Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden lääkehoito on tehostunut diabeetikoilla

ALKUPERÄISTUTKIMUS TIETEESSÄ ERJA FORSSAS THM, tutkija erja.forssas@thl.fi REIJO SUND VTT, dosentti, tilastotieteilijä KRISTIINA MANDERBACKA VTT, dosentti, tutkimuspäällikkö TUULIKKI VEHKO TtM, tutkija MARTTI ARFFMAN VTM, tilastotieteilijä, PIRJO ILANNE-PARIKKA LL, sisätautien el Suomen Diabetesliitto ILMO KESKIMÄKI LT, dosentti, tutkimusprofessori THL, palvelujärjestelmäosasto Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden lääkehoito on tehostunut diabeetikoilla Lähtökohdat Aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa on todettu, että diabeetikoiden sepelvaltimotautikuolleisuus on korkea muuhun väestöön verrattuna. Tässä tutkimuksessa tarkastelemme, miten valtimotaudin vaaratekijöiden lääkehoito toteutui diabetesta sairastavilla sepelvaltimotaudin primaari- ja sekundaaripreventiossa vuosina 1997 07. Lipidi- ja verenpainelääkkeiden käytössä tapahtuneita muutoksia tarkastellaan ikäryhmittäin erikseen niillä, joiden diabetes on joko insuliinista riippuvaista tai insuliinista riippumatonta sekä sepelvaltimotautia sairastavilla ja sairastamattomilla. Menetelmät Tutkimuksessa käytettiin valtakunnallisista rekistereistä koottua FinDM II -aineistoa. Mukaan otettiin 35 vuotta täyttäneet diabeetikot, jotka olivat rekisteritietojen perusteella sairastuneet diabetekseen tarkastelua edeltävän vuoden loppuun mennessä ja jotka eivät olleet tarkasteluvuonna pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Sepelvaltimotautidiagnoosin kriteereiksi katsottiin lääkkeiden erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin vuoksi tai hoitoilmoitusmerkintä sepelvaltimotaudista. Muutosten tilastollisessa analysoinnissa käytettiin Poissonin regressiomallia. Tulokset Vuoden 07 alussa oli rekisteritietojen mukaan 233 189 diabeetikkoa. Määrä oli kasvanut tarkastelujakson alusta 65. Lipidilääkkeiden käyttö oli moninkertaistunut. Vuonna 1997 niitä käytti sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista ja vuonna 07 noin. Vastaavat luvut olivat 9 ja 48 niillä, joilla ei rekisteritietojen perusteella ollut sepelvaltimotautia. Sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista 88 käytti vähintään yhtä verenpainelääkettä vuonna 1997 ja noin 96 vuonna 07. Vähintään kahta eri lääkeryhmän verenpainelääkettä käytti vuonna 1997 noin 41 ja vuonna 07 noin diabeetikoista. Päätelmät Diabetesta sairastavien lipidilääkkeiden käyttö lisääntyi tutkimusjakson aikana moninkertaisesti noudattaen entistä useammin nykyisiä hoitosuosituksia. Tarkastelujakson lopussa jo lähes jokainen sepelvaltimotautia sairastava diabeetikko käytti vähintään yhtä verenpainelääkettä. VERTAISARVIOITU VV Diabeetikoiden sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt, mutta se on yhä merkittävästi suurempi kuin muulla väestöllä (1,2,3,4). Insuliinista riippuvaisilla diabeetikoilla erot ovat selvimmät: 79-vuotiailla naisilla oli Suomessa vuonna 07 lähes kahdeksankertainen ja miehillä nelinkertainen riski kuolla sepelvaltimotautiin verrattuna vastaavan ikäisiin koko väestössä (4). Myös diabeetikoiden sepelvaltimotautisairastavuus on selvästi korkeampaa kuin muulla väestöllä (2,5,6). Vuosina 1991 1996 sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus oli Suomessa 35 74-vuotiailla diabetesta sairastavilla naisilla yli kolminkertainen ja miehillä yli kaksinkertainen verrattuna vastaavan ikäiseen muuhun väestöön (2). Käypä hoito -suosituksessa painotetaan huolellista diabeetikon sepelvaltimotaudin kokonaisriskin arviointia (7). Tutkimuksissa (8,9) on osoitettu, että statiinihoito vähentää diabeetikoiden kardiovaskulaarikuolleisuutta. Sydän- ja verisuonitautitapahtumien (sydäninfarktit, sepelvaltimotoimenpiteet, aivohalvaukset) väheneminen todetaan myös niillä, joilla ei aiemmin Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66 3569

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1 Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG ym. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women. Arch Intern Med 01;161:1717 23. 2 Forssas E, Keskimäki I, Reunanen A, Koskinen S. Coronary heart disease among diabetic and nondiabetic people socioeconomic differences in incidence, prognosis and mortality. J Diabetes Compl 08;22: 7. 3 Rosner Preis S, Hwang S-J, Coady S ym. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 19 to 05. Circulation 09;119:1728 35. 4 Forssas E, Sund R, Manderbacka K, Arffman M, Ilanne-Parikka P, Keskimäki I. Diabeetikoilla yhä suuri ylikuolleisuus muuhun väestöön verrattuna. Suom Lääkäril :65:2359 67. 5 Lundberg, V, Stegmayr, B, Asplund, K, Eliasson, M, & Huhtasaari, F. Diabetes as a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives. J Intern Med 1997; 241:485 92. 6 Gillum, R.F, Mussolino, M.E, & Madans, J.H. Diabetes mellitus, coronary heart disease incidence and death from all causes in African American and European American women: The NHANES I epidemiologic follow-up study. J Clin Epidemiol 00;53:511 8. 7 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Diabetes. 15.9.09. www.kaypahoito.fi 8 Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 03;361:05 16. 9 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 08;371:117 25. Sund R, Koski S. FinDM II. Diabeteksen ja sen lisäsairauksien esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden rekisteriperusteinen mittaaminen tekninen raportti. Tampere: Suomen Diabetesliitto 09. 11 Gissler M, Haukka J. Finnish health and social welfare registers in epidemiological research. Norsk Epidemiologi 04;14:113. ole esiintynyt näitä tapahtumia, ja muutos on riippumaton lipidien lähtöarvoista. Niille, joille statiinihoito ei sovi, suositellaan etsittäväksi muita hoitovaihtoehtoja. Tutkimuksemme tavoitteena on arvioida diabeetikoiden lääkehoidon toteutumista sepelvaltimotaudin primaari- ja sekundaaripreventiossa. Diabeetikoiden lipidi- ja verenpainelääkkeiden käytössä tapahtuneita muutoksia seurataan vuosina 1997 07. Muutoksia tarkastellaan ikäryhmittäin erikseen diabeetikoilla, jotka ovat joko insuliinista riippuvaisia tai insuliinista riippumattomia sekä sepelvaltimotautia sairastavilla ja sairastamattomilla. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto Tässä tutkimuksessa käytettiin valtakunnallisista rekisteriaineistoista koottua FinDM II -aineistoa, joka on koottu diabeteksen ja sen lisäsairauksien ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden seurantaa varten. Aineiston muodostaminen on kuvattu tarkemmin erillisessä raportissa (). Aineisto sisältää kaikki henkilöt, joilta on rekisterimerkintä diabetekseen viittaavasta lääke-, sairaala- tai vuodeosastohoidosta tai kuolemasta. Diabeetikkokohortin muodostamisen pohjana käytettiin THL:n poisto- ja hoitoilmoitusrekisteriä, sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuustietokantaa ja syntymärekisteriä, Tilastokeskuksen kuolemansyytilastoa sekä Kelan erityiskorvausoikeusrekisteriä ja Kelan reseptitiedostoa. Muodostetulle diabeteskohortille poimittiin sen jälkeen seurantatietoja lukuisista rekistereistä. Diabetekseen sairastumisen ajankohta on arvioitu ensimmäisen rekisteriaineistoista löytyvän diabetesdiagnoosin, diabeteslääkkeiden erityiskorvausoikeuden tai diabeteslääkkeiden ostotiedon perusteella. Diabeetikot on aineistossa jaettu rekisteritietojen perusteella kolmeen ryhmään: insuliiniriippuvaiset diabeetikot (pääasiassa tyypin 1 diabeetikoita), insuliinista riippumattomat diabeetikot (pääasiassa tyypin 2 diabeetikoita) ja pelkät raskausdiabeetikot. Tässä tutkimuksessa raskausdiabeetikot on rajattu pois tarkasteluista. Luokittelu insuliiniriippuvaisiin ja muihin diabeetikoihin tehtiin ensisijaisesti lääkeostojen perusteella. Insuliiniriippuvaisilta tuli löytyä tietoa jatkuvasta insuliinin käytöstä, mutta ei haiman insuliinieritystä lisäävästä tablettilääkityksestä (sulfonyyliureat, sitagliptiini/vildagliptiini, repaglinidi, nateglinidi tai eksenatidi) tai insuliinihoitoa pitempään kestäneestä diabeteksen tablettilääkkeiden käytöstä. Sepelvaltimotautidiagnoosin kriteereiksi katsottiin Kansaneläkelaitoksen myöntämä lääkkeiden erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin vuoksi tai hoitoilmoitusmerkintä sydäninfarktitai angina pectoris -diagnoosista tai suoritetusta sepelvaltimoiden ohitusleikkauksesta tai pallolaajennuksesta. Sepelvaltimotautilääkkeet jaettiin kahteen luokkaan: 1) veren rasva-arvoja alentavat lääkkeet (ATC-koodi C) sekä 2) verenpainelääkkeet: beetasalpaajat (C07), kalsiuminestäjät (C08), ACE:n estäjät eli angiotensiinikonvertaasin estäjät (C09A), ACE:n estäjät, yhdistelmävalmisteet (C09B), angiotensiini II - antagonistit (C09C), angiotensiini II -antagonistit, yhdistelmävalmisteet (C09D). Taulukkomuotoisen aineiston muodostaminen Aineisto muodostettiin rekisteritietojen perusteella kaikista vuosina 1997 07 diabetesta sairastaneista henkilöistä. Lähtöaineistona olivat 