KIRJAAMISKÄYTÄNTÖ KUNTOUTTAVAN HOITOTYÖN JA ERGONOMIAN KANNALTA

Transkriptio

1 KIRJAAMISKÄYTÄNTÖ KUNTOUTTAVAN HOITOTYÖN JA ERGONOMIAN KANNALTA Arja Lång, hoitotyön lehtori, Savonia-amk Tuija Sairanen, fysioterapian lehtori, Savonia-amk

2 HOITOTYÖN PROSESSI Hoitotyön prosessin vaiheet ovat hoidon tarpeen määrittäminen, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus ja hoidon arviointi Hoitotyön kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, termistöistä sekä niitä täydentävistä kertovista teksteistä. (Saranto & Sonninen 2008) Arja Lång & Tuija Sairanen 2

3 HOITOTYÖN PROSESSI HOIDON TARVE HOIDON ARVIOINTI HOIDON TAVOIT- TEET HOIDON TOTEUTUS HOIDON SUUN - NITTELU

4 FinnCC-LUOKITUSKOKONAISUUS Hoitotyön prosessimallin mukaisia ydintietoja kuvattaessa hoitoprosessin eri vaiheet kirjataan käyttämällä Finnish Care Classification eli FinCC - luokituskokonaisuutta. SHTaL 3.0, SHToL 3.0 ja SHTuL 1.0 (HoiData-hanke loppuraportti 2009) Arja Lång & Tuija Sairanen 4

5 SHTaL, SHToL ja SHTuL Suomalainen hoidon tarveluokitus SHTaL ja Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus SHToL koostuvat molemmat 17 komponentista eli hoitotyön sisältöalueesta ja kukin komponentti sisältää pää- ja alaluokkia SHTuL sisältää kolme luokitusta: EN=ennallaan, HUO=Huonontunut, PA=Parantunut Arja Lång & Tuija Sairanen 5

6 FinnCC LUOKITUSKOKONAISUUDEN SHTaL 3.0 ja SHToL 3.0 KOMPONENTIT Aktiviteetti Erittäminen Selviytyminen Nestetasapaino Terveyskäyttäytyminen Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Lääkehoito Ravitsemus Hengitys Aineenvaihdunta Turvallisuus Päivittäiset toiminnot Psyykkinen tasapaino Aisti- ja neurologiset toiminnot Kudoseheys Elämänkaari 6

7 FinnCC LUOKITUKSEN KOMPONENTTIEN SEKÄ PÄÄ- JA ALUOKKIEN MÄÄRÄ Komponentit SHTaL (n= 17) SHToL (n= 17) Pääluokat SHTaL (n= 88) SHToL (n= 127) Alaluokat SHTaL (n= 150) SHToL (n= 180)

8 PÄIVITTÄISET TOIMINNOT -KOMPONENTIN PÄÄ- JA ALALUOKAT (SHTAL 3.0). PÄÄLUOKKA Itsehoitovajaus Fyysisen toimintakyvyn vajaus ALALUOKKA Peseytymiseen ja hygieniaan liittyvä avun tarve Pukeutumiseen liittyvä avun tarve Ruokailuun liittyvä avun tarve Liikkumiseen liittyvä avun tarve WC-toimintoihin liittyvä avun tarve Asiointiin liittyvä avun tarve Omatoimisuutta tukevan tiedon tarve Apuvälineiden tarve Heikentyneen toimintakyvyn korjaaminen apuvälineillä

9 PÄIVITTÄISET TOIMINNOT-KOMPONENTIN PÄÄ- JA ALALUOKAT (SHTOL 3.0). PÄÄLUOKKA ALALUOKKA Omatoimisuuden tukeminen Peseytymisessä ja pukeutumisessa avustaminen Suun tai hampaiden hoidossa avustaminen Ruokailussa avustaminen Liikkumisessa avustaminen WC-toiminnoissa avustaminen Asioinnissa avustaminen Apuvälineiden järjestäminen päivittäisten toimintojen tueksi Apuvälineiden käytön ohjaus Päivittäisiin toimintoihin liittyvä ohjaus

10 AKTIVITEETTI -KOMPONENTIN PÄÄ- JA ALALUOKAT (SHTAL 3.0). PÄÄLUOKKA Aktiviteetin muutos ALALUOKKA Aktiviteetin heikkeneminen Ajanvietteen vähäisyys Yliaktiivisuus Väsymys Rasituksen huono sietokyky Liikkumisen rajoittuminen Lihaskunnon heikkous

