Hyvä vastaanotto -hanke Loppuraportti

Transkriptio

1 Hyvä vastaanotto -hanke Loppuraportti Töölön terveysasema Markku Lehikoinen, Tuulia Meriniemi, Cinzia Sarti, Juhani Sorvo, Hillevi Tanhuanpää, Mikko Valkonen ja Shari Vierto

2 Sisällysluettelo: Taustaa... 1 Hankkeen työryhmä... 1 Lähtötilanne ja hankkeen eteneminen... 2 Tavoitteet... 3 Terveysaseman ongelma-alueet... 3 Mittaustulokset... 4 Lääkärit... 4 Hoitajat... 7 Pohdinta...10 Jatkoajatukset...11

3 Taustaa Töölön terveysasema sijaitsee Helsingin keskustan tuntumassa kauniin puistomaisen luonnon keskellä. Se on hyvien kulkuyhteyksien varrella ja sieltä on helppo liikkua eri puolille Helsinkiä. Terveysasemalla työskentelee noin 50 henkilöä. Tämän lisäksi talossa toimii neuvola, fysioterapia sekä suun terveydenhuollon yksikkö. Potilaat saavat myös haettua omahoitotarvikkeet helposti saman katon alta. Alueella on myös useampi vanhusten palvelutalo, vammaisten asuntoloita sekä päihdehuollon yksiköitä. Terveysaseman väestöpohja on noin Asiakkaista iso osa on monisairaita vanhuksia. Vastaanotolla kuluu paljon aikaa potilaitten iän ja liikkumisvaikeuksien vuoksi. Alueen asukkaat ovat tulotasoltaan keskimääräistä varakkaampia ja käyttävät yksityisiä terveydenhuoltopalveluita keskimääräistä enemmän. Yksityisten palveluiden käyttö vähentää osaltaan asemamme kuormitusta, mutta toisaalta lisää medikalisaation lieveilmiöitä. Laboratorio- ja kuvantamistutkimusten vaatiminen on arkipäivää ja lääkelistat muuttuvat tarpeettoman usein. Hoidon tarpeen arviointiin liittyvä selvitystyö on helposti tavanomaista vaativampaa useampien hoitotahojen vuoksi. Valinnanvapauden lisäännyttyä asemalle on listautunut potilaita myös muualta Helsingistä. Terveysasemalla toimitaan työparimallin pohjalta. Lääkäri-hoitaja työpareja on 12. Koska laboratoriota ei aseman yhteydessä ole, käytetään apuna vierianalyytikkaa (CRP-0, U-KemSeul, Gluk, Hb, nieluviljely sekä EKG). Hankkeen työryhmä Hankkeen työryhmä on muuttunut vuoden aikana useaan kertaan. Työryhmän jäseninä aloittivat vs. ylilääkäri Juhani Sorvo, lääkäri Markku Lehikoinen, terveydenhoitaja Tuulia Meriniemi, lääkäri Cinzia Sarti, perushoitaja Hillevi Tanhuanpää ja osastonhoitaja Shari Vierto. Juhani Sorvon siirryttyä toisiin tehtäviin Cinzia Sarti jatkoi ylilääkärin viransijaisena, kunnes virkaan valittu ylilääkäri Mikko Valkonen aloitti työssään keväällä Terveydenhoitaja Tuulia Meriniemi on lopettanut asemalla hankkeen puolivälissä. Cinzia Sarti siirtyi hankkeen loppumetreillä väliaikaisesti töihin sairaalapuolelle, eikä osallistunut hankkeeseen enää loppukeväästä

