Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset

Transkriptio

1 Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset Yliopistosairaalat Kansallinen DRG keskus Minna-Liisa Sjöblom, erityisasiantuntija, johtava konsultti Veli-Pekka Prinssi, yleislääketieteen erikoislääkäri Page 1

2 FCG Finnish Consulting Group Oy Tytäryhtiöt: FCG Konsultointi Oy FCG Kuntarekry Oy FCG Elbit Oy FCG Koulutus Oy FCG Suunnittelu ja tekniikka Oy FCG International Oy FCG Prodacapo Group Oy Page 2

3 FCG:n luokitustuotteet NordDRG ja pdrg /APR-EPR sekä kehitteillä oleva ddrg Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmät, joiden avulla voidaan mm. tarkastella tuotantoa asiakaskeskeisesti ja tuotteistaa palveluja RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä Tuottaa tiedot potilaiden yksilöllisen hoidon tarpeesta, hoitotyön työpanoksesta, hoitohenkilöstön kustannuksista ja hoitohenkilöstön työn tuottavuudesta. Järjestelmän tuottaman tiedon avulla voidaan mm. kohdentaa hoitohenkilöstövoimavarat potilaiden hoidon tarpeen mukaan FIM / RehabFIM Vajaakuntoisen henkilön toimintakyvyn ja avuntarpeen arviointimenetelmä Mittarin tiedot käsitellään ja raportoidaan RehabFIM sovelluksella RAVA / RAVATAR Ikäihmisen toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari TUVA / TUVATAR Mielenterveysasiakkaiden toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari Page 3

4 Kansallinen DRG keskus ja NordDRG NordDRG on pohjoismainen potilasluokittelujärjestelmä Kuntaliitto omistaa NordDRG:n yhdessä muiden Pohjoismaiden kanssa Kuntaliitolla ja FCG:llä on sopimus, jonka perusteella DRG lisenssejä hallinnoi FCG Konsultointi Oy ja Kansallinen DRG keskus Ylläpidosta ja kehittämisestä vastaa Nordic Casemix Centre Kansallinen DRG keskus toimii DRG:n kansallisena osaamiskeskuksena ja vastaa kansallisesta kehittämistyöstä Kaikilla sairaanhoitopiireillä ja THL:lla on DRG-lisenssisopimus Koodikirjaamisen auditointi on osa DRG-lisenssisopimusta Page 4

5 Tausta Page 5

6 Syöpätautien auditoinnin taustaa NordDRG-johtoryhmä päätti , että v auditoidaan kaikissa sairaanhoitopiireissä eturauhas-, rinta- ja suolistosyövät HUS 300 hoitotapahtumaa yliopistosairaalat 210 hoitotapahtumaa keskussairaalat 150 hoitotapahtumaa tapaaminen HUSin syöpätautien edustajien Petri Bonon, ja Johanna Mattsonin kanssa, jossa käytiin läpi auditointiin liittyvät yksityiskohdat Page 6

7 Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa THL:n julkaiseman Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa-oppaan mukainen hoidon kirjaaminen mahdollistaa vertailukelpoisen seurantatiedon tuottamisen koko maassa Opas otetiin käyttöön vuoden 2017 alusta Hoitovaihtoehtoja (leikkaus, lääkehoito, sädehoito, muu hoito, syövän aktiivinen seuranta ja palliatiivinen hoito) voidaan seurata diagnoosi- ja toimenpidekoodien avulla Lähtökohdan hoitoonpääsyn seurantatiedoille syövän hoidossa muodostaa terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteri (Hilmo) Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 7

8 Auditoinnin toteutus Koodikirjaamisen auditointi toteutettiin HUS paikan päällä PSHP paikan päällä VSSHP etänä PSSHP etänä PPSHP paikan päällä Auditoijat Veli-Pekka Prinssi Kristiina Kahur Page 8

