Tehopotilaan keuhkoinfektiot. Jaana Karhu, anest el, LT OYS, Operatiivinen tulosalue, tehohoidon toimialue

Transkriptio

1 Tehopotilaan keuhkoinfektiot Jaana Karhu, anest el, LT OYS, Operatiivinen tulosalue, tehohoidon toimialue

2 Sidonnaisuudet Luentopalkkio Cardiomelta Luento Akuuttilääketieteen koulutuksessa

3 Sisältö Yleistä, määritelmät Diagnostiikasta Mikrobiologiasta Ennusteesta Hoidosta

4 Vincent J-L et al JAMA

5 Keuhkokuume on varsin yleinen sairaala- ja tehohoidon syy Vuonna 2013 OYS:ssa 1677 potilaalla keuhkokuume oli (ainakin yhtenä) uloskirjausdiagnoosina Vuonna 2007 Suomalaisessa monikeskustutkimuksessa (Finnsepsis) 43% tehohoitoa vaativista sepsiksistä oli keuhkoperäisiä (Karlsson et al 2007) v % (Finnaki) (Poukkanen et al 2012) P. Ylipalosaari: OYS teho1: 5/02-6/ infektiopotilasta teho 1:llä (> 48h) 74.9% infektio tullessa: 59.3% CAI, 40.7% HAI CAI: pneumonia 60%:lla, HAI: pneumonia 48%

6 Tehohoitoa vaativien keuhkoinfektioiden luokittelu Yleisimmin keuhkokuumeet luokitellaan koti- tai sairaala-alkuisiin Kotialkuinen keuhkokuume vs. vaikea kotialkuinen keuhkokuume CAP vs SCAP SCAP:n määrittelemiseksi ei ole kultaista standardia Rello Critical Care 2008;12(Suppl 6):S2

7 Definitions of SCAP The Infectious Disease Society of America/ American Thoracic Society criteria for SCAP and guidelines for intensive care unit admission. Mandell et al Score PSI (Fine et al. 1997) CURB-65 (Lim et al. 2003) IDSA/ATS (Mandell et al. 2007) SCAP-score (Espa ña et al. 2006) SMART-COP (Charles et al. 2008) Definition for SCAP PSI-class IV V CURB-score 3 1 major criterion / 3 minor criteria SCAP-score > 10 points or 1 major or 2 minor SMART-COP 3 points Major criteria (any one of) Invasive mechanical ventilation Septic shock with the need for vasopressors Minor criteria (at least three of these) Respiratory rate 30 breaths/minute PaO 2 /FiO 2 ratio 250 mmhg Multilobar infiltrates New onset confusion/desorientation Uremia (BUN level, 20mg/dL) Leukopenia (WBC count, <4,000 cells/mm 3 ) Thrombocytopenia (platelet count, <100,000 cells/mm 3 ) Hypothermia (core temperature, <36 C) Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation

8 Risk factors for SCAP. Risk factors for SCAP Age 65 years Male gender Co-morbidity Alcoholism Smoking Immunosuppressive medication Body mass index <18.5 kg/m 2 Factors affecting innate immunity

9 1/2010-6/2012: 2488/3634 potilasta (68%) 2320 (93%) radiologisesti varmennettu keuhkokuume Vuosittain sairaalahoitoa keuhkokuumeen vuoksi tarvitsee 24,8 (95%CI, )/ aikuista 21% (498) joutui tehohoitoon 131 respiraattorihoitoon (6% koko aineistosta ja 26% teholle otetuista) (Jain et al NEJM 2015; 373:41527) 20-30% (Suomessa jopa yli 40%) CAP potilaista hoidetaan terveydenhoitolaitoksissa/sairaalassa 5-20% tarvitsee tehohoitoa Vaihtelee maittain: admissiokriteerit, hoidon porrastus, tehopaikkojen määrä

