DRG:n nykytila ja tulevaisuus

Transkriptio

1 DRG:n nykytila ja tulevaisuus Pekka Lampinen Arki sujuu helpommin, kun apu löytyy läheltä. Martti Virtanen, Nordic Casemix Centre Mikko Rotonen, Tietotekniikka, HUS Maisa Lukander, vähän sitä ja tätä

2 Martti Virtanen DRG:n perusteet Arki sujuu helpommin, kun apu löytyy läheltä.

3 Diagnosis Related Groups Pekka Lampinen Diagnooseihin, toimenpiteisiin ikään, sukupuoleen, hoidonpäättymistapaan (ja hoidon kestoon) perustuva potilaiden/hoitojaksojen tai -kontaktien ryhmitys Casemix-järjestelmä, joka perustuu terveydenhuollon (sairaaloiden) toiminnasta rutiininomaisesti kerättäviin tietoihin

4 Perusongelma Pekka Lampinen Terveystaloustieteen tarve sairaaloiden toiminnan vertailemiseen Eri sairaaloilla on erilaisia potilaita kustannusten vertailu ei ole mahdollista ilman potilasjakauman (casemix) aiheuttaman kustannusvaihtelun vakiointia Kustannusvaihtelu johtuu terveydenhuollon luonteesta hoidettavat yksilöt ovat erilaisia ja kustannukset vaihtelevat Vaihtelun vakiointi edellyttää sopivan kokoisia ryhmiä, joissa esim. resurssien tarve voidaan matemaattisesti kuvata ja ennustaa Ryhmän sisäisen samankaltaisuus vähentää vaihtelua ja parantaa ennusteiden tarkkuutta Vertailun pitää olla lääketieteellisesti mielekäs, jotta tuloksia voidaan käyttää toiminnan kehittämiseksi

5 Mistä ryhmityksen perusta? Aiemminkin reksiteröidyn tiedon käyttäminen Mahdollistaa vanhojen aineistojen käytön Valmiit kriteerit tiedon laadun tarkistamista varten Yhden erikoisalan potilaat eivät ole riittävän samankaltaisia Yksittäisiä diagnooseja on liikaa ja samaan diagnoosiin voi liittyä erilaisia ja kustannuksiltaan eritasoisia toimenpiteitä Toimenpiteet ovat kustannusten kannalta ratkaisevan tärkeitä, mutta niitäkin on liikaa eikä kaikille potilaille tehdä toimenpiteitä Perusajatus: Diagnooseja ja toimenpiteitä täytyy ryhmitellä ja ryhmiä täytyy yhdistellä Ryhmien mielekäs yhdistely mahdollistaa alkuperäisen tiedon laadun tarkastamisen

6 Ryhmittelyn perusidea Lääketieteellisesti ja ekonomisesti mielekkäiden ryhmien muodostaminen käyttäen olemassaolevaa tietoa Kuhunkin ryhmään kuuluvien potilaiden tulee muodostaa lääketieteellisesti mielekäs kokonaisuus Kuhunkin ryhmään kuuluvien potilaiden tulee olla kustannuksiltaan samankaltaisia Kustannushomogeenisuus

7 DRG:n perusrakenne Päädiagnoosiryhmät (MDC) 23 (26) ryhmää 14 anatomista aluetta Psykiatria ja alkoholin ja lääkkeiden väärinkäyttö Veren ja immunologisen järjestelmän sairaudet Obstetriikka and neonatologia Infektiot (ja HIV), syöpäsairaudet, vammat (ja monivammat), palovammat Muut Diagnoosiryhmät Päädiagnosiryhmien alaryhmät Toimenpideryhmät Päädiagnoosiin yhteyteen sopivat toimenpiteet Kukin toimenpide voi kuulua useaan toimenpideryhmään, koska sama toimenpide voidaan suorittaa erilaisissa tilanteissa

8 Terveydenhuollon tuotteistus Pekka Lampinen Terveydenhuollossa autetaan ihmisiä tuotteistus kuulostaa vieraalta Yksittäisten ihmisten hoidon vertailu eri yksiköissä tai sairaaloissa ei ole mielekästä Ryhmää samankaltaisia potilaita voidaan verrata Määritelty ryhmä muodostaa palvelukokonaisuuden eli tuotteen Yhdistämällä tuotteisiin kunkin tuotteen (yleisesti hyväksytty) resurssitarve muodostuu tuotteistusjärjestelmä Tuotteistusjärjestelmä mahdollistaa työn seurannan ja vertailun jopa erityyppisissä yksiköissä Kustannustaso Hoidon tuloksellisuus eli laatu

