Katsaus Hormonihäiriön syyksi voi osoittautua munasarjan granuloosasolukasvain Leila Unkila-Kallio Granuloosasolukasvain on pahanlaatuisena pidettävä harvinainen munasarjakasvain, joka voi esiintyä naisella missä iässä tahansa. Suomessa sen ilmaantuvuus (noin 20 tapausta vuodessa) ei ole lisääntynyt. Granuloosasolukasvain tuottaa usein hormoneja estrogeenia ja inhibiiniä ja joskus androgeeneja, jotka kaikki vaikuttavat naisen lisääntymistoimintojen säätelyyn. Granuloosasolukasvaimen oireita voivat olla paitsi vatsan kasvu ja vatsakivut myös hormonihäiriöt, jotka aiheuttavat ennenaikaisia kuukautisia, poikkeavia kuukautiskiertoja, kuukautisten loppumista, hedelmällisyysongelmia ja ylimääräisiä vaihdevuosi-iän verivuotoja. Hormonihäiriöt saattavat jopa lisätä kohtu- ja rintasyöpäalttiutta. Kasvaimen poisto palauttaa hormonaalisen tasapainon ja hedelmällisessä iässä hedelmällisyyden. Granuloosasolukasvaimen kliininen kulku on arvaamaton. Yleensä kasvain rajoittuu munasarjaan potilaan iästä riippumatta, mutta hyvänlaatuisenakin pidetty kasvain voi uusia vuosia, jopa vuosikymmeniä myöhemmin. Levinnyt tauti on usein tappava, joten granuloosasolukasvaimen oireet ja hoitolinjat on syytä tuntea. Granuloosasolukasvaimet kuuluvat munasarjan sukupienan kasvaimiin (sex cord stromal tumor) (taulukko 1). Niiden osuus kaikista munasarjan kasvaimista on 3 5 % (Young ja Scully 1994). Granuloosasolukasvain on tunnettu 1800-luvun puolivälistä ja sitä on kutsuttu mm. Graafin follikkelin adenoomaksi, munasarjan pahanlaatuiseksi follikuloomaksi ja feminisoivaksi munasarjakasvaimeksi (Diddle 1951). Granuloosasolukasvain kehittyy todennäköisesti atreettisista ja järjestymättömistä granuloosasoluista, sikiökautisista granuloosasolujäänteistä tai sukupienan soluista. Se koostuu normaaleista ja neoplastisista granuloosasoluista, sidekudossoluista ja joistakin teekasoluista. Jos teekasolujen osuus on huomattava, puhutaan granuloosa-teekasolukasvaimesta (Young ja Scully 1994). Normaalit granuloosa- ja teekasolut tuottavat estrogeenia, inhibiiniä ja androgeeneja (Rutanen 1999), ja tämä kyky säilyy noin kahdessa kolmasosassa granuloosasolukasvaimista. Hormonaalisesti aktiivinen kasvain voi häiritä naisen kuukautiskiertoa ja aiheuttaa mm. lapsettomuutta. Ilmaantuvuus ja luokittelu Granuloosasolukasvaimen ilmaantuvuus Suomessa on 4 8 tapausta miljoonaa naista kohti vuodessa (taulukko 2) (Unkila-Kallio ym. 1998). Määrä vastaa hyvin Ruotsissa ja Israelissa todettua (Björkholm ja Silfversward 1980, Ohel ym. 1983). Granuloosasolukasvaimet luokitellaan potilaan iän ja histologian perusteella joko nuoruus- tai aikuistyypin kasvaimeksi, mutta lapsenkin granuloosakasvain voi olla aikuistyyppiä (Cronje ym. 1998). Nuoruusmuotojen osuus granuloosakasvaimista on noin 5 %. Granuloosasolukasvaimen histologinen diagnoosi on vaikea ja vaatii usein immunohistokemiallisia vär- Duodecim 2002;118:1641 6 1641