31.12.1996 diabetesta sairastaneet. Seuranta-aika alkoi 1.1.1997 ja seuranta-aikana rekisteritiedoista todetut uudet tapaukset otettiin mukaan aineistoon seuraavan vuoden alusta. Aineistosta poistettiin kunakin seurantavuonna laitoshoitopotilaat eli ne, jotka olivat seurantavuoden aikana olleet vähintään 0 päivää laitoshoidossa sekä seurantavuoden aikana kuolleista ne, jotka olivat olleet laitoshoidossa ennen kuolemaansa ko. vuoden alusta lähtien suhdelukua 0/365 (82 ) vastaavan osuuden. Tällä menettelyllä pyrittiin poistamaan aineistosta sellaiset diabeetikot, joilla ei olisi ollut seurantavuoden aikana tarvetta ostaa avohoidossa käytettäviä lääkkeitä. Tutkimushenkilöiden ikä päivitettiin seurannassa kunkin vuoden alussa 5-vuotisikäryhmiin. Seuranta-aika päättyi kuolemaan tai seurannan loppumiseen 31.12.07. Seuranta-aineistosta muodostettiin taulukkomuotoinen aineisto, johon laskettiin lipidi- ja verenpainelääkkeiden käyttö lääkeryhmittäin sekä henkilövuodet ikäryhmän, sukupuolen, vuoden ja diabetestyypin mukaan. Jos Kelan reseptitiedostosta löytyi seurantavuoden aikana yksikin lipidi- tai verenpainelääkeosto, katsottiin henkilö ko. lääkkeen käyttäjäksi kyseisenä seurantavuonna. Tilastomenetelmät Diabeetikoiden ikävakioitua sepelvaltimotauti- 35 Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66

TIETEESSÄ 12 Harno K, Tolppanen E-M, Ranta S, Suominen L. Diabetesrekisteri alueellisena hoidonhallintajärjestelmänä. Suom Lääkäril ;65:2393 8. 13 Sund R, Harno K, Ranta S, Tolppanen E-M. Evaluation of case inclusion in two populationbased diabetes registers. Finn J of ehealth and ewelfare ;2:36 46. 14 DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 03;26:61 9. 15 Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D). Suom Lääkäril 06;61:163. 16 Kela. Tilastotietokanta Kelasto. http://www.kela.fi/in/internet/s uomi.nsf/alias/kelasto_sislue#sa irastaminen 17 Walley T, Folino-Gallo P, Stephens P, Van Ganse E on behalf of the EuroMedStat group. Trends in prescribing and utilization of statins and other lipid lowering drugs across Europe 1997 03. Br J Clin Pharmacol 05;:543 51. 18 King DE, Ellis, TM, Everett CJ, Mainous III AG. Medication use for diabetes, hypertension, and hypercholesterolemia from 1988 1994 to 01 06. Southern Medical Journal 09;2:1127 32. 19 Vehko T, Manderbacka K, Arffman M, Sund R, Reunanen A, Keskimäki I: Changing patterns of secondary preventive medication among newly diagnosed coronary heart disease patients with diabetes in Finland: a register-based study. SJPH ;38:317 24. Vartiainen E, Laatikainen T, Strandberg T, Salomaa V, Jousilahti P. Kolesterolilääkkeiden käytössä on edelleen kohentamisen varaa. FINRISKI 07 -tutkimuksen tuloksia. Suomen Lääkärilehti 09:64:4135 9. 21 Helin-Salmivaara A, Lavikainen P, Ruokoniemi P, Korhonen M, Huupponen R: Persistence with statin therapy in diabetic and non-diabetic persons: a nationwide register study in 1995 05 in Finland. Diabetes research and clinical practice 09;84:9 11. 22 Suomen lääketilasto 06. Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos. Helsinki: Edita Prima Oy 07. 23 Saastamoinen, L.K. Statiini vaihdetaan harvoin edullisemmasta takaisin alkuperäiseen. Suom Lääkäril 08;63:282 4. TAULUKKO 1. 35 vuotta täyttäneiden diabeetikoiden lukumäärä ikäryhmittäin 1997 ja 07. Diabeetikoiden lukumäärä 1, n Insuliinista riippuvaiset Ei insuliinista riippuvaiset lukumäärän lukumäärän Ikä, v 1997 07 muutos, 1997 07 muutos, 35 44 3 588 3 871 8 2 566 4 299 68 45 54 3 5 4 076 16 9 15 017 47 55 64 2 353 3 484 48 15 462 35 245 128 65 74 1 7 1 843 8 16 772 31 069 85 75 9 795 56 9 383 8 122 Yhteensä 11 662 14 069 21 54 392 6 4 96 35 44 2 395 2 594 8 2 489 3 389 36 45 54 1 983 2 561 29 7 092 038 42 55 64 1 552 2 086 34 12 427 23 883 92 65 74 1 972 1 365 31 21 522 29 089 35 75 1 2 1 3 11 22 916 36 532 59 Yhteensä 9 142 9 9 6 66 446 2 931 55 1 Diabeetikoiden määrä 1.1. ko. tarkasteluvuonna. lääkkeiden käytön prosentuaalista muutosta tarkasteltiin erikseen jokaisen neljän sepelvaltimotautikriteerin mukaan. Ikäryhmittäisissä analyyseissä sepelvaltimotautilääkkeiden käyttöä tarkasteltiin -vuotisikäryhmissä sataa henkilövuotta kohden. Iäkkäiden eli yli 75-vuotiaiden osalta ikäryhmät yhdistettiin. Lääkkeiden käytön ajallista kehitystä tarkasteltiin vertaamalla käyttöä vuosina 1997 ja 07. Muutosten merkitsevyyden analysoinnissa käytettiin Poissonin regressiomallia. Tulokset Tutkimusaineistossamme oli vuoden 07 alussa 233 189 