9 DRG:n käyttö Sairaalan toiminnan taloudellinen seuranta ja arviointi Potilasjakauman huomioiminen sairaaloiden kustannuksia vertailtaessa Tätä varten Yalen yliopisto kehitti ensimmäiset DRG-versiot Hinnoittelun perustana olevana tuotteistuksena DRG:n eri variaatiot ovat maailman laajimmin käytetty sairaalatoiminnan hinnoitteluväline Prospective payment

10 Sovellusalueet Kirurgiset ja konservatiiviset ryhmät leikkaussalitoimenpide vai ei Vuodeosastopotilas määritelmä? Häviävä luonnonvara Polikliiniset potilaat päiväkirurgia? Muut poliklinikkakäynnit

11 Kustannukset ja hinta Tuotteesta maksettavan hinnan täytyy kattaa tuottamisesta aiheutuvat kustannukset Muuta yhteyttä ei ole Voittoa tavoittelevassa yrityksessä täytyy kattaa myös voitto

12 Potilaskohtaiset kustannukset DRG ryhmittelee kunkin potilaan johonkin ryhmään Ryhmäkohtaisten kustannusten laskeminen edellyttää potilaskohtaisten kustannusten tuntemista Osa kustannuksista on luonteelta potilaskohtaisia Suorat kustannukset Leikkaus kohdistuu potilaaseen Radiologinen tutkimus kohdistuu potilaaseen Laboratoriotutkimukseen otetaan näyte potilaasta Apuväline tai proteesi annetaan potilaalle Lääke annetaan potilaalle Toiminnan ylläpitäminen edellyttää kiinteitä rakenteita ja palveluita, joita on vaikea yhdistää yksittäiseen potilaaseen Epäsuorat kustannukset Henkilökunnan työaika ja palkat eivät kohdistu yksittäiseen potilaaseen

13 DRG-kohtainen kustannuslaskenta Pekka Lampinen DRG 1 DRG 2 DRG 3 DRG.. Potilas A Kontakti 1 Potilas A Kontakti 2 Potilas B Potilas C Potilas D Potilas.. Osastohoito Leikkaus Poliklinikkakäynti Laboratoriotutkimus Kuvantamistutkimus Välituotteet Kustannusten kohdistaminen välituotteisiin Lääkärityö Hoitajatyö Muut palkat Välineet ja tarvikkeet Pääomakustannukset

14 DRG-painot DRG-paino DRG ryhmään kuuluvien potilaiden keskimääräiset kustannukset = Kaikkien potilaiden keskimääräiset kustannukset Lasketaan kullekin ryhmälle erikseen Laaduton suhdeluku

15 DRG pistesumma Yksikön kaikkien potilaiden DRGpainojen summa kuvaa yksikön toiminnan kokonaisuutta Kaikkia tavanomaisia matemaattisia tunnuslukuja voidaan käyttää Casemix- vertailu

16 DRG-pisteen hinta DRG-pisten hinta = Toiminnan kokonaiskustannukset Tuotettujen DRG-pisteiden summa Kuvaa yksikön taloudellista tehokkuutta? Aluesairaala 1000 /piste Keskussairaala 1500 /piste Yliopistosairaala 2000 /piste Vuodeosastohoidossa