Taulukko 1. Munasarjan sukupienakasvaimet. Kasvaintyyppi Hormonin- Potilaiden Pahantuotanto keski-ikä (v) laatuisuus Granuloosasolukasvain E, I (A) kaikki nuoruustyyppi 5 % alle 12 aikuistyyppi 95 % 50 55 granuloosa-/granuloosa-teekasolu mikro-/makrofollikulaarinen trabekulaarinen diffuusi eli sarkomatoidi Teekasolukasvain E (A) yli 50 tuskin koskaan Fibrooma ei eritystä 48 erittäin harvoin = sarkooma Androblastooma 1 A (E, P) 25 20 % Gynandroblastooma E, A, P Lipoidisolukasvain A, P yli 50 tuskin koskaan 1 Arrenoblastooma/sertolin-leydiginsolukasvain A = androgeeni, E = estrogeeni, I = inhibiini, P = progesteroni jäyksiä. Kasvaimen solukuva, joka luokitellaan solujen järjestymisen ja erilaistumisen mukaan, ennustaa huonosti taudin kliinistä käyttäytymistä: hyvinkin rajoittuneet ja erilaistuneet kasvaimet voivat uusiutua ja levitä varhain tai jopa 30 vuotta myöhemmin. Siksi kaikkia granuloosasolukasvaimia pidetään pahanlaatuisina ja ne ilmoitetaan Suomessa Syöpärekisteriin. Puhtaat teekasolukasvaimet eli tekoomat ovat yleensä aina hyvänlaatuisia, eikä niitä tule sekoittaa granuloosasolukasvaimiin. Granuloosasolukasvain on harvinainen alle 15-vuotiailla, mutta se yleistyy 30 ikävuoden jälkeen ja on yleisin yli 45-vuotiailla (taulukko 2) (Unkila-Kallio ym. 1998). Se voi kehittyä paitsi munasarjaan myös munasarjan ulkopuolelle, yleisimmin retroperitoneaalitilaan, jolloin munasarjat voivat olla täysin normaalit tai ne on poistettu jonkin muun syyn vuoksi (Robinson ym. 1999). Potilaiden keski-ikä kasvaimen toteamisen aikaan on lähellä yleistä vaihdevuosi-ikää (Young ja Scully 1994), omassa tutkimusaineistossamme 53 vuotta (Unkila-Kallio ym. 2000). Onkin ajateltu, että follikkelia stimuloivan (FSH) ja luteinisoivan hormonin (LH) erityksen lisääntyminen vaihdevuosien yhteydessä voisi jollakin tavoin liittyä granuloosasolukasvainten muodostumiseen. Tätä teoriaa tukevat jyrsijöillä tehdyt kokeet, joissa FSH:lla ja LH:lla on aiheutettu granuloosasolukasvaimia, erityisesti jos inhibiinin eritys on estetty. Rakenteeltaan nämä eläimille näin aiheutetut kasvaimet muistuttavat ihmisen nuoruustyypin granuloosasolukasvainta (Nilson ym. 2000). Granuloosasolukasvaimissa on gonadotropiini- ja estrogeenireseptoreita, mutta kasvaimiin liittyviä reseptorimutaatioita ei ole todettu (Ligtenberg ym. 1999, Giacaglia ym. 2000). Kliininen kuva ja oireet ikäryhmittäin Granuloosasolukasvain on tyypillisimmillään erittäin verevä, kellervä, monilokeroinen ja vain toiseen munasarjaan rajoittuva. Sen koko vaihtelee mikroskooppisen pienestä koko vatsaontelon täyttävään, usean kilon painoiseen kasvaimeen. Kaikukuvaus ei välttämättä osoita pientä granuloosasolukasvainta, eikä sillä toisaalta voida erottaa granuloosasolukasvainta muista munasarjakasvaimista. Tämän kasvaimen verenvirtausmittaukset herättävät helposti epäilyn pahanlaatuisuudesta (Sharony ym. 2001). Granuloosasolukasvain aiheuttaa lähes 80 %:lle alle puberteetti-ikäisistä vatsan kasvua, äkillisiä kovia vatsakipuja tai ennenaikaisen puberteetin. Toisaalta ennenaikaisesta puberteetista vain noin 10 % johtuu munasarjakasvaimista, joista tavallisin on granuloosa-teekasolukasvain. Kasvaimen poisto normaalistaa hormonipitoisuudet ja potilaan ennuste on yleensä hyvä, joskin kas- 1642 L. Unkila-Kallio