diabetesta sairastavaa henkilöä, jotka olivat täyttäneet 35 vuotta. Vuoteen 1997 verrattuna diabeetikoiden lukumäärä kasvoi 65. Diabetesta sairastavien miesten, jotka eivät olleet insuliinista riippuvaisia, lukumäärä kasvoi eniten, 96 (taulukko 1). Sepelvaltimotautia sairasti vuoden 07 alussa insuliinista riippuvaisista 35 vuotta täyttäneistä diabeetikoista noin 14 ja diabeetikoista, jotka eivät olleet insuliinista riippuvaisia 26 miehistä ja 21 naisista. Yli 35-vuotiaiden diabeetikoiden lipidilääkkeiden käyttö lisääntyi selvästi (taulukko 2). Sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista melkein kolmannes käytti lipidilääkkeitä vuonna 1997 ja noin vuonna 07. Vastaavat luvut olivat noin 9 ja 48 niillä, joilla ei ollut rekisteritietoa sepelvaltimotautidiagnoosista. Vanhemmissa ikäryhmissä lipidilääkkeiden käytön kasvu on ollut vielä nopeampaa kuin nuoremmilla (kuvio 1). Niiden 75 vuotta täyttäneiden diabeetikoiden, jotka eivät sairastaneet sepelvaltimotautia, lipidilääkkeiden käyttö oli noussut muiden ikäryhmien tasolle vuonna 07. Sen sijaan sepelvaltimotautia sairastavien, 75 vuotta täyttäneiden diabeetikoiden lipidilääkkeiden käyttö oli vielä vuonna 07 selvästi vähäisempää kuin nuorempien sepelvaltimotautia sairastavien diabeetikoiden. Insuliinista riippumattomien diabeetikoiden lipidilääkkeiden käyttö oli yleensä jonkin verran suurempaa kuin insuliinista riippuvaisilla diabeetikoilla (kuvio 1). Myös verenpainelääkkeiden käyttö lisääntyi sepelvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla. Heistä vähintään yhtä verenpainelääkettä käytti 88 vuonna 1997 ja noin 96 vuonna 07 (taulukko 3). Vähintään kahden eri lääkeryhmän verenpainelääkettä käyttävien määrä lähes Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66 3571

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 2. 35 vuotta täyttäneiden diabeetikoiden ikävakioitu lipidilääkkeiden (C) käyttö 1997 ja 07 sataa henkilövuotta kohden. Muutos vuodesta 1997 (1,00) Muutos vuodesta 1997 (1,00) 1997 07 vuoteen 07 1997 07 vuoteen 07 käyttö, käyttö, RR 95 :n luottamusväli käyttö, käyttö, RR 95 :n luottamusväli Ei sepelvaltimotautia 8 47 5,11 (4,95 5,26) 49 5,09 (4,95 5,23) On sepelvaltimotauti 1 81 2,95 (2,85 3,05) 79 3,85 (3, 4,00) Infarktin sairastaneet 35 85 2,53 (2,35 2,73) 38 85 3,16 (2,88 3,48) Sepelvaltimotoimenpide tehty 43 89 1,93 (1, 2,06) 54 91 1,62 (1,48 1,78) Infarkti+sepelvaltimotoimenpide 44 1,91 (1,69 2,17) 57 92 1,56 (1,33 1,84) Infarkti tai sepelvaltimotoimenpide 38 87 2,26 (2,14 2,39) 43 87 2,57 (2,39 2,76) 1) Henkilöllä on sepelvaltimotauti, jos mikä tahansa näistä neljästä kriteeristä on täyttynyt ennen ko. vuodenvaihdetta: erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin vuoksi, infarkti, angina pectoris tai sepelvaltimotoimenpide. 24 Chobanian AV, Bakris GL, Black HL ym. The Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 03;289: 25 72. Erratum in: JAMA 03;2:197. 25 De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ym. Eurooppalainen suositus sydänja verisuonitautien ehkäisy käytännön lääkärin työssä. Yhteenveto eri yhdistysten yhteisen työryhmän (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice) suosituksesta. Suom Lääkäril 04;59:21 8. 26 American Diabetes Association (ADA): Standards of medical care in diabetes - 06. Diabetes Care 06;29:S4 42. 27 Asplund K, Karvanen J, Giampaoli S, ym. MORGAM Project. Relative risks for stroke by age, sex, and population based on follow-up of 18 European populations in the MORGAM Project. Stroke 09;:2319 26; PMID:195994. 28 Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13 000 strokes in 4 000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346:1647 53; PMID:85518. 29 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Aivoinfarkti. 11.1.11. www.kaypahoito.fi Koski S. Diabetesbarometri. Suomen Diabetesliitto ry. www.diabetes.fi kaksinkertaistui. Verenpainelääkkeistä sepelvaltimotautia sairastavat diabeetikot käyttivät eniten beetasalpaajia, joita vuonna 07 käytti 88 miehistä ja 86 naisista. ACE:n estäjien käyttö lisääntyi etenkin miehillä. Vuonna 07 yli miehistä ja yli naisista käytti ACE:n estäjiä. Uudet verenpainelääkkeet, angiotensiini II -antagonistit, yleistyivät sekä miehillä että naisilla: käyttäjiä oli noin sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista vuonna 07. Riippuvuus tai riippumattomuus insuliinista ei juuri vaikuttanut verenpainelääkkeiden käyttöön. Myös ikäryhmittäiset erot tasoittuivat