17 Kustannusjakauma Pekka Lampinen Keskiarvo Jos hinnan pitää kattaa tuotteen (ryhmän) kaikki kustannukset, sen pitää olla korkeampi kuin aritmeettinen keskiarvo Geometrinen keskiarvo tai mediaani antavat paremman kuvan tyypillisistä kustannuksista, koska kustannusten jakauma on (aina) vinoutunut vasemmalle Niitä ei voi käyttää taloudellisessa mallissa, jonka tavoitteena on kattava hinnoittelu Hajonta DRG-ryhmittelyn tavoitteena on pienentää hajontaa lisäämällä ryhmien sisäistä homogeenisuutta Tavallisin hajonnan tunnusluku on keskihajonta, joka on yksittäisen havainnon keskimääräinen poikkeama keskiarvosta Hajonnan mittarina voi käyttää ns. varianssia (V%), joka on keskihajonta osuus keskiarvosta Selitysosuus DRG:n avulla rakennetun mallin selittämä osuus potilaskohtaisesta kustannusvaihteusta Lineaarinen malli, jossa potilaskohtaisia kustannuksia selitetään kunkin potilaan DRG-painolla Aineistossa, jossa on vain yhtä DRG:tä kaikilla on sama paino ja selitysosuus on 0 Jos jokaisella potilaalla on oma ryhmä kunkin potilaan kustannuksia selitään hänen todellisilla kustannuksillaan ja selitysosuus on 100% Pääsääntoisesti selitysosuus on sitä korekampi, mitä useampia ryhmiä käytetään.

18 Kustannusjakauma ja hinnoittelu Keskikustannus + kate Etukäteen määritellyt hinnat Tuottajan riski Keskimääräistä kalliimpien tapauksien lisääntyminen ja/tai halpojen tapauksien väheneminen Rahoittajan/maksajan riski Päinvastainen tilanne Ryhmäkohtainen kustannusvaihtelun vähäisyys pienentää riskejä

19 Kustannuspoikkeamat Pekka Lampinen Tapaukset, joissa kustannukset selvästi poikkeavat odotetusta jakaumasta Outlier Keskiarvo +/- 2 SD 5% tapauksista (tavallisesti vain jakauman yläpäästä) Kustannuspoikkeamien sulkeminen pois tarkastelusta trimmaus Tekee aritmeettisesta keskiarvosta paremmin tyypillisiä tapauksia kuvaavan Pienentää hinnoittelun riskejä Jos poikkeavat tapaukset laskutetaan todellisten kustannusten mukaan, riski negatiivisesta katteesta pienenee Tuottajan riski vähenee

20 Kustannuspoikkeamien poissulkeminen kustannuspainon laskennassa Pekka Lampinen DRG-kustannuspainon määritystapa kustannusten ja hoitoajan perusteella hoitojaksoja Halvat, lyhyet Kalliit, pitkät Korjaamaton keskiarvo II vaiheen keskiarvo DRG-ryhmän kustannukset tai hoitoaika I-vaiheen hylky-tapaukset < -3 * SD Out layertapaukset < -2 * SD (II-vaihe) Drg-ryhmän trimmattu keskiarvo (kestoltaan tai kustannuksiltaan II-vaiheen keskiarvo +2 SD ylittävät tai alittavat tapaukset on poistettu) Out layertapaukset > + 2 * SD (II-vaihe) I-vaiheen hylkytapaukset > + 3 * SD

21 Oikeudenmukaisuus Pekka Lampinen Maksajien välinen kustannusten jakautuminen aiheuttamisperiaatteen mukaan Meidän kunta maksaa meidän kuntalaisten kustannukset, ei muuta Tarkimmillaan yksityiskohtaisessa tapahtumiin perustuvassa ns. tikki-laskutuksessa Suorien kustannusten lisäksi epäsuorat kustannukset on katettava, joten yksittäisen tapahtuman hintaan on lisättävä kohtuullinen osuus hallintokuluja, oikea osuus palkoista jne. Vyörytys ja vyörytyssäännöt

22 Ennustettavuus Mahdollisuus etukäteen arvioida terveydenhoito- tai sairaalakustannukset Vakaassa tilanteessa, jossa muutokset ylös ja alas ovat satunnaisia, arvot, jotka perustuvat mahdollisimman monen tekijän summaan, ovat parhaimmin ennustettavissa Yhteen leikkaustekniikkaan rajautuva ryhmä muuttuu heti, kun leikkaustekniikan kustannukset muuttuvat Harvinaisten DRG-ryhmien kustannusten summa on kohtuullisen vakaa Kokonaismenoarvio on vakaa, jos kustannusten muutokset ovat vain satunnaisia

23 Läpinäkyvyys Mahdollisuus ymmärtää, mistä toiminta koostuu ja mistä laskutetaan Mitä enemmän tietoa sitä parempi?? Tikkilaskutuksesta syntyy potilaskohtaisesti metrikaupalla tietoa tapahtumista, jotka maksajan kannalta ovat täysin merkityksettömiä Mitä vähemmän tietoa sitä parempi?? Raamibudjetissa maksetaan sairaalatoimen hoito yhtenä kakkuna Diagnoosit ennustavat huonosti kustannuksia. Entäs DRG?