4 Lähtötilanne ja hankkeen eteneminen Hankkeeseen lähdettiin syksyllä Ylilääkäri Sorvo oli juuri aloittanut lyhyen sijaisuuden terveysasemalla ja osastonhoitaja Vierto oli vielä perehdytysvaiheessa. Hoitohenkilökunnan vaihtuvuus oli suurta ja uusien työntekijöiden perehdyttäminen lisäsi pitkien hoitojonojen aiheuttamaa kuormitusta. Kevään aikana tapahtui paljon muutoksia; toimistohenkilökuntaa vähennettiin ja tehtäviä jaettiin uudelleen. Tämä oli hyvin haasteellinen tilanne hankkeen kannalta vaikka tavoitteena oli parantaa juuri työn hallittavuutta. Huhtikuussa 2012 otettiin käyttöön takaisinsoittojärjestelmä, joka helpotti ajanvaraustyötä ja paransi mielialoja. Lisääntyneen puhelintyön myötä hoitajien vastaanotto-ajat toisaalta vähenivät. Tämä tuotti ongelmia varsinkin asemalla aiemmin runsaasti tehtyjen haavahoitojen järjestämisessä. Osallistuimme seminaareihin ja suunnittelimme tarvittavia muutoksia, mutta hankkeen tuominen työyhteisöön ei meinannut ottaa tuulta alleen. Lääkäreiden ja hoitajien vaihtuvuus vaikeutti asiaa entisestään. Päätimme kuitenkin aloittaa lääkäreitten ja hoitajien työajan käyttöön liittyvät mittaukset suunnitellusti. Kyselylomakkeet valmistettiin ja jaettiin työntekijöille. Lääkäreiden työajankäytön ja vastaanottoaikojen kysynnän mittaukset tehtiin marraskuussa 2011 ja hoitajien vastaavat mittaukset helmikuussa Lomakkeiden ohjeistus oli osin turhan seikkaperäinen, minkä seurauksena vastaanottoaikojen kysynnän mittaustulokset vaikuttivat ensisilmäykseltä epäluotettavilta. Lääkärikysynnän uusintamittaus tehtiin hoitajamittausten yhteydessä helmikuussa Hoitajamittauksen aikana vastaanottotyössä olevia hoitajia oli vaihtuvuuden ja poissaolojen vuoksi vain 5. Lääkärit Sarti ja Lehikoinen veivät tiedot tasapainolaskuriin. Toisen ja kolmannen seminaarin välinen aika meni suurelta osin tasapainolaskurissa olevien ongelmien ratkaisemiseen. Hyvä vastaanotto -seminaareissa esiteltyä PDSA-työkalua ei sellaisenaan käytetty. Kokouksissa sovitut työnjaot kirjattiin sähköpostiviesteihin, mutta tehdyn työn etenemisen arviointi ja seuranta ei ollut järjestelmällistä. Osa mittauslomakkeista oli useita kuukausia kadoksissa, sillä näiden säilyttämisestä oli sovittu vain suullisesti. Ainoastaan lääkäri Lehikoinen pystyi osallistumaan kolmanteen seminaariin, sillä takaisinsoittojärjestelmän käyttöönotto osui samalle päivänä. 2

5 Tavoitteet Ensimmäisessä hyvä vastaanotto seminaarissa määritimme kouluttajiemme tuella terveysasemallemme tavoitteet: 1. kiireetön lääkärin vastaanottoaika saatavissa 5vrk:den sisällä 2. puhelimeen vastaamisprosentti yli 95% 3. päivystyspotilaat hoidetaan samana päivänä Terveysaseman ongelma-alueet Hyvä vastaanotto -hankkeen aikana pyrimme löytämään terveysasemamme ongelmakohtia, joihin voisimme puuttua. Ohessa kokouksissamme esille nousseita parannuskohteita: 1. Pitkät jonot sekä lääkärien että hoitajien kiireettömille vastaanotoille - hoidon tarpeen arvion tekeminen ajanvarauksen yhteydessä - varattavien aikatyyppien moninaisuus ja varattavien aikojen pituus - kiireettömiä ongelmia joudutaan hoitamaan akuuttiajoilla - hoitosuunnitelmien kirjaaminen ja noudattaminen 2. Heikko työviihtyvyys, henkilöstön hyvinvoinnin parantaminen ja viihtyvyyden seuranta 3. Puhelintuntien sujuvuus ja yhteydensaanti puhelimitse terveysasemalle - potilas ei tavoita puhelimitse omahoitajaa, yhteys joko toimistoon tai toiselle hoitajalle - runsas yhteydenottojen määrä - pitkät vastausajat 4. Lääkäreiden toimenpideaikojen ja toimenpidehuoneen varausjärjestelmän uudelleen organisointi - kaksinkertainen toimenpideaikojen ajanvaraus (lääkäri + toimenpidehuone erikseen) - toimenpideaikojen satunnaisuus 5. Parityömallin toimimattomuus - vaihtuva henkilökunta - terveysaseman sisäisen ohjauksen/ohjeiden puute työparimallin käyttöönotossa 6. Konsultaatiokäytäntöjen uudistaminen - lääkärin konsultaatioaikojen (TKONS) käytön vähäisyys ja ohjeistus 7. Konsultoivan lääkärin työn tarkistaminen - potilaiden ohjaus konsultoivalle lääkärille, lähtökohtaisesti kiireellisille potilaille, paljon ylivuotopotilaita - fyysinen sijainti kaukana päivystävästä hoitajasta 8. Itsehoidon tukemisen mahdollisuudet terveysasemalla 3

