Trichomonas vaginalis, maailman yleisin sukupuolitauti?

Trichomonas vaginalis, maailman yleisin sukupuolitauti? Sakari Jokiranta, dos., erik. lääk. Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy ja Tutkimusohjalmayksikkö, HY

Trichomonas vaginalis (trikka) Alkueläimiin kuuluva siimaeläin T. vaginalis Samaan sukuun kuuluu suussa elävä T. tenax Ei muodosta kystaa, vaan on aina ns. trofotsoiittivaiheessa Muodoltaan päärynämäinen Koko noin 10 x 18 µm (riippuen mitataanko flagellat) Liikkuu käyttämällä neljää siimaa eli flagellaa ja lainehtivaa kalvoa kyljessään Käyttää anaerobista metaboliaa; energiantuotanto erikoisissa hydrogenosomeissa (ei mitokondrioita) Lisääntyy jakautumalla kahtia Ihminen ainoa isäntä Trikan ajateltiin 1950-luvulle asti olevan kommensaali www.nih.gov

Trichomonas - morfologia Axostyle-tukirakenne Flagella Tuma Aaltoileva kalvo Muokattu kuvasta http://www.phsource.us/ph/helm/ph_parasites/trichomoniasis.htm

Trikomoniaasi (trikka) Tarttuu sukupuoliyhteydessä (joskin selviää hengissä virtsassa 1-2 d ja pesusienessä 1-2 h) Naisilla eliö elää vaginassa ja virtsaputkessa (aiheuttaa vaginiitin ja/tai servisiitin, toisinaan virtsaputken tulehduksen) 1,2 Miehillä eliö elää eturauhasessa ja virtsaputkessa (aiheuttaa uretriitin, harvoin prostatiitin tai epididymiitin) 1,2 Taudin itämisaika 5-28 vrk Infektio kestää hoitamattomana ainakin 3 kk tai pidempään 3 1. Sutton et al. Clin Inf Dis 2007; 45:1319-26 2. Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010 Jul;37(7):440-4. 3. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44.

Kiertokulku yksinkertainen: leviää vain ihmiseltä toiselle seksissä

Trikomoniaasin oireet Naisilla oireina lisääntynyt valkovuoto, pahanhajuinen valkovuoto, kutina, kivulias virtsaaminen, tihentynyt virtsaustarve ja yhdyntäkivut Noin neljännes oireettomia Maailmalla potilailla usein samanaikaisesti tippuri tai bakteerivaginoosi 1 Vaginan ph on yleensä tavallista korkeampi (yli 4.5) Miehillä infektio on 40-75%:lla oireeton 2 Virtsaamis- tai eturauhasvaivat mahdollisia Toisinaan märkää/vuotoa virtsaputkesta 1 Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2 Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010;37:440-4. Photo: http://adf.ly/1998268/banner/http://trytostayhealthy.bl ogspot.fi/2010/12/trichomoniasis.html

Oireet ja löydökset naisilla Oireet % Oireeton <50 Lisääntynyt valkovuoto 50-75 Kutina 20-80 Pahanhajuinen valkovuoto 10-60 Kirvely virtsatessa <25 Löydökset % Vaginan/vulvan punoitus 10-75 Kellertävä tai vihertävä valkovuoto 50-75 Vaginan ph >4,5 60-90 Vuoto virtsaputkesta 50-60 Mansikkamainen kohdunnapukka 5-25 Muokattu artikkelista Soper et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 281-90

Vulvovaginiitin diagnostiikka Candidavaginiitti Bakteerivaginoosi Atrofinen vaginiitti Inflammatorinen vaginiitti Trichomonas Herpes simplex Aiheuttaja C. albicans, C. glabrata G.vaginalis, anaerobit Estrogeenin puutos, sekafl. E. coli GBS (aerobit) Oireet Kutina, kokkareinen v.v. Haju, harmaa v.v. Kellertävä v.v. Runsas märkäinen erite T. vaginalis Kellert v.v., kutina, kirvely HSV Kipu, kirvely Trikomoniaasin ja muiden vulvovaginiittien erottaminen pelkän kliinisen kuvan perusteella on vaikeaa ja trikomoniaasin erottaminen muista on epäluotettavaa spesifi diagnostiikka tarpeen Muokattu J. Ihalaisen diasta (Yhtyneet Medix Laboratoriot)

Trikomoniaasin merkitys 1/2 Altistaa sikiön ennenaikaiselle syntymälle ja alentuneelle syntymäpainolle Noin 1.4 kertainen riski 1 Lisää HIV:n tarttumis- ja tartuttavuusriskiä Noin 2-3-kertainen riski 2 Laskennallisesti trikka on vastuussa jopa noin 20%:sta HIV-tartuntoja Eradication of trichomoniasis may well be the single most cost-effective step in HIV incidence reduction 3 1. Cotch et al. Sex Transm Dis 1997; 24:361-2 2. Laga et al. AIDS 1993; 7:95-102 3. Dunne et al. Cell Res 2003; 13: 239-249 Photos:www.raising-twins.com, www.techyville.com