24 NordDRGpotilasryhmityksen arvointi ja kehityskohteet lähivuosina Arki sujuu helpommin, kun apu löytyy läheltä. Mikko Rotonen IT-Kehitysjohtaja HUS Tietotekniikka

25 Keskeiset aiheet alustuksessa 1. Ovatko kaikki nykyiset NordDRG-ryhmät tarpeen vai onko niitä liian vähän? 2. Kuinka paljon eri kustannustekijät ohjaavat ryhmitystä ja kuvaavat kustannusajureita? 3. Mihin tulee varautua lähitulevaisuudessa hoitojen kehittymisen suhteen?

26 Ovatko kaikki nykyiset NordDRG-ryhmät tarpeen vai onko niitä liian vähän? - Analyysiaineistona HUSin hoitojaksot ja käynnit 2009 ja 2010/ Vastaa Saksan vastaavaa aineistoa volyymiltaan (n. 4 milj. hoitotapahtumaa) Tarkastelunäkökulmana: - Onko ryhmiä, joissa ei ole tapahtumia riittävästi NordDRG-ryhmää972eri NordDRG-ryhmästäeli vain 537 ryhmääriittäisi? - Miksi näin on? Onko ryhmä täysin turha vai liittyy ilmiö kirjaukseen - Potilaita ei yksinkertaisesti ole riittävästi ko. hoitoihin - Onko ryhmien kustannusjakauma järkevä? - Kun on kyse marginaalihoidoista, niin kustannusvariaation riski on suuri - Toimiiko Outlierit oikein ja järkevästi? - Pääsääntöisesti - Onko ryhmiä liikaa vai liian vähän? - Liikaa - Ovatko osa ryhmistä päällekkäisiä? - Kannattaisi yhdistää ryhmiä voimakkaasti - Vastaavatko ne toimintaa nyt? - Osittain, mutta osa ei ole nykyinen hoitokäytännön mukainen

27 Kuinka paljon eri kustannustekijät ohjaavat ryhmitystä ja kuvaavat kustannusajureita? Kun tarkastellaan sairaalan kustannuksia eri toiminnoittain, niin mitkä tekijät ovat nykyiset kustannusajurit, jotka tulisi selittää hoitokulujen kustannusrakennetta ja olla peruste potilasryhmitykselle? Hoitojakson pituus tai avohoitokäynnin kustannus Toimenpiteet Lääkitys Radiologiset tutkimukset Diagnostiset tutkimukset Kliininen kemia Patologia Kliininen fysiologia Kliininen neurofysiologia Avohoitokäynnin vastuuhenkilö (lääkäri vs. hoitaja vs. erityistyöntekijä

28 HUSin NordDRG-hoitotapahtuman kustannusjakauma

29 Mihin tulee varautua lähitulevaisuudessa hoitojen kehittymisen ja terveydenhuollon organisaatioiden muodostumisen suhteen? Minkä sairauksien hoito tulee kehittymään siten, että casemix uhkaa jäädä jalkoihin? Kuinka nämä hoidot tunnistetaan? Kuinka nopeasti niihin voidaan reagoida? -> Yliopistosairaaloiden haaste Tuleeko sivistys aina lännestä? Toimenpideluokituksen kehittyminen ja vaikutus ryhmitykseen Kuinka uusi terveydenhuoltolaki muuttaa hoitojen kuvaamista nykyisestä? Onko erikoissairaanhoidon osalta hierarkinen asetelma päättymässä? Onko NordDRG full ulotettava myös perusterveydenhuollon erikoislääkärien avohoitotoimintaan lähitulevaisuudessa? Mikä vaikutus on uudella terveydenhuoltolailla THL:n vertaisarviointiin? Onko vertaisarviointi jatkossa Intensium-tyyppistä? Kuinka yksityissektori saadaan mukaan standardi tuotteistukseen vai jatkuuko tuotedifferointi? Pystyykö NordDRG vastaamaan em. Haasteisiin ja miten se voisi tapahtua