6 Mittaustulokset Lääkärit Lääkäreiden mittaus tehtiin marraskuussa 2011 ja kysynnän uusintamittaus helmikuussa Lääkäreiden mittaustuloksien tulkintaa sekoitti alkuvaiheessa konsultoivan lääkärin työvuoroon varattu aika. Alla olevat tulokset on ilmoitettu ilman konsultoivan lääkärin työpanosta. Osa palautetuista lomakkeista oli täytetty epätäydellisesti, joten useissa kohdissa jouduimme käyttämään edellisen viikon tietoja. Lääkärit, kysyntä tunteina 2 viikon ajalta. Lääkärit, potilasmääräinen kysyntä 2 viikon ajalta. Kaaviossa punainen väri merkitsee 15-20min akuuttiaikaa (TAK15/TAK20), sininen 20-30min kiireetöntä vastaanottoaikaa (TVO20/TVO30) ja keltainen 10min puhelinaikaa (TPUH10). Tasapainolaskurin mukaan vastaanottoaikojen yhteenlaskettu kysyntä painottuu alkuviikkoon ja on suurinta maanantaisin, jolloin myös akuuttiaikojen kysyntä on hivenen muita viikonpäiviä suurempi. Muina viikonpäivinä kysyntä on tasaisempi. Perjantaina puhelinaikojen kysyntä on selvästi muita päiviä vähäisempi. Tasapainolaskuri osoitti kysynnän ja suunnitellun tarjonnan suhteen 10% balanssia. Suunnitellun ja toteutuneen työmäärän suhteen tasapainolaskuri osoitti +41% balanssia eli potilaskäynteihin kului huomattavasti suunniteltua enemmän työaikaa. Kysynnän mittaamiseen aiheutuu merkittävän virhe ajanvarauspohjien epärealistisen lyhyistä ajoista, jolloin mitattu kysyntä näyttäytyy liian pienenä. 4

7 Lääkärit, suunniteltu ja toteutunut ajankäyttö 2 viikon ajalta. Sininen pylväs kuvaa suunniteltua kapasiteettia tunteina ja punainen toteutuneen työn määrää tunteina 2 viikon ajalta. VAST = vastaanottotyö, PUH = puhelintyö, TOIM = paperityö, REC = reseptien uusinta, KONS = hoitajien toimesta pyydetyt lääkärin konsultaatiot, POIS = poissaolot, MUU = muu toiminta (siirtymiset, ruokailut), MEET = kokoukset, THAL = hallinnolliset työt, NEUV = neuvolavastaanotto Vastaanottotyöhön käytettiin selvästi enemmän aikaa kuin oli suunniteltu. Puhelin- ja paperityöhön käytettiin hieman enemmän aikaa kuin oli suunniteltu. Vastaanottotyötä ja venyneiden vastaanottoaikojen kirjaamista tehtiin merkittävästi paperityöajalla. Kahden viikon aikana 6 potilasta jouduttiin ohjaamaan päivystykseen ja 88 potilasta kehotettiin ottamaan uudelleen yhteyttä myöhemmin, sillä vapaita aikoja ei ollut. 18 potilasta ei saapunut kahden viikon mittausaikana heille varatulle ajalle. 5

8 6

9 Hoitajat Hoitajien mittaus tehtiin helmikuussa 2012, jolloin hoitajatilanne oli sattumalta huonoimmillaan. Mittausviikoilla hoitajia oli läsnä yhteensä 5. Suurin osa hoitajien työpanoksesta kului tuona aikana päivystystoimintaan. Alla olevat tulokset on saatu merkitsemällä päivystävälle hoitajalle keskimääräinen hoitajien vastaanottotyöhön suunniteltu ja toteutunut aika. Lomakkeiden täytössä oli kiireen vuoksi selviä puutteita. Hoitajat, kysyntä tunteina 2 viikon ajalta. Hoitajat, potilasmääräinen kysyntä 2 viikon ajalta. Kaaviossa keltainen väri merkitsee 15min akuuttiaikaa (THAK15), sininen 15-60min blokeissa varattavaa kiireetöntä vastaanottoaikaa (THVO15), vaaleansininen 10min puhelinaikaa (TPUHAV), vaalean lila 10min injektioaikaa (THINJ) ja tumman lila 30min diabetesaikaa (TDIAB). Tasapainolaskurin mukaan vastaanottoaikojen yhteenlaskettu kysyntä painottuu maanantaille ja perjantaille. Varsinkin perjantaina akuuttiaikojen kysyntä on runsasta. Keskiviikko ja torstai ovat päivistä rauhallisimmat. Tasapainolaskuri osoitti kysynnän ja suunnitellun tarjonnan suhteen -1% balanssia. Suunnitellun ja toteutuneen työmäärän suhteen tasapainolaskuri osoitti -9% balanssia. 7

