Hoitotyön dokumentointi atk:n avulla

Transkriptio

1 Suomen Kuntaliitto Sairaalapalvelut Hoitotyön dokumentointi atk:n avulla yliopettaja Kaija Saranto, Espoon - Vantaan ammatti korkeakoulu, Porvoo Instituutti

2 Pori Kaija Saranto, TtT, Yliopettaja EVAMK, Porvoo Instituutti kirjaamisen teoreettiset perusteet kirjaamisen yhteistaminen hoitotyön kirjaamisen rakenteellisia haasteita kirjaaminen = panna, vieda kirjaan, kirjoihin. usein myös luettelointia (Nykysuomen sanakirja) tai kayttaa kirjallista materiaalia todisteena tai kerata ja luokitella kirjoitettua materiaalia jotakin tarkoitusta varten (engl.)

3 .. seurantalomakk~isiin. Ki jaamisen tehtavana on luoda edellytvkset potilaanlasiakkaan hoidin-joustavalle etenemiselle ja L- - I Ongelmanratkaisu- ja hoitotyön prosessi Ongelman * Tilanteen arviointi : tunnistaminen tietojen keruu, tulkinta Hoitotyön diagnoosi Ongelman maarittely Suunnittelu: ratkaisuvaihtoehte jen arviointi Toteutus Arviointi Suunnittelu: tavoitteet Hoitotyön toiminnot Hoitotyön arviointi Hoitotyön yhteenveto Hoitotyön prosessin kirjaaminen Asiakkaan Iahtötilanne - tarpeen maaritys, hoitotyön diagnoosi Hoitotyön tavoitteet - osatavoitteet Suunnitelma - auttamismenetel keinot Toteutus, seuranta, arviointi Yhteenveto, epikriisi

4 Hoitotyön kirjallinen suunnitelma On kokonaiskuvaus potilaan saamasta hoitotyönpalvelusta: esitietojen hankinta, tarpeenrnaarittely, ongelmien priorisointi, tavoitteiden rnaarittärninen, auttarnisrneneteirnien valinta ja kaikissa vaiheissa arviointi. (Hallila 1998)

5 Hoitotyön kirjaamisen sisältö Miksi potilas on tullut hoitoon? Mitl potilaalle on tapahtunut hoidossa I I Miten annettu hoito on hlneen vaikuttanut? Miten hln on voinut? Tarvitseeko hln jatkohoitoa? Kotihoitoa? Mitä mieltl hln itse tai /ja hlnen Ilheisensl ovat olleet hoidosta? (Laki potilaan asemasta ja orkeuksistg Kielen standardointitoiminta Hoitotyökohtaiset - nursing Monialaiset - multidisciplinary National Library of Medicine Hoitotyön luokittel~ijarjestelmia NANDA - North American Nursing Diagnosis Association NIC - The Nursing Intervention Classification NOC - The Nursing Outcomes Classification

6 OMAHA - Visiting Nurse Association HHCC - Home Health Care Classification PCDS - Patient Care Data Set (Acute) Patient Care Data Set - AORI Hoitotyön luokittelujarjestelmia. l ICNP - International Classification for Nursing Practice enilt - Nursing Intervention Lexicon l and Taxonomy NMDS - Nursing Minimum Data Set Hoitotyön luokittelujarjestelmia.. l Ruotsalainen VIPS- valbefinnande, integritet, prevention, sakerhet l Suomessa Florence 1999 ml* l Monia tutkimushankkeita eri yliopis-

7 ' kl -"yarrj/ Hoitoilmoitus ~Ao I I Hoitojakso Tietojarjestelmien tavoitteet integroida potilastietoja mahdollistaa tietojen kayttö eri tiloista olla yhteydessä muihin järjestelmiin g& tukea suunnittelua vahvistaa tietojen virheettömyytta, & validisuutta, turvallisuutta ja luottamuksellisuutta kayttöliittyman kayttajaystavaiiisyys: helppo oppia, nopea kayttaa, aputoiminnot saatavilla ja yhtenainen sisaltö Tietojarjestelmien tavoitteet hoitotyön kannalta yhteen sovittaa monenlaisia, monikäyttöisiä ja monella tapaa syötettyjä hoitotietoja avustaa päivittäisessä tiedonkulussa avustaa päätöksenteossa tuottaa tietoa pitkantahtäyksen suunnitteluun ja tutkimukseen 4,~

8

9 Lopuksi Tietokoneavusteiset hoitosuunnitelmat: nopeampia laatia kuin manuaaliset? virheettömia, reaaliaikaisia? gigo - garbage in garbage out!! osa kokonaisuutta? tavoite: nakymatön nakyvaksi? kirjaamispaikka = tiedon syntypaikka? kertakirjaaminen = monikayttö? ~owles, K.H The Bamers and Benefits of Nursing Infonation Systerns Cornputers in Nursing Hallila. L. (toirn.) Hoitotyön ki jallinen suunnitelma. Hygieia, Kijayhtyrna. Helsinki Henry, B.S., Warren, J.J., LangeL., ButtonP A Review of Major Nursing Vocabularies and the Extent to Which They Have the Characteristics Required for Irnplernentation in Cornputer-based Systerns. JAMIA 544) Saranto. K Sahkoisen ki jaarnisen haasteet hoitotyossa. Sairaanhoitaja 73(3), Saranto. K 8 Korpela. M. (toirn.) Tietotekniikka a tiedonhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa.