Rakenteisen kirjaamisen hyödyntäminen tunnuslukutyössä erikoissairaanhoidossa

Rakenteisen kirjaamisen hyödyntäminen tunnuslukutyössä erikoissairaanhoidossa Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen tuottaman hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen yhdistäminen erikoissairaanhoidossa Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS), viisi vuodeosastoa, 2009 Raportti R13A Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveyden huolto 2009 2011 -hanke Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta -osahanke

2(18) Versiohistoria Versio Päiväys Tekijä Kuvaus 0.1 4.8.2011 Taina Pitkäaho Ensiluonnos 0.2 15.8.2011 Tarja Tervo-Heikkinen Täydennykset ja kommentit 0.3 30.8.2011 Minna Mykkänen ym. Liite 1 0.4 30.8.2011 Taina Pitkäaho Tekstin viimeistely 0.5 23.9.2011 Tarja Tervo-Heikkinen Tekstin tarkistus, korjaukset ja täsmennykset 0.6 25.10.2011 Taina Pitkäaho Tarkistukset hyväksytty, valmiina www-sivuille 1.0 25.10.2011 Tarja Tervo-Heikkinen Lähteiden ja ulkoasun korjaukset, Pääversio, pdf

3(18) Tiivistelmä Tausta ja tarkoitus Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta (VeTeHH) -hankkeessa, joka on osa Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009 2011 (VeTe) -hanketta toteutetaan yhtä sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (KASTE) 2008 2011 määriteltyä toimenpidettä (nro 14): Laaditaan valtakunnallinen suositus optimaalisesta henkilöstörakenteesta ja -mitoituksesta sosiaali- ja terveydenhuollon uusia toimintaympäristöjä varten tuottavuuden parantamiseksi. Valtakunnallisen KASTE-ohjelman toimeenpanosuunnitelman vuosille 2008 2011 mukaan rakenteisen kirjaamisen luokituksia tulee käyttää kehitettäessä hoitotyön henkilöstöhallinnan tunnuslukuja. Tässä kehittämistehtävässä tarkasteltiin erikoissairaanhoidossa tuotettua rakenteisen kirjaamisen toimintoluokitusten tietoainesta hoitotyön prosessin kuvaajana ja yhdistettiin hoitotyön prosessia kuvaavat tunnusluvut henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuihin. Aineisto ja menetelmät Rakenteisen kirjaamisen aikasarja-aineisto oli vuodelta 2009 ja aikaintervallina ollessa yksi kuukausi. Aineisto muodostui Kuopion yliopistollisen sairaalan viiden (5) vuodeosaston Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (Finnish Care Classification, FinCC) kolmen (3) komponentin (turvallisuus, aistitoiminta ja kudoseheys) kirjauksista. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut koottiin samoilta osastoilta aikasarjana samalta aikajaksolta. Näillä osastoilla oli vuonna 2009 hoitojaksoilla tai avohoidon käynneillä 9 478 potilasta ja hoitotyön henkilöstöä keskimäärin 110 työpanoksen verran. Hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen muodostamiseen käytettiin komponenttien frekvenssejä ja henkilöstöhallinnan primaarilukuja. Rakenteisen kirjaamisen toimintoluokitusten komponenttien avulla käsitteellistettyä hoitotyön prosessia kuvattiin määrällisesti ja graafisilla kuvilla yhdessä hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen kanssa. Tulokset Tässä kehittämistehtävässä käytetyllä rakenteisen kirjaamisen tietoaineksella saatiin alustavasti selvitettyä niiden mahdollisuuksia toimia hoitotyön prosessin kuvaajana. Johtopäätökset Rakenteisen kirjaamisen tiedoista tuotettujen hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen yhdistäminen graafisissa kuvissa aikasarjoina oli yksinkertaisin tapa tarkastella näiden välillä mahdollisesti ilmeneviä yhteyksiä. Tällaisten kuvien tulkinta on ongelmallista koska tietoa muista vaikuttavista tekijöistä ei ole saatavilla samaan kuvaan. Niistä ei myöskään voi tehdä laajoja päätelmiä tai yleistyksiä johtuen rakenteisen kirjaamisen aineiston laadusta ja hoitotyön prosessin ja henkilöstövoimavarojen tunnuslukujen osin yhteisestä primaarilukutaustasta. Päätelmien tueksi tarvitaan lisäksi tilastollisin menetelmin tuotettua tietoa. Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen tuottaa runsaasti tietoainesta hoitotyön eri vaiheista. Tietovaranto kasvaa koko ajan. Tässä tehtävässä pyrittiin löytämään alustavia malleja tiedon hyödyntämiseksi. Perusongelma oli kuitenkin tietovarantoon kertyvän tietoaineksen saaminen edes raakaraporttien muotoon. Hoitotyön toiminnan suunnitteluun, arviointiin ja päätöksentekoon tarvitaan huomattavan pitkälle automatisoitua järjestelmää.

4(18) SISÄLLYSLUETTELO 1 Johdanto...5 2 Kehittämistehtävän tausta ja tarkoitus sekä tehtävän kuvaus...6 2.1 Tausta ja tarkoitus...6 2.2 Kehittämistehtävän tavoitteet...6 2.3 Kehittämistehtävään liittyvät aikaisemmat selvitykset...6 2.4 Kehittämistehtävässä tehty yhteistyö...7 2.5 Kehittämistehtävän tarkempi kuvaus...7 2.5.1 Rakenteisen kirjaamisen aineisto...7 2.5.2 Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuaineisto...7 2.5.3 Hoitotyön prosessin ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnusluvut...8 2.5.4 Kehittämistehtävän aikataulu...8 3 Kehittämistehtävän organisaatio...9 4 Tulokset...10 4.1 Rakenteisen kirjaamisen hyödyntäminen...10 4.2 Hoitotyön prosessin ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut...10 5 Arviointi...11 5.1 Tavoitteiden saavuttaminen...11 5.2 Vaikutukset käytännön toimintaan ja toiminnan suuntaamiseen tulevaisuudessa...11 5.3 Yhteys KASTE-ohjelmaan ja sen toteuttamiseen...12 5.4 Kehittämistehtävän resurssit...12 5.4.1 Ajallinen resursointi...12 5.4.2 Henkilöresurssit...12 5.4.3 Käytettyjen menetelmien osuvuus...12 5.4.4 Kehittämistehtävästä tiedottaminen ja verkostoituminen...13 6 Pohdinta...14 Lähteet...16 LIITE 1: Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin käyttöönotto Kuopion yliopistollisessa sairaalassa...18