30 German DRG (G-DRG), tuleva eurooppalainen standardi? Pekka Lampinen Saksalainen G-DRG luokitus sisältää huomattavasti enemmän DRG ryhmiä kuin pohjoismainen (n pääluokkaa) Tietokanta, jota käytetään casemix-tutkimuksessa ja kehittämisessä, on kerätty 110 sairaalasta ja siinä on 4,0 milj. hoitojakso ja käyntiä Saksassa erikoisalakohtainen yhdistys arvioi ryhmittelyyn ja korvaustasoon liittyviä asioita Tapauksia tulee olla vähintään 200 kpl DRG-ryhmien arvionnissa käytetään simulointimallia Saksassa on kehitetty yli 300 hoitotuloksia kuvaavia indikaattoreita Laatukontrollointia tehdään sekä hallinnon, aluejärjestelmien vastaavien ja asiantuntijoiden kanssa

31 Kustannuslaskennan taso ja edellytykset kehittää potilasryhmitystä Micro-economics-tasoinen kustannuslaskenta Potilaskohtainen Suoritekohtainen Toimintolaskenta Macro-economics-tasoinen kustannuslaskenta Erikoisalan hoitopäiväkohtainen tai käyntikohtainen Micro-economics on kallista ja aikaa vievää, mutta vain se mahdollistaa kustannuspainojen laskennan luotettavalla tavalla ja mahdollistaa casemix-kehittämisen

32 Martti Virtanen Pää- ja sivudiagnoosin valinta DRG:n kannalta Arki sujuu helpommin, kun apu löytyy läheltä.

33 Ei mitään erityistä DRG-tyyppiset casemix-järjestelmät perustuvat muista syistä kerättävään rutiinitietoon Mitään ylimääräistä tietoa ei (periaatteessa) tarvitse kerätä Tiedon tallennuksessa noudatetaan yleisiä periaatteita, jotka määräytyvät WHO:n ja kansallisten ohjeiden sekä kliinisen käytännön mukaan Erilliseen tuotekoodaukseen perustuvat järjestelmät edellyttävät erillisen tuotekoodi kirjaamista

34 Päädiagnoosi on pääasia Toivottavasti itsestään selvyys lääkärikoulun jälkeen mutta.. Miksi se pitää koodata Tilastollista käyttöä varten Tutkimustarkoituksia varten Kliinisen kokemuksen keräämistä varten

35 Päädiagnoosi WHO: The condition to be used for single-condition morbidity analysis is the main condition treated or investigated during the relevant episode of health care. The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of the episode of health care, primarily responsible for the patient's need for treatment or investigation. If there is more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. If no diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition.» Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

36 Kuolinsyy vs hoitotapahtuma - erot ja yhtäläisyydet Kuolinsyyselvitys Viimeinen palvelus kuolleelle? Kuolleen viimeinen palvelus yhteiskunnalle? Kuolinsyytiedot ovat epidemiologian kehityksen lähtökohta Edelleen useimmiten kansainvälisten vertailujen perusta

37 Kuolinsyy dg vs. sairaala dg Sekvenssi esitettävä! Peruskuolinsyy Monimutkainen säännöstö Välivaiheet Välitön kuolinsyy Myötävaikuttavat tekijät Keino kirjata muut epämääräisesti asiaan liittyvät asiat Vain tilastollishallinnollieen käyttöön Päädiagnoosi vaaditaan, muut eivät ole pakollisia Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole perussairaus Perussairas voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy on useimmiten päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio voi olla päädiagnoosi

38 Mikä aiheuttaa hoidon tarpeen? Ripulitautia sairastava vauva, joka menettää nestettä siinä määrin, että hänet joudutaan ottamaan sairaalaan suonensisäistä nestehoitoa varten. Sairaalassa ulosteesta todetaan Rota-virus. Parin päivän sairaalahoidon jälkeen nestetasapaino on palautettu ja huolimatta jatkuvasta lievästä ripulista potilas kotiutetaan Päädiagnoosi? A08.0 Rotaviral enteritis DRG 184B Ruuansulatuskanavan tulehdussairaus tai muu häiriö, lapsi, ei komplisoitunut DRG-paino 2,08 Keskikustannus n E86 Volume depletion DRG 298 Ravitsemuksellinen tai muu metabolinen häiriö, lapsi DRG-paino 6,56 Keskikustannus n

