Suuntaviivoja kuntoutuskurssipalvelujen toteutukseen

Transkriptio

1 Suuntaviivoja kuntoutuskurssipalvelujen toteutukseen Kelan kuntoutuskurssien palveluntuottajien koulutus 22.1., 23.1., ja Vastaukset koulutuspäivien aikana tulleisiin yleisiin kysymyksiin. Seuraavien sairausryhmien kysymyksistä annetaan suoraan vastaukset sähköpostiin kaikille kyseistä palvelua toteuttaville palveluntuottajille: Sydänkurssit, MS-tauti, mielenterveys ja työuupumus, aivoverenkiertohäiriön sairastaneet (painokevennetty kävelykuntoutus), omaishoitajat, uniapnea 1. Voiko kurssien epätasaiseen täyttymiseen vaikuttaa? Vastaus: Kela tarkentaa kurssien päätöksentekoon liittyvää ohjeistusta. Kela tiedottaa palveluntuottajille tarkemmin ohjeistuksen valmistuttua. 2. Korvaako Kela kurssien verkostoneuvotteluun osallistuvien yhteistyötahojen en kuluja (kustannuksia)? Vastaus: Kela ei korvaa Kelan sairausryhmäkohtaisen kurssien tai harkinnanvaraisten yksilöllisten kuntoutusjaksojen verkostoneuvotteluun osallistumisesta aiheutuvia kuluja avoterapeuteille, terveydenhuollolle tai muulle kunnan yhteistyötaholle. Poikkeuksena ovat ne vaikeavammaiset kuntoutujat, joiden avoterapian Kela järjestää ja jotka saavat vähintään kahta eri terapiaa. Tällaisessa tilanteessa avoterapeutit voivat osallistua verkostoneuvotteluun avoterapiastandardissa määriteltynä yhteistyökäyntinä. Yhteistyökäynnillä voivat olla läsnä kuntoutujan lisäksi kaikki yksilöterapiaa tai yksilöjaksoja toteuttavat palveluntuottajat. Avoterapeuteille korvataan näissä tilanteissa sopimuksen mukainen terapiakäynnin hinta. 3. Jos kuntoutuja sairastuu s ja kuntoutuspäiviä peruuntuu tai kuntoutuja joutuu perumaan kokonaisen jakson esim. leikkauksen vuoksi, voiko kuntoutuja tulla korvaamaan päivät toisen ryhmän mukana? Vastaus: Jos kuntoutuja äkillisen sairastumisen tai muun ennalta arvaamattoman syyn vuoksi peruu osallistumisensa jo aloittamansa kurssin jollekin jaksolle, hän ottaa yhteyttä Kelan toimistoon ja palveluntuottajaan ja ilmoittaa esteestä. Tässä yhteydessä neuvotellaan Kelan ja palveluntuottajan kanssa, voiko kuntoutuja osallistua saman palveluntuottajan toisen samanlaisen kurssin vastaavalle jaksolle. Kuntoutuja ei enää palaa alkuperäisen kurssin loppujaksoille vaan jatkaa pääsääntöisesti uuden kurssin loppuun asti. Jos toisen vastaavan kurssin vastaavalla jaksolla ei ole vapaata paikkaa, Kelan vakuutuspiirin toimisto