5(18) 1 Johdanto Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (KASTE) 2008 2011 määriteltiin hallinnonalan kehittämistehtävät ja keskeisimmät toimenpiteet. KASTE-ohjelman toimenpidettä 14: Laaditaan valtakunnallinen suositus optimaalisesta henkilöstörakenteesta ja -mitoituksesta sosiaali- ja terveydenhuollon uusia toimintaympäristöjä varten tuottavuuden parantamiseksi (STM 2008, 37) toteutetaan Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinta (Ve- TeHH) -osahankkeessa. Se on osa Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009 2011 (VeTe) -hanketta. Valtakunnallisessa KASTE-ohjelman toimeenpanosuunnitelmassa vuosille 2008 2011 todetaan, että rakenteisen kirjaamisen luokituksia tulee käyttää kehitettäessä hoitotyön henkilöstöhallinnan tunnuslukuja ja integroida ne osaksi kansallista hoitotyön benchmarking-toimintaa. (STM 2009, 35.) Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista hoitokertomusjärjestelmässä hoitotyön päätöksentekoprosessin mukaisesti hyödyntäen Suomalaisen hoitotyön luokitusta (Finnish Care Calssification, FinCC). Luokitus muodostuu kolmesta osasta: suomalainen hoidon tarveluokitus (SHTaL), suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (SHToL) ja suomalainen hoidon tulosluokitus (SHTuL). SHTaL ja SHToL jakaantuvat komponentteihin, komponentit pääluokkiin ja pääluokat alaluokkiin. SHTuL on kolmiluokkainen tulosluokitus. (FinCC 2008.) Tässä raportissa tarkastellaan Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL versio 2.0.1) kolmea komponenttia: turvallisuus (1402), aistitoiminta (1510) ja kudoseheys (1540) (FinCC 2008, 13 32). Nämä komponentit valittiin koska niiden ylä- ja alaluokkiin kirjataan hoitotyön toiminnot (prosessi), jotka liittyvät kivun hoitoon sekä painehaavojen ja kaatumisten ehkäisyyn ja hoitoon. Näistä painehaavat ja kaatumiset on nimetty kansainvälisesti hoitotyöherkiksi indikaattoreiksi (Van den Heede ym. 2007) ja kivun hoito on keskeinen osa hoitotyön toimintaa. Kivun hoidon onnistuminen ja painehaavojen sekä kaatumisten esiintyminen oli myös valittu VeTeHH-osahankkeessa tarkasteltaviksi tulostunnusluvuiksi. Kuopion yliopistollisen sairaalassa (KYS) hoitotyön rakenteinen kirjaaminen otettiin käyttöön 2008 2010 (Liite 1). Tässä raportissa käytettiin (KYS) viiden osaston 1 rakenteisen kirjaamisen tietoja vuodelta 2009. Rakenteisen kirjaamisen tiedot koottiin aikasarjana kuukauden intervalleissa. Osastot valikoituivat vuoden aikana tehtyjen kirjausten määrän mukaan. Edellä mainituilla osastoilla oli kirjaaminen aloitettu heti vuoden alusta ja vuoden jokaiselle kuukaudelle oli kirjausmerkintöjä. Tässä raportissa esitetyt luvut rakenteisen kirjaamisen osalta ovat tunnuslukuja eivätkä suoria frekvenssejä. Tunnusluvut muodostettiin jakamalla kuukausittainen toimintoluokituksen komponentin kirjausten määrä osaston kuukausittaisella potilasmäärällä 2. Tämän jälkeen saatu luku kerrottiin sadalla, jolloin saatiin prosenttiosuutena raportoitava luku. Prosenttiluvulla kuvattiin komponentin mukaisen hoitotyön toteutuksen yleisyyttä osaston potilailla. Lisäksi kirjaamisesta muodostettiin tunnuslukuja seuraavasti: osaston rakenteisen kirjaamisen komponentin frekvenssitieto jaettiin niiden potilaiden määrällä, joille kyseistä komponenttia oli kirjattu. Näin saatuja kirjaamisen toimintoluokituksen tunnuslukuja tarkasteltiin yhdessä seitsemän henkilöstöhallinnan tunnusluvun kanssa. Näitä tunnuslukuja olivat hoitoisuusluokiin IV ja V luokiteltujen hoitopäivien osuus bruttohoitopäivistä, bruttokuormitusprosentti, hoitotyön tunnit per bruttohoitopäivät, sairaanhoitajien osuus hoitohenki- 1 2102: sisätautien osasto (yleissisätaudit), 2301: synnytysvuodeosasto, 2305: naistentautien vuodeosasto, 2405: lasten akuuttiosasto ja 2601: ihotautiosasto 2 potilasmäärä = osaston hoitojaksot ja avohoidonkäynnit