39 Primaarikasvain vai metastaasi Nainen, jolla todetaan rinnassa halkaisijaltaan 2 cm primaarikasvain vasemmassa rinnassa ja maksassa 2 metastaasia. Päädiagnoosi? C50.99 Määrittämätön rintasyöpä DRG 275 Rintasyöpä, ei komplisoitunut DRG-paino 5,31 Keskikustannus n C78.7 Etäpesäke maksassa DRG 203 Maksan tai haiman alueen pahanl kasvain DRG-paino 5,39 Keskikustannus n

40 Primaarikasvain vai metastaasi 70-vuotiaalla naisella hakeutuu hoitoon lonkan kiputilan takia. Syyksi paljastuu reisiluun yläpäässä sijaitseva kasvain, joka histologisen määrityksen perusteella on munuaisperäinen sidekudoskasvain. Päädiagnoosi? C64.88 Muu munuaisyöpä DRG 319 Munuaisten/virtsateiden kasvain,ei kompl DRG-paino 4,34 Keskikustannus n C48.85 Eri alueisiin ulottuva vatsaontelontakaisen tilan ja/tai vatsakalvon syöpä; fibrosarkooma DRG 173 Ruuansul.kan pahanl kasv,ei kompl DRG-paino 4,88 Keskikustannus n C79.5 Etäpesäke luussa tai luuytimessä DRG 239 Tuki&liik.el/sidekud mal/patolog murt DRG-paino 5,74 Keskikustannus n

41 Sivudianoosi ei ole sivuasia Sivudiagnoosina kirjataan: Potilaan perusongelma ( jos se ei ole päädiagnoosi) Merkittävät myötävaikuttavat sairaudet Muut sairaudet, joita hoidetaan samalla hoitojaksolla Komplikaatio, joka ei ole päädiagnoosi Sivudiagnoosit määräävät pääsääntoisesti ns. CCominaisuuden DRG:ssä CC = Complication and/or comorbidity CC DRG:t ovat selvästi muita kalliimpia C47.0 ilman J15.0 => DRG 11 Nervous system neoplasm w/o cc paino 6,92 (vs DRG 10-9,79) keskikustannus n (vs ) J15.0 ilman C47.0 => DRG 80 Respiratory infections & inflammations, age > 17 w/o cc paino 8,89 (vs DRG 79-11,44) keskikustannus n (vs )

42 Sivudiagnoosien kirjaaminen WHO The health care practitioner responsible for the patient's treatment should select the main condition to be recorded, as well as any other conditions, for each episode of health care. This information should be organized systematically by using standard recording methods. A properly completed record is essential for good patient management and is a valuable source of epidemiological and other statistical data on morbidity and other health care problems.» Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

43 Sivudiagnoosin kirjaamisen perusteet Kaikki hoitoon vaikuttavat diagnoosit tulee kirjata Diagnooseja, joilla ei ole vaikutusta hoitojakson kulkuun, ei tarvitse kirjata DRG-creep puhdasta ahneutta, loppu? Sivudiagnoosien kirjaaminen lisääntyy, kun siirrytään DRGpohjaiseen laskutus järjestelmään

44 Acute myocardial infarction (Finnish benchmarking project by Stakes) Pekka Lampinen % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 122 Other circulatory disorders w ami w/o c. v. comp disch alive 123 Other circulatory disorders w ami, expired 121 Other circulatory disorders w ami & c. v. comp disch alive 0 % Helsinki University Hospital Turku University Hospital Oulu University Hospital

45 DRG:n vaikutus / vaikutukset DRG ryhmän määräytymiseen Pekka Lampinen DRG:n käyttö lisää sivudiagnoosien käyttöä Diagnostiikka tarkentuu vai Kirjataan diagnooseiksi ongelmia, joita ei hoidettu hoitojakson aikana ja jotka eivät vaikuttaaneet potilaan hoitoon Sivudiagnoosit saattavat nostaa sairaalaan yksittäisestä potilaasta saamaa korvausta Pitemmässä juoksussa hyöty häviää, koska hintoja lasketaan Kerman kuorinta ja suoranainen huijaus erikseen

