HYVÄ VASTAANOTTO kierros nro 3, Loppuraportti Keravan terveyskeskus

Transkriptio

1 HYVÄ VASTAANOTTO kierros nro 3, 2011 Loppuraportti Keravan terveyskeskus

2 SISÄLLYS 1 LÄHTÖTILANNE TAVOITTEET MITTAUKSET Tasapainolaskurimittaukset Tulokset tasapainolaskurista Tulokset lääkäreiden mittauksesta Tulokset hoitajien mittauksesta Muut mittaustulokset MUUTOKSET Muutokset lääkärien työssä Muutokset hoitajien työssä Muut muutokset POHDINTA LIITTEET: Liite 1. Toteutetut kehittämiskohteet ja PDSA -syklit Liite 2. Muutoskohteet ja keinoja niiden toteuttamiseksi

3 JOHDANTO Kerava on keskisuuri kaupunki, jossa on n asukasta (7/2011). Keravalla toimii yksi terveysasema, jonka tehtävänä on tuottaa kuntalaisille avoterveydenhuollon palvelut. Samassa rakennuksessa avoterveydenhuollon vastaanoton kanssa toimii ensiapu, toimenpideyksikkö, fysioterapia, puheterapia, toimintaterapia, hammashuolto, neuvola, mielenterveysyksikkö sekä HUS- laboratorio- ja röntgen. Rakennuksessa sijaitsevat lisäksi terveyskeskuksen vuodeosastot, hoivakodin osastoja, vammais- ja vanhuspalvelujen toimijoita sekä terveydenhuollon hallinto. Avoterveydenhuollon vastaanotto on jaettu kolmeen tiimiin: pohjoisen-, etelän- ja idän hoitotiimit. Kussakin tiimissä on 6 lääkärin virkaa, sekä 1 terveyskeskusavustajan, kaksi sairaanhoitajan, ja yksi terveydenhoitajan toimi. Lisäksi terveyskeskuksessa toimii diabeteshoitaja, tartuntatautihoitaja, haavahoitaja (yhden tiimin sairaanhoitaja 2 päivää viikossa) sekä 5 kiertävää sairaanhoitajaa. Keskitetyssä hoidon tarpeen ja ajanvarauksen yksikössä työskentelee 3-4 hoitajaa. Ensiavussa työskentelee 7.5 hoitajaa, joista osa toimii myös toimenpideyksikössä. Toimenpideyksikkö on Keravan ja Tuusulan kunnan yhteinen yksikkö, joka tuottaa kuntalaisille gastro- ja kolonoskopiat, sekä rasitus- EKG- tutkimukset. Yhtenä päivänä viikossa tehdään keravalaisille spirometria tutkimuksia. Terveyskeskuksen lääkärikuntaan kuuluu eri alojen erikoislääkäreitä. Lähiesimiehinä toimivat ylilääkäri ja osastonhoitaja. Lääkärit hoitavat potilaat väestövastuuperiaatteella (n.1900 asukasta/ väestö). Väestövastuujärjestelmässä lääkärillä ei ole määriteltyä työaikaa. Lääkäreillä on erilaisia vastaanoton ulkopuolisia oheistöitä kuten neuvola, kouluterveydenhuolto ja päivystys arkipäivisin. Viikonlopun lääkäripäivystys on ostettu ulkopuoliselta palveluntuottajalta. Ensiavussa työskentelee vakituisen henkilökunnan lisäksi osa vastaanoton hoitajista ja vastaavasti osa ensiavun hoitajista tekee työvuoroja tiimeissä. Ensiavun potilaat hoidetaan Keravalla joka päivä klo 8-22, yöaikaan päivystys hoidetaan Peijaksen sairaalassa, Vantaalla. Keravan terveyskeskuksen vastaanotot ovat avoinna maanantaista torstaihin klo 8-16 ja perjantaisin klo Keravan terveyskeskuksen johtoryhmä päätti avoterveydenhuollon osallistumisesta Hyvä vastaanotto hankkeeseen. Hankkeeseen oli valittu avoterveydenhuollon vastaanottotoiminta, johon kuuluu lääkärin vastaanotto, hoitajan vastaanotto ja osin ensiapu. Hanke esiteltiin esimiehille ja avoterveydenhuollon henkilökunnalle ja Hyvä vastaanotto - hankkeeseen valittiin jokaisen ammattiryhmän edustaja. Ryhmä muuttui hieman hankkeen aikana. Osallistujat: Leila Seuna, ylilääkäri Anita Putkonen, osastonhoitaja Pirkko Miettinen, apulaisylilääkäri Taras Klimenko, lääkäri Aira Hyyti, sairaanhoitaja Hanna Hukkanen, sairaanhoitaja Annikki Rokka, terveyskeskusavustaja Merja Jyränoja, terveydenhoitaja (ad.8/2011) Eila Uusitalo, sairaanhoitaja (aloitti 8/2011) 3