6(18) löstöstä, määräaikaisten osuus hoitohenkilöstöstä, hoitojakson pituus sekä sairauspoissaolojen osuus hoitohenkilöstön nettotyöpanoksesta. 2 Kehittämistehtävän tausta ja tarkoitus sekä tehtävän kuvaus 2.1 Tausta ja tarkoitus KASTE-ohjelma on sosiaali- ja terveysministeriön lakisääteinen sosiaali- ja terveydenhuoltoa ohjaava strateginen ohjelma (STM 2008). KASTE-ohjelman toimeenpanosuunnitelmassa ohjelman tavoitteet ja toimenpiteet yksilöitiin, konkretisoitiin ja aikataulutettiin vuosille 2008 2011 (STM 2009). KASTE-ohjelman toimenpiteen 14 toteutuksessa tavoiteltiin henkilöstövoimavarojen tarkoituksenmukaista käyttöä ja vaikuttavuuden lisäämistä hyödyntäen rakenteisen kirjaamisen tietoja. (STM 2009, 35.) Rakenteisen kirjaamisen hyödyntämisen taustalla oli myös yhteys hoitotyön henkilöstöhallinnan tunnuslukujen määrittelytyöhön. Siinä esitettiin Suomalaisen hoitotyön toimintoluokitusten (SHToL) tuottamia tietoja hoitotyön prosessia kuvaaviksi tunnusluvuiksi. Kansainvälisesti ja kansallisesti oli tunnistettu tarve tuottaa tietojärjestelmäperusteisia tunnuslukuja kuvaamaan hoitotyön prosessia, tarkasteltuna Donabedianin (1988) rakenne-prosessi-tulos (RPT) -mallin 3 avulla (Savitz, Jones & Bernard 2005, Tervo-Heikkinen 2008, Pitkäaho 2011). Tässä kehittämistehtävässä oli tarkoitus tarkastella erikoissairaanhoidossa (KYS) tuotettua rakenteisen kirjaamisen toimintoluokitusten tietoa hoitotyön prosessin kuvaajana. Lisäksi oli tarkoitus yhdistää nämä hoitotyön prosessin tunnusluvut henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuihin. 2.2 Kehittämistehtävän tavoitteet Tavoitteena oli tuottaa tietoa rakenteisen kirjaamisen tuottaman tiedon hyödyntämisestä yhdessä valtakunnallisesti yhtenevien hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen kanssa. Tavoitteena oli myös lisätä hoitotyön henkilöstövoimavarapäätösten ja hoitotyön prosessin läpinäkyvyyttä terveydenhuollossa niin, että hoitotyön vaikuttavuuden seuranta ja vertailu organisaatio-, toimintayksikkö- ja valtakunnan tasolla mahdollistuu. 2.3 Kehittämistehtävään liittyvät aikaisemmat selvitykset Kehittämistehtävässä hyödynnettiin seuraavia selvityksiä: HoiData-loppuraportti 2009, erityisesti HUS-osahankkeen loppuraporttia, jossa on kuvattu rakenteisen kirjaamisen kautta syntyneen tiedon hyödyntämistä graafisina esimerkkeinä (HoiData 2009, 83 125.) VeTeHH-osahanke, Erikoissairaanhoidon vuodeosastotunnuslukujen määrittäminen. (VeTeHH. 2011. Raportti R1A). Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin käyttöönotto Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (Liite 1) 3 Malli olettaa, että hyvä rakenne hoitotyössä (kuten, henkilöstömitoitus) tuottaa onnistuneen prosessin kautta halutun lopputuloksen potilas-, henkilöstö- ja organisaatiotasolla. (Donabedian 1988.)

7(18) 2.4 Kehittämistehtävässä tehty yhteistyö Tässä raportissa kuvatussa tehtävässä tehtiin yhteistyötä KYSin rakenteisen kirjaamisen vastuuhenkilöiden kanssa: projektipäällikkö Minna Mykkäsen ja projektityöntekijä Henna Huovisen kanssa. VeTeHH-osahankkeessa rakenteisen kirjaamisen tuottaman tiedon hyödyntämistä työstettiin myös perusterveydenhuollon organisaatiossa Riihimäen terveyskeskuksen kuntayhtymässä johtavan ylihoitaja Sinikka Kukkosen johdolla. Heidän kokemuksiaan hyödynnettiin tässä tehtävässä. Varsinais-Suomen projektisuunnittelija Tiina Hassisen kanssa käytiin myös useita rakentavia ja selventäviä keskusteluja ja konsultaatioita hyödyntäen hänen osaamistaan HoiDok- ja HoiData-hankkeiden tiimoilta. 2.5 Kehittämistehtävän tarkempi kuvaus 2.5.1 Rakenteisen kirjaamisen aineisto Tämän kehittämistehtävän aineisto koottiin KYSin 84 yksikön kokonaisaineistosta vuodelta 2009. Aineisto pyydettiin eriteltynä osastoittain ja kuukausittain. Lisäksi se oli eriteltynä komponentteihin sekä ylä- että alaluokkiin. Aineisto koostui 77 934 rivistä Excel-ohjelmaan tallennettua dataa noin 72 400 potilaasta. Aineisto tuotettiin Istekki Oy:n suunnittelijan Raimo Ruuskasen toimesta VeTeHH-osahankkeen erillistilauksesta. VeTeHH:n projektipäällikkö sai tiedoston käyttöönsä 2.6.2010. Materiaalista valittiin tarkasteluun kolme komponenttia: turvallisuus (1402), aistitoiminta (1510) ja kudoseheys (1540) (FinCC 2008, 13 32). Näiden komponenttien ylä- ja alaluokkien kirjausten frekvenssit laskettiin yhteen ja ne muodostivat komponenttien käyttöä kuvaavan luvun. Rakenteiseen kirjaamiseen siirtyminen tapahtui KYSissä vaiheittain 2008 2010. Kaikki KY- Sin osastot eivät aloittaneet kirjaamista heti 2008 vuoden alusta vaan porrastetusti. Tästä johtuen aineistoon valittiin ne osastot, joissa kirjauksia oli tehty heti vuoden 2009 alusta ja joilta oli myös koottu hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuja. Valintakriteerit täyttäviä osastoja oli viisi: 2102: sisätautien vuodeosasto (yleissisätaudit), 2301: synnytysvuodeosasto, 2305: naistentautien vuodeosasto, 2405: lasten akuuttiosasto ja 2601: ihotautien vuodeosasto. Näillä osastoilla oli 9 478 potilasta hoitojaksoilla tai avohoidon käynneillä ja hoitotyön henkilöstöä oli keskimäärin 110 työpanoksen verran vuonna 2009. Hankkeeseen toimitetussa aineistossa oli näkyvillä vain tieto kirjausten määrästä komponenttien ylä- ja alaluokkiin sekä potilasmäärästä kullekin kirjaukselle. Mitään viitteitä tai tunnisteita yksittäisiin potilaisiin tai kirjausten tekijöihin ei ollut käytössä tai saatavilla. 2.5.2 Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuaineisto Hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnusluvut koottiin KYSin 15 osastolta, joista viidestä saatiin myös rakenteisen kirjaamisen data koko vuodelta 2009. Tässä kehittämistehtävässä hyödynnettiin VeTeHH-osahankkeen kolmea muuta kehittämistehtävää: Kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen määrittäminen (VeTeHH. Raportti R1A)