46 Sivudiagnoosien raportointi Pekka Lampinen Naisella, jolla todettu rintasyöpä ja maksametastaasi, on lisätautina nuoruustyypin diabetes. Diabetes on aiheuttanut perifeerisen neuropatian. C50.99 Määrittämätön rintasyöpä C78.7 Etäpesäke maksassa G63.2*E10.4 Diabeteksen polyneuropatia; nuoruustyypin diabetes DRG 274 Rintasyöpä, komplisoitunut DRG-paino 5,59 Keskikust DRG 275 Rintasyöpä, ei komplisoitunut DRG-paino 5,84 Keskikust 2 875

47 Hoidon haittavaikutus Hoidon haittavaikutus on terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa annettuun hoitoon tai ammattihenkilön suorittamaan toimenpiteeseen liittyvä ei-toivottu seuraamus, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna jotakin/joitakin seuraavista: objektiivista lääketieteellistä haittaa potilaalle hoidon keston pidentymistä lisääntyneitä hoitokustannuksia Toimenpiteiden suhteen haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintatoimenpide.

48 Haittavaikutuskoodi Se, että hoidetulla potilaalla on todettu hoidon haittavaikutus, ilmoitetaan tavallisesti yhdellä seuraavista koodeista: Pekka Lampinen Y60 Kirurgisen tai muun lääketieteellisen hoidon aikana vahingossa syntynyt haava, punktio, perforaatio tai verenvuoto (Toimenpiteen aikana todettu haittavaikutus) Y83 Leikkaus tai muu kirurginen toimenpide, joka on aiheuttanut potilaassa epänormaalin reaktion tai myöhemmän komplikaation ilman että toimenpiteen aikana mainittiin vahingosta (Toimenpiteen jälkeen todettu haittavaikutus alle vuosi toimenpiteestä) Y84 Muu lääketieteellinen toimenpide, joka on aiheuttanut potilaassa epänormaalin reaktion tai myöhemmän komplikaation ilman että toimenpiteen aikana mainittiin vahingosta (Konservatiivisen hoidon haittavaikutus) Y88.1 Kirurgiseen tai muuhun lääketieteelliseen hoitoon liittyneiden vahinkojen myöhäisvaikutukset (Haittavaikutus yli vuosi toimenpiteen jälkeen) Y57 Lääkkeen tai lääkeaineen haittavaikutus Y88.0 Hoidossa käytetyt lääkeaineet ja biologiset aineet pitkäaikaisen sivuvaikutuksen syynä (Lääkeaineen pitkäaikainen tai pysyvä haittavaikutus)

49 Haittavaikutusdiagnoosi Haittavaikutus kuvataan tavanomaisilla diagnooseilla. Jos haittavaikutus on hoitojakson eniten voimavaroja vaativa osa, haittavaikutusdiagnoosi on hoitojakson päädiagnoosi Mikäli sairaalan tietojärjestelmässä ei vielä ole erillistä kenttää haittavaikutusdiagnooseille, potilaan diagnoosilistassa haittavaikutusdiagnoosi tulee aina kirjata Y-koodia edeltäväksi diagnoosiksi, josta tietojärjestelmä poimii sen hoitoilmoitustietoihin.

50 Martti Virtanen Toimenpiteiden kirjaus DRG:n kannalta Arki sujuu helpommin, kun apu löytyy läheltä.

51 Ei mitään erityistä DRG-tyyppiset casemix-järjestelmät perustuvat muista syistä kerättävään rutiinitietoon Mitään ylimääräistä tietoa ei (periaatteessa) tarvitse kerätä Tiedon tallennuksessa noudatetaan yleisiä periaatteita, jotka määräytyvät WHO:n ja kansallisten ohjeiden sekä kliinisen käytännön mukaan Erilliseen tuotekoodaukseen perustuvat järjestelmät edellyttävät erillisen tuotekoodi kirjaamista