4 1 LÄHTÖTILANNE Keravan terveyskeskuksessa oli kärsitty erityisesti syksyn 2010 aikana lääkärivajeesta sekä lääkärien ja hoitajien sairaslomista. Lisäksi erilaiset säästötoimet näkyivät määräaikaisten työsuhteiden lisääntymisenä ja kasvavana henkilökunnan vaihtuvuutena. Tyhjät väestövastuualueet kuormittivat lääkäreitä, jolloin oman väestön hoitaminen sopimusten mukaan koettiin lähes mahdottomaksi. Ongelmaksi koettiin nimenomaan lääkäriaikojen huono saatavuus ja kasvava paperityön määrä. Myös hoitajavakanssit koettiin riittämättömiksi suhteessa potilasmäärään. Lähtötilanteessa T3 ajan mediaani kiireettömälle lääkärin vastaanotolle oli 28 päivää ja vaihteli lääkärikohtaisesti 15 päivästä 45 päivään. Puhelinpalvelu oli aikaisemmin tuotettu ostopalveluna Medineuvolta, mutta siirtyi lokakuussa 2010 kahden viikon varoitusajalla takaisin terveyskeskuksen järjestettäväksi yhtiön hakeutuessa konkurssiin. Puhelinsaatavuudesta ei enää saatu minkäänlaista tietoa, koska sen hetkinen puhelinjärjestelmä ei pystynyt tuottamaan tilastoja. Medineuvolta saatujen tietojen perusteella tiedettiin, että puheluita tulee terveyskeskukseen n kuukaudessa. Lähtötilanteessa yleinen käsitys oli, että puhelimitse terveyskeskukseen oli erittäin vaikea saada yhteyttä, ja kiireettömiä lääkärivastaanottoaikoja ei ollut antaa läheskään riittävästi. Akuuttiajat lääkärin vastaanotolle oli usein annettu yli 3 päivän päähän, joten samana päivänä hoitoa tarvitsevat jouduttiin ohjaamaan ensiapuun. Ensiavun liiallinen kuormittuminen näkyi jatkuvasti liian pitkinä jonotusaikoina ja potilaiden tyytymättömyytenä. Hoitajien vastaanottoaikoja ei myöskään ollut antaa riittävästi, jolloin ajanvarausvastaanottoa tarvitsevat potilaat, kuten esimerkiksi astmapotilaiden ohjaukset jouduttiin ohjaamaan päivystävän hoitajan vastaanotolle. Kestämättömän henkilöstötilanteen taustalla vaikutti todennäköisesti myös se, että terveyskeskus oli ollut ilman ylilääkäriä usean vuoden ajan. Lähtötilanteessa koko henkilökunnassa oli aistittavissa väsymystä ja epäilyä koko hanketta kohtaan. Toisaalta sen myötä odotettiin kovasti keinoja ja tietoa, jolla saada työnteko paremmin hallittavaksi ja vastaamaan kuntalaisten tarpeita. 2 TAVOITTEET Tavoitteet asetettiin yhteisessä kokoontumisissa koko vastaanoton henkilökunnan kanssa Kokouksessa henkilökunta sitoutui yhdessä työskentelemään tavoitteiden saavuttamiseksi. Lääkärivakanssien täyttämiseksi tehtiin koko ajan töitä ja lääkäritilanne vaihteli useaan kertaan projektin aikana. Resurssivajeesta huolimatta haluttiin ylläpitää ajatusta, mitä voimme tehdä näillä resursseilla jotka meillä tällä hetkellä on. 4

5 Yhteisesti asetetut tavoitteet: Potilaan on saatava lääkärin kiireellinen LAV aika 2 päivässä Potilaan on saatava lääkärin ei kiireellinen LVO aika 14 päivässä Puhelinvastausprosentin tulee olla 85% Edellä mainitut tavoitteet on saavutettu Hyvä vastaanotto -ryhmä loi toiminnalleen omat tavoitteet. Ryhmän sovittiin kokoontuvan joka keskiviikko klo suunnittelemaan ja sopimaan toimenpiteistä ja projektin toteuttamisesta sekä seuraamaan sen etenemistä. Lisäksi tehtiin päätös, että Hyvä vastaanotto -ryhmä on päätäntävaltainen, kun vähintään kolme henkilöä on paikalla. Hyvä vastaanotto -ryhmää valittiin johtamaan ylilääkäri L. Seuna. Syksyllä 2011 vastuu siirtyi osastonhoitaja A. Putkoselle. 3 MITTAUKSET 3.1 Tasapainolaskurimittaukset Ensimmäisen seminaarin jälkeen, viikolla 5 aloitettiin lääkärien kiireettömän T3 vastaanottoajan mittaaminen. Samaan aikaan aloitettiin kuukausittainen työssä viihtymisen mittaus, joka toteutettiin avovastaanoton lääkäreille ja hoitajille. Viikosta 31 aloitettiin myös hoitajien T3 ajan mittaus. Tasapainolaskurimittaus lääkäreille suoritettiin maaliskuussa Mittaus koski lääkäriaikojen ulkoista kysyntää ja tarjontaa ja siihen osallistui koko avovastaanoton henkilökunta. Esitestauspäivästä saatujen tulosten myötä voitiin olettaa kahden viikon mittauksen antavan meille riittävän varmaa tietoa vastaanoton tilanteesta. Mittaus haluttiin toteuttaa tietyltä osin myös ensiavussa, sillä avovastaanotolla ei ole päiväpäivystystä erikseen. Tämä huomioitiin kuitenkin tasapainolaskurissa niin, ettei ensiavun ja avovastaanoton tietoja yhdistetty, vaan ensiavun kiireetön ulkoinen kysyntä syötettiin erikseen potilasmääränä. Analyysivaiheessa ensiavusta saaduista mittaustuloksista oli selkeä hyöty avovastaanoton toimintaa arvioitaessa. Hoitajien mittaus toteutettiin kesäsupistusajan jälkeen lokakuussa 2011 kahden viikon mittauksena. Siitä jätettiin pois ulkoinen kysyntä sekä puhelinsaatavuus. Mittauksen rajaamiseen vaikutti muun muassa se, että hoitajien T3 ajalla saatiin selville hoitajan vastaanotolle oleva jono. Koska päivystävä hoitaja hoitaa useimmiten ilman vastaanottoaikaa jäävät potilaat, saatiin päivystysjonoa seuraamalla selville, kuinka paljon potilaita pitäisi saada hoidettua ajanvarausvastaanotolla. Lisäksi haluttiin saada tietoa työn sisällöstä eli kuinka paljon erilaiset potilaat keskimäärin vievät hoitajan aikaa ja miten saisimme luotua uudet oikein kohdennetut ajanvaraustyypit hoitajien vastaanotoille. Lisäksi toimistotyön kuormittavuutta ja potilasmääriä haluttiin selvittää. Ensiapu osallistui mittaamalla sen työn osuuden, joka kuuluisi tiimin vastaanotolla hoidettavaksi. Ensiapu toimii usein myös potilaan ohjauspaikkana ja tähän kuluvaa aikaa haluttiin myös selvittää. 5