8(18) Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen saatavuus erikoissairaanhoidon organisaatioiden tietojärjestelmistä (VeTeHH. Raportti R1B) Kansallisesti yhtenäisistä tunnusluvuista tuotettu malli henkilöstöhallintaan. ESH:n vuodeosastot. (VeTeHH. Raportti R10) VeTeHH-osahankkeessa määriteltyjä ja koottuja hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnuslukuja käytettiin valikoiden niiden ja rakenteisen kirjaamisen yhteistarkastelussa. Yhteistarkasteluun mukaan valittujen hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen taustalla oli niiden saatavuus myös muista erikoissairaanhoidon organisaatiosta tai perusterveydenhuollosta. Lisäksi valinnalle haettiin tukea tunnuslukujen tilastollisesta mallintamisesta ja RPT-mallista. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut oli ryhmitelty RPTmallia ja Partasen (2002) erikoissairaanhoidon hoitotyön henkilöstömitoituksen alustava arviointi- ja suunnittelumallia hyödyntäen seuraavasti: hoitotyön intensiteettiä, toimintaympäristön intensiteettiä, hoitotyön prosessia ja hoitotyön tulosta kuvaaviin kategorioihin. Jokaisesta ryhmästä valittiin yksi tai useampi tunnusluku yhteistarkasteluun: Hoitotyön intensiteetti: Hoitoisuusluokkaan IV ja V luokiteltujen hoitopäivien osuus bruttohoitopäivistä Hoitotyö toimintaympäristön intensiteetti: Bruttokuormitusprosentti Hoitotyön voimavarat: Hoitotyön nettotuntien määrä bruttohoitopäivää kohti, sairaanhoitajien osuus hoitohenkilöstöstä, määräaikaisten osuus hoitohenkilöstä Hoitotyön prosessi: ks. rakenteisen kirjaamisen aineisto Hoitotyön tulos: Keskimääräinen hoitojakson pituus ja hoitohenkilöstön sairauspoissaolojen osuus nettotyöpanoksesta 2.5.3 Hoitotyön prosessin ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnusluvut VeTeHH Raportissa R13B on esitetty kolmesta rakenteisen kirjaamisen toimintoluokituksesta muodostetun hoitotyön prosessin tunnusluvut osastoittain. Lisäksi on esitetty hoitotyön prosessin ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnuslukujen yhteistarkastelu osastoittain. 2.5.4 Kehittämistehtävän aikataulu Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen kerääminen ajoittui ajanjaksolle 5/2010 10/2010. Rakenteisen kirjaamisen aineisto saatiin hankkeelle käyttöön 2.6.2010. Kokonaisaineistosta erotettiin VeTeHH-osahankkeeseen valittujen vuodeosastojen rakenteisen kirjaamisen aineisto kesäkuussa 2010. Muu aineistojen yhdistäminen ja työstäminen tapahtui 5/2011 8/2011.

9(18) 3 Kehittämistehtävän organisaatio Kehittämistehtävällä ei ollut erillistä organisaatiota, vaan se toimi suoraan VeTeHHorganisaation alaisuudessa. Projektiryhmä on kuitenkin suppeampi kuin VeTeHH:ssa. Hankejohtaja: Jari Saarinen Projektipäällikkö: Tarja Tervo-Heikkinen Ohjausryhmä: Ohjausryhmän tehtävänä oli valvoa ja tukea osahankkeen tehtävien etenemistä sekä toimivat projektipäällikön tukena. Ohjausryhmän jäsenet: projektipäällikkö Tarja Tervo-Heikkinen (PSSHP) hallintoylihoitaja Pirjo Aalto (PSHP) hallintoylihoitaja Paula Asikainen (SATSHP) varalla tutkimus- ja kehittämisylihoitaja Marita Koivunen (SATSHP) kehittämispäällikkö Kristiina Junttila (HUS) hankepäällikkö Maritta Korhonen (PSSHP, tietohallinto) (30.4.2011 saakka) kehittämispäällikkö Päivi Kokkonen (PSSHP) (1.5.2011 alkaen) johtava ylihoitaja Sirkka Kukkola (Ritkky) erikoissuunnittelija Pia Liljamo (PPSHP) johtava ylihoitaja Anne Mikkonen (Ylä-Savon SOTE ky) lehtori Pirjo Partanen (UEF, hoitotieteen laitos) tutkimusprofessori Marja-Leena Perälä (THL) professori Kaija Saranto (UEF, sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos) kehittämisylihoitaja Kaarina Tanttu (VSSHP) Projektiryhmä: Projektiryhmä vastasi osahankkeen toteutuksesta toimintasuunnitelman mukaisesti. Ryhmä sovitti osahankkeen toteutuksen aikatauluista laajemman aikataulutuksen puitteissa. Projektiryhmä tuotti ehdotukset toimenpiteiksi ohjausryhmälle sekä suunnitteli omaa tehtäväkuvaansa projektipäällikön ja ohjausryhmän tuella. Ryhmän jäsenet vastasivat osahankkeen toimintasuunnitelman mukaisesta käytännön toteutuksesta. Ryhmä sai tukea Riihimäen terveyskeskuskuntayhtymästä, jossa osastonhoitaja Salme Anttila ja osastonhoitaja Niina Kivelä olivat tarvittaessa käytettävissä rakenteisen kirjaamisen sisältöihin liittyen samoin kuin VSSHP:stä projektisuunnittelija Tiina Hassiselta. Projektiryhmän jäsenet: projektipäällikkö Tarja Tervo-Heikkinen (PSSHP) projektisuunnittelija Senja Karjalainen (PSSHP) (ajalla 1.4 31.12.2010) projektisuunnittelija Taina Pitkäaho (PSSHP) projektiharjoittelija Tiina Romppanen (PSSHP) (ajalla 2.5. 31.8.2011)