10 OYS:ssa hoidetut SCAP potilaat potilasta Muuttuja Lkm (%) tai Mediaani (IQR) Ikä 58 (44 69) Miesten osuus 298 (55) Kr. perussairaus 314 (69) Oireiden kesto ennen diagnoosia 0 3,5 Ab ennen sairaalahoitoa 138 (30) Septinen sokki tulovaiheessa 208 (46) Hengityslaitehoito tullessa 268 (59) CRP,mg/l 195 (97 295) B leuk, x 10 9 /l 10,8 (6,0 16,3) Tehohoidon kesto, pv 4 (3 9) Sairaalahoito, pv 12 (8 21) Tehokuolleisuus 45 (10) Sairaalakuolleisuus 95 (21) Veriviljely+ 108 (24) Veriviljelyssä pneumokokki 86 (19) Karhu et al

11 Sairaala-alkuinen keuhkokuume,hap Rotstein et al 2008

12 HAP HAP = hospital- acquired pneumonia Keuhkokuume, joka todetaan sairaalassa 48h kuluttua potilaan admissiosta Potilaalla ei ole ollut keuhkoinfektiota sairaalaan tullessa Toiseksi yleisin sairaala-alkuinen infektio, 13-18% kaikista nosokomiaali-infektioista Insidenssi vaihtelee 5-20/ 1000 admissiota Mukana usein myös muu infektio Esim. intra-abdominaalinen Suurin HAP esiintyvyys: iäkäs, immunokomprimoitu, kirurginen potilas, enteraalista ravitsemusta saava Tehohoidon tarve? Tyypillinen tehopotilas päivystys lonkka/ vatsakirurgian jälkeen

13 Hengityslaitehoitokeuhkokuume, VAP ilmenee h kuluttua intubaatiosta Potilaalla ei ole merkkejä keuhkokuumeesta intubaatiohetkellä VAP = intubaation ja hengityslaitehoidon komplikaatio Yleisin teho-osastolla hankittu infektio -> 9-40%:lla intuboiduista potilaista Insidenssi 2-19 per 1000 hengityslaitehoitopäivää Insidenssi 1-3 %/vrk - Suurempi alkuvaiheessa - < 5 vrk 3 %/day, 5-10 vrk 2 %/day, >10 vrk 1 %/day ARDS lisää merkittävästi VAP riskiä Lisää hengityslaitehoito- ja tehohoitopäivien kestoa, kuolleisuutta

14

15 Kolonisaatiolle altistaa potilaan perussairaudet edeltävä kirurgia edeltävä antibioottihoito lääkitys hengitysteihin kajoavat tmp:eet potilaan alentunut puolustuskyky (humoraalinen / soluvälitteinen)

16 Diagnostiikasta

17 CRP vs PCT CRP > 100 mg/l bakteeritauti Vakava taudin kuva CRP kuvastaa hyvin taudin kliinistä kulkua ja korreloi SOFA- pisteisiin, ennustemarkkeri SCAP:ssa (Coelho 2007, Nseir 2013) CRP:n lasku < 50 % 4. hoitopäivänä lisäsi merkitsevästi riskiä mekaaniselle ventilaatiolle, inotropialle ja 30 vrk:n mortaliteetti lisääntyi (Chalmers 2008) PCT Spesifimpi infektio dg:ssa kuin CRP Nousee 3-6 h infektiosta < 0.25 µg/l bakteeri pneumonia epätodennäköinen viruspneumonia? >1.0 µg/l todennäköinen bakteerietiologia (Paicentini 2012, Falsey 2013) Korkeampia arvoja bakteremiassa, septisillä sokkipotilailla, mikrobiologisesti varmennettussa SCAP:ssa (Pereira 2013) Ennuste, taudin vaikeusaste, hoidon vaste, ab hoidon kesto (Bousekkey 2006, Prkno 2013)