6 3.2 Tulokset tasapainolaskurista Tulokset lääkäreiden mittauksesta Mittaustulokset syötettiin tasapainolaskuriin. Ne esiteltiin henkilökunnalle Mittauksen aikana lääkärin vakansseilla työskenteli 15/18. Osa-aikatyö, oheistyö ja lomat huomioitiin tuloksia syötettäessä. Lääkäreiden toteutunut työaika oli 11,4% suurempi kuin suunniteltu (Taulukko 1). Tasapainolaskuri näytti, että suurin osa lääkäreistä teki pitkää työpäivää. Keskimääräinen toteutunut työaika täysiltä viikoilta oli 42,5 h. Pitkää työaikaa tekemällä balanssi (Kuva 1.) näytti, että ulkoinen kysyntä saataisiin hoidettua tällä työntekijäpanoksella. Ulkoisessa kysynnässä olivat mukana ne ensiapuun ohjatut potilaat, jotka tulisi hoitaa vastaanotoilla (Taulukko 2). Laskurista ei saatu selville, kuinka kauan potilaat veivät keskimäärin aikaa vastaanotolla eli kuinka pitkiä vastaanottoaikoja todellisuudessa tarvitsisimme. Toteutunut ja ulkoinen kysyntä esitetään potilasmäärinä taulukossa 3. Kuva 1.Tasapainolaskuri lääkärien mittauksesta Mittauksen avulla pystyttiin hahmottamaan selkeästi päiväkohtainen ulkoisen kysynnän vaihtelu, joka korostui etenkin kiireellisten aikojen suhteen. Verrattaessa suunniteltua ja toteutunutta työtä huomattiin, että vastaanottoon kului enemmän aikaa kuin mitä oli suunniteltu. Samoin puhelinaikoihin oli suunniteltu yli puolet vähemmän aikaa kuin mitä siihen todellisuudessa kului. Koulutuksiin ja kokouksiin taas oli suunniteltu aikaa enemmän kuin mitä todellisuudessa käytettiin. Tästä ajasta otettiin todennäköisesti aikaa esimerkiksi reseptinuusimista varten, sillä siihen ei työohjelmassa ole varattu eriteltyä aikaa. Myös eipotilastyöhön liittyvään toimistotyöhön kului lääkäreiltä aikaa ilman, että sitä on huomioitu suunnitellussa päiväohjelmassa. Koulutusten ja kokousten sijoittuminen samalle päivälle näyttäytyi laskurissa aikojen puutteena ja ensiavun kuormittumisena. Lääkäreiden työohjelmien suunnittelun tarkentamiseksi tehtiin yhdessä muutoksia työohjelmien rakenteeseen (kts. 4.1 Muutokset lääkärein työssä). 6

7 Aktivitet KAPACITET Plan. Utfall Aktiviteter - mottagning vastaanotto (lvo,lpk,ltp,lvy,lav,lay,lko) puhelin Summa TOM 0 0 Aktiviteter patientrelatierade toimisto/potilas konsultaatio (hoitaja ja lääkäri konsultaatio) resepti 0 51 Summa TOM 0 0 Aktiviteter - övriga oheistyö (mukaan lukien päivystys) koulutus (sisäinen, ulkoinen) kokous tauot (ruoka, kahvitauko, lääke-esittelyt) hallinto (ei pot.työ, hvo-työ kuuluu) toimisto/muu (tiedonhaku, suunnittelu, ohjelm)0 23 Summa TOM 0 0 Total kapacitet Taulukko 1. Lääkäreiden suunniteltu ja toteutunut työaika (tuntia) Potilaat, jotka oli hoidettu ensiavussa kahden viikon aikana, mutta jotka oireidensa puolesta olisi pitänyt hoitaa arkipäivänä avohoidon vastaanotolla, oli yhteensä 528. Keravan reppu eli jono on edellisten lisäksi "soita tai tule uudelleen" -potilaat (yhteensä 26), jotka olisivat tarvinneet kiireettömän vastaanottoajan, mutta sitä ei ole ollut antaa (Taulukko 2.). Ohjaukset muualle = Hänvisningar ohjattu EA; ei ole antaa aikaa ohjaus ensiapuun, tarvitsee EA hoitoa soita TAI TULE uudelleen tulevat EA; ei ole antaa aikaa vknloppuna EA tulevat; ei ole antaa aikaa Yhteensä = Total Pat Taulukko 2. Ensiavussa hoidetut potilaat, joille ei ollut antaa aikaa vastaanotoille ja Keravan reppu ( soita tai tule uudelleen") kahden viikon aikana. 7