9 Auditoinnin tarkoitus Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä tarkistamalla potilastietojärjestelmiin tallennettuja tietoja Auditointi mahdollistaa esim.: kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen tietojärjestelmien (tiedon siirron) toimimisen ja kehittämistarpeiden tarkistamisen Page 9

10 Auditointimenetelmä Page 10

11 Auditoinnin vaiheet Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute Page 11

12 I Käytännön järjestelyt Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö Ohjeistus, sopimukset Tunnukset, aineiston poiminta Tilat, aikataulut Page 12

13 II Auditointi (1) Auditointi perustuu käynnillä ja hoitojaksolla potilastietojärjestelmiin tallennettujen tietojen tarkastamiseen Auditoijat vertaavat hoitotapahtumakohtaista dokumentaatiota sairaalan rekisterijärjestelmästä poimittuihin ko. hoitotapahtuman koodattuihin tietoihin Tietokantaan tehdään merkinnät diagnoosi- ja toimenpidekoodien oikeellisuudesta/virheellisyydestä Rekisteristä poimitut tiedot on suojattu eikä niitä voi muuttaa Page 13

14 II Auditointi (2) Auditoijat käyvät kaikki hoitotapahtumat läpi itsenäisesti ja vertaavat aineistoon poimittuja tietoja sairauskertomusmerkintöihin Auditoinnin päätteeksi auditoijat vertailevat tuloksia ja ratkaisevat mahdolliset erimielisyydet käyttäen apuna potilastietoja Tulos kirjataan tietokantaan Page 14

15 III Raportointi ja palaute Auditoidun aineiston analyysi Väliraportti Palautetilaisuus Loppuraportti Page 15

16 Aineisto Page 16

17 Poiminta Poiminta tehtiin v hoitoilmoitustietojen (HILMO) rekisteristä tai muusta sairaalan tietojärjestelmistä saatavasta rekisteristä Uranus PSHP, HUS, VSSHP, PSSHP Esko PPSHP Aineisto poimittiin satunnaisotoksena päädiagnoosien perusteella (100/70 hoitotapahtumaa) Eturauhassyöpä, C61 Rintasyöpä, C50, D051 Suolistosyövät, C18-C % aineistoista oli hoitojaksoja Page 17

18 Tiedot Auditointitietokantaan ladattiin seuraavat tiedot: henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala palveluala päädiagnoosi sivudiagnoosit päätoimenpide sivutoimenpiteet radiologian koodit poistumistapa Page 18

19 Hoitotapahtumat Hoitojaksojen ja avohoitokäyntien lisäksi aineistoon oli poimittu: päivittäismerkinnät, potilaspuhelut (lääkäri, sh) sairaanhoitajien (esim. avannehoitajan) käyntimerkinnät fysioterapeutin merkinnät HOKE-merkinnät meeting merkinnät kirje potilaalle rtg-lausunto vuodeosastohoidon aikana annetut sädehoidot ja sairaanhoitajan päivittäismerkinnät ym Page 19

20 Anestesian ja radiologia koodit SHP Anestesian koodit Radiologian koodit HUS PSHP Poimittu kattavasti VSSHP Poimittu kattavasti PSSHP Ei ollut poimittu aineistoon PPSHP Poimittu kattavasti Page 20

21 Sädehoidon koodit HUS PSHP VSSHP PSSHP PPSHP Sädehoitokäyntejä oli koko aineistossa vain yksi Noin 50 % aineistosta oli sädehoitoon liittyviä käyntejä. Sädehoidon lisäkoodit (ZX0-alkuiset sädehoidon tekniikkaa kuvaavat toimenpidekoodit) eivät olleet siirtyneet auditoinnin alkuperäiseen aineistoon. Sädehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen vaan eri järjestelmään (Radu), mihin auditoijilla ei ollut käyttöoikeutta auditoinnin aikana Poimittu kattavasti Poimittu kattavasti Page 21

22 Lääkehoidon koodit HUS PSHP VSSHP PSSHP PPSHP Koodit eivät olleet siirtyneet auditointiaineistoon. Koodit löytyivät kyllä käyntiyhteenvetovalikosta Auditoinnin aineistosta löytyi lääkehoidon koodi, mutta kertomuksessa vastaavaa koodia ei ollut kirjattu eikä niitä voitu auditoida Merkintöjä sytostaattihoidon koodeista (W-alkuiset) ei löytynyt erikoisalan liittyvistä kansioista eikä muista auditoinnin aikana käytettävissä olevista järjestelmistä. Koodit oli kuitenkin siirtynyt auditoinnin aineistoon Sytostaattikoodit eivät olleet siirtyneet auditointiaineistoon, eikä niitä voitu auditoida Poimittu kattavasti Page 22

23 Auditoinnin aikana ei tarkasteltu syöpäpotilaiden hoitoketjuja eikä arvioitu THL:n ohjeiden mukaisia hoitoonpääsyaikoja Yleiset huomiot ja havainnot (1) Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 23

24 Esimerkki rintasyöpäpotilaan hoitopolusta Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 24

25 Yleiset huomiot ja havainnot (2) Avohoitokäynneillä ei arvioitu sivudiagnoosien kirjaamista THL:n ohjeen mukainen toimenpidekoodi XZZ00 Todetun syöpäsairauden aktiivinen seuranta on ollut voimassa alkaen ja sen takia sitä ei voitu auditoida Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 25

26 Yleiset huomiot ja havainnot (3) Todetun syöpäsairauden aktiivista seurantaa voidaan käyttää esimerkiksi hyvin erilaistuneen paikallisen (pienen etenemisriskin) eturauhassyövän hoidossa Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 26

27 Hoitoaika/päivämäärä Hoitojaksojen hoitoaika oli yleensä kirjattu oikein kaikki sairaanhoitopiirit Käynnin/kontaktin päivämäärä oli joskus muu kuin esim. radiologisen tutkimuksen tekopäivä -> seurantakäynnillä tilattu radiologinen tutkimus oli liitetty ko. käyntiin eikä esim. tulkintapäivään ja yhteydenottoon potilaaseen kaikki sairaanhoitopiirit Page 27

28 Epikriisi/loppulausunto/yhteenveto Epikriisit oli yleensä kirjattu hyvin kaikki sairaanhoitopiirit Kirurgisilla hoitojaksoilla oli käytetty otsikkoa Toimenpidekertomus ja yhteenveto tai Toimenpidekertomus/Loppuarvio, josta usein puuttui hoitoaika PSSHP, PPSHP Sädehoidoista oli laadittu Loppulausunto/yhteenveto ajankohdalta, milloin sädehoitoa oli annettu VSSHP, PSSHP, PPSHP Page 28

29 Päädiagnoosin kirjaaminen Rakenteisen kirjaamisen oppaassa on kirjattu seuraavasti: Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista diagnoosia tai käyntisyytä. Käynnille tai hoitojaksolle tulee määrittää päädiagnoosi tai pääasiallinen käyntisyy viimeistään hoitojakson tai käynnin päättyessä Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 29

30 Päädiagnoosin oikeellisuus (1) Päädiagnoosien kirjaaminen oli suhteellisen laadukasta 97% (95-100%) hoitotapahtumista päädiagnoosi kirjattu oikein Päädiagnoosiksi ei kuitenkaan aina ole otettu kyseisessä hoitotilanteessa potilaan hoidon kannalta ensisijaista diagnoosia/tapahtumadiagnoosia Page 30