Trikomoniaasin merkitys 2/2 Lisää hieman riskiä hedelmättömyyteen sekä naisilla että miehillä 1 Vähäinen lisä kohdunkaulan syöpäriskiin (ilmeisesti lisäämällä HPV-tartunnan riskiä) Joskus mukana naisten lantion alueen infektiossa (PID) 2 1. Fichorova et al. J Reprod Immunol 2009; 83:185-9 2. Swygard et al, Sex Transm Infect. 2004 Apr;80(2):91-5. Kuva: intimatehealthhelp.net

Trichomonas-diagnostiikka Sisätutkimuslöydös on yleensä epäilyn perusta Valkovuoto on usein vihertävää, joskus kuplivaa ja yleensä pahanhajuista Kohdunnapukka noin 20%:lla mansikkamainen (punoittava ja täplikästä vaaleampaa eritettä) Vanha diagnostiikka: 1. Natiivinäytteen välitön mikroskopia 2. Viljely 3. Papa-näytteen sivulöydös Diagnostiikka 2014 jälkeen: 1. Antigeeninosoitus 2. Nukleiinihappojen osoitus www.dpd.cdc.gov

Fluor-natiivi Vaatii näytteen välitöntä mikroskopiaa liikkuvien eläinten näkemiseksi Jo 10-30 minuutin viive voi huonontaa tutkimuksen herkkyyttä oleellisesti Näytettä ei voi pitää alle 22 C:ssa edes lyhyesti Värisevien tai eteenpäin/ympäri liikkuvien päärynänmuotoisten eliöiden näkeminen fluornäytteessä on pidetty 100% spesifinä löydöksenä Herkkyys 44-68%, vaikka näyte mikroskopoitaisiin heti näytteenoton jälkeen kokeneen skooppaajan toimesta 1,2 Ehdottomina etuina nopea tuloksen valmistuminen ja halpuus 1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2. Nye et al, Am J Obstet Gynecol 2009; 200:188.e1-7

Trikka-viljely 1,2 Trichomonas vaatii kasvaakseen erikoiselatusaineen (ns. Diamondin liuos) Vagicult-putkien valmistus lopetettu syksyllä 2013, vaihtoehtona ulkomaisen elatusaineet ja esim. InPouch TV test (Biomed Diagnostics). Tikkunäyte (valkovuotoa emättimestä tai miehillä märkää virtsaputkesta/virtsan sedimentti) tulee lisätä elatusaineeseen mahd. pian (viimeistään 60 min sisällä) Haasteena näytteen huono säilyvyys näyte tulee lähettää laboratorioon lämpimänä kuljetuksena Skoopataan päivittäin 5-7 päivän ajan Yleensä tehty pienissä yksiköissä ilman laaduntarkkailua tai positiivisia kontrolleja laatu kyseenalainen Herkkyys PCR:ään verraten naisilla 44-75% ja miehillä 30-56% 2 Mahdollistaa herkkyysmäärityksen (harvoin tarpeen) 1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

Papa trikomoniaasin diagnostiikassa Perinteisen papa-testin sivulöydöksenä voidaan havaita trikomoniaasi Herkkyys 44-79%, spesifisyys noin 83-99% 1,2 Etuna helppous potilaalle ei erillistä näytettä, jos papa-seulonta muutoin ajankohtainen Herkkyys (ja spesifisyyskin) vaatimaton vaatii varmistustestin Nestepapa oleellisesti parempi kuin perinteinen papa (herkkyys 60-96%, spesifisyys 98-100%) varmistustesti ei välttämätön; käytössä Suomessa vain rajoitetusti Ei sovellu miesten tutkimiseen 1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

Trichomonas-antigeeninosoitus Perustuu immunokromatografiaan (OSOM Trichomonas Rapid Test, Sekisui Diagnostics) tai latex-agglutinaatioon (TV Latex agglutination test, Kalon Biological) Taustalla vasta-aineet, jotka tunnistavat Trichomonas-eliön proteiineja Ei herkkä näytteen säilytykselle tai nopealle testin tekemiselle (kuten fluor-natiivi tai viljely) Ei monista eliötä tai sen osaa; vaatii noin 10-100 eliötä/0.5 ml näytettä herkkyys OSOMin osalta 80-98%, spesifisyys 99-100% 1,2,3 Labqualityn laaduntarkkailu saataville v. 2017 1 Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2 Miller et al, Clin Vaccine Immunol 2003; 10:1157-1158 3 Hegazy et al, Diagn Micriobiol Infect Dis, 2012; 74:49-53