10 Hoitajat, suunniteltu ja toteutunut ajankäyttö 2 viikon ajalta. Sininen pylväs kuvaa suunniteltua kapasiteettia tunteina ja punainen toteutuneen työn määrää tunteina 2 viikon ajalta. VAST = vastaanottotyö, PUH = puhelintyö, TOIM = paperityö, MYÖ = potilaiden myöhästymisen vuoksi kulunut aika, KONS = lääkärin konsultoiminen, POIS = poissaolot, MUU = muu toiminta (siirtymiset, ruokailut), MEET= kokoukset, THAL = hallinnolliset työt Vastaanottotyöhön käytettiin vähemmän aikaa kuin oli suunniteltu. 8

11 9

12 Pohdinta Ensimmäisessä seminaarissa asetimme tavoitteeksemme tehdä Hyvä vastaanotto -hankkeen mukaisia ajanvarauksen toimintamuutoksia elokuun alusta Heinäkuun 2012 asemamme tulisi olemaan suljettuna, minä aikana potilaat hoidettaisiin Viiskulman terveysasemalla oman henkilökuntamme toimesta. Sovimme, ettei elokuun aikoja varata vielä heinäkuussa, vaan että potilaita ohjataan ottamaan yhteyttä terveysasemalle sulkuajan jälkeen. Teimme kaikki potilasjonossa tiedossa olevat toimenpiteet ja pyrimme varmistamaan kontrollia tarvitseville potilaille kesälle vaadittavat vastaanottoajat. Tästä huolimatta kesäsulun lähestyessä kiireettömiä vastaanottoaikoja ei ollut enää tarjolla. Tämän teknisen järjestelyn myötä sulkuajan päättyessä yhtään vastaanottoaikaa ei ollut varattu etukäteen, eli ns. reppu oli tyhjä. Sulkuajan jälkeen vastaanottoaikoja annettiin vain kahdeksi viikoksi eteenpäin. Emme tiedottaneet alueemme väestöä ajanvarauksen muutoksesta. Yksi asemamme suurimmista ongelmista on ollut varattavissa olevien aikojen ja kuhunkin potilaaseen käytetyn ajan epäsuhdassa. Vanhusvoittoisten väestön tarvitsemat potilasajat ylittävät säännöllisesti työ- ja ajanvarauspohjien lyhyet 15min ja 20min vastaanottoajat. Tämä luo vastaanottotyöhön myöhästymisiä, kiireen tunnun, luo vastakkainasettelua vastaanottoja ajanvaraustyötä tekevien välille sekä huonontaa merkittävästi työilmapiiriä. Pyrimme tarttumaan ongelmaan työ- ja ajanvarauspohjia muuttamalla. Selkeyden vuoksi käytämme jatkossa vain termiä työpohja. Lääkäreiden työpohjaa yksinkertaistettiin sisältämään vain 20min kiireettömiä- ja akuuttiaikoja (TVO20 ja TAK20). Subakuuteista ajoista luovuttiin ja ajanvarausta tekeviä ohjeistettiin käyttämään kiireettömiä aikoja blokkiaikoina (tarvittaessa 20min, 40min tai 60min hoidettavasta asiasta riippuen). Sovimme, että lääkärien listoissa olevia muutamia tasatunnein alkavia aikoja voidaan varata pidemmälle asian niin vaatiessa. Käytettävissä oleva työpohja muotoiltiin niin, että se sallii varattavien aikojen määrän lääkärikohtaisen lisäämisen tai vähentämisen koko aseman ja henkilökohtaisen kuormituksen mukaan. Tavoitteena oli muodostaa työpohja, joka vastaisi paremmin kunkin lääkärin todellista ajankäyttöä ja vastaanottoihin kulunutta aikaa (blokkiajat). Hoitajien työpohjissa olevista blokki- ja piiloajoista luovuttiin, sillä hoitajat olivat kokeneet ne toimimattomiksi. Työpohjien suunnittelu tapahtui kunkin ammattiryhmän osalta itsenäisesti, minkä vuoksi lääkärien ja hoitajien välisten työpohjien muutokset olivat toisistaan päinvastaisia. Tavoitteena oli kuitenkin löytää molemmille ammattiryhmille toimivat työpohjat, jotka helpottaisivat myös aikoja varaavien työtä. Työpohjan muutosten lisäksi luotiin uusia toimintatapoja. Toimenpiteiden sujuvuuden parantamiseksi ja - määrien lisäämiseksi syksyllä aloitetaan lääkäreiden kiertävä toimenpidepäivä. Muutoksella pyritään ehkäisemään toimenpiteiden aiheuttama ajanvarauksen kuormitus ja toimenpidejonon muodostuminen. Kiertävänä päivänä vastaanottoja tehdään ns. non-stop menetelmällä, jossa potilaalle annetaan ohjeellinen vastaanottoaika. Kulloinenkin potilas pääsee toimenpiteeseen sitä mukaa, kun asiat ovat edellisen potilaan osalta kunnossa. Potilaista ajatus on tuntunut hyvältä ja toimenpideaikoja on viikkoa kohti saatu nostettu lähes puolella. Toimenpidehuoneen kaksinkertainen ajanvarausprosessi (lääkäri + toimenpidehuone) on saatu selkiytettyä, nyt ajanvaraus tehdään vain toimenpidepäivää pitävälle lääkärille. Syyskuun alussa alkavat myös ns. nopsa-vastaanotot. Asemallamme tämä on tarkoittanut sitä, että konsultoivan lääkärin vastaanotto on järjestetty päivystävän hoitajan läheisyyteen. Vaihtuvan konsultoivan lääkärin työskenteleminen määrätyssä huoneessa selkeyttää konsultoimiskäytäntöä ja pitkän käytävän kävelemiseen kuluvaa aikaa saadaan vähennettyä. Potilaat tulevat konsultoivan lääkärin arvioon vain 10