vuoteen 07 mennessä. Pohdinta Tässä rekisteritutkimuksessa, jossa seurattiin kaikkia 35 vuotta täyttäneitä diabeetikoita Suomessa vuodesta 1997 vuoteen 07, tarkasteltiin diabeetikoiden lipidi- ja verenpainelääkkeiden käytön kehitystä. Diabeetikoiden, jotka eivät sairastaneet sepelvaltimotautia, lipidilääkkeiden käyttö lisääntyi viisinkertaisesti ja sepelvaltimotautia sairastavilla lisäys oli miehillä kolminkertainen ja naisilla nelinkertainen. Vuonna 07 lähes kaikki sepelvaltimotautia sairastavat diabeetikot käyttivät vähintään yhtä verenpainelääkettä ja vähintään kahta eri lääkeryhmän verenpainelääkettä. Aineiston luotettavuus ja rajoitukset Tutkimusaineistomme muodostettiin monesta laajasta hallinnollisiin tarkoituksiin kerättävästä rekisteristä. Suomalaisten terveysrekisteritietojen luotettavuus on arvioitu hyväksi (11). Lääkkeiden erityiskorvausrekisteri ja reseptitiedosto ovat hyviä peruslähteitä lääkehoitoa käyttävien diabeetikoiden tunnistamiseen. Erityiskorvausoikeusrekisterin tiedot perustuvat lääkäreiden lausuntoihin ja standardisoituihin diagnosointikriteereihin potilaan lääketieteellisestä tilasta. Tämän perusteella voidaan arvioida, että väärien positiivisten tapausten määrä on vähäinen. Reseptitiedosto taas perustuu todellisiin korvattuihin lääkeostoihin, joita voidaan pitää varsin luotettavina. Perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon avokäynneistä ei valitettavasti ole käytettävissä koko maan kattavaa rekisteritietoa, joten kaikkia hoidon piirissä olevia ruokavaliohoitoisia diabeetikoita ei voida tunnistaa. Näistä puutteista huolimatta tutkimuksessamme käytetty FinDM II -aineisto vaikutti paikalliseen pääkaupunkiseutua koskevaan diabetesrekisteriin (12) verrattaessa varsin kattavalta. Ruokavaliohoitoisia tai tunnistamattomia diabeetikoita näyttäisi puuttuvan lähinnä yli 65-vuotiaiden joukosta (13). Tuloksia tulkittaessa on kuitenkin tarpeen huomioida, että eräiden arvioiden mukaan diabetes on alidiagnosoitu (14,15): jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta. Tulokset kuvastavatkin terveydenhuollossa tunnistettujen diabeetikoiden sydän- ja verisuonitautilääkkeiden käyttöä. Diabetestyypin määrittely pelkästään rekisteritietojen avulla on haastavaa. Tässä tutkimuksessa määrittelyn peruslähtökohtana käytettiin eri diabetestyyppien lääkitysten eroja. Lääkkeiden ostotiedot kertovat todellisuudessa käytössä olleesta lääkehoidosta. On kuitenkin syytä puhua mieluummin henkilöistä, joiden diabetes 3572 Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66

TIETEESSÄ KUVIO 1. Diabetesta sairastavien miesten ja naisten lipidilääkkeiden käyttö () Suomessa 1997 07. Insuliinista riippuvaiset, sepelvaltimotautia sairastavat Ei insuliinista riippuvaiset, sepelvaltimotautia sairastavat Insuliinista riippuvaiset, ei sepelvaltimotautia sairastavat Ei insuliinista riippuvaiset, ei sepelvaltimotautia sairastavat 35 44-vuotiaat 45 54-vuotiaat 55 64-vuotiaat 65 74-vuotiaat yli 75-vuotiaat on insuliinista riippuvaista ja heistä, joiden diabetes ei ole insuliinista riippuvaista kuin tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoista, vaikka määritelmät vastaavatkin pitkälti toisiaan (). Sepelvaltimotautidiagnoosin kriteereiksi katsottiin lääkkeiden erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin vuoksi tai hoitoilmoitusmerkintä sepelvaltimotaudista. Aineistossa ei ole mukana pelkästään avohoidossa hoidettuja potilaita, joilla ei ole erityiskorvausoikeutta sepelvaltimotaudin vuoksi eikä niitä, joiden sepelvaltimotauti on kokonaan diagnosoimatta. Tämän vuoksi sepelvaltimotauti on tutkimuksessamme jonkin verran alidiagnosoitu, minkä takia ainakin lievimmät tapaukset voivat puuttua aineistosta. Toisaalta väärien positiivisten tapausten määrä on vähäinen standardisoitujen diagnosointikriteereiden takia. Tutkimuksessa pyrittiin selvittämään toteutuneen lääkehoitokäytännön muutoksia Kelan reseptitiedostosta saatujen ostotietojen avulla. Näin saadaan vertailukelpoista tietoa lipidi- ja verenpainelääkkeiden käyttöönotoista eri vuosina. Tutkimustapa saattaa jonkin verran yliarvioida lääkkeiden käyttöönoton lukumääriä, sillä lääkekokeiluja tai potilaiden hoitoon sitoutumista ei ole voitu ottaa huomioon aineistoa muodostettaessa. Lipidi- ja verenpainelääkkeiden käyttö Tutkimuksessa havaittiin, että diabeetikoiden lipidilääkkeiden käyttö on lisääntynyt selvästi. Lipidilääkkeiden käyttö lisääntyi huomattavasti 00-luvulla koko väestössä (16). Myös