10(18) 4 Tulokset 4.1 Rakenteisen kirjaamisen hyödyntäminen Tässä kehittämistehtävässä käytetyillä rakenteisen kirjaamisen tiedoilla, jotka oli tuotettu Suomalaisen hoitotyön luokituksen (Finnish Care Classification FinCC) toimintoluokituksen (SHToL) kolmen komponentin (turvallisuus (1402), aistitoiminta (1510) ja kudoseheys (1540) avulla, saatiin alustavasti selvitettyä niiden käytettävyyteen liittyviä mahdollisuuksia hoitotyön prosessin kuvaajana. Tunnusluvun muodostaminen: tunnusluvun kokoluokka pitää olla järkevä kokonaisluku, 0 100 välillä oleva suure, jotta myös osaston toimintaa tuntematon henkilö ymmärtää tunnusluvun viestin. Osastojen hoitotyön erilaisuus näkyy kirjaamisen erilaisena painottumisena osastoittain: tuo esiin osastokohtaisia kehittämistarpeita Kivunhoitoon liittyvä hoitotyö ja sen kirjaaminen oli erilaista osastoittain: kivunhoidon keskeisen aseman vuoksi olisi mahdollista luoda yhtenäisempi toimintamalli kivunhoitoon hoitotyössä Rakenteinen kirjaaminen tuottaa jatkuvasti arvokasta tietoa koko terveydenhuollolle. Sen hyödyntäminen ilman riittävän kehittyneitä tietojärjestelmiä erillisinä projekteina ja yksittäisten ihmisten käsityönä ei riitä: tarvitaan laajaa asiantuntijayhteistyötä ja linjaorganisaatioiden sitoutumista kehitystyöhön sekä sitä kautta saatujen työkalujen käyttämiseen. Rakenteisen kirjaamisen tiedot ovat frekvenssitasoisia ja sellaisenaan hankalia käyttää hoitotyön toiminnan suunnitteluun, arviointiin ja päätöksentekoon. Tässä työssä rakenteisen kirjaamisen frekvenssitiedot suhteutettiin tunnusluvuiksi kahdella tavalla: 1. Osaston rakenteisen kirjaamisen komponentin frekvenssitieto suhteutettiin osaston potilasmäärään ja kerrottiin sadalla. Näin saatiin tieto siitä, miten suurelle osuudelle potilaista oli tehty kirjauksia tietylle komponentille. 2. Osaston rakenteisen kirjaamisen komponentin frekvenssitieto jaettiin niiden potilaiden määrällä, joille kyseistä komponenttia oli kirjattu. Saatiin tieto siitä, millainen oli komponentin kirjauskertojen määrä per potilas, joille kyseistä komponenttia oli kirjattu. Ensimmäinen tapa mahdollisti jonkintasoisen vertailun tietyn komponentin käytön yleisyydestä osastojen välillä ja aikasarjassa osastolla. Toinen tapa toi jonkinlaisia edellytyksiä tarkastella kirjaamisen määrää potilaskohtaisesti. Jos potilaskohtainen hoitotyön toimintaan käytetty aika olisi myös kirjattavissa, niin se voisi olla yksi lähtökohta hoitoisuustiedon automaattiseen laskentaan. 4.2 Hoitotyön prosessin ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnusluvut Rakenteisen kirjaamisen ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen yhdistäminen graafisissa kuvissa aikasarjoina oli yksinkertaisin tapa tarkastella näiden välillä mahdollisesti ilmeneviä yhteyksiä (VeteHH Raportti R13B). Tällaisten kuvien tulkinta on ongelmallista koska tietoa muista vaikuttavista tekijöistä ei ole saatavilla. Hoitotyön prosessia kuvaavien toimintoluokituksen komponenttien tunnuslukujen ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen välillä ilmeni ajoittaisia trendejä. Niistä ei sellaisenaan voi tehdä laajoja päätelmiä tai

11(18) yleistyksiä liittyen rakenteisen kirjaamisen aineiston laatuun ja tunnuslukujen yhteiseen primaarilukutaustaan. Päätelmien tueksi tarvitaan lisäksi tilastollisin menetelmin tuotettua tietoa. 5 Arviointi 5.1 Tavoitteiden saavuttaminen Taulukossa 1 on esitetty yhteenveto tavoitteiden toteutumisen arvioinnista. Taulukko 1. Yhteenveto tavoitteiden toteutumisen arvioinnista Tavoite/ tulos Tavoitteena oli tuottaa tietoa rakenteisen kirjaamisen tuottaman tiedon hyödyntämisestä yhdessä valtakunnallisesti yhtenevien hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen kanssa Tavoitteena oli lisätä hoitotyön henkilöstövoimavarapäätösten ja hoitotyön prosessin läpinäkyvyyttä terveydenhuollossa niin, että hoitotyön vaikuttavuuden seuranta ja vertailu organisaatio-, toimintayksikkö- ja valtakunnan tasolla mahdollistuu. Tavoitteen saavuttaminen Tavoite saavutettiin Heikosti, vain yhden organisaation ja osaston toiminnasta saatiin alustavaa tietoa Perustelut Muodostui alustava ymmärrys mahdollisuuksista ja haasteista tuottaa rakenteisen kirjaamisen toimintoluokitusten komponenttien tietoaineksesta tunnuslukuja. Hoitotyön prosessin ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen yhdistämisen kokeilussa saatiin tietoa niiden toimivuudesta RPT-mallin käsitteellistämisessä. Alkuvaiheessa suunniteltu tuki (henkilöresurssi) tiedon tuottamiselle rakenteisesta kirjaamisesta ei toteutunut ja osittain tästä syystä tavoite oli ylimitoitettu VeTeHH-osahankeen resursseille. Hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen määrittäminen ja tuottaminen rakenteisen kirjaamisen toimintoluokituksen tietoaineksesta vaatii mittavan usean asiantuntijatahon yhteishanketta ja -työtä. 5.2 Vaikutukset käytännön toimintaan ja toiminnan suuntaamiseen tulevaisuudessa Tässä kehittämistehtävässä tarkasteltiin RPT-mallin eri osa-alueita ensimmäistä kertaa yhdessä. Siihen käytettyjen tunnuslukujen määrittäminen tapahtui kuitenkin hyvin eritavalla. Hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen tuottamisessa edettiin tieteellisen toimintamallin ohjaamina ja tunnuslukujen valinnalle oli vahvat perusteet. Rakenteisen kirjaamisen toimintoluokitusten käyttäminen hoitotyön prosessin kuvaamiseen oli perusteltua. Rakenteisen kirjaamisen toimintoluokituksesta tuotettujen tunnuslukujen taustalla ei kuitenkaan ollut sellaista taustatyötä ja viimeistelyä kuin oli henkilöstöhallinnan tunnuslukutyöskentelyssä. Hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen teoreettisen taustan työstäminen on tarpeen, jotta kertyvästä tietoaineksesta saataisiin tukea hoitotyön prosessien kehittämiseen.