8 15 lääkärillä 2 viikon aikana toteutuneet kontaktit Mittausviikkojen aikana todettu tarve (ulkoinen kysyntä) VO PUH YHT EROTUS 2 viikon aikana - mittauksessa ea:han ohjatut (E-ryhmän potilaat) tai "soita uudelleen" yht.492 LÄÄKÄRIÄ (N=15) KOHDEN lisäpotilaita /pv Taulukko 3. Lääkärin potilaskontaktit mittausviikkojen aikana ja ulkoiseen kysyntään vastaaminen Tulokset hoitajien mittauksesta Hoitajien mittauksessa ei tutkittu ulkoista kysyntää, joten balanssia ei voitu tasapainolaskurista laskea. Hoitajien mittaustulosten syöttämistä vaikeutti se, että vain muutama hoitaja tekee omalla nimellä olevaa suunniteltua listaa. Muiden hoitajien kohdalla huomioitiin syöttövaiheessa jaksotyö, iltavuorot, viikonloput, päivystävän hoitajan vastaanotto ja työajanlyhennykset. Hoitajien mittaustulokset näyttivät, ettei suunniteltu ja toteutunut kokonaistyö kaikelta osin kohtaa (Taulukko 4.; Kuva 2). Suunniteltu ja toteutunut ajanvarausvastaanotto vastaavat toisiaan melko hyvin, osin siksi että päivystävä hoitaja hoitaa ne potilaat, joille ei aikoja ole ollut antaa. Potilaiden asioiminen tiimitoimistossa on suunniteltua vähäisempää. Kun tästä terveyskeskusavustajan suunnitellusta vastaanottoajasta vähentää suunnittelemattoman paperityön osuuden, konsultaatiot sekä muiden hoitajien panoksen tiimitoimistotyöskentelyssä, ei terveyskeskusavustajien työlle ole suunniteltu riittävästi aikaa. Tiimitoimistojen kuormittavuudessa on isoja eroja (Kuva 3.). 8

9 KAPACITET Aktivitet Plan. Utfall Aktiviteter - mottagning vastaanotto Potilas asioimassa tiimitoimistossa päivystävän hoitajan vastaanotto klo 8-> Hoitajan puhelintunti Ajanvarauspuhelin 6 21 Puhelin toimistossa 0 9 Tiimitoimiston jonon purku omassa huoneessa 0 24 Tiimitoimistossa työskentely (sh/th) 0 37 Summa TOM 0 0 Aktiviteter patientrelatierade TOI=Selvitettävä asia, potilas ei paikalla Konsultointi (hoitaja ja lääkäri konsultaatio) 0 49 Summa TOM 0 0 Aktiviteter - övriga Tauko Koulutus Kokous Muu työ Hallinto (ei suoranaisesti potilastyöhön liittyvä) 7 41 Summa TOM 0 0 Total kapacitet Taulukko 4. Hoitajien suunniteltu ja toteutunut työaika (tuntia) Puhelintunneilla ei ole koko ajan puheluita, mikä näkyy taulukossa 4. hyvin vähäisenä puhelintuntien toteutumisena. Sen sijaan ajanvarauspuhelimeen vastaaminen on huomioitu suunnitellussa työjärjestyksessä huonosti toteutuneeseen verrattuna. Myös päivystävän hoitajan vastaanottoa toteutui vähemmän kuin on suunniteltu. Päivystävän hoitajan vastaanotosta kuluu kuitenkin iso osa toimistossa auttamiseen sekä muuhun oheistyöhön. Päivystävän hoitajan työtä arvioitaessa tarvitsimme tasapainolaskurin ohella käytettäviä muita analyysikeinoja, jotta todellinen päivittäinen tarve saatiin selville. Lisäksi selvitettiin muuhun työhön kuluneen ajan sisältö. 9

10 Kuva 2. Kaikkien vastaanoton hoitajien suunniteltu ja toteutunut työ (tuntia) Kuva 3. Toimistossa asioivien potilaiden jakautuminen kolmen eri toimiston välillä 2 viikon aikana (lkm) 10