Taulukko 2. Granuloosasolukasvainten ilmaantuvuus Suomessa vuosina1965 94 Syöpärekisterin tietojen mukaan. Ajan- Uudet tapaukset / 5 v Ilmaantuvuus (tapauksia / 100 000 naista/v) ikäryhmittäin jakso n < 15 v 15 29 v 30 44 v 45 59 v 60 74v 75 v 1965 69 108 0,07 0,29 0,54 2,19 2,16 1,60 1970 74 122 0,, 0,26 0,95 2,06 2,47 0,93 1975 79 109 0,04 0,20 0,93 2,13 1,47 1,50 1980 84 81 0,04 0,10 0,56 1,60 1,44 0,76 1985 89 84 0,,,,, 0,02 0,56 1,41 1,21 1,84 1990 94 86 0,09 0,08 0,64 0,84 0,84 0,62 1965 94 590 0,04 0,16 0,67 1,71 1,78 1,21 n (%) 590 6 (1 %) 30 (5 %) 103 (17 %) 216 (37 %) 186 (32 %) 49 (8 %) vain voi joskus uusia. Lapsuusiässä todettuun granuloosasolukasvaimeen kuolee noin 9 % potilaista (Cronje ym. 1998). Hedelmällisessä iässä (15 45-v) granuloosasolukasvaimen oireet ovat monimuotoiset: vatsan kasvu, vatsakivut, kuukautishäiriöt, ennenaikainen menopaussi ja joskus virilisoituminen. Kasvain voi löytyä myös potilaalta, jolla todetaan estrogeenista riippuva sairaus (endometrioosi, myoomat, kohtu- tai rintasyöpä). Yli puolet potilaista, joilla granuloosasolukasvain todetaan hedelmällisessä iässä, on synnyttämättömiä (Unkila-Kallio ym. 2000). Raskaus näyttääkin vähentävän granuloosasolukasvaimen riskiä (Adami ym. 1994). Toisaalta noin 2 % granuloosasolukasvaimista todetaan raskauden aikana (Dgani ym. 1989, Unkila-Kallio ym. 2000). Raskaudenaikaisia munasarjakasvaimia tutkittaessa on hyvä muistaa, että munasarjojen kasvu ja virilisoituminen voivat aiheutua vain granuloosasolujen tavallista voimakkaammasta androgeenivasteesta istukkahormoniin. Tällöin kyseessä oleva kasvain on ns. luteooma, joka häviää itsestään synnytyksen jälkeen (Ala-Fossi ym. 1993). Erilaiset oirekuvat hedelmällisessä iässä riippuvat kasvaimen koosta ja mahdollisesta hormonintuotannosta. Kasvaimen erittämät estrogeeni ja inhibiini ovat kuukautiskierron palautesäätelyyn kuuluvia hormoneja, jotka vähentävät munasarjan toimintaa säätelevän FSH:n tuotantoa aivolisäkkeessä (Rutanen 1999). Näin ollen granuloosasolukasvaimeen liittyy usein munarakkuloiden kypsymisen ja munasolun irtoamisen häiriö ja kuukautiskierrot voivat jopa loppua. Kasvaimen poisto näyttää säännöllistävän tai palauttavan kuukautiskierrot (Willemsen ym. 1993, Unkila-Kallio ym. 2000). Jos kuukautiset loppuvat ennen 45 vuoden ikää, tulisikin munasarjojen rakenne ja kohdun limakalvon paksuus (estrogeenivaikutus) aina selvittää kaikututkimuksella ennen korvaushoitojen määräämistä. Hormoneja erittävän granuloosasolukasvaimen yhteydessä seerumin FSH-pitoisuus voi olla pienehkö tai mittausalueen ulkopuolella, estradiolin normaali tai suurehko, mutta inhibiini B:n pitoisuuden pitäisi kasvaa selvästi yli kuukautiskierron arvojen (Hiroi ym. 2000). Näiden säätelyhormonien pitoisuudet vaihtelevat kuitenkin huomattavasti eri kuukautiskiertojen aikana erityisesti premenopaussissa, mikä vaikeuttaa niiden kliinistä käyttöä ja tulkintaa kasvaindiagnostiikassa. Vaihdevuosi-iässä ja sen jälkeen granuloosasolukasvain aiheuttaa tyypillisesti vuotohäiriöitä, epäsäännöllisiä ja runsaita vuotoja kasvaimen estrogeenin erityksen takia. Granuloosateekasolukasvaimet voivat aiheuttaa myös virilisaatio-oireita androgeenin erityksen vuoksi. Synnyttämättömyys, joka liittyy hedelmällisessä Hormonihäiriön syyksi voi osoittautua munasarjan granuloosasolukasvain 1643