12(18) Kirjattaessa potilaan hoitoon liittyviä tarpeita, toimintoja ja arviointeja tuotetaan tietoa potilaan hoitoisuudesta. Tällä hetkellä potilaan hoitoisuutta arvioidaan erillisellä ohjelmalla. Työn alla on kuitenkin jo jonkin aikaa ollut yhdistää hoitoisuusluokitusohjelman (Rafaela) luokituksiin rakenteisen kirjaamisen toimintoluokituksia (Tanttu & Ikonen 2007, 126). Tämä työ tukee ajatusta, että potilaan hoitokertomuksen tiedoista rakentuisi suoraan tieto myös potilaan hoitoisuudesta. 5.3 Yhteys KASTE-ohjelmaan ja sen toteuttamiseen Tässä kehittämistehtävässä toteutettiin KASTE-ohjelman toimenpidettä nro 14 toimintaohjelman mukaisesti. Painopisteenä oli tuottaa osastokohtaisia tunnuslukuja hoitotyön prosessista rakenteisen kirjaamisen toimintoluokituksiin tallentuneesta tietoaineksesta ja yhdistää niitä hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuihin. KASTE-ohjelman toimeenpanosuunnitelmassa rakenteisen kirjaamisen hyödyntäminen esitettiin yhdeksi toimenpide nro 14 toteuttamisen lähtökohdaksi. 5.4 Kehittämistehtävän resurssit 5.4.1 Ajallinen resursointi Kehittämistehtävään oli suunniteltu käytettävän 0,75 kuukauden työpanos. Työn toteuttamiseen suunniteltu aika ei ollut riittävä. Projektipäällikön työpanos kasvoi 0,25 kk 1,5 kk, projektisuunnittelijan työpanos kasvoi 0,5 kk yhteen kuukauteen ja myös projektiharjoittelija käytti 0,5 kk työpanoksen. 5.4.2 Henkilöresurssit Suunnitelman mukaan rakenteisen kirjaamisen aineiston työstämiseen ja tunnuslukujen tuottamiseen oli saatavilla hankkeen ulkopuolinen tekijä, joka ei kuitenkaan työtä tehnyt. Tästä johtuen kehittämistehtävän työ jouduttiin tekemään monessa osassa usean henkilön toimesta. Työn pirstoutuminen haittasi kokonaisuuden muodostamista, mutta mahdollisti myös usean eri näkemyksen työstettävään materiaaliin. 5.4.3 Käytettyjen menetelmien osuvuus Rakenteisen kirjaamisen tietoaineksen kokoaminen ja tuottaminen tunnusluvuiksi oli manuaalista työskentelyä Excel-ohjelmalla. Työskentely vei aikaa ja oli altis inhimillisille virheille. Tämä oli ainoa toimintatapa, koska mitään tietojärjestelmäperusteista tiedon tuottamiseen ja raportointiin käytettävää työkalua ei ollut saatavilla. Hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen tuottamiseen rakenteisen kirjaamisen toimintoluokituksista ei haettu aktiivisesti tietoa kirjallisuudesta. Tästä johtuen toimintoluokituksen komponenteille kirjatun tietoaineksen tuottaminen tunnusluvuiksi oli projektiryhmän kokeilujen ja asiantuntijoiden kanssa keskustelujen tulosta. Toisaalta siihen toi luotettavuutta kokemukset hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnuslukujen määrittämisestä.

13(18) Hoitotyön prosessia kuvaavien ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnuslukujen tarkastelu graafisesti ja aikasarjoina oli hyvä ratkaisu suppean aineiston hyödyntämisessä. Menetelmä on myös käyttökelpoinen laajempaan ja jatkuvampaan käyttöön. 5.4.4 Kehittämistehtävästä tiedottaminen ja verkostoituminen Kehittämistehtävään liittyvä virallinen tiedottaminen tapahtui projekti- ja ohjausryhmien kokouksissa, jotka toteutuivat pääasiassa videoneuvotteluina. Lisäksi SharePoint -ohjelmaa käytettiin työpapereiden ja muistioiden jakamiseen hanketyöhön osallistuville. Verkostoituminen hankeen ulkopuolisiin tahoihin tapahtui pääasiassa erilaisten hankkeen tiedotustilaisuuksien kautta. Järjestelmällistä verkostoitumista muihin kuin hankeorganisaatioihin tai ohjaus- ja projektiryhmässä toimiviin organisaatioihin sekä yhteistyökumppaneihin ei tapahtunut. Tämä kehittämistehtävä oli luonteeltaan alustavaa työtä rakenteisen kirjaamisen tietoaineksen kanssa hyvin niukin aika- ja henkilöstöresurssein, joten tiedottaminen ja verkostoituminen olivat ne huomioiden oikeaa mittaluokkaa.