18

19 PCT& VAP PCT:n osuvuutta VAP:n dg:ssa ei ole vakuuttavasti osoitettu (Jung et al 2010, Burillo&Bouza 2014) Ennustemarkkeri VAP:ssa kohoavat/ koholle jääneet arvot 1. vkon aikana viittaavat huonoon ennusteeseen (Luyt 2005) PCT:n lasku korreloi suotuisampaan ennusteeseen? (Seligman 2006) Antibioottihoidon keston markkeri (Nobre 2008)

20 Mikrobiologinen diagnostiikka/scap Osuvuus 40-75% Mandell CID 2007

21 PCR Perinteisten mikrobiologisten menetelmien ongelma on niiden hitaus diagnostiikassa, viiveet 48-72h Poikkeuksena virtsan pneumokokkiag PCR testit lisäävät diagnostista osuvuutta keuhkokuumepotilailla 43-80% (Huijiskens 2014) Taudinaiheuttajia, joita ei ole aikaisemmilla menetelmillä todettu Aiempi antimikrobihoito ei vaikuta Multiplex PCR virusdiagnostiikassa CAP/SCAP Hintavia Kliininen merkitsevyys? Vaikutus potilaan hoitoon?(nolte 2008) Bakteeri PCR testit S. pneumonia, H, influenzae, M.pneumoniae, Ch.pneumonie, L. pneumoniae Ei validoituja Sensitiivisyys 67 ad 100%, spesifisyys 42% - >95%

22 Baudel et al Annals of Intensive Care 2014;4:35 MPCR sis. 20 mikro-organismia (6 gram+ spp., 8 gram spp., 6 sientä) vs. värjäys +viljely vs. suora mikroskopointi BAL huuhteesta 65 tehopotilasta, keuhkokuume-epäily, varmentui 53 potilaalla 29 (55%) kotialkuista, 24 (45%) sairaala-alkuista keuhkokuumetta Patogeenin tunnistus: MCPR 66% vs. viljely 40% vs. suora tutkimus 23% (p=0.01) MCPR paneeli löysi 82% taudinaiheuttajista Aiempi ab:hoito ei vaikuttanut (64%)

23 Study Khawaja 2013 Wiemken Microbial etiology of SCAP. S.pneu (%) S.aur (%) H.infl (%) L.pne u (%) P.ae r (%) M.cat h (%) Gra m neg (%) M.pneu m (%) Viruse s (%) Mongardon Choi Cillóniz Martin Loches 2010 Restrepo Rodriguez Marrie / /9. 3.8/ Laterre Wilson Yoshimoto Paganin Rello Angus Gowardma n

24 CAP:ssa 15-32% Virusten osuus SCAP:ssa rhinovirus (5 17.1%), influenza virus (2.5 8%), parainfluenza virus ( %), respiratory syncytial virus ( %) and adenovirus (0.2 4%) SCAP:ssa Choi et al ARJCCM 2012: 64 SCAP potilasta: viruksia 26 potilaalla (40.6%) NPs, BAL (58%) respiratory syncytial virus (10.9%), influenza A virus (9.4%), human metapneumovirus (7.8%) rhinovirus (6.4%) Wiemken et al Eur J Mikrobiol Infect Dis 2013: 393 SCAP potilasta: viruksia 92 potilaalla (23%) NPs influenza virus (9.6%), rhinovirus (8.4%), human metapneumovirus (3.3 %)

25

26 HAP Hong et al PlosOne 2014: 262 HAP potilasta, 107 (40.8%) BAL 156 (59.5%) bakteeri-infektio, 59 (22.5%) virusinfektio (11.1% immunokomprimoiduista), 21 (8.0%) bakteeri+ virusinfektio Viruksia BAL- huuhteesta 37 potilaalla (62.7%,37/59) RSV, parainfluenssa (27.1%), rhinovirus (25.4%), influenssa 16.9%) VAP Usein HSV, CMV reaktivaatio HSV replikaatio 32-64% intuboiduista potilaista, joista pitkittynyt mekaaninen ventilaatio 21% bronkopneumonia CMV reaktivaatio 30% kriittisesti sairaista (MOF, pitkä LOS) Histopatologisesti varmennettu CMV pneumonia todettu jopa 30%:lla BAL negatiivisista ARDS potilaista