31 Päädiagnoosin oikeellisuus (2) Page 31

32 Päädiagnoosin oikeellisuus (3) Päädiagnoosi ennen auditointia Päädiagnoosi auditoinnin jälkeen N C1830 Koolonin oikean mutkan syöpä ei histologista vahvistusta C1623 Mahanrungon syöpä diffuusi karsinooma 1 C61 Eturauhassyöpä C172 Sykkyräsuolen syöpä 1 C1831 Koolonin oikean mutkan syöpä invasiivinen karsinooma C1851 Koolonin vasemman mutkan syöpä invasiivinen karsinooma 1 C1870 Sigmasuolen syöpä ei histologista vahvistusta C2090 Peräsuolen syöpä ei histologista vahvistusta 1 C1870 Sigmasuolen syöpä ei histologista vahvistusta C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma 3 C61 Eturauhassyöpä C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma 1 C61 Eturauhassyöpä C3492 Määrittämätön keuhkoputken tai keuhkon syöpä adenokarsinooma 1 C61 Eturauhassyöpä C6488 Muu munuaisyöpä 1 C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma C7930 Etäpesäke isoaivoissa 1 C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma C798 Etäpesäke muussa määritetyssä paikassa 1 C1800 Umpisuolen syöpä ei histologista vahvistusta C8371 Burkittin lymfooma 1 C5093 Muun tai määrittämättömän paikan rintasyöpä muu tai Toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso ei somaattista F3310 epämääräinen histologia oireyhtymää 1 C1871 Sigmasuolen syöpä invasiivinen karsinooma G629 Määrittämätön monihermosairaus 1 C5099 Määrittämätön rintasyöpä G934 Määrittämätön enkefalopatia 1 C61 Eturauhassyöpä K573 Paksusuolen umpipussitauti ilman suolen puhkeamista ja paisetta 1 C5042 Rinnan yläsivuneljänneksen syöpä lobulaarinen kasvain N10 Akuutti tubulointerstitiaalinen munuaistulehdus 1 C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma N390 Sijainniltaan määrittämätön virtsatieinfektio 1 C61 Eturauhassyöpä R31 Määrittämätön verivirtsaisuus 2 C61 Eturauhassyöpä R33 Virtsaumpi 1 D051 Rintarauhasen tiehyensisäinen syöpä T810 Toimenpidettä komplisoinut verenvuoto/verenpurkauma 1 C5081 Eri alueisiin ulottuva rinnan syöpä duktaalinen kasvain T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1 C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1 C5021 Rinnan yläsisäneljänneksen syöpä duktaalinen kasvain T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1 C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma T818 Toimenpiteen yhteydessä ilmenevä muu muualla luokittamaton komplikaatio 1 Yhteensä Page 32

33 Sivudiagnoosien kirjaaminen Rakenteisen kirjaamisen oppaassa on kirjattu seuraavasti: Sivudiagnoosilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta toissijaisia diagnooseja tai käyntisyitä, joilla on kuitenkin kyseisessä hoitotilanteessa vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 33

34 Sivudiagnoosien kirjaaminen (1) Sivudiagnoosien kirjaamisen laatu hoitojaksoilla vaihteli Puuttuvat sivudiagnoosit on usein krooniset sairaudet, esimerkiksi: verenpainetauti diabetes kilpirauhasen/sydämen vajatoiminta aineenvaihdunnanhäiriöt Metastaasien kirjaaminen sivudiagnoosiksi vaihteli, niitä ei aina ole kirjattu sivudiagnoosiksi Page 34

35 Sivudiagnoosien kirjaaminen (2) Pitkäaikaisdiagnoosit eivät olleet aina siirtyneet auditointiaineistoon, vaikka ne oli kirjattu epikriisiin Tapahtuma- ja pitkäaikaisdiagnoosien käyttö epikriisissä vaihteli Onko tapahtumadiagnoosi aina päädiagnoosi? Onko pitkäaikaisdiagnoosien luettelo aina ajan tasalla? Kuka on vastuussa päivityksestä? Mikäli yksi pitkäaikaisdiagnooseista oli myös tapahtuman päädiagnoosi, kyseinen diagnoosi kirjattiin tuplasti Page 35

36 Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (1) Lääkehoitojen kirjaamisessa koodi WZC00 kirjataan eri erikoisaloilla lääkärinkäynnin yhteydessä syöpälääkehoitoa suunniteltaessa Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 36