2 ottaa yhteyttä Kelan terveysosaston kuntoutusryhmään lisäpaikan saamiseksi. Kuntoutusryhmä lisää kurssille päätöksen tekemiseksi tarvittavan paikan. Yksittäisiä kuntoutuspäiviä ei voi korvata toisen kurssin jaksoista. 4. Voiko kuntoutushakemuksen jättää Kelassa odottamaan mahdollisia peruutuspaikkoja? Vastaus: Yksittäinen käsittelijä voi periaatteessa jättää kuntoutushakemuksen omaan työjonoon odottamaan. Tämä ei ole yleinen käytäntö, koska asiaan liittyy erilaisia tekijöitä. Esimerkiksi peruutuspaikan vapautuminen ja asiakkaan tarve eivät välttämättä kohtaa. Tai jos yksittäinen paikka vapautuu, ei vakuutuspiirien välillä ole toimivaa järjestelmää siitä, kenelle vapautuva paikka on käytettävissä. Järjestelmämme eivät vielä nykyvaiheessa tue tätä asiaa. 5. Miten Kelassa arvioidaan asiakkaalle soveltuva kuntoutuspalvelu? Vastaus: Asiakkaalle soveltuvaa kuntoutuspalvelua arvioi kuntoutuksen etuuskäsittelijä. Arvioinnissa ja tehtävässä ratkaisussa huomioidaan lähettävän tahon lääkärinlausuntoon/ kuntoutussuunnitelmaan kirjatut perustelut kuntoutuksen tarpeesta ja suositellusta kuntoutuksesta. Asiakkaan oman hakemuksen toivetta kuntoutuspalvelusta ja kuntoutuksen toteuttajasta huomioidaan. Mikäli lausunnossa ja omassa hakemuksessa on ristiriitaisia tietoja, haastatellaan asiakasta ja tarkennetaan hänen tavoitettaan kuntoutukselle. Tarvittaessa asiakkaalta pyydetään lisäselvitystä hänen tilanteestaan ja asiakkaan luvalla voidaan ottaa yhteyttä hänen hoitavaan tahoon. Lääketieteellisten seikkojen arviointiin Kelassa on asiantuntijalääkärit, joille voidaan lähettää asiakkaan asia arvioitavaksi. Päätöksenteko vaiheessa voidaan olla tarvittaessa yhteydessä myös kuntoutuksen palveluntuottajaan. Myönnettävän kuntoutuspalvelun tärkeimpänä ajatuksena on oikeaaikaisen, asiakkaalle sopivan ja tavoitteisiin parhaiten vastaavan kuntoutuspalvelun myöntäminen. 6. Onko kaikkia standardissa mainittuja työmenetelmiä käytettävä kaikille kuntoutujille? Vastaus: Kaikkia standardeissa erikseen mainittuja työmenetelmiä on tarkoitus käyttää kuntoutuksen palvelulinjakohtaisessa standardissa määritellyllä tavalla. Palveluntuottajan tehtävä on motivoida kuntoutujaa palvelulinjakohtaisessa standardissa mainittujen työmenetelmien käyttöön. Vain jos yksittäisen kuntoutujan tila estää ko. työmenetelmän käyttämisen, voi menetelmän jättää käyttämättä kyseisen kuntoutujan kohdalla. Työmenetelmän käyttämättä jättämisen syy tulee kirjata kuntoutujan asiakirjoihin. 7. Onko standardin tunteihin laskettu mukaan ennakko- ja jälkikäteistyötä? Vastaus: Ei ole. Tarjouspyynnön liitteessä Kelan Kuntoutuskurssijärjestelmän Extranet. Kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssien Kuntoutuskurssijärjestelmän Extrentin HANKINNAN käsikirjassa (oli saatavissa Kelan kuntoutuskurssijärjestelmän extranetissä) on todettu sivuilla moniammatillisen työryhmän jäsenten ja erityistyöntekijöiden kohdalla seuraavasti:

3 Kurssin yksilö- ja ryhmätunnit yhteensä -kenttään kirjoitetaan kurssilla kuntoutustyötä tekevän ko. ammattinimikkeellä työskentelevän moniammatillisen työryhmän jäsenen työtunnit yhteensä puolen tunnin tarkkuudella, jolloin desimaali voi olla vain 0 tai 5. Työtunneilla tarkoitetaan kuntoutujan/kuntoutujien kanssa tehtyjä työtunteja, ei valmistelutai jälkityötä. Standardeissa kuvatut tunnit ovat ne tunnit, jotka käytetään välittömään työskentelyyn yksittäisten kuntoutujien tai kuntoutujaryhmän kanssa. Palveluntuottajan tulee pitää huoli, että kuntoutustyöntekijöillä on riittävästi aikaa kuntoutuksen suunnitteluun. 8. Sairausryhmäkohtaisen liiton työntekijä on käynyt pitämässä kuntoutujille esittelyn liitosta. Voiko näitä tunteja laskea kuntoutusohjelmaan esim. osioon sosiaalinen aktivointi? Vastaus: Ulkopuolisen asiantuntijan yksittäinen luento voidaan rinnastaa yleisluentoihin. Yleisluentojen tuntimäärä on määritelty palvelulinjakohtaisessa standardissa. Teemana luento sopii sisällöltään sosiaalisen aktivoinnin osioon. 9. Jos kuntoutuja sairastuu ja kuntoutuspäiviä peruuntuu tai kuntoutuja joutuu perumaan kokonaisen jakson esim. leikkauksen vuoksi, voiko kuntoutuja tulla korvaamaan päivät toisen ryhmän mukana? Vastaus: Jos kuntoutuja äkillisen sairastumisen tai muun ennalta arvaamattoman syyn vuoksi peruu osallistumisensa jo aloittamansa kurssin jollekin jaksolle, hän ottaa yhteyttä Kelan toimistoon ja palveluntuottajaan ja ilmoittaa esteestä. Tässä yhteydessä neuvotellaan Kelan ja palveluntuottajan kanssa, voiko kuntoutuja osallistua saman palveluntuottajan toisen samanlaisen kurssin vastaavalle jaksolle. Kuntoutuja ei enää palaa alkuperäisen kurssin loppujaksoille vaan jatkaa pääsääntöisesti uuden kurssin loppuun asti. Jos toisen vastaavan kurssin vastaavalla jaksolla ei ole vapaata paikkaa, Kelan vakuutuspiirin toimisto ottaa yhteyttä Kelan terveysosaston kuntoutusryhmään lisäpaikan saamiseksi. Kuntoutusryhmä lisää kurssille päätöksen tekemiseksi tarvittavan paikan. 10. Mikä on avokuntoutukseen tulevan kuntoutujan kohtuullisen matkan raja? Vastaus: Kuntoutujan kohtuullisen matkan raja on arvioitava tapauskohtaisesti. Pääsääntönä on että kuntoutuja pystyy/jaksaa osallistumaan kuntoutukseen kuntoutusohjelman mukaan. Muut vaikuttavat tekijät ovat kuntoutujan elämäntilanteesta johtuvat tarpeet, jotka on hyvä huomioida avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen valinnassa.