Trichomonas-nukleiinihappojen osoitus Perustuu PCR:ään, TMA:han tai muihin amplifiointitekniikoihin (paitsi ei-monistava Affirm VPIII, jota ei muutoin tässä käsitellä) 1,2,3 Herkin diagnostinen menetelmä trikan osoittamisessa Varsinkin miehillä ylivoimainen muihin menetelmiin nähden Naisilla herkempi vaginan tikkunäytteestä kuin virtsasta Miehillä herkempi virtsasta kuin virtsaputken tikkunäytteestä Kaupallisia testejä useita, myös automaateille Ensimmäinen FDA- ja CE-hyväksynnät saanut testi oli Aptima (GenProbe) Voidaan tehdä yksittäisenä tai multipleksinä (Anyplex II, Seeplex, in-house multiplex-testi jne) 1,4 Herkkyys 76-100% (Aptimalla 88-100%); soveltuu myös miesten diagnostiikkaan 3,4 Labqualityn laaduntarkkailu saataville v. 2017 1. Souza et al, Am J Trop Med Hyg. 2013; 89:1199-202 2. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44 3. Geelen et al, Sex Transm Infect. 2013 Sep;89(6):532-4 4. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

Trichomonas-testien vertailua Testi Herkkyys Spesifisyys Heikkoudet Fluor-natiivi 44-68 100 Tehtävä heti, epäherkkä Viljely 44-75 100 Näyte kylmäherkkä, hidas Perinteinen papa 44-79 83-99 Epäherkkä, vaatii varmistustestin Neste-papa 60-96 98-100 Näytetyyppiä ei paljoa käytetä, hidas tulos Ag-osoitus (OSOM) NhO (Aptima) 77-98 99-100 Ei sovellu miesten näytteille 88-100 98-100 Kallis, hoitotuloksen kontrollia pitää odottaa Edut Halpa, nopea Varsin herkkä, mahdollistaa herkkyystestin Sivulöydös seulonnassa Sivulöydös seulonnassa Nopea, suht. Edullinen Herkin, soveltuu miesten näytteille Jokirannan muokkaama useista jukaisuista, pääosin Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.

Trikan hoito ja ehkäisy Hoidossa käytetään yleensä metronidatsolia (tai tinidatsolia) 1 Metronidatsoli-herkkyydeltä alentuneita kantoja on maailmalla ad 5% 2 Resistenssi maailmalla lisääntymässä 3, on löydetty Suomestakin 4 Hoitona resistenttien kantojen osalta joko suurempi annos nitroimidatsolia (tinidatsoli metroa parempi) tai esim. paromomysiini-voide paikallisesti Partneri(t) tulisi aina tutkia ja tarvittaessa hoitaa Infektoituneiden naisten miespartnereista noin 72%:lla on myös infektio (3/4 oireettomia) 3 Tarttumisen ehkäisyssä kondomi on hyvä, muttei estä tarttumista sataprosenttisesti. 1. Nanda et al, Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 Feb;4(1):125-35. 2. Cudmore et al, Clin Microbiol Rev. 2004 Oct;17(4):783-93 3. Kirkcaldy et al, Emerg Infect Dis. 2012; 18:939-43 4. Meri et al, J Clin Microbiol. 2000;38:763-7 5. Seña et al, Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44(1):13-22.

Suomen resistenttejä trikkatapauksia Kolme naispotilasta, kaikilla partnereineen väh. kolme epäonnistunutta metronidatsoli -kuuria -> T. vaginalis -kanta herkkyystutkimukseen 1 Resistenssi osoitettiin kasvattamalla kantoja eri metronidatsoli- ja ornidatsoli pitoisuuksissa (tunnettu resistentti ja sensitiivinen kanta kontrollina) Potilastapaus: 47-vuotias naispotilas, jolla puolen vuoden aikana 3 x 800 mg 7 vrk:n ajan -> ei tulosta Suurempaa annosta kokeiltiin kahdesti ei tulosta 1 g /vrk 3 vrk i.v Trichomonas hoitui 1 Meri et al, J Clin Microbiol. 2000;38:763-7