27 Clinical Infectious Diseases 2014;59(1):62

28 diagnostic tests. Microbe Microbial etiology detected in the 45 SCAP patients by the different Total no. of microbes Blood culture (n) Nasopharyngeal swabs (n) Tracheal specimens (n) U-Stpnag (n) Serology S. pneumoniae H. influenzae S.aureus M. catarrhalis P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli M. pneumoniae Rhinovirus Adenovirus Coronavirus Enterovirus Parainfluenzavirus Respiratory syncytial Influenza virus no, number, U-Stpnag,urine pneumococcal antigen, S.pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, H.influenzae, Haemophilus influenzae, S.aureus, Staphylococcus aureus, M.Catharralis, Moraxella catharralis, P.aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, K.pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Escherichia coli, M.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (n)

29 Comparisons of the severity of illness, admission laboratory values and outcome between the SCAP patients with different types of etiology, number (%), median (25 th, 75 th percentiles). Variable Bacterial group n=21 Bacterial- viral group n=19 Probably pure viral group n=5 No etiology group Age, median 53 (49 58) 55 (44 65) 48 (44 57) 62 (46 72) >0.9 Male sex 10 (48) 8 (42) 2 (40) 1 (25) 0.76 Smoking 9 (45) 9 (47) 3 (60) 1 (25) >0.9 Alcoholism 3 (14) 5 (26) 0 (0) 0 (0) 0.44 Days with 2 (0 4) 3 (1 4) 2 (0 2) 4 (1 5) 0.81 symptoms before pneumonia dg APACHE II 22 (18 25) 16 (12 21) 13 (11 20) 17 (15 19) 0.05 SOFA (24 h) 9 (7 11) 7 (5 11) 7 (5 8) 6 (5 9) 0.61 Septic shock 8 (38) 10 (53) 2 (40) 2 (50) 0.53 Time on noradrenaline 45 (30 96) 85 (56 118) 74 (73 151) 39 (25 51) 0.48 CRP, mg/l, peak 299 ( ) 356 ( ) 152 ( ) 234 ( ) 0.05 PCT, µg/l, peak 14.3 ( ) 24.3 ( ) 1.7 ( ) 11.0 ( ) 0.68 ICU LOS, days 8 (511) 7 (5 9) 10 (8 14) 4 (4 5) 0.26 Hospital LOS, 17 (12 25) 14 (11 17) 21 (20 39) 11 (10 13) 0.02 days ICU mortality 0 (0) 3 (15.8) 0 (0) 0 (0) 0.1 Hospital mortality 2 (10) 4 (21) 0 (0) 0 (0) Comparisons between bacterial and bacterial-viral groups n=4 p- value 1 dg, diagnosis, CRP, C-reactive protein, PCT, procalcitonin, ICU, Intensive care unit, LOS, length of stray

30 Ennusteesta SCAP:n ICU mortaliteetti 24-43% Sairaalakuolleisuus SCAP:ssa vaihtelee18-40% Nelinkertainen CAP-potilaisiin verrattuna Elinvaurioiden aste merkittävin kuolleisuutta lisäävä tekijä 1-v mortaliteetti; vähän tutkittu 27%, toimintarajoitteisilla 39-49% (Sligl et al 2011) HAP:n sairaalamortaliteetti CAP:n luokkaa ~10% VAP:n mortaliteetti vaihtelee 20-76% Case mix, mikrobiologia, taudin vakavuus, hoito