11 3.3 Muut mittaustulokset Lääkäreiden kiireetöntä T3-aikaa mitattiin koko hankkeen ajan, paitsi kesän supistusaikana (Kuva 2.). Työaikajärjestelyjen jälkeen T3 mittaus päätettiin laajentaa koskemaan myös akuuttia aikaa ja tämä mittaus toteutettiin kolmen viikon jaksona. Akuutin vastaanoton T3 Mediaani lääkärille vaihteli mittausaikana 2 ja 4 päivän välillä. T3 mittaustuloksiin vaikutti alkukesästä lääkäreiden määrän vähentyminen (T3 35 vrk viikolla 20 ja 46 vrk viikolla 21) (Kuva 4.). Elo- syyskuussa 2011 kiireettömiä vastaanottoaikoja annettiin kerralla eteenpäin vain 2 viikkoa, jotta päiväohjelmien muutokset saatiin toteutettua. Tämän takia T3 aika näyttää syksyn aikana lyhentyneen ja myöhemmin taas pidentyneen. Kaksi viimeistä T3 arvoa 31 ja 30 päivää ovat ajalta (viikot 43 ja 44), jolloin ajanantorajoituksia ei ollut, työohjelmamuutokset oli tehty ja avovastaanottojen lääkärinvakansseista täytettynä oli 14/18 (eli vähemmän kuin mittausajankohtana). Nämä T3 -arvot ovat pienemmät kuin kesän alussa mitatut arvot. Kuva 4. Kiireetön vastaanottoaika lääkärille, T3 Mediaani Myös hoitajien T3-aikaa mitattiin kesäsupistusajan jälkeen (kuvat 5-7). Hoitajilla se tarkoitti kaikkien eri aikatyyppien mittaamista, jokaisessa tiimissä erikseen. Hoitajien vastaanottotyön aikatyypit ovat seuraavat: SAI sairaanhoitajan vastaanotto 15 min (Kuva 5.) SVO sairaanhoitajan vastaanotto 30 min (Kuva 5.) SPI spirometria-aika (Kuva 5.) ROK rokotusaika (Kuva 6.) KUU kuulontutkimus (Kuva 6.) TVO terveydenhoitajan vastaanotto 30 min (Kuva 6.) DVO diabeteshoitajan vastaanottoaika 60min (Kuva 7.) 11

12 Kuva 5. Sairaanhoitajan vastaanottotyyppien T3 mediaani Kuva 6. Terveydenhoitajien vastaanottotyyppien T3 -mediaani 12

13 Kuva 7. Diabeteshoitajien vastaanoton T3 mediaani Puhelinsaatavuutta emme voineet mitata ennen uuden puhelinjärjestelmän käyttöönottoa. Hyvä Vastaanotto- projektin käynnistymisvaiheessa meille ei siis ollut tietoa sen hetkisestä tilanteesta. Uuden puhelinjärjestelmän käyttöönottopäivä oli alun perin suunniteltu keväälle, mutta siirtyi monta kertaa, kunnes uusi järjestelmä saatiin käyttöön. Raportteja puhelinsaatavuudesta emme kuitenkaan saaneet tämän raportin kirjoittamiseen mennessä. Järjestelmän myötä otettiin käyttöön myös takaisinsoittomahdollisuus Marevan potilaille. Mittasimme koko Hyvä vastaanotto -hankeen ajan lääkäreiden ja hoitajien työssä viihtymistä (Visual Analogical Scale) -asteikolla 0-10 (Kuva 8.). Lähtötilanteessa helmikuussa 2011 työssä viihtyminen oli 5,3. Kevät- ja alkukesän keskimääräinen VAS oli 5, syyskaudella 6. Parhaimmillaan VAS oli 6,5 elokuun alussa. Työssä viihtymiseen vaikuttivat hankkeen aikana oleellisesti liika työn määrä suhteessa resursseihin. Sekä hoitaja- että lääkärityö tehtiin niukalla työtekijämäärällä. 13

14 Kuva 8. Työssä viihtyminen (VAS 0-10) 4 MUUTOKSET 4.1 Muutokset lääkärien työssä Mittauksesta saatujen tulosten perusteella lääkäreiden työohjelmiin tehtiin muutoksia. Ylilääkäri kävi jokaisen lääkärin kanssa läpi suunnitellun työohjelman ja sen pohjalta tehtiin tarvittavat muutokset, niin että ohjelmat ovat toimivia myös koko terveyskeskuksen näkökulmasta. Puhelinaikojen suunnitellun ja toteutuneen työn välillä vallitsevan suuren epätasapainon vuoksi puhelinajat pidennettiin 5 minuutista 10 minuuttiin / potilas. Lääkäreiden työohjelmia tarkennettiin myös niin, että sieltä poistettiin mahdolliset tyhjät välit ja kaikille lääkäreille lisättiin ohjelmaan ruokatauko. Oman väestön ulkopuolisille potilaille tarkoitetut ajat eriteltiin nyt kaikille lääkäreille, vaikkakin ajanvarauskoodien lisääntyminen oli ajanvarauksen kannalta huono ratkaisu. Sen sijaan puolikiireellisistä ajoista luovuttiin niiden vaikean rajaamisen vuoksi. Työohjelmamuutoksia tehdessä kiinnitettiin huomiota eri päivien erilaiseen kysyntään, jolloin esimerkiksi maanantaille lisättiin akuutteja aikoja. Muutosten aikana aikoja annettiin potilaille vain kahden viikon sykleissä, jotta tehdyt muutokset saadaan voimaan kaikilla samanaikaisesti. 14

15 Lääkäreiden työohjelmiin tehtiin seuraavat muutokset (suluissa lääkärilukumäärä): o akuuttiaikojen lisääminen (2) o akuuttiaikojen vähentäminen (1) o akuuttiaikojen uudelleen kohdentaminen kysynnän mukaan (4) o kiireettömien aikojen lisääminen (3) o kiireettömien aikojen vähentäminen (2) o ei muutoksia aikojen kokonaismäärään (4) o akuuttiaikoja liian vähän ohjelmassa muun ohjelman tiukkuuden vuoksi (4) Koko ajan pidettiin yllä ajatusta, "mitä palveluita voimme näillä resursseilla tuottaa". Lisäksi syntyi ulkoiseen kysyntään vastaava suunniteltu työaikamalli, joka voitaisiin ottaa käyttöön silloin kun kaikki virat olisivat täynnä. 4.2 Muutokset hoitajien työssä Hoitajien mittaus suoritettiin syksyllä niin, ettei tuloksia ehditty vielä syvällisesti analysoida ennen raportin valmistumista. Mittaustulosten perusteella hoitajien suunniteltu työ tullaan järjestämään osin uudelleen. Mittausten mukaan oikean pituisen ajan kohdentaminen potilaalle on hankalaa ja siksi hoitajien ajanvarauksessa tullaan siirtymään ajanvarausmoduuleihin. Terveyskeskusavustajien työn kohdalla suurin muutos tulee olemaan todennäköisesti yhden yhteisen toimiston perustaminen jolloin palvelu ei ole niin haavoittuvaista ja jakautuu tasaisemmin kaikkien tiimien kesken. Ajanvarauspuhelimen osuutta suunnitellussa työssä tulee myös lisätä, sekä kehittää konsultointijärjestelmää lääkäreiden kanssa. Todennäköisesti päivystävän hoitajan työtä tullaan myös uudelleen järjestelemään niin, että työstä tulee suunnitellumpaa ja hallitumpaa. Työyhteisöpalavereissa käsittelemme hoitajien mittausten perusteella seuraavat asiat syksyn 2011 ja vuoden 2012 aikana: o aikamoduulit o yksi yhteinen tiimitoimisto o päivystävän sairaanhoitajan tehtävät o puhelinajanvaraustyön toteutus 4.3 Muut muutokset Puhelinsaatavuuden parantamiseksi päätettiin, että hoitajat vastaavan aamuisin puhelimeen klo Lisäksi antikoagulanttihoidossa (Marevan ) oleville potilaille luotiin takaisinsoittomahdollisuus, jolla ajanvarauslinjan ruuhkaisuutta saadaan helpotettua. Hyvä vastaanotto -hankkeen ohella toteutettiin osin PDSA syklien avulla käytännön työtä helpottamaan hoitomalleja ja potilasohjeita sekä muutettiin joitakin käytänteitä. 15

16 Syksyllä 2010 terveyskeskuksessa alkanutta Rohto-toimintaa harjoiteltiin pajoissa, joissa koko henkilökunta osallistui työskentelyyn. Muun muassa hoitomallien valmistuminen/päivitys, työyhteisön pelisääntöjen luominen, potilaiden kotihoito-ohjeiden laatiminen, kirjaamisen ja tilastoinnin yhdenmukaistaminen, reseptinuusimiskäytännön uusiminen, päivystävänsairaanhoitajan vastaanotolle ilmoittautumisten poistuminen, ja hoitajien osalta resurssitilanteen paraneminen auttoivat osaltaan potilaiden laadukkaamman ja yhdenmukaisemman hoidon edistämistä. Lisäksi vuodelle 2012 luotiin suunnitelmallinen koulutus- ja kehittämisohjelma. 5 POHDINTA Hyvä vastaanotto -hankkeen toteutus tarjosi mielenkiintoisen mahdollisuuden analysoida lääkäreiden ja hoitajien työn järjestämistä terveyskeskuksessamme. Hankkeen tavoitteet hoidon saatavuuden parantamisesta ja "tämän päivän töiden tekemisestä tänään" ovat erittäin tärkeitä ja tavoiteltavia. Hankkeen antama mahdollisuus vertaistukeen toisten terveyskeskusten kanssa oli kannustavaa. Lääkärit ja hoitajat osallistuivat työajanmittauksiin tarmokkaasti ja tarkasti. Mittaukset onnistuivat hyvin. Tästä työryhmä esittää lämpimät kiitokset henkilökunnalle. Projektin päättyessä jäimme vielä kauas omista tavoitteistamme. Lähtötilanteessa T3 aika kiireettömällä vastaanotolle oli 28 päivää ja viimeisessä mittauksessa 30 päivää, kuitenkin vähemmän kuin alkukesän 46 päivää. Tavoitteemme lääkärin kiireettömästä vastaanottoajasta 14 vrk:n sisällä vuoden loppuun mennessä ei tule toteutumaan. Akuutille vastaanotolle T3 mediaani lääkärien työjärjestysmuutosten jälkeen kolmen mittausviikon aikana oli 3 (tuloksia ei näytetty). Akuuttiaikojen määrä on jonkin verran lisääntynyt, ja se näkyy ajanannon helpottumisena tältä osin (henkilökohtainen tiedonanto sh Marja Kehä, ajanvaraus). Ensiapuun ohjataan kuitenkin edelleen merkittävästi potilailta vastaanotoilta. Ajanannon yksi haaste on nyt se, että kysynnän mukaan akuutteja aikoja lääkäreiden työohjelmiin lisättäessä vähennettiin jonkin verran kiireettömiä vastaanottoaikoja. Tämä on selvä pullonkaula. Tällä hetkellä lääkärit tekevät itse työohjelmansa. Jatkossa on tarkoitus tehdä tarkempi työajan erittely laskureilla (laskurit Qulturum, Sipoo modifiointi, Järvenpää modifiointi), jotta voidaan kuvata työohjelman perusmalli. Puhelinsaatavuudesta emme saaneet luotettavaa tietoa, joten tavoitteen täyttymistä on vaikea arvioida. Tuntuma kuitenkin on, että esimerkiksi hoitajan puhelintunneille ei ole samanlaista ruuhkaa kuin alkuvuodesta. Samoin Marevan potilaat ovat olleet tyytyväisiä takaisinsoittomahdollisuuteen. Työssä viihtymisen osatekijä on koettu työmäärä suhteessa resursseihin. Hyvä vastaanotto -hankkeessa nostettiin esiin myös työtapojen ja toimintamallien vaikutus työn 16