iässä todettuun granuloosasolukasvaimeen, on selvästi harvinaisempaa, kun kasvain todetaan hedelmällisen iän jälkeen: tässä ikäryhmässä kahdella kolmasosalla on yksi lapsi ja yli puolella useampia (Unkila-Kallio ym. 2000). Kasvaimen erittämä estrogeeni voi tässäkin iässä aiheuttaa kohdun lihaskasvainten (myoomien) kasvua ja erityisesti kohdun limakalvon paksuuntumista. Kohtu- tai rintasyöpäpotilaan munasarjasta löytyy joskus granuloosasolukasvain. Tutkimusaineistoni 96 potilaasta, joilla oli todettu granuloosasolukasvain yli 45-vuotiaana, kohdun limakalvon muutoksia oli esiintynyt yli puolella ja kohtusyöpää noin 10 %:lla (Unkila- Kallio ym. 2000). Määrät vastaavat aikaisempia tutkimustuloksia. Toisaalta rintasyöpä oli todettu ennen granuloosasolukasvaimen toteamista koko 146 potilaan aineistossa neljällä potilaalla, heistä kahdella hedelmällisessä iässä. Näin ollen naiselta, jolla on todettu granuloosasolukasvain, tulisi aina ottaa näyte kohdun limakalvosta, jos kohtua ei ole tarkoitus poistaa, ja muistaa tutkia myös rintojen rakenne. Granuloosasolukasvain ja lapsettomuuden hoidot Granuloosasolukasvaimen aiheuttamat kuukautiskierron häiriöt vievät raskautta yrittävän naisen helposti lapsettomuuden tutkimuksiin ja hoitoihin jo ennen kasvaimen toteamista, ja siksi tämän kasvaimen mahdollisuus on pidettävä mielessä kyseisiä hoitoja antavissa yksiköissä. Ovulaation induktiohoito saattaa olla ongelmallinen naisella, jolla on (havaitsematon) granuloosasolukasvain. Potilastapausten perusteella klomifeenisitraatilla ei yleensä saada ovulaatiota aikaan annosta suurentamallakaan, mutta gonadotropiini-induktiohoito voi vielä onnistua kasvaimen varhaisvaiheen aikana (Briet 1993, Unkila-Kallio ym. 1997). Toisaalta on arveltu, että lapsettomuuden hoidot voisivat lisätä granuloosasolukasvainten määrää (Willemsen ym. 1993, Tarlatzis ym. 1995, Anttila ja Grenman 1997). Siksi selvitin Suomen Syöpärekisterin tietojen avulla, onko granuloosasolukasvaimen ilmaantuvuus muuttunut Suomessa 1960-luvulta lähtien, jolloin hedelmällisyyslääkkeet tulivat Suomeen ja hedelmällisyyshoidot alkoivat yleistyä. Tutkimus osoitti ilmaantuvuuden pienentyneen 40 % seuranta-aikana (taulukko 2), jolloin koeputkihedelmöitys- eli IVF- hoidot lisääntyivät noin 3 000:een vuodessa ja klomifeenin käyttö lisääntyi 13-kertaiseksi ja gonadotropiinien käyttö 200-kertaiseksi (Unkila-Kallio ym. 1998). Selvitin myös lapsettomuuden ja sen vuoksi hoidettujen potilaiden osuutta HYKS:n naistenklinikassa vuosina 1956 96 hoidetuista granuloosasolukasvainpotilaista. Tässä 146 potilaan aineistossa granuloosasolukasvain oli todettu hedelmällisessä iässä 50 potilaalla ja 12 potilasta oli ollut lapsettomuuden takia tutkimuksissa tai hoidoissa. Viimeksi mainituista yhdeksällä oli todettu ovulaatiohäiriö, mutta vain viisi oli käyttänyt munasolun kypsymistä ja irtoamista parantavia lääkkeitä (klomifeenisitraattia tai gonadotropiineja) (Unkila-Kallio ym. 2000). Kasvaimen poiston jälkeen kaikki toivotut raskaudet alkoivat ilman jatkohoitoja. Onkin todennäköisempää, että ovulaation induktiohoidot eivät aiheuta granuloosasolukasvaimia, vaan näitä lääkkeitä käytetään (vielä havaitsemattoman) kasvaimen aiheuttamien munasolun irtoamishäiriöiden