52 Toimenpiteet pitäisi merkitä muistiin Pekka Lampinen Kirurgiassa itsestäänselvyys Perusteet samat kuin diagnoosikirjaukselle Tilastokäyttö Laskutuskäyttö (esim DRG) Kliininen käyttö Anestesian kirjaaminen kirjavaa Suomen toimenpideluokituksen anestesiakoodit eivät ole tulleet standardikäyttöön Koodistoa on täydennetty viimeisten kahden vuoden aikana yhteistyössä HUS:n ja Suomen Anestesiologiyhdityksen kanssa

53 NCSP:n Z-koodien käyttö Lisäkoodeja, joita ei pitäisi käyttää ilman pääkoodia Lisäinformaatiota toimenpiteen suorittamisesta hätä/päivystys/elektiivinen kesto apuvälineiden käyttö Suomessa käytetty DRG määräytymisen apuvälineinä, muut pohjoismaat protestoineet Liian helppo tapa nostaa hintaa!

54 Muut kuin kirurgiset toimenpiteet Radiologia kirjaantuu eri järjestelmiin Fysioterapia, toimintaterapia, sosiaalityö etc kirjataan omiin järjestelmiin eikä tietoa koskaan käytetä Suomen Toimenpideluokitus sisältää koodit 2006 versiossa Säde- ja sytostaattihoidot näkyvät huonosti, vaikka ovat varsin kalliita Isotooppidiagnostiikka ja hoito lisättiin Suomen Toimenpideluokitukseen 2006 alusta Laboratoriotutkimukset kirjautuvat tuloksina Osastolla tehdyt pienemmät toimenpiteet jäävät helposti kirjaamatta Suomen Toimenpideluokitus tukee edelleen vainosittain pienempien toimenpiteiden kirjausta Hoitotyön toimenpiteet?

55 Päädiagnoosin suhde toimenpiteisiin Pekka Lampinen Resurssien käyttö! Jos leikkaus on hoitojakson tärkein hoitotoimenpide, ongelma (vika, vamma tai sairaus), jota hoidetaan k.o leikkauksella, tulee merkitä hoitojakson päädiagnoosiksi. Jos leikkauksia on useita, ongelma, jota hoidetaan suurimmalla leikkauksella on päädiagnoosi. Jos muut toimenpiteet katsotaan tärkeämmiksi, kuin leikkaus, tulee ongelma, jota muulla hoidolla hoidetaan valita päädiagnoosiksi.

56 Päädiagnoosin suhde toimenpiteisiin DRG järjestelmässä Pääsääntöisesti edellinen ohje pätee C47.09+J15.0 ja AAB10 (Partial excision of intracranial lesion) DRG 1A Kallonsisäisen kasvaimen leikkaus Paino 16,61 keskikustannus n J15.0+C47.0 ja AAB10 DRG 468 (palataan tähän hetken kuluttua)

57 Toimenpiteen suhde päädiagnoosiin Nainen, jolla on ollut halkaisijaltaan 2 cm primaarikasvain vasemmassa rinnassa. Tuumori on poistettu vuosi sitten, nyt maksassa yksittäinen metastaasi, josta on otettu laparoskooppinen biopsia Toimenpide JJA24 Neulalla otettu maksan kudosnäyte vatsaontelon tähystyksessä Päädiagnoosi? C50.99 Määrittämätön rintasyöpä C78.7 Etäpesäke maksassa DRG C C JJA24 DRG 509 Muu rinnan sairauden toimenpide DRG-paino 4,24 Keskikustannus C C JJA24 DRG 199 Maksan&haiman alueen pah kasv,invas diagn DRG-paino 12,43 Keskikustannus 6 365

58 Päädiagnoosin suhde toimenpiteisiin DRG järjestelmässä Pekka Lampinen DRG 468 Extensive o. r. procedure unrelated to principal diagnosis paino 20,18 keskikustannus n DRG 477 Non-extensive o. r. procedure unrelated to principal diagnosis paino 11,18 keskikustannus n Länsi-Ruotsi ei aluksi maksanut näistä mitään Seurauksena oli koodauksen vääristyminen ja järjestelmä jouduttiin korjaamaan Virheellisesti koodattuja tapauksia ja harvinaisia yhdistelmiä Anestesia ilman toimenpidettä tai vähäisen toimenpiteen yhteydessä Ryhmä 477 vastaa paremmin kustannuksia Kliinikot kokevat tuloksen virheelliseksi Yleisesti hyväksyttävää ratkaisua ei ole vielä löytynyt