17 sujumiseen ja hoidon saatavuuteen sekä koettuun kuormitukseen. Työn sujuvuuden lisäämisessä on tehtävä paljon työtä jatkossa yhdessä ratkaisuja miettien. Tulevaisuudessa Keravan terveyskeskuksessa aiotaan hyödyntää projektissa saatuja työkaluja ja välineitä. Mittaamista tullaan käyttämään yhtenä keinona saatavuuden selvittämiseksi niin lääkäreiden kuin hoitajienkin työtä arvioitaessa. Seuraava T3 mittausjakso lääkäreille toteutetaan maaliskuussa 2012, hoitajien T3 seurantaa on tarkoitus jatkaa vuoden 2011 loppuun ja arvioida tilanne sen jälkeen uudelleen. Tällä hetkellä (syksy 2011) avoterveydenhuollon vastaanotoilla työskentelee 13 kokoaikaista lääkäriä (18 vakanssia). Uusien työntekijöiden rekrytointi tulee siis olemaan edelleen suuressa roolissa. Lisäksi jää arvioitavaksi väestövastuujärjestelmän toimivuus niin potilaan kuin työntekijänkin kannalta katsottuna. Hoitajan vakansseja on projektin aikana saatu lisää, ja sen on koettu helpottavan painetta hoitajan vastaanotolle pääsemiseksi. Työssä viihtymistä mitataan edelleen ja sen parantamiseksi tehdään työtä. Hyvä vastaanotto -projektin myötä yhteiset tapaamiset ja kehittäminen ovat lähentäneet eri ammattiryhmiä keskenään ja lisänneet merkittävästi uusien ideoiden syntymistä ja käyttöön ottamista. Hyvä vastaanotto -projektin ohella terveyskeskuksessa on panostettu kehittämiseen laajemmaltikin. Liitteissä 1 ja 2 kuvaamme kehittämistyömme aiheita ja toteutustapoja. Monisairaanpotilaan hoitomallia aletaan luoda, ja vanhoja jo käytössä olevia hoitomalleja päivitetään. Samalla on tarkoitus sopia myös hoitosuunnitelmien yhdenmukaisesta käyttöönotosta. Yhteisiä työskentelytapoja kehitetään jatkuvasti parantamaan potilaiden hoidon sisältöä ja helpottamaan henkilökunnan työskentelyä. E-reseptin käyttöönotto sitoo resursseja ja tulee olemaan ponnistus keväällä Lääkäri-hoitaja työparimalli uutena työtapana otetaan käyttöön vuoden 2012 aikana. Sen avulla tulemme parantamaan potilaiden hoidon saatavuutta ja kohdentumista tasapuolisesti. 17

18 6 LIITTEET: 6.1 Liite 1. Toteutetut kehittämiskohteet ja PDSA -syklit Terveyskeskuksen henkilökunnan yhteisissä kokouksissa suunniteltuja ja toteutettuja muutoskohtia. Osa muutoksista on suunniteltu ja toteutettu Rohto-pajassa ja viety Rohtotietokantaan. Hyvä vastaanotto -hankkeen aikana toteutetut kehittämiskohteet: o Astman hoitomalli o Pitkäaikaissairaiden laboratorioseuranta, malli o Työyhteisön pelisäännöt o Itsemittauspisteiden yhdenmukaistaminen/ kohentaminen o Verenpaineen kotiseurantaohje o Hoitajilla: o yhdenmukainen kirjaaminen o tilastointi o AvoHilmo o perehdytysohjeita hoitajille o haavahoitotyöryhmä o hygieniatyöryhmä o hoitajien sairaslomankirjoitusoikeudet o LOVE o Potilaan seurantalomake ensiapuun atk-kaatumisen varalta o Kesäsupistusajan suunnittelu, toteutus ja arviointi o Reseptin uusiminen 7vrk o VY -mittaus, (tempaus terveyslautakunnalle) o Korvaushoidon hoitomalli o Komplisoimattoman kystiitin hoito- ohje, päivitetty o Diabetes T1DM ja T2DM hoitomallit o Uusi tietokoneavusteinen puhelinjärjestelmä o Ylähengitystieinfektiot hoitomalli o Hypopotilaiden hoito ensiavusta tiimeihin Valmiiksi luodut PDSA- syklit, jotka osin työn alla syksyllä 2011: o Laboratoriovastausten antaminen potilaalle o Lääkärien työohjelmien muutosseuranta o Vuosikontrolleista määräaikaisseurannaksi o Hoitajien ajanvarauksen muutokset o Lääkärien aikamoduulit vastaanotoille (työparimallin myötä) o 1 yhteinen toimisto o Lääkärikokoukset, -ajankohta 18