11 AKTIVITEETTI-KOMPONENTIN PÄÄ- JA ALALUOKAT (SHTOL 3.0). PÄÄLUOKKA Aktiviteettia edistävä toiminta ALALUOKKA Leikki Virikkeiden järjestäminen Toiminnallinen kuntoutus Liikeharjoituksista huolehtiminen Toiminnallisuutta ylläpitävä asentohoito

12 HOIDON SUUNNITTELU Esimerkki 1 HOIDON TOTEUTUS HOIDON ARVIOINTI Hoidon tarve SHTaL 3.0 AKTIVITEETTI Aktiviteetin muutos Liikkumisen rajoittuminen Alkutilanne: Potilas ei pysty siirtymään omatoimisesti sängyn ja pyörätuolin välillä Pystyy tukeutumaan yläraajoihinsa Hoidon tavoitteet Kuvataan potilaan toimintana AKTIVITEETTI Siirtyy yhden hoitajan avustamana keinumistekniikalla liukulevyä apuna käyttäen sängyn ja pyörätuolin välillä Suunnitellut Toiminnot SHToL 3.0 Mitä hoitaja tekee? AKTIVITEETTI Toiminnallinen kuntoutus Sängystä pyörätuoliin: Istu potilaan vieressä, Tue kädellä potilaan lantiota Ohjaa sanallisesti vartalon eteen kallistumista Myötäile potilaan painonsiirtoa Ohjaa omalla lantiolla liukua kevennyksen aikana Pyörätuolista sänkyyn: Istu potilaan vieressä, Myötäile potilaan painonsiirtoa Vedä kevennyksen aikana siirtovyöstä potilaan lantiota sänkyä kohti PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Apuvälineiden järjestäminen päivittäisten toimintojen tueksi liukulevy ja siirtovyö Hoitotyön toiminto SHToL 3.0 Miten potilas on toiminut ja miten hoito on toteutettu? AKTIVITEETTI Potilas on siirtynyt liukulaudan avulla sängyn ja pyörätuolin välillä alaraajoihinsa tukeutuen. Vartalon eteen kallistumista on ohjattu suullisesti ja manuaalisesti. PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Sänkyyn siirtyessä toisena apuvälineenä on ollut lantiolla siirtovyö. Potilas kokee siirtymistavan miellyttäväksi ja turvalliseksi. Hoidon tuloksen tila SHTuL 1.0 PA = Parantunut EN = Ennallaan HUO = Huonontunut Siirtyminen yhden hoitajan avustamana liukulevyä hyödyntäen onnistunut. Potilas tukeutuu yläraajoihin hyvin, painonsiirto alaraajojen varaan on epävarmaa, koska potilas pelkää eteen kallistumista EN

13 Esimerkki 2 HOIDON TOTEUTUS HOIDON ARVIOINTI Hoidon tarve SHTaL 3.0 PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Itsehoitovajaus WC-toimintoihin liittyvä avun tarve Ei selviydy itsenäisesti WC-toiminnoista, koska vartalon hallinnan puute ja alaraajojen jäykkyys vaikeuttavat toimintaa Pystyy tarttumaan sekä vetämään ja työntämään käsillään Hoidon tavoitteet Kuvataan potilaan toimintana PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Pääsee käymään WC:ssä oman tarpeen mukaan Kelaa itsenäisesti WC:hen nousee WC:ssä luonnollisten liikemallien avulla yläraajoja apuna käyttäen seisomaan Suunnitellut Toiminnot SHToL 3.0 Mitä hoitaja tekee? PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Omatoimisuuden tukeminen WC-toiminnoissa avustaminen Hoitaja 1: Seiso potilaan sivulla käyntiasennossa Ohjaa sanallisesti potilaan ylävartalon paino polvista koukistetuille jaloille Ohjaa potilas tarttumaan edessä olevasta tuesta Tue nousua siirtovyöllä Hoitotyön toiminto SHToL 3.0 Miten potilas on toiminut ja miten hoito on toteutettu? PÄIVITTÄISET TOIMINNOT Potilas on käynyt kaksi kertaa aamupäivän aikana WC:ssä, hän on seisonut omien jalkojen päällä tukevasti käsiinsä tukeutuen ja toinen hoitaja on turvannut seisomaasentoa lantiosta ja toinen auttanut WC toiminnoissa ja hygieniassa. Hoidon tuloksen tila SHTuL 1.0 PA = Parantunut EN = Ennallaan HUO = Huonontunut Potilas sanoo siirtymistä turvalliseksi ja on tyytyväinen, että sai osallistua itse siirtymisiin pyörätuolin ja WC istuimen välillä. Hoitaja 2: Seiso potilaan takana käyntiasennossa Avusta housut alas/ ylös ja avusta vaipan vaihtamisessa sekä henkilökohtaisessa hygieniassa

14 Kiitos!