Trikomoniaasin yleisyys maailmalla WHO:n arvio vuodelta 2012 1 kattavin selvitys Globaalin prevalenssin arvioitu olevan noin 5-8% naisilla ja 0,6% miehillä (perustuen perinteiseen diagnostiikkaan) 1,2 Miesten prevalenssi aliarvioituu perinteisellä diagnostiikalla; esim. Tansaniassa NhO-tutkimuksella miesten prevalenssi 11% 3 Suuria alueellisia eroja Esim. Papua Uusi Guinea: 43% koko väestössä ja 21% raskaana olevilla 4 Belgian Flandersissa hedelmällisessä iässä olevien naisten prevalenssi NhO-tutkimuksella 0,37% 5 Etninen tausta saattaa vaikuttaa Esim. Yhdysvalloissa afrikkalaistaustaisilla 13-51%, valkoisilla 1-5% 6 1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304. 2. HIV_AIDS. Edited by WHO. Geneva; 2001. 3. Klinger et al., Sex Transm Dis. 2006;33(12):712 8 4. Wangnapi et al., Sex Transm Infect. 2015;91(3):194 200. 5. Depuydt et al.,. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(4):273 80.. 6. Shafir et al., Clin Microbiol Rev. 2009;22(1):37 45.

Trikomoniaasin yleisyys maailmalla Trikan yleisyys ei ollut oleellisessa laskussa vuoteen 2008 mennessä WHO:n arviointikriteerien muututtua trikan infektiomääräarviot kuitenkin laskivat v. 2012 1 1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.

Trikomoniaasin yleisyys maailmalla WHO:n arvio vuodelta 2012 kattavin selvitys prevalenssista 1 1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.

Uudet trikka-tapaukset maailmalla WHO:n arvio vuodelta 2012 kattavin selvitys insidenssistä 1 1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.

Trikomoniaasin yleisyys maailmalla Tavallisin ihmisten patogeeninen alkueläin ja infektioiden määrä nousussa - noin 143 miljoonaa tartuntaa vuonna 2012 (WHOn arvio) 1,2 enemmän kuin klamydiaa ja tippuria yhtensä Trikomoniaasi on yleinen erityisesti puutteellisen terveydenhuollon ja matalan tulotason populaatioissa Trikan yleisyyteen tulevaisuudessa voinee vaikuttaa, että maailmanlaajuisesti köyhyys on vähenemässä 1. Sutton et al. Clin Inf Dis 2007; 45:1319-26 2. Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010 Jul;37(7):440-4.

Trikka-infektioiden määrä Euroopassa ja Suomessa NhO-tutkimuksen valossa Onnistuneen hoidon jälkeen DNA:ta yleensä havaittavissa korkeintaan 2 viikon ajan 1 Soveltuu hoitotuloksen kontrollointiin vasta parin viikon jälkeen PCR:lläkään tehtyissä epidemiologisissa tutkimuksissa Trikan prevalenssi Euroopassa ei ole ollut yli 2% (edes riskiryhmissä) 2 Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy:n pienessä suomalaisessa aineistossa Chlamydia-seulontanäytteistä trikka-positiivisuus alle 0,3% (Papa-seulonnoissa noin 0,2%) 1. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44 2. Geelen et al, Sex Transm Infect. 2013 Sep;89(6):532-4

Voiko trikka yleistyä Suomessa? Syitä Suomen matalaan trikomoniaasin esiintyvyyteen ei ole selvitetty Yhtenä mahdollisena syynä runsas metronidatsolin käyttö bakteriellin vaginoosin hoidossa, toisena mahdollisena syynä pieni tai kantaväestöstä erillään oleva maahanmuuttajapopulaatio? Voiko trikka yleistyä? Jos maahanmuutto kehittyvistä maista lisääntyy, voi trikkakin yleistyä Epätodennäköistä, että yleistyisi oleellisesti kantaväestössä oireettomista infektioista huolimatta, koska prevalenssi nyt matala Yleistymisen mahdollistaisi metronidatsoliresistenssin yleistyminen JA merkittävä suojaamattoman seksin osuus ulkomaanmatkoilla Infektioiden yleisyyden seuranta laboratorioilmoitusten pohjalta esim. THL:n toimesta olisi hyvä indikaattori mahdollisesta yleistymisestä tällä hetkellä ei seurattavien tautien listalla

Yhteenveto Trikka on Suomessa harvinainen, mutta sitä esiintyy, erityisesti maahanmuuttajilla ja seksituristeilla Trikka-infektion diagnosoiminen ja hoito merkittävää, koska infektio lisää ennenaikaisen synnytyksen vaaraa ja HIV:n leviämisriskiä Otettava huomioon vaginiitin ja uretriitin aiheuttajana, uretriitin suhteen myös miehillä Hoituu yleensä, muttei aina, metronidatsolilla resistenssiä esiintyy ja on lisääntymässä Partnerit tulee tutkia ja hoitaa! PCR- ja Ag-osoitusmenetelmät käyttökelpoisimpia matalan prevalenssin maissa, kuten Suomessa WHO:n arvion mukaan maailman yleisin sukupuolitauti, mutta Suomessa kohtalaisen harvinainen muistettava erityisesti maahanmuuttajilla

Kiitos, ja hyvää kevättalven jatkoa!