hoitoon. Jos granuloosasolukasvaimen poiston jälkeen toivottu raskaus ei säännöllisten kuukautiskiertojen aikana ala 6 ( 12) kuukauden kuluessa, on syytä tarkistaa aina miehen siemennesteen laatu ja sen ollessa riittävä munanjohtimien avonaisuus. Granuloosasolukasvaimen hoito Granuloosasolukasvain on yleensä (90 %) toispuolinen ja rajoittuu munasarjaan. Sen vuoksi lapsella ja hedelmällisessä iässä olevalla naisella granuloosasolukasvaimen hoidoksi riittää yleensä kasvaimen sisältävän munasarjan poisto, jolloin hedelmällisyys voidaan säilyttää. Hedelmällisen iän ohittaneilta poistetaan sekä kohtu että munasarjat, etenkin jos tauti on levinnyt munasarjan ulkopuolelle. Tällöin hoitoon liitetään usein myös solunsalpaajalääkitys ja joskus sädehoito (Segal ym. 1995, Lauszus ym. 2001, Suomen Gynekologiyhdistys 2001). Uusiutunut kasvain saattaa myös erittää hormoneja, jolloin gonadotropiinien vapauttajahormonit eli GnRh- 1644 L. Unkila-Kallio
analogit voivat olla hyödyllisiä oireiden poistajia ja estää taudin pahenemista (Kauppila ym. 1992). Uusiutunut kasvain sijaitsee tavallisesti pikkulantiossa tai retroperitoneaalitilassa. Muita uusiutumispaikkoja ovat maksa, keuhkot, ihonalaiskudos ja jopa luu. Levinnyt granuloosasolukasvain aiheuttaa lähes 40 %:n kuolleisuuden (Cronje ym. 1999). Seuranta Granuloosasolukasvaimen uusiutumistaipumuksen vuoksi vuosittaiset käynnit gynekologilla ovat välttämättömiä. Potilaalle on hyvä kertoa kasvaimen aiheuttamista oireista. Suurentuneet estrogeenipitoisuudet voivat aiheuttaa vuotohäiriöitä sekä hedelmällisessä iässä että vaihdevuosien jälkeen. Vaihdevuosi-iän jälkeen seerumin estradiolipitoisuuden kasvu ja muutos irtosolunäytteen estrogeeni-indeksissä voivat paljastaa kasvaimen uusiutumisen naisella, joka ei käytä estrogeeneja. Estradiolipitoisuuksien kasvaessa FSH-pitoisuudet ovat ikään nähden pienet. Kasvainmerkkiaineista seerumin CA 125 -pitoisuus on joskus suurentunut levinneessä taudissa. Lupaavin merkkiaine on inhibiini B, jonka pitoisuus seerumissa heijastaa granuloosasolujen toimintaa (Vihko ja Bläuer 1997, Petraglia ym. 1998). Kierron ajankohtaan tai iänmukaisiin viitearvoihin nähden selvästi moninkertaiset inhibiinipitoisuudet voivat antaa viitteen granuloosasolukasvaimen uusimisesta jo ennen kuvantamislöydöksiä. Inhibiinin tuotto saattaa olla myös kasvaimen hyvän ennusteen merkki (Ala- Fossi ym. 2000). Estradiolipitoisuuden kasvu, hengenahdistus, selkäkivut tai kasvain kaulassa voivat viitata granuloosasolukasvaimen uusiutumiseen, joten gynekologisen kaikukuvauksen lisäksi tutkimukset on suunnattava oireiden mukaisesti (Dubuc-Lissoir ym. 2001). Lopuksi Granuloosasolukasvain on mahdollisen hormonintuotantonsa ja uusiutumistaipumuksensa vuoksi monipiirteinen ja yllättävä»hyvänlaatuinen pahanlaatuinen» kasvain, joka voi löytyä vatsakivun, ennenaikaisen puberteetin, kuukautishäiriöiden, lapsettomuuden tai menopaussin jälkeisen vuodon taustalta kaikenikäisiltä myös päivystysleikkauksessa ja jopa vuosikymmeniä ensihoidon jälkeen. Granuloosasolukasvaimen kliinisen kuvan ja hoidon tuntemus on siten tärkeää paitsi gynekologeille myös päivystäville kirurgeille ja lastenlääkäreille. Kasvaimen