14(18) 6 Pohdinta Tässä kehittämistehtävässä oli tarkoitus tarkastella erikoissairaanhoidossa tuotettua rakenteisen kirjaamisen toimintoluokitusten tietoainesta hoitotyön prosessin kuvaajana. Lisäksi oli tarkoitus yhdistää hoitotyön prosessin tunnuslukuja henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukuihin. Sekä rakenteisen kirjaamisen että hoitotyön henkilöstövoimavarojen tietojärjestelmiin tallentunut tietoaines käsitteellistettiin Donabedianin (1988) RPT-mallin ja Partasen (2002) erikoissairaanhoidon hoitotyön henkilöstömitoituksen alustavaa arviointi- ja suunnittelumallin avulla. Tässä tehtävässä käsiteltiin rakenteisen kirjaamisen Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen komponenteista turvallisuutta, aistitoimintoja ja kudoseheyttä. FinCC toimintoluokituksessa (versio 2.0.1) on kaikkiaan 18 komponenttia, jotka sisältävät useita ylä- ja alaluokkia. Näiden kolmen komponentin valinta oli perusteltua niiden hoitotyölle keskeisen sisällön vuoksi ja muiden hoitotyön tunnuslukujen tuottamiseen liittyvästä tarpeesta liittyen hoitotyön tulostunnuslukujen tuottamiseen. Lisäksi oli perusteltua valita pilotointityyppiseen tehtävään rajattu määrä rakenteisen kirjaamisen tuottamaa tietoa. Komponenttitason herkkyys hoitotyön toimintojen kuvaamisessa ei ehkä ollut paras mahdollinen. Tässä kehittämistehtävässä kirjaamisen aineisto muodostui osastoilla, joissa kirjaaminen ei ollut vielä vakiintunutta. Kirjaamiselle oli tyypillistä alkuvaiheen epävarmuus ja vaihtelevuus. Kirjaamisen tiedon kumuloituminen komponenttitasolle lisäsi jonkin verran aineiston luotettavuutta, ymmärrettävyyttä ja käsiteltävyyttä. Rakenteinen kirjaaminen aloitettiin KYSissä vaiheittain 2008 2010. Aineiston keruun alussa (2009) oli selkeästi nähtävissä kirjaamisen kehitys ja opettelu, joka ilmeni kirjaamisen lisääntymisenä määrällisesti loppuvuotta kohden. Osastojen hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen vertailu (keskiarvojen avulla) ei ollut yksinkertaista osastojen toiminnan luonteen johdosta. Esimerkiksi osastolla 2301 (synnytysvuodeosasto) kirjausten määrässä näkyi, että hoidettavia oli kaksi; äiti ja lapsi. Kirjausten määrän välistä suhdetta ei kuitenkaan ollut tiedossa ja näin ollen lukuja käsiteltiin yhtenä. Myös rakenteisen kirjaamisen aloittamiseen liittyvät tekijät (kirjaamisen määrä lisääntyi loppuvuotta kohti) heikensivät aikasarjassa kirjaamisen muutosten vertailua osastolla. Hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen muodostamisessa oli haasteellista tuottaa lukuja, jotka olisivat helposti ymmärrettäviä, herkkiä ja vuodeosastojen hoitotyön toimintaa kuvaavia. Tässä tehtävässä tarkasteltiin erikoissairaanhoidon vuodeosastojen rakenteisen kirjaamisen toimintoluokituksesta muodostettuja hoitotyön prosessin tunnuslukuja, jotka oli muodostettu suhteuttaen kirjaamista osaston potilasmäärään tai rakenteisen kirjaamisen komponentin frekvenssitieto jaettiin niiden potilaiden määrällä, joille kyseistä komponenttia oli kirjattu. Hoitotyön prosessin tunnuslukujen ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnuslukujen yhteistarkastelussa on myös suhtauduttava kriittisesti tunnuslukujen yhteyksistä tehtyihin päätelmiin. Vääristymiä syntyy kirjaamisen määrällisestä kasvamisesta loppuvuotta kohti. Lisäksi tunnuslukujen vaihtelun yhteistarkasteluun vaikuttaa primaariluvut joista ne on tuotettu. Jos sekä hoitotyön prosessia kuvaavien että hoitotyön henkilöstövoimavarojen tunnuslukujen muodostamiseen on käytetty samaa primaarilukua (esim. potilasmäärä). Se vaikuttaa yhteistarkastelussa systemaattisesti muodostettujen tunnuslukujen vaihteluun aikasarjassa. Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen tuottaa runsaasti tietoainesta hoitotyön eri vaiheista. Tietovaranto kasvaa koko ajan. Tässä tehtävässä pyrittiin löytämään alustavia malleja tiedon hyödyntämiseksi. Perusongelma oli kuitenkin tietovarantoon kertyvän tietoaineksen saaminen edes raakaraporttien muotoon. Tähän tehtävään tuotettu tietoaines on tuotettu manuaa-

15(18) lisella poiminnalla Excel taulukkoon ja siitä koottu komponenttitasolle niin ikään manuaalisesti. Hoitotyön toiminnan suunnitteluun, arviointiin ja päätöksentekoon tarvitaan huomattavan pitkälle automatisoitua järjestelmää.