muualla Euroopassa ja Yhdysvalloissa lipidilääkkeiden käyttö on lisääntynyt huomattavasti (17,18). Tutkimuksessamme havaittiin, että vuonna 07 sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista käytti lipidilääkkeitä ja sepelvaltimotautia sairastamattomista 48. Diabeetikoiden lipidilääkkeiden käytön muutoksia ei liene tutkittu ainakaan tässä mittakaavassa aikaisemmin, mutta aiemman suomalaisen tutkimuksen mukaan vuonna 02 sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista 77 käytti lipidilääkkeitä (19). Tuloksia voidaan verrata myös suomalaiseen FINRISKI 07 -tutkimukseen (), jossa havaittiin, että 35 74-vuotiaasta sepelvaltimotautia sairastavasta väestöstä kolesterolilääkkeitä käytti. Uusien statiinilääkkeiden käyttäjien keskuudessa lääkkeen käytön jatkuvuus oli todennäköisempää diabeetikoiden keskuudessa kuin muilla (21). Myös diabeetikoiden verenpainelääkkeiden käyttö lisääntyi selvästi. Tutkimusjakson lopulla lähes jokainen sepelvaltimotautia sairastava diabeetikko käytti ainakin yhtä verenpainelääkettä. Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66 3573

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 3. 35 vuotta täyttäneiden, sepelvaltimotautia 1 sairastavien diabeetikoiden ikävakioitu verenpainelääkkeiden käyttö 1997 ja 07 sataa henkilövuotta kohden. Muutos vuodesta 1997 (1,00) Muutos vuodesta 1997 (1,00) 1997 07 vuoteen 07 1997 07 vuoteen 07 käyttö, käyttö, RR 95 :n luottamusväli käyttö, käyttö, RR 95 :n luottamusväli Beetasalpaajat (C07) 88 1,27 (1,24 1,) 67 86 1,38 (1,35 1,41) Kalsiuminestäjät (C08) 32 1,08 (1,04 1,11) 34 32 1,05 (1,01 1,08) ACE:n estäjät (C09A) 32 42 1,32 (1,28 1,37) 31 34 1,09 (1,05 1,13) ACE:n estäjät, yhdistelmävalmisteet (C09B) 3 7 2,19 (1,97 2,42) 3 6 1,99 (1,79 2,22) Angiotensiini II -antagonistit (C09C) 2 17 9, (8,75 11,22) 2 22,68 (9,53 11,96) Angiotensiini II -antagonistit, yhdistelmä- 0 9 67,72 (43,12 6,37) 0 98,64 (,32 161,32) valmisteet (C09D) Yllä olevista lääkeryhmistä käyttänyt: vähintään yhtä lääkettä 88 97 1,11 (1,08 1,13) 88 96 1,13 (1,11 1,16) vähintään kahta lääkettä eri lääkeryhmästä 41 71 1,76 (1,71 1,81) 42 69 1,79 (1,73 1,84) 1) Henkilöllä on sepelvaltimotauti, jos mikä tahansa näistä neljästä kriteeristä on täyttynyt ennen ko. vuodenvaihdetta: erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin vuoksi, infarkti, angina pectoris tai sepelvaltimotoimenpide. 31 Valle T, Tuomilehto J. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 00 01. DEHKO-raportti 04:1. Tampere: Suomen Diabetesliitto 04. 32 Valle T ja työryhmä. Diabeetikoiden hoitotasapaino Suomessa vuosina 09. DEHKO-raportti :5. Tampere: Suomen Diabetesliitto. 33 Vartiainen E, Peltonen M, Laatikainen T ym. Sekä miesten että naisten sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisriski pieneni viime vuosina. FINRISKI-tutkimus. Suom Lääkäril 08;63:1375 81. 34 Jarvala T, Raitanen J, Rissanen P ym. Diabeteksen kustannukset Suomessa 1998 07 - tutkimus. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO 00 ). Tampere: Suomen Diabetesliitto. SIDONNAISUUDET Tuulikki Vehko, Martti Arffman ja Ilmo Keskimäki ovat saaneet tämän tutkimuksen tekemiseen apurahaa Kelalta (edustamalleen laitokselle). Muut kirjoittajat: Ei sidonnaisuuksia. ACE:n estäjien käyttö lisääntyi etenkin miehillä. Myös uusien verenpainelääkkeiden, angiotensiini II -antagonistien käyttö yleistyi. Diabeetikoiden verenpainelääkkeiden käytön muutoksista ei löytynyt vastaavia tutkimuksia, mutta koko väestöä koskevista terveyskyselyistä esimerkkinä voisi olla yhdysvaltalainen tutkimus, jossa havaittiin, että 74-vuotiaita verenpainelääkkeiden käyttäjiä oli 23 vuosina 1988 1994, josta se nousi 32 :iin vuosina 01 06 (18). Miksi lääkkeiden käyttö on lisääntynyt? Lipidilääkkeiden käytön lisääntymiseen ja lääkehoitoon sitoutumiseen on saattanut vaikuttaa mm. lääkekorvauskäytäntöjen muuttuminen ja lääkevalmisteiden hinnan olennainen lasku tutkimusjakson aikana. Vuonna 00 sepelvaltimotautia sairastavat saivat erityiskorvausoikeuden statiinilääkkeisiin, kun aiemmin erityiskorvausoikeus koski vain familiaarista hyperkolesterolemiaa sairastavia. Lisäksi huhtikuussa 03 aloitettiin geneerinen substituutio, jolloin reseptissä määrätyn lääkkeen voi apteekissa vaihtaa halvempaan rinnakkaisvalmisteeseen. Lisäksi tammikuussa 06 lääkekorvauksia muutettiin niin, että peruskorvausluokassa ja alemmassa erityiskorvausluokassa kiinteistä ostokertaisista omavastuuosuuksista luovuttiin ja korvauksen