAT -? POTILASKERTOMUS FAKTAA VAI FIKTIOTA? POTILASKERTOMUS ON AIKAAN JA PAIKKAAN SIDOTTU LÄÄKÄRIN JA POTILAAN TARINA NEWCASTLE MEDICAL INFORMATICS

19 Päädiagnoosin oikeellisuus 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Oikea diagnoosi, oikea koodi Oikea diagnoosi, väärä koodi Väärä diagnoosi Page 19

20 Sivudiagnoosien määrä potilasta kohti ilmoitetut ja auditoidut tiedot 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % KSSHP - ilm KSSHP - aud PPSHP - ilm PPSHP - aud VSSHP - ilm VSSHP - aud

21 Sivudiagnoosien osalta oikein kirjattujen osuus (ja puuttuvien sivudiagnoosien määrä potilasta kohti) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP puuttuu Sdg:t oikein

22 Oikein kirjatut, väärin koodatut sivudiagnoosit Firstname Lastname

23 Aiheettomien sivudiagnoosien määrä (/potilas) 5,00 % 4,50 % 4,00 % 3,50 % 3,00 % 2,50 % 2,00 % 1,50 % 1,00 % 0,50 % 0,00 % KSSHP PPSHP VSSHP

24 Oikeiden ja väärien sivudiagnoosien määrä Sivudiagnooseja puuttuu (kpl) -100 Sivudiagnoosi oikea, koodi oikea (kpl) Sivudiagnoosi oikea, väärä koodi (kpl) Sivudiagnoosi väärä (kpl) KSSHP PPSHP VSSHP

25 Virheellisten ja väärin koodattujen sivudiagnoosien suhteellinen osuus (kirjatuista sivudiagnooseista) 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % -2 % -4 % Sivudiagnoosi oikea, koodi oikea (kpl) Sivudiagnoosi oikea, väärä koodi (kpl) Sivudiagnoosi väärä (kpl) KSSHP PPSHP VSSHP

26 Hoitojaksolla tapahtui komplikaatio 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Ei tapahtunut Tapahtui 8 6 6

27 Hoitojakso seurausta aiemman jakson komplikaatiosta 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Ei ole On

28 Puuttuvien komplikaatiokirjausten osuus potilaista 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Oikein Komplikaatio puuttuu 6 2 3

29 Kirjaamattomien komplikaatioiden osuus komplikaatioista 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP On Puuttuu 6 1 2

30 Toimenpiteiden yhteismäärä (/~300 potilasta) KSSHP PPSHP VSSHP Kirjattuja toimenpiteitä puuttuu Oikein kirjattuja Virheellisesti kirjattujen koodien määrä

31 Toimenpiteiden osalta oikein kirjattujen osuus ja puuttuvien toimenpiteiden potilaskohtainen määrä 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP tp puuttuu Tp kirjaus oikein

32 Virheellisten toimenpidekoodien osuus Firstname Lastname

33 Anestesiapotilaiden osuus 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Ei Kyllä 8 2

34 Radiologisia diagnostisia tai terapeuttisia toimenpiteitä omaavien potilaiden osuus 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Ei Kyllä

35 Päivystystoimenpiteellisten potilaiden osuus 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Ei Kyllä

36 Virheellisesti päivystystoimenpiteettömiksi kirjattujen potilaiden osuus 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Oikein kirjattu Kirjaus puuttuu

37 Virheellisesti päivystystoimenpiteettömiksi kirjattujen potilaiden osuus toimenpidepotilasta 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % KSSHP PPSHP VSSHP Oikein Puuttuu