4 11. Miten käyntikerroilta aiheutuneet kustannukset, esim. matkat ja työstä poissaolo korvataan asiakkaalle? Vastaus: Matkat korvataan normaaliin tapaan, omavastuu yhdensuuntaista matkaa kohden on 14,24 euroa. Mahdollinen oikeus kuntoutusrahaan ratkaistaan tapauskohtaisesti Kelassa ja selvitetään, estääkö kuntoutus tosiasiallisesti kuntoutujaa tekemästä työtä. Osakuntoutusrahaa ei vielä nykyisessä lainsäädännössä ole, Kela on tehnyt asiasta useita aloitteita sosiaali- ja terveysministeriölle. 12. Miten uhkasakko määräytyy? Vastaus: Kyse ei ole uhkasakosta, vaan sopimusrikkomustapauksissa sovellettavasta sopimukseen perustuvasta sanktiosta eli sopimussakosta. Sopimussakon maksamista voidaan vaatia vain niissä palveluissa, joissa siitä on erikseen sovittu. Sopimussakon käyttötilanteet on kerrottu ja rajattu tarkasti sopimustekstissä. Kelan kuntoutuksen sopimuksissa sopimussakko voi tulla kyseeseen sellaisessa sopimusrikkomustilanteissa, jossa palveluntuottaja tai tämän puolesta toimiva taho on laskuttanut Kelaa virheellisesti ja sen perusteella Kela on maksanut perusteettomia kuntoutuskustannuksia. Edellytyksenä on lisäksi, että sopimusrikkomus on ollut toistuva (tapahtunut yli 5 kertaa vuoden sisällä), ollut pitkäkestoinen (tapahtunut yhtäjaksoisesti yli 6 kk:n aikana) tai rahamäärältään huomattava (yli euroa). Sopimussakko voi tulla kyseeseen myös silloin jos moniammatillisen työryhmän tai erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille ei ole palveluntuottajasta tai hänen käyttämästä alihankkijasta johtuen toteutettu sopimuksen mukaista määrää tai muuta erikseen sovittua määrää. Palveluntuottaja, joka yhtäältä pysyy sopimuksessa ja toisaalta sopii muutoksista Kelan kanssa etukäteen, ei joudu sopimussakkomenettelyn kohteeksi. 13. Onko GAS-tavoite laadittava kaikilla kursseilla? Vastaus. Kyllä. GAS tavoitteet laaditaan kaikilla kursseilla palvelulinjakohtaisen standardin mukaisesti. Se tulee laatia sekä lyhyemmille sopeutumisvalmennus- että pidemmille kuntoutuskursseille. Tavoite koskee kurssin ajalle laadittua tavoitetta. 14. Miten kuntoutujat saisivat oikeat käsitykset kurssin sisällöstä ennen kurssille tuloa? Vastaus: Palveluntuottaja tiedottaa kuntoutujaa palvelun sisällöstä joko kutsun kanssa postitettavalla kirjallisella esitteellä tai ohjaamalla omille kotisivuille tai Kelan verkkosivuille, joista löytyy lisätietoa kuntoutuksesta. 15. Miten ikäjakauma ja kuntoutujien toimintakyky otetaan huomioon kurssin toteutuksessa? Vastaus: Osassa standardeissa ikäjakauma on otettu huomioon. Laaja ikäjakauma voidaan huomioida teemojen valinnassa ja sisällön suunnittelussa. Toimintakyky tulee ottaa huomioon kuntoutujan kurssin ohjelmaa ja tavoitteita laadittaessa.

