Akuutin vuotopotilaan nykytuulia

Transkriptio

1 Akuutin vuotopotilaan nykytuulia Kreu Maisniemi

2 Vammaenergia ja sen kohdistuminen

3 Hätäkeskus ja vaste Hätäpuhelu käynnistää vasteen Ensihoito tarkentaa tarvittaessa Potilaan luota ennakkoilmoitus Käynnistää valmistautumisen: traumahälytys

4

5 Toimintajärjestys 5 second round = välitön vaikutelma Siirto ja raportti Primary survey Airway Breathing Circulation Disability Exposure

6 Ei näytä hyvältä.. HIRVEÄ JANO! Haukkoo henkeä 40/min Sp02 91% lisähapella (?) Hikinen, kädet viileät RR 110/86, p. 125/min A kunnossa = ilmatie auki, mutta..

7 Breathing Vasemmalla sarjakylkiluunmurtuma ja hetkurinta: Pleuradreenistä reilusti ilmaa Hengitys helpottaa, väri paranee Verensiirto paineella käynnistynyt Orh- + Octaplas Hengitys tiheää edelleen, Sp02 92% (Fi0260%) Verenpaine 98/52, p. 120

8 B vai C? THX: hiukan pleuranestettä vasemmalla ja vas. kylkiluut II- X kasassa, dreenit paikallaan FAST-ultraääni: vatsassa reilusti nestettä Lantion RTG ok Ulos tai dreeneihin ei näkyviä vuotoja Pa02 9,2, PaC02 4,3, ph 7,21, BE -10,4, Hb 92, tromb 143, laktaatti 8,3

9 Tiimityön tavoite: C Tunnistaa vuotaja Paikantaa pääasiallinen vuotopaikka Pysäyttää vuoto Estää koagulopatia Estää muita vammoja pahenemasta Oma veri paras veri

10 Mihin suuntaan? Leikkaussali CT-kuvantaminen Teho Muut: angiografia, sairaalasiirto.. RR 98/52, syke 115/min ph 7,29, BE-8.1, Pa02 8,9 (Fi02 60%), PaC kpa laktaatti 7,2 ja siltä näyttääkin 2. kierros protokollan mukaisia siirtoja menossa

11 Massive Transfusion Protocol Vuotoepäilyn vahvistamisen jälkeen verituotteita 1:1:1 (+ Ca++, Mg++), jollei prosessia pysäytetä Jarrutetaan heti kun tilanne stabiloituu = pysäytys ajoissa Kalibroidaan laboratoriokontrollein (PVK-TT (Hb, tromb), verikaasuanalyysi, p-tt, B-Rotem) Mutta joillakin fibrinogeeni tai trombosyyttifunktio matala tai pahimmillaan fibrinolyysiä

12 Tromboelastometria

13 Mistä on kyse? Kudostekijä > aktivaatio > fibriini-trombosyyttiverkko > hajoaminen Hyytymän syntyä mitataan ajan funktiona ja tulos ilmaistaan graafisesti: hyytymisen ja hajoamisen tasapaino Käyrä piirtyy (5)-10-30minuutissa Verituotteiden ja erillisten tekijöiden anto mitattuun tarpeeseen maksimoi hyödyn ja minimoi haitat/hinnan Jos kliininen ongelma sitä oikeasti vaatii Eri reagensseilla voidaan täsmentää eri komponenttien osuutta

14 Tromboelastometria

15 Koagulopatian esto Koko ketju tähtää nopeaan vuodon tunnistamiseen ja pysäyttämiseen Hyytymisstatuksen korjaus ja ylläpito Vaikean asidoosin, hypotermian ehkäisy

16

17 TEG vai ROTEM? Kumpaakaan ei ole validoitu tähän käyttöön Molempia tutkittu ja käytetään Nykykonsensuksen mukaan samanarvoisia, jopa vaihtokelpoisia.. Ostrowski, Johansson.. Muitakin kilpailijoita: Reorox, Hemosonics.. Yhtaikaa otettuna kliiniseen päätöksentekoon merkittävä ero > 10% Kliinisesti merkittävin tulkintaero syntyy bed-side kliinikon tekemässä Hagemo et al Injury 2013 monikeskustutkimus

18 Nopeampi Tromboelastometria (TEG) on nopeampi kuin perinteiset laboratoriokokeet 10min vs 48min Cotton et al (Holcomb) pt, prospektiivinen TEG tunnistaa vuotajan perinteisiä kokeita paremmin, kulut vastaavat Holcomb et al 2013, 1974 pt, prospektiivinen ROTEM: Tunnistaa vuotajan, selvät kynnysarvot kuolleisuuteen liittyen Tauber et al BJA 2011

19 ROTEM/TEG: A10 10min kohdan amplitudi ennustaa trombosyyttilukemaa ja fibrinogeenipitoisuutta vahvimmin Mever.., Ostrowski, Johansson March 2014 Prospektiivisesti 182 level 1 traumapotilasta