uusiutumistaipumuksen vuoksi potilaankin olisi tunnettava taudin krooninen luonne osatakseen hakeutua tarvittaessa jatkotutkimuksiin. * * * Lämmin kiitos professori Olavi Ylikorkalalle, dosentti Aila Tiitiselle ja dosentti Arto Lemiselle myötävaikutuksesta käsikirjoituksen viimeistelyssä. Kirjallisuutta Adami HO, Hsieh CC, Lambe M, Trichopoulos D, Leon D, Persson I, ym. Parity, age at first childbirth, and risk of ovarian cancer. Lancet 1994;344:1250 4. Ala-Fossi S-L, Hagman E, Heikkilä M. Luteooma raskaudenajan virilisoiva munasarjakasvain. Duodecim 1993;109:1668 70. Ala-Fossi SL, Aine R, Punnonen R, Mäenpää J. Is potential to produce inhibins related to prognosis in ovarian granulosa cell tumors? Eur J Gynaecol Oncol 2000;21:187 9. Anttila L, Grenman S. Hedelmättömyys ja munasarjasyöpä. Duodecim 1997;113:2285 9. Björkholm E, Silfverswärd C. Granulosa- and theca-cell tumors. Incidence and occurrence of second primary tumors. Acta Radiol Oncol 1980;19:161 7. Briet JW. Is induction of ovulation impossible in the presence of a granulosa cell tumour? Kirjassa: Schats R, Schoemaker J, toim. Ovarian endocrinopathies. Amsterdam, the Netherlands: The Parthenon Publishing Group, London, 1993, s. 259 63. Cronje HS, Niemand I, Bam RH, Woodruff JD. Granulosa and theca cell tumors in children: a report of 17 cases and literature review. Obstet Gynecol Surv 1998;53:240 7. Cronje HS, Niemand I, Bam RH, Woodruff JD. Review of the granulosatheca cell tumors from the emil Novak ovarian tumor registry. Am J Obstet Gynecol 1999;180:323 7. Dgani R, Shoham Z, Atar E, Zosmer A, Lancet M. Ovarian carcinoma during pregnancy: a study of 23 cases in Israel between the years 1960 and 1984. Gynecol Oncol 1989;33:326 31. Diddle AW. Granulosa- and theca-cell ovarian tumors: prognosis. Cancer 1951;5:215 28. Dubuc-Lissoir J, Berthiaume MJ, Boubez G, Van Nguyen T, Allaire G. Bone metastasis from a granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 2001;83:400 4. Giacaglia LR, Kohek MBdF, Carvalho FM, Fragoso MC, Mendonca B, Latronico AC. No evidence of somatic activating mutations on gonadotropin receptor genes in sex cord stromal tumors. Fertil Steril 2000;74:992 5. Hiroi H, Momoeda M, Yamauchi N, ym. An earlier menopause as clinical manifestation of granulosa-cell tumor: a case report. J Obstet Gynaecol Res 2000;26:9 12. Kauppila A, Bangah M, Burger H, Martikainen H. GnRH agonist analog therapy in advanced/recurrent granulosa cell tumors: further Hormonihäiriön syyksi voi osoittautua munasarjan granuloosasolukasvain 1645
evidence of a role of inhibin in monitoring response to treatment. Gynecol Endocrinol 1992;6:271 4. Lauszus FF, Petersen AC, Greisen J, Jakobsen A. Granulosa cell tumor of the ovary: a population-based study of 37 women with stage I disease. Gynecol Oncol 2001;81:456 60. Ligtenberg MJ, Siers M, Themmen AP, Hanselaar TG, Willemsen W, Brunner HG. Analysis of mutations in genes of the folliclestimulating hormone receptor signaling pathway in ovarian granulosa cell tumors. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2233 4. Nilson JH, Abbud RA, Keri RA, Quirk CC. Chronic hypersecretion of luteinizing hormone in transgenic mice disrupts both ovarian and pituitary function, with some effects modified by the genetic background. Recent Prog Horm Res 2000;55:69 89. Ohel G, Kaneti H, Schenker JG. Granulosa cell tumors in Israel: a study of 172 cases. Gynecol Oncol 1983;15:278 86. Petraglia F, Luisi S, Pautier P, ym. Inhibin B is the major form of inhibin/ activin family secreted by granulosa cell tumors. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1029 32. Robinson JB, Im DD, Logan L, McGuire WP, Rosenshein NB. Extraovarian granulosa cell tumor. Gynecol Oncol 1999;74:123 7. Rutanen E-M. Munasarja alati muuttuva elin. Duodecim 1999;115: 2091 101. Segal R, DePetrillo AD, Thomas G. Clinical review of adult granulosa cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol 1995;56:338 44. Sharony R, Aviram R, Fishman A, ym. Granulosa cell tumors of the ovary: do they have any unique ultrasonographic and color Doppler flow features? Int J Gynecol Cancer 2001;11:229 33. Suomen Gynekologiyhdistys. Munasarjasyöpä. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2001;117:231 32. Tarlatzis BC, Grimbizis G, Bontis J, Mantalenakis S. Ovarian stimulation and ovarian tumours: a critical reappraisal. Hum Reprod Update 1995;1:284 301. Unkila-Kallio L, Leminen A, Tiitinen A, Ylikorkala O. Nationwide data on falling incidence of ovarian granulosa cell tumours concomitant with increasing use of ovulation inducers. Hum Reprod 1998;13:2828 30. Unkila-Kallio L, Leminen A, Tiitinen A, Lehtovirta P, Wahlström T, Ylikorkala O. Malignant tumors of the ovary or the breast in association with infertility: a report of thirteen cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:177 81. Unkila-Kallio L, Tiitinen A, Wahlström T, Lehtovirta P, Leminen A. Reproductive features in women developing ovarian granulosa cell tumour at a fertile age. Hum Reprod 2000;15:589 93. Vihko KK, Bläuer M. Aktiviinit ja inhibiinit laboratoriosta klinikkaan. Duodecim 1997;113:1645 50. Willemsen W, Kruitwagen R, Bastiaans B, Hanselaar T, Rolland R. Ovarian stimulation and granulosa-cell tumour. Lancet 1993;341:986 8. Young RH, Scully RE. Sex cord-stromal, steroid cell, and other ovarian tumors with endocrine, paraendocrine, and paraneoplastic manifestations. Kirjassa: Blaustein s pathology of the female genital tract. 4. painos. New York: Springer Verlag, 1994. LEILA UNKILA-KALLIO, LT, erikoislääkäri, gynekologisen endokrinologian sairaalalääkäri leila.unkila-kallio@hus.fi HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS Mitä opin 1. Granuloosasolukasvaimen a) ilmaantuvuus lisääntyy koko ajan b) ilmaantuvuus on noin 20 tapausta vuodessa c) esiintyvyys on suurin nuorilla aikuisilla 2. Granulosasolukasvaimelle on tyypillistä, että se a) todetaan usein molemmissa munasarjoissa b) erittää hormoneja, yleisimmin estrogeeneja ja inhibiiniä c) on hyvänlaatuinen d) voi liittyä kohtusyöpään 3. Granuloosasolukasvain voi uusiutuessaan sijaita a) pikkulantiossa b) ihossa c) luussa d) keuhkoissa e) maksassa 4. Aikuistyypin granuloosasolukasvain on tappava tauti a) nuorilla noin 40 %:ssa tapauksista b) uusiutuessaan noin 40 %:ssa tapauksista c) aina noin 40 %:ssa tapauksista Oikeat vastaukset sivulla 1701 1646