5 16. Miten paljon Kela on yhteydessä hoitotahon lääkäreihin ja tiedottaa kursseista Vastaus: Kelassa on monenlaista yhteistyötä terveydenhuollon suuntaan. Yhteistyön on tavoitteena antaa tietoa Kelan kaikista kuntoutuspalveluista. Yhteistyötä tehdään toimistojen, asiantuntijalääkäreiden, kuntoutusryhmän ja tutkimushankkeiden tiimoilta. Kurssien tiedottamista suoraan lääkäreille on vähän. Kurssien markkinoinnin vastuu kuuluu palveluntuottajalle, mutta Kelassa tehdään myös tiedottamista kursseista mahdollisuuksien mukaan. Terveydenhuollon uutiskirje on tullut uutena tiedottamisen keinona kuluvan vuoden alusta lukien. Uutiskirjeessä kerrotaan muiden Kelan etuuksien ohella myös kuntoutuspalveluista. 17. Voivatko palveluntuottajat tehdä yhteistä markkinointia? Vastaus: Kyllä voivat ja se on suositeltavaa. 18. Kuntoutuspäivän pituus 6 tuntia, vaikea a sovittaa kaikkea ohjelmaa kahden ensimmäisen päivän aikana. Ensimmäisten päivien pituus liian pitkä kun kaikki standardin vaatimat suoritetaan. Kuntoutujien jaksaminen? Vastaus: Kuntoutuspäivän ohjelman suunnittelu yksilöllisesti helpottaa kaikkien ohjelman mukaisten vaatimusten sijoittelun ensimmäisiin päiviin. Kuntoutuspäivän pituus voi vaihdella siten, että joku päivä on lyhyempi ja toinen päivä on pidempi. Kuntoutujien jaksaminen on yksilöllistä ja jaksamiseen liittyvät seikat on hyvä dokumentoida kuntoutujan tietoihin. 19. Miten ohjelmoidaan moniammatillisen työryhmän palaveriaika suunniteluun? Vastaus: Kurssiohjelman ennakkosuunnittelussa varaudutaan palaverien järjestämiseen. Palveluntuottajan tulee varmistaa riittävät resurssit kuntoutuksen toteuttamiseen ja sen suunnitteluun. Kuntoutusprosessin laatu on kokonaisuus, jonka muodostavat mm. palvelulinjan standardinmukaisuus, toteutettavaan kuntoutukseen nähden riittävä ja ammattitaitoinen henkilöstö; ote Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta. 20. Miten huomioidaan tarvittavat lepotauot, jotka on mainittu joissain standardeissa? Vastaus: Muutamien sairausryhmäkohtaisten kurssien palvelulinjakohtaisissa standardeissa on harkitusti, sairaus huomioon ottaen, mainittu mahdollisuus lepotaukojen käyttöön. Esimerkiksi narkolepsiaa sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskurssien standardissa on lepotauoista mainittu seuraavasti: Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen kuntoutujan osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Kuntoutuksen osuuteen voivat sisältyä kuntoutujan tarpeelliset lepotauot esim. päiväunia varten. Lepotauot järjestetään kuntoutujan ja omaisen/läheisen yksilöllisen tarpeen mukaan, niin että joustetaan tällöin kuntoutuspäivän pituudessa.

6 Jos sairausryhmän standardin palvelulinjassa on mainittu lepotauot, suunnitellaan koko kurssin ohjelma siten, että kuntoutusohjelmaa on vähintään 5 tuntia päivässä. Lepotauot huomioidaan kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukaan. Tällöin yksittäisen kuntoutujan kuntoutuksen osuus voi jäädä alle 5 tuntiin. Jos kuntoutujan ohjelma jää alle 5 tuntiin päivässä ottaen huomioon päivittäisen vaihteluvälin 4-6-tuntia koko kurssin aikana, on kuntoutujan omiin asiakirjoihin kirjattava lepotauot ja niiden yksilölliset perustelut.