laskutavassa siirryttiin prosentteihin. Muutoksen myötä edulliset ostot, joiden kustannukset aiemmin jäivät kiinteän omavastuuosuuden alle, kirjautuivat korvausrekisteriin (22). Näiltä osin vuosien 06 07 rekisteritietoja voidaan pitää aiempaa kattavampina lääkeostojen suhteen. Vuosittaisissa käyrissä ei ainakaan lipidilääkkeiden ostoissa kuitenkaan näy näinä kahtena vuonna minkäänlaista hyppäystä, vaan nousu on ollut tasaista. Lokakuussa 06 statiinilääkkeiden korvattavuuskäytäntöä muutettiin niin, että atorvastatiinia ja rosuvastatiinia alettiin korvata vain vaikeahoitoisen lipidihäiriön hoidossa suuren riskin potilailla. Yli puolet atorvastatiini- ja rosuvastatiinilääkityksestä vaihdettiin edullisempaan statiiniin (23). Verenpainelääkkeiden käytön lisääntymisen taustalla on verenpaineen hoitotavoitteiden tiukentuminen. Verenpaineen tavoitearvo diabeetikolla on alle 1/ mmhg. Tämän arvon toistuvasti ylittävä verenpaine on hoidon aihe (7,24,25,26). Kohonnut verenpaine on tärkein aivoinfarktin riskitekijä, joka on hoidettavissa (27). Noin mmhg:n lasku systolisessa verenpaineessa vähentää aivoinfarktin riskiä kolmanneksella (28,29). Diabeetikoilla on suurempi aivohalvauksen riski kuin muilla, joten verenpaineen huolellinen hoito on erittäin tärkeää. Vuosina 1997 07 diabetesta sairastavien henkilöiden sairastuminen ensimmäiseen aivoinfark- 3574 Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66

TIETEESSÄ Tästä asiasta tiedettiin Diabeetikoilla on muuta väestöä suurempi riski sairastua ja kuolla sepelvaltimotautiin. Hoitosuosituksissa diabeetikoille suositellaan tehokasta dyslipidemian ja kohonneen verenpaineen hoitoa, ellei lääkkeettömällä hoidolla päästä hoitotavoitteisiin. Lipidilääkkeiden käyttö on 00-luvulla lisääntynyt selvästi koko väestössä. Tämä tutkimus opetti Sepelvaltimotautia sairastamattomien diabeetikoiden lipidilääkkeiden käyttö viisinkertaistui vuosina 1997 07. Sepelvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla lipidilääkkeiden käytön lisäys oli miehillä kolminkertainen ja naisilla nelinkertainen. Vanhemmissa ikäryhmissä lipidilääkkeiden käytön kasvu on ollut vielä nopeampaa kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Vuonna 07 sepelvaltimotautia sairastavista diabeetikoista 96 käytti vähintään yhtä verenpainelääkettä ja vähintään kahta eri lääkeryhmän verenpainelääkettä. tiin on laskenut merkitsevästi (). Aivoinfarktien määrä on vähentynyt tyypin 1 diabeetikoilla miesten osalta 37 ja naisten osalta 53. Vastaavat luvut ovat tyypin 2 diabeetikkomiehillä 34 ja naisilla 42. Diabeetikoiden lipidi- ja verenpainelääkkeiden käytön merkittävään lisääntymiseen ovat varmasti vaikuttaneet myös 00-luvun alun Käypä Hoito -suositukset dyslipidemioiden ja verenpaineen hoidosta sekä Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO 00 ). Dehko-ohjelmaan liittyvien diabeetikoiden hoitotasapainotutkimusten (31,32) mukaan diabeetikoiden kokonaiskolesterolitason mediaani oli 5,1 mmol/l vuosina 00 01 ja 4,4 mmol/l vuosina 09. Verenpaineen mediaanitaso oli laskenut samana ajankohtana 144/82 mmhg:stä 1/81 mmhg:hen. Koko väestöä koskevassa otoksessa, FINRIS- KI-tutkimuksessa (33) 25 64-vuotiaiden henkilöiden kokonaiskolesterolin keskiarvo laski vuosina 02 07 niin, että se oli sekä miehillä että naisilla vielä selvästi yli 5,0 mmol/l. Verenpaineen lasku oli vähäistä, ja keskiarvo oli vuonna 07 miehillä 135,9 mmhg ja naisilla 128,8 mmhg. Dehko- ja FINRISKI-tutkimusten asetelmat ovat sen verran erilaisia, että koko väestöä ja diabeetikoita koskevia tuloksia ei voi suoranaisesti verrata. Lopuksi Diabetesta sairastavien lipidi- ja verenpainelääkkeiden käyttö lisääntyi tutkimusajankohtana selvästi. Aikaisemmin beetasalpaajien käyttöä vierastettiin diabeetikolla niiden mahdollisen hypoglykemian oireita peittävän vaikutuksen tai insuliiniresistenssiä lisäävän vaikutuksen vuoksi. Nykysuosituksissa myös diabeetikon sekundaaripreventioon kuuluvat ASA, beetasalpaaja, statiini ja ACE:n estäjä, ellei näille ole selkeitä vasta-aiheita. Lipidilääkkeiden käyttö näyttäisikin nykyään toteutuvan entistä useammin hoitosuositusten mukaisesti. Valtimotaudin riskitekijöiden hoidon kohentuminen ja sepelvaltimotautikohtausten aiempaa aktiivisempi hoito ovat osaltaan vaikuttaneet siihen, että tyypin 2 diabeetikoiden ylikuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin on vähentynyt muuhun väestöön verrattuna (4). Näyttäisi siltä, että diabeetikoiden tehokas sekundaaripreventio mm. lääkehoidon ja toimenpiteiden avulla on vähentänyt diabeetikoille ilmaantuvia lisäsairauksia ja pienentänyt kuolleisuutta. Koska diabetes nostaa erityisen paljon juuri naisten ylikuolleisuutta (2), on tärkeää, että diabetesta sairastavien naisten sepelvaltimotautiin liittyviä riskitekijöitä hoidetaan yhtä tehokkaasti kuin miesten. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että diabetesta sairastavien naisten ja miesten sepelvaltimotaudin riskitekijöiden lääkehoitokäytännöt ovat lähes yhteneviä. Tärkeitä ovat myös diabeetikoille yleisesti suositetut elintapaohjeet kuten suolankäytön välttäminen, ravinnon rasvahappokoostumus, liikunta, painonhallinta, tupakoimattomuus ja enintään kohtuullinen alkoholinkäyttö (7). Lisäsairaudet yli kolminkertaistavat diabeetikon hoitokustannukset (34). Inhimillisten tekijöiden lisäksi olisikin myös taloudellisesti järkevää hoitaa diabeetikoita niin, että lisäsairaudet saataisiin estettyä tai niiden ilmaantuminen siirrettyä mahdollisimman pitkälle. Kiitämme Kansaneläkelaitosta yhteistyöstä tutkimuksen toteutuksessa. English summary www.laakarilehti.fi > in english The proportion of diabetic people using cholesterol lowering and antihypertensive medication has increased in Finland Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66 3575

TIETEESSÄ ERJA FORSSAS M.Sc. (Public Health), Researcher National Institute for Health and Welfare, Service System Research Unit, P.O.Box, FI-00271 Helsinki, Finland erja.forssas@thl.fi REIJO SUND KRISTIINA MANDERBACKA TUULIKKI VEHKO MARTTI ARFFMAN PIRJO ILANNE-PARIKKA ILMO KESKIMÄKI ENGLISH SUMMARY The proportion of diabetic people using cholesterol lowering and antihypertensive medication has increased in Finland Background Previous Finnish studies have shown that coronary heart disease mortality especially is very high among diabetic people compared to the non-diabetic population. The present study examines primary and secondary prevention of cardiovascular disease among diabetic people. Changes in the use of cholesterol lowering and antihypertensive drugs in the period 1997 07 were examined among diabetic people of various ages. These changes were explored among people with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes and among diabetic people with and without coronary heart disease. Methods The total diabetes population between 1997 and 07 was obtained from the FinDM II database, which includes persons with diabetes identified in different Finnish health registers. All diabetic people aged 35 or over were included in the analyses. The information from the registers was used to establish if the diabetic condition existed prior to each year of study. People in long-term institutional care were excluded from the analyses. Changes in the use of medication were scrutinised from 1997 to 07. The statistical significance of the changes was analysed using Poisson regression models. Results According to our study data, there were 233 189 diabetic people aged 35 or over in Finland at the beginning of 07. Compared with the beginning of 1997, the prevalence of diabetes had increased by 65. Among insulin-dependent diabetic people 14 had coronary heart disease at the beginning of 07. Among non-insulin-dependent diabetic people the corresponding figures were 26 for men and 21 for women. Cholesterol lowering drugs were used by of diabetic people with coronary heart disease in 1997 compared with in 07. The corresponding figures for diabetic people with no diagnosed coronary heart disease were 9 and 48, respectively. The antihypertensive drugs used most widely by diabetic people with coronary heart disease were β-blockers, with 88 of men and 86 of women using them in 07. Among diabetic people with coronary heart disease the use of ACE inhibitors increased, especially among men, with of men and of women using ACE inhibitors in 07. The use of a new class of antihypertensive drugs, angiotensin II receptor antagonists, became more common among both men and women, with about of diabetic people with coronary heart disease using them in 07. Conclusion The proportion of diabetic people using cholesterol lowering and antihypertensive drugs clearly increased between 1997 and 07. Currently the use of cholesterol lowering drugs seems to follow the treatment recommendations more closely than earlier. Almost all diabetic people with coronary heart disease used β-blockers in 07. Suomen Lääkärilehti 47/11 vsk 66 3575a