20 Töölön arkea ROTEM-tilaus (Extem, Intem, Fibtem, (Heptem) Näyte laboratorioon + soitto Alkaa piirtyä REMOTE-näyttöön heti kun laboratorio aloittaa = nopeus on todellisuutta Katoaa näytöltä reilu 30min jälkeen Jos printti unohtui, tulosteen saa labrasta

21 Tietoa fibrinogeenista Mitä korkeampi fibrinogeeni, sitä isompi osuus sillä on maksimiamplitudissa ROTEM: Fibtem Korreloi vuodolla aiheutettuun happivajeeseen P-TT, Hb, Hkr: heikompia Resuscitation White 2010

22

23 Fibrinogeenin puute on paha merkki 517 potilasta prospektiivisesti ROTEM ja fibrinogeenipitoisuudet perinteisesti Matalaan fibrinogeeniin tullessa liittyi ISS, sokki ja prehospitaalinestevolyymi Matala fibrinogeeni oli itsenäinen kuolleisuuden ennustaja Kryopresipitaatti vähensi kuolleisuutta Saivat ylläpidettyä mutteivät korjattua f-tasoa: uutta odotellaan Rourke 2012

24 Fibrinogeeni + PCC 144 potilasta prospektiivisesti Koagulopatian korjaamiseen fibrinogeeni ja/tai PCC tai lisäksi jääplasmaa Vähemmän verituotteita, vähemmän sepsiksiä ja monielinvaurioita, jos plasmaa vältettiin Innerhofer 2013

25 Fibrinogeeni vaikea havaita Graafisesti matalampi käyrä ei osu silmään = katso numero! Tarkista, älä mene raportin varassa Jos korjataan, annetaan riittävästi Ei vähän kaikille vaan kunnolla yhdelle

26

27

28 Kriittinen fibrinolyysiraja ROTEMilla todettu hyperfibrinolyysi lisäsi kuolleisuutta Innsbruckissa Tauber et al BJA 2011 Tavanomainen 7,5% raja 30min fibrinolyysissä Denver: 73 MTP-potilaista vs 216 non-mtp-potilasta Jo 3% fibrinolyysiraja kriittinen (91% vs 31% massiivisiirtotarve ja 46% vs <5% vuotokuolemia)

29 Fibrinolyysiin on helppo hoito Traneksaamihappo vähentää vuotokuolemia Haittariski vähäinen: Parantaa ennustetta vuotoshokkipotilailla ajoissa annettuna: sisääntullessa Cole et al 2015

30 Nykysuuntaus näyttää oikealta Traumakuolleisuus vähäinen, pääosin vakaviin aivovammoihin liittyvää Vuotokuolemia vähän (14% kuolleista), selviäjillä vahvempi maksimiamplitudi, korkeampi lähtökulma ja FF ja pienempi 30min lyysi Johansson, Sorensen,..Ostrowski 2013 Töölön ja monen muunkin numerot vastaavia Reitala ja muut

31 MTP:sta ei ollutkaan apua TEG-ohjattu systeemi jo käytössä MTP:n käyttöönoton kohdalla seuranta 21kk ennen ja 21kk jälkeen Ennuste sama, terävästi vammautuneet massiivivuotajat kuolivat todennäköisemmin Tapia et al 2013

32 Entä trombosyyttiestäjät? Rotem tunnistaa huonosti trombosyyttifunktion ongelmia, lukemaa kyllä Erillisiä testejä olemassa Rotemin uusi oma trombosyyttitesti TEG VerifyNow Multiplate

33 Hyytymishäiriöt Intem tunnistaa paremmin hyytymistekijöitä Heptem eliminoi hepariinin vaikutuksen Varfariini näkyy vasta korkeilla INR-arvoilla Tromboelastometria ei ole harvinaisten hyytymishäiriöiden seulontatutkimus

34 Maksakirrootikko, TT 40%

35 Yhteenveto Nopea täsmätutkimus, kertoo koko hyytymisfibrinolyysikokonaisuudesta Akuutit massiivivuodot Leikkaussalin vuodot Nopea mahdollisuus kontrolloida vaste Oikein tulkittuna vähentää verituotteiden käyttöä Kannattaa, jos säästetään yksikin veriyksikkö/tutkimus Suuntaa antava tuki: referenssit ovat normaaliväestöä

36 Oma veri paras veri Hätäkeskuksesta lähtien toimiva ketju Oikea hoitopaikka hyvin informoituna Vuodon tunnistus Verikaasuanalyysi, tromboelastometria Vuotokohdan nopea paikantaminen > pysäytys Koagulopatian esto Tromboelastometriaohjattu täsmähoito MTP Ca++, normotermia, happo-emästasapaino