16(18) Lähteet FinCC, Finnish Care Classification. 2008 Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus. SHToL versio 2.0.1. 13 31. Saatavilla: http://www.vsshp.fi/fi/4519 [Haettu 25.10.2011]. Donabedian A. 1988. The quality of care. How can it be assessed? Journal of the American Medical Association 260(12), 1743 1748. HoiData-hanke 9/2007-102009. Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hanke. Varsinais- Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Hallintokeskus. Turku. Saatavilla: http://www.vsshp.fi/fi/4519 [Haettu 25.10.2011]. Partanen P. 2002. Hoitotyön henkilöstön mitoittaminen erikoissairaanhoidossa. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 99. Kuopion yliopiston painatuskeskus. Pitkäaho, T. 2011. Hoitotyön henkilöstömitoitus ja tulos kompleksisessa erikoissairaanhoidon toimintaympäristössä. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in health sciences, 49. Kopijyvä. Kuopio. Savitz LA. Jones CB. & Bernard S. 2005. Quality indicators sensitive to nurse staffing in acute care settings. [Verkkojulkaisu] Advances in Patient Safety: From Research to Implementation 4. Saatavilla: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=aps4&part=a7819 [Haettu 25.10.2011]. STM, Sosiaali- ja terveysministeriö. 2008. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2008 2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 6. Saatavilla: http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1063225 [Haettu 25.10.2011]. STM, Sosiaali- ja terveysministeriö. (toim.) Kallinen-Kräkin, S. 2009. KASTE-ohjelman valtakunnallinen toimeenpanosuunnitelma vuosille 2008 2011. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:9. Saatavilla: http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1389884#fi [Haettu 25.10.2011]. Tanttu K & Ikonen H. 2007. Ydintietojen käyttö hoitokertomuksessa. Teoksessa K. Saranto, A. Ensio, K. Tanttu & A-L. Sonninen (toim.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. WSOY. Porvoo. Tervo-Heikkinen T. 2008. Hoitotyön vaikuttavuus erikoissairaanhoidossa. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 162. http://epublications.uef.fi/sarjat/1235-0494/2/ [Haettu 25.10.2011]. Van den Heede K. Vleugels A. Sermeus W. Aiken L & Clarke S. 2007. International experts' perspectives on the state of the nurse staffing and patient outcomes. Journal of Nursing Scholarship 39(4), 290-297. VeTeHH. Raportti R1A. Kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen määrittäminen: Vuodeosastotunnusluvut erikoissairaanhoidossa. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut.

17(18) VeTeHH. Raportti R1B. Kansallisesti yhtenäisten hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä, ESH vuodeosastotunnuslukujen saatavuus tietojärjestelmistä. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut. VeTeHH. Raportti R10. Kansallisesti yhtenäisistä tunnusluvuista tuotettu malli henkilöstöhallintaan. ESH:n vuodeosastot. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut. VeTeHH. Raportti R13B. Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen tuottaman hoitotyön prosessia kuvaavien tunnuslukujen ja hoitotyön henkilöstövoimavarojen hallinnan tunnuslukujen yhdistäminen erikoissairaanhoidossa. Graafinen tarkastelu. Saatavilla: www.vete.fi / Julkaisut.

18(18) LIITE 1: Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin käyttöönotto Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Mykkänen Minna 1, Huovinen Henna 1, Leivonen Kirsi 1, Miettinen Merja 1 1 Kuopion yliopistollinen sairaala Kuopion yliopistollinen sairaala on ollut vuodesta 2005 lähtien aktiivisesti mukana valtakunnallisissa hoitotyön kirjaamisen kehittämishankkeissa (HoiDok- ja HoiData- hankkeet). Näissä Sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamissa hankkeissa pilotoitiin laaja-alaisesti suomalaisten hoitotyön luokitusten käyttöä hoitotyön päivittäisessä kirjaamisessa erilaisissa terveydenhuollon toimintayksiköissä ja sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Hankkeiden lopputuloksena syntyi suomalaiseen terveydenhuoltoon sopiva yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli. KYSissä on toteutettu Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen koulutus- ja käyttöönottohanke vuosina 2008 2010 tavoitteena siirtyä vaiheittain kansallisen mallin mukaiseen hoitotyön dokumentointiin. Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen onkin ollut yksi keskeisimmistä hoitotyön toimintaohjelman (2008-2012) painopistealueista. Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen malli on otettu käyttöön kaikissa KY- Sin hoidollisissa yksiköissä vuoden 2010 loppuun mennessä, lukuun ottamatta tehohoidon osastoja sekä päivystystä. Hoitotyön systemaattisella kirjaamisella kuvataan potilaan hoitoa sähköisissä potilastietojärjestelmissä hoitotyön prosessin vaiheiden mukaisesti käyttäen suomalaista FinCC-luokituskokonaisuutta. Luokitusten käyttö painottuu eri tavoin erilaisissa toimintayksiköissä. Hoitaja määrittelee potilaalle yksilölliset hoidon tarpeet ja tavoitteet, kirjaa toteuttamansa hoitotyön ja lopuksi arvioi hoidon tuloksia. Prosessin jokaisessa vaiheessa hoitaja voi hyödyntää hoitotyön luokituksia, jolloin hoitotyössä käytettävä ammatillinen kieli on yhtenäistä. Systemaattinen kirjaaminen tukee hoitotyön asiantuntijuutta. Hoitotyön auttamismenetelmät tulevat näkyviksi ja niiden vaikuttavuutta voidaan arvioida. Hoitotyön systemaattisen kirjaamismallin käyttö edistää näin ollen näyttöön perustuvan hoitotyön toteutumista. Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen käyttöönotto on haastanut hoitohenkilöstön kehittymään ammatillisesti sekä omaksumaan työssään prosessimaisen, suunnitelmallisen toimintatavan. Tulevina vuosina tulee kiinnittää erityistä huomiota kirjaamisen määrän ja laadun seurantaan sekä arviointiin, ylläpitoon ja luokitusten sisällön jatkokehittämiseen. Tietojärjestelmien toiminnallisuutta tulee kehittää käyttäjäystävällisemmäksi siten, että ne tukevat esimerkiksi kertakirjaamisen periaatetta ja tietojen automaattista kertymistä erilaisiin käyttötarkoituksiin. Kertaalleen kirjattua tietoa voidaan hyödyntää mm. hoitotyön yhteenvedon laatimisessa ja hoitoisuustietojen automaattisessa kertymisessä rakenteisesti kirjatun tiedon avulla. Dokumentointi on yksi keskeinen tiedonkulun tae sairaalaorganisaatiossa. Huolellisella hoitotyön dokumentoinnilla voidaan osaltaan lisätä potilasturvallisuutta sekä edistää korkeatasoisen ja asiakaslähtöisen potilashoidon toteutumista. Uusien toimintatapojen omaksuminen edellyttää kaikilta ammattiryhmiltä ennakkoluulottomuutta, kykyä uudistua sekä halua hyödyntää kaikkien potilashoitoon osallistuvien ammattiryhmien asiantuntijuus potilaan parhaaksi.