31 Omat potilaat : OYS Baseline characteristics, ICU scores, length of stay and outcome among the ICU-treated SCAP, HAP and VAP patients, number [n (%)], mean (SD) or median (25 th - 75 th percentiles). Variable SCAP HAP VAP P-value n=117 n=66 n=25 Age 55 (17) 62 (14) 54 (17) Chronic underlying disease 82 (71) 54 (83) 14 (56) Malignancy 8 (7) 20 (30) 6 (24) <0.001 APACHE II 22 (8) 21 (8) 22 (6) >0.9 SOFA (24h) 7 (4) 6 (3) 9 (3) SOFA max 7 (4) 6 (3) 10 (4) <0.001 ICU mortality 7 (6.0) 5 (7.6) 4 (16.0) 0.25 ICU LOS, days 2.9 ( ) 3.1 ( ) 7.8 ( ) <0.001 Hospital mortality 28 (23.9) 15 (22.7) 8 (32) 0.66 Hospital LOS, days 10 (6 17) 19 (10 34) 16 (13 31) <0.001 One-year mortality for hospital survivors 16/89 (18.0) 18/51 (35.3) 7/17 (41.2) SOFA max, maximal SOFA during ICU treatment period, LOS, length of sray Karhu et al

32 Mortality among the hospital survivors during the 12-month follow-up period: 18% (16/89) in the SCAP group, 35% (18/51) in the HAP group and 41% (7/17) in the VAP group (P = 0.023).

33 The r isk factors of hospital mortality; univariate analysis confidence interval (CI)., odds ratio (OR), Characteristic OR (95% CI) P- value Need for RRT 6.1 ( ) AKI 5.1 ( ) Septic shock 5.0 ( ) <0.001 SOFA max >8 4.0 ( ) <0.001 APACHE II > ( ) Chronic underlying disease 2.8 ( ) Mechanical ventilation >2 days 2.5 ( ) CRP max >100 mg/l 2.8 ( ) RRT, renal replacement therapy, AKI, acute kidney injury

34 Hoidosta

35 IDSA/ATS minor criteria aid pre-intensive care unit resuscitation in severe community-acquired pneumonia: 172 vs 176 potilasta Sairaalamortaliteett i Interventio vs kontrolliryhmä 5.7 vs.23.8% ICU admissio laski 52.9% vs 38.6% Viivästyneiden ICU admissioiden määrä Väheni 32.0% vs 14.8% Hospital LOS laski 7(412) vs 6 (3-9) Lim et al ERJ 2014

36

37 Chest 2014; 146(1):22-31

38

39 Kombinaatiohoito

40 Antimikrobin varhainen aloitus <3h

41

42

43 Lopuksi Merkittävää kuolleisuutta edelleen Ennusteeseen vaikuttaminen/ mikrobit Kun monielinvaurio (MOF) kehittynyt, on ihan sama mikä mikrobi sen aiheuttaa pyrittävä estämään MOF ennakolta Virukset näyttäisivät olevan ainakin SCAP:ssa merkittäviä aiheuttajia Joko yhdessä bakteerien kanssa tai itsenäisinä Tehokkaat rokotteet Influenssa & pneumokokkirokote Respiratoriset virukset (HPMV,RSV, parainfluenssa) Uudet viruslääkkeet, erityisesti respiratorisiin viruksiin

44 Ennusteeseen vaikuttaminen,/hoito Ennusteen parantuminen ollut suhteellisen vaatimatonta The Surviving Sepsis Campaign guidelines tärkeä vaikuttaja (ICM 2013;39: ) Georges et al 2013: SCAP mortaliteetti laski vv vs ,6% vs. 30.9% SSC guidelinen lanseeramisen jälkeen SCAP:ssa aina kombinaatiohoito ß-laktaami+ kinoloni/ makrolidi (Mandel 2007, Martin-Loeches 2010, Wilson 2012) SCAP potilaiden tehokkaampi hoito ppkl:lla ( at risk SCAP ) Veriviljelyt Nesteresuskitaatio, vasopressori Kombinaatiohoidon aloitus 3h kuluessa Teholääkärin konsultaatio (Lim et al ERJ 2014) Viivästynyt siirto teholle /viivästynyt hoito huonontaa SCAP-potilaiden (muidenkin pneumoiniapotilaiden ) ennustetta (Renaud et al. 2009, Phua et al 2010, Restrepo et al 2010)