13 päivystävän hoitajan arvion jälkeen. Huoneessa tullaan säilyttämään akuuttityöhön tarvittavia välineitä, mikä vähentää välineiden ylläpidon tarvetta muissa työhuoneissa. Jatkoajatukset Hanke on edistänyt asemamme toimintaa. Ennen hanketta kehitystyöhön varattu aika asemallamme oli vähäistä ja siihen käytettäviä työkaluja ei ollut. Hanke on luonut aseman sisäisen kehitysfoorumin ja parantanut hyvä vastaanotto -ryhmän muodossa keskusteluyhteyttä eri ammattiryhmien välillä. Hankkeen työkalujen oppimiseen käytetty vaihe oli raskas, johtuen loppuraportin alkuosassa kuvaamistamme muutoksista henkilöstössä ja hyvä vastaanotto -ryhmässä. Aikataulut tulivat ulkoapäin ja varsinkin alkuvaiheessa mittausten tekeminen oli lähinnä saatujen ohjeiden mekaanista suorittamista. Vasta loppuvaiheessa, ryhmän vakiintuessa lopulliseen muotoonsa, hankkeen mallin mukainen kehitystyö sisäistyi osaksi asemamme toimintakulttuuria. Tasapainolaskurin käytössä oli ongelmia konsultoivan lääkärin työpanoksen kirjaamisen vuoksi, mikä viivästytti tulosten tulkintaa ja muutosten suunnittelua. Huolimatta hankkeen aloituksesta hyvin haasteellisissa olosuhteissa olemme päättäneet jatkaa hankkeen aikana oppimiemme kehitystyökalujen käyttöä myös jatkossa. Suunnitteilla on uusintamittaukset lokamarraskuun vaihteessa. Mittauksien tarkoituksena on arvioida työpohjiin ja toimintatapoihin tehtyjen muutoksien vaikutusta vastaanottoaikojen saatavuuteen. Kahden viikon ajan avoinna olevien työpohjien säilyttäminen on meille haaste, sillä potilaat ovat kohdistaneet tyytymättömyytensä varattavissa olevien aikojen vähyydestä ajanvarauksen työntekijöihin. Unohdimme tiedottamisen kokonaan. Jatkossa meidän tulee harkita aktiivisempaa tiedotusta alueemme väestölle heille näkyvistä asemamme palveluiden muutoksista. Viimeisen puolen vuoden aikana henkilöstön vaihtuvuus asemalla on rauhoittunut. Kehitystyön eteneminen luo lisää mahdollisuuksia aseman sisäiselle vuoropuhelulle ja henkilöstön hyvinvoinnin turvaamiselle. Vastaanottotyön paineen alla emme pystyneet pitämään kokouksia riittävän säännöllisesti, mikä näin jälkeenpäin ajatellen oli osaltamme virhe. Kehitystyön laiminlyöminen takaa sen, että kuormittava tilanne ja henkilöstön väsyminen pitkittyy uusien toimintamallien puuttuessa. Kehitystyöhön tulisi varata säännöllisesti aikaa työpohjista ja ylipäätänsä sen resursointia tulisi parantaa. 11