37 Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (1) Sädehoidon kirjaamisessa koodi WZC00 kirjataan lääkärinkäynnin yhteydessä sädehoitoa suunniteltaessa Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 37

38 Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (2) HUS Koodia oli käyttänyt vain yksi lääkäri S H P PSHP Koodia oli käytetty vain kerran VSSHP Koodin kirjaaminen vaihteli PSSHP PPSHP Koodin kirjaaminen vaihteli Oli käytetty vain sädehoidon suunnittelukäynneillä Koodia oli käytetty kaksi kertaa, joista toinen virheellinen Page 38

39 Hoitovaihtoehtojen kirjaaminen Page 39

40 Leikkaushoito Hoitojaksoilla leikkaustoimenpiteet yleensä kirjattu hyvin Esimerkit puuttuvista toimenpiteistä Tmp koodi Tmp nimi ZZF00 Rasva, omakudos, autografti 3 JGB10 Perä+sigmasuolipoisto, sigmoideostomia 1 TQX05 Ihon pisto, paikkaa ei määritelty 1 UJF32 Paksusuolen tähystys, kolonoskopia 1 UJG02 Peräsuolen tähystys 1 WF049 Etäpesäkkeen sädehoito 1 ZXA10 Molemminpuolinen 1 ZZQ00 Iho-subkutis,mikrovaskulaarisiirre 1 N Page 40

41 Sädehoito PPSHP:ssa sädehoidon kirjaaminen THL:n ohjeen mukainen VSSHP:ssä sädehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen (olisiko löytynyt Oberonista?) HUS:ssa oli poimittu vain yksi sädehoitokäynti Eturauhas- ja suolistosyöpien osalta sädehoidon kirjaaminen kaikilla laadukasta Rintasyöpä Jos kyseessä on ollut rintarauhasen osittaisen tai täydellisen poiston jälkeinen sädehoito, THL:n kirjaamisohjeen mukainen koodi pitäisi olla HA003 tai HA013 eikä WF0-alkuinen sädehoidon koodi Koodit on korjattu auditoinnin aikana (PSHP, PSSHP) Page 41

42 Lääkehoito PPSHP:ssa lääkehoidon kirjaaminen laadukasta PSSHP:ssä ja HUS:ssa lääkehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen, eivätkä olleet siirtyneet auditointiaineistoon PSHP:ssa ja VSSHP:ssä lääkehoidon koodit oli poimittu aineistoon, mutta niitä ei voitu auditoida, koska niistä ei löytynyt merkintöjä sairauskertomuksesta Page 42

43 Palliatiivinen hoito Lääkäri kirjaa syöpäpotilaan sivudiagnoosiksi palliatiivisen hoidon Z51.5 ja toimenpidekoodiksi hoidon suunnittelun tai konsultaation WZC00 Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/ sivua. Helsinki Page 43

44 Palliatiivinen hoito Kaikissa sairaanhoitopiireissä palliatiivista hoitoa koodattu vähän THL:n mukaisten palliatiiviseen hoitoon viittaavien koodien käyttö vaihteli Page 44

45 Yhteenveto (1) Diagnoosien kirjaaminen oli yleensä laadukasta Leikkaustoimenpiteiden kirjaaminen oli laadukasta Hoitajien kirjaamiskäytäntöä pitäisi yhtenäistä Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen tarvitsisi lisäohjeistusta Palliatiivisen hoidon kirjaamista pitäisi kehittää Page 45

46 Yhteenveto (2) Säde- ja lääkehoidon kirjaaminen tarvitse jatkuvaa ohjeistusta ja laadun tarkistamista Kirjaaminen eri tietojärjestelmiin ja näiden tietojen yhdistäminen haasteellista THL ohjeen mukainen hoitonpääsyn seuranta Diagnoosin ja toimenpidekoodien avulla ei voi arvioida milloin lähete on saapunut eikä sitä, milloin hoito/seuranta on loppunut Aktiivinen jälkiseuranta pitäisikö sitä koodata? Page 46

47 Kiitos Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus Page 47