19 6.2 Liite 2. Muutoskohteet ja keinoja niiden toteuttamiseksi Terveyskeskuksen henkilökunnan yhteisissä kokouksissa suunniteltuja ja osin toteutettuja muutoskohtia Työntekijöiden ideat muutoskohteista ja mahdolliset keinot niiden toteuttamiseksi. o Resurssitilanteen kartoitus keinot: o sijaiset lomille / virkavapaille o avointen virkojen täyttäminen o vuokralääkäreiden käyttäminen? o aktiivinen henkilökunnan rekrytointi o riittävästi henkilökuntaa asukasmäärään nähden (hoitajat ja lääkärit) o puhelimen vastausprosentin seuranta o tasapainolaskurin säännöllinen käyttö o T3 aikojen seuraaminen o Lääkäreiden työohjelmien muuttaminen yksinkertaistamaan ajanvarausta keinot: o yksi ajanvaraustyyppi -> aikamoduulit o pidemmät vastaanottoajat o lääkärin vastaanotolle vain ne jotka tarvitsevat lääkäriä, muut hoitajalle o varajärjestelmän luominen äkillisten ja pidempiaikaisten muutosten varalta o työn suunnittelu kuukausittain o juhlapyhien, lomien ja vapaiden huomiointi suunnittelussa o flunssa-aikana muutettava työjärjestys o resurssien lisääminen ruuhka-aikoina o akuutit vastaanotot lääkäreille ilman ajanvarausta o Lääkäreiden työohjelmien muuttaminen vastaamaan kysyntää keinot: o LAV- aikoja lisää maanantaisin o Puhelinaikoja lisää o "keltaiset" tauot pois listoista o lääkäreiden työohjelmien läpikäyminen, -ylläpitäminen o suunnitellaan päiväohjelmat ulkoisen kysynnän perusteella o oheistyö pois? o iltavastaanotot? o maanantaisin 2 päivystävää, uudelleen järjestely o kaikkien tiimin potilaille akuutit ajat tasaisesti? o työohjelmat suunniteltu huomioiden koko tiimin toiminta o riittävän pitkät vastaanottoajat o koulutusaikataulun suunnitteleminen uudelleen o potilaan asiat hoidetaan kerralla kuntoon -> ei useita käyntejä 19

20 o Hoitosuunnitelmien ja toimintamallien kehittäminen ja systemaattinen käyttöönotto keinot: o aikojen suurkuluttajat otetaan haltuun o hoitajien ja lääkäreiden vastuualueet selviksi o toimintatapojen muutoksia, vuosikontrolli -> määräaikaiskäynnit o eri ammattiryhmien joustava, tarkoituksenmukainen työnjako o reseptiuusinnan pidentäminen o hyvä hoitosuunnitelma jonka potilas ymmärtää o hoitosuunnitelma kirjallisena potilaalle, suunnitelma tulevista kokeista tms. näkyviin o selkeä hoitosuunnitelma o hoitosuunnitelma kirjattu potilastietoihin o kuormittavien potilaiden hoitosuunnitelmat käyttöön ja ajantasalle o käypähoito-ohjeiden noudattaminen toteutuu o toimintamallien uudistaminen ja niiden noudattaminen o hyvät hoitokäytännöt, esim. selkäkipupotilaat fysioterapeuteille o työn laatu ja sisältö o Potilasohjauksen kehittäminen keinot: o HTA -kriteeristö o hyvä potilasohjaus o painopiste potilaan omahoidon ohjaukseen o yhtenäiset hoitomallit ja lomakkeet o pitkäaikaissairailla käynti hoitajalla säännöllisesti o potilasohjaus ajanvarauksesta o erikoisosaamisen varmistaminen o sairauslomakäytännöistä sopiminen, lopetusajankohdan huomioiminen o potilaiden vaatimuksiin vastaaminen o Tietotekniset keinot keinot: o Internet ajantasaiseksi ja sähköinen asiointi o omahoito-ohjeet Internetiin o itsehoito-ohjeiden markkinointi o potilastietojärjestelmän päivitykset / muutokset o Työnjaon kehittäminen keinot: o hoitajakapasiteetin lisääminen o lääkäri - hoitaja työparimalli o pitkäaikaissairaat potilaat hoitajan vastaanotoille aktiivisemmin o vastuutehtäville riittävästi työaikaa o laboratoriovastausten saamisen ja tulkitsemisen ohjeistus o ohjaus työterveyshuoltoon 20

21 o Sisäinen resurssien siirto keinot: o kaikki vastaamaan ajanvarauspuhelimeen klo 8-9 o puhelinajanvarauksen supistaminen? o toimiston aukioloajan lyhentäminen ( ) o torstai-iltapäivien kokousaika siirretään toiselle päivälle o joka toinen koulutusiltapäivä pois -> tilalle vastaanottoa o oheistyömäärän vähentäminen o päivystykseen oma henkilökunta o eri ajanvaraustyyppien vähentäminen, akuuttiaikoja vapaasti tiimien sisällä o väestövastuun purku? o lääkäri-hoitaja työparimalli o työhyvinvoinnin lisääminen o Palveluvalikoiman kehittäminen keinot: o puhelimessa takaisinsoitto tietylle asiakasryhmälle o parempi puhelinsaatavuus o aikuisten neuvolatoiminta o ennaltaehkäisevä työ pitkällä aikavälillä o ryhmävastaanotot o ryhmäohjaus o palvelusetelillä yksityisvastaanottojen käyttäminen 21