Endoskooppinen kirurgia Gynekologinen endoskooppinen kirurgia Jari Sjöberg ja Timo Laatikainen Endoskooppista kirurgiaa on jo pitkään käytetty gynekologiassa lähinnä diagnostisena menetelmänä sekä sterilisaatioissa, mutta vasta 1990-luvulla sen käyttö gynekologisissa toimenpiteissä lisääntyi nopeasti. Kohdunulkoisten raskauksien ja munasarjakystien endoskooppisen hoidon ohella on alettu tehdä yhä vaativampia toimenpiteitä endoskooppisesti. Varsinkin laparoskooppiset kohdunpoistot mutta myös esimerkiksi hysteroskooppiset toimenpiteet kuuluvat nykyään jo useimpien sairaaloiden leikkausrutiineihin, ja lähes kaikki vatsan alueelle tehtävät toimenpiteet voidaan suorittaa endoskopian avulla. Näin potilaat toipuvat kivuttomammin ja hoitoajat ja sairauslomat ovat huomattavasti lyhentyneet. Tästä koituu hyötyä sekä potilaalle että yhteiskunnalle. Historiaa Vaikka ensimmäiset vatsaontelon tähystykset tehtiin jo vuosisadan alussa, tähystyskirurgian kehitys alkoi varsinaisesti vasta 1950-luvulta. Tällöin uraauurtavaa kehitystyötä tekivät erityisesti gynekologit (Palmer 1946, Frangenheim 1959). Aluksi toimenpiteet olivat lähinnä diagnostisia tähystyksiä ja tähystyssterilisaatioita, mutta tekniikan ja välineiden kehittyessä, lähinnä 1960-luvun lopulta lähtien, laparoskopiaa alettiin soveltaa yhä vaativampiin toimenpiteisiin (Semm 1965). Laparoskooppinen sappikirurgia mullisti 1980-luvulla koko laparoskooppisen kirurgian. Videotekniikan kehityttyä saatiin yhä tarkempi kuva leikkausalueelta ja instrumenttien samanaikaisen kehityksen myötä alettiin laparoskopiatekniikkaa soveltaa erityyppisiin leikkauksiin. Nykyään voidaan lähes kaikki vatsaontelon alueen gynekologiset leikkaukset, jotka aiemmin suoritettiin laparotomiateitse, tehdä yhtä hyvin joskus jopa paremmin laparoskopian avulla ja potilasta säästävämmin. Endoskooppinen kirurgia onkin 1990-luvun suurin edistysaskel niin gynekologisessa kuin muussakin kirurgiassa. Diagnostiset laparoskopiat Naisen lantion alueen sisäinen tarkastelu antaa usein tärkeää tietoa gynekologisista oireista tai lapsettomuuden syystä. Tähän tarkoitukseen laparoskopiaa onkin käytetty gynekologiassa jo pitkään. Näin voidaan tarkistaa mm. munanjohtimien aukiolo ja kiinnikkeiden esiintyminen. Myös endometrioosi eli kohdun limakalvosirottuma, joka on merkittävä lapsettomuuden ja kipujen aiheuttaja, voidaan havaita ja samalla poistaa laparoskopiassa (Marcoux ym. 1997). Ehkä tärkein merkitys diagnostisella laparoskopialla on nuorten naisten epäselvien vatsakipujen selvittelyssä. Usein voi olla jopa mahdotonta erottaa esimerkiksi akuutti appendisiitti gynekologisesta tulehduksesta tai muusta akuutista ei-tulehduksellisesta gynekologisesta alavatsakivun aiheuttajasta, kuten endometrioosista tai munasarjakystan repeämästä tai kiertymästä. Tällöin päästään diagnostisen laparoskopian avulla useimmiten varmaan diagnoosiin ja tauti voidaan hoitaa samalla joko laparoskooppisesti tai laparotomiateitse. Näin vältytään turhilta umpilisäkkeen poistoilta ja antibioottihoidoilta, mikäli kyseessä ei olekaan tulehdustauti (Molander ym. 1998). 1336 Duodecim 1999; 115: 1336 42 J. Sjöberg ja T. Laatikainen
Kuva 1. Potilaalle tehty sterilisaatio. Klipsit asetettu munatorviin. Operatiivinen laparoskopia Sterilisaatio. Tavallisin ja vanhin operatiivinen laparoskooppinen toimenpide on sterilisaatio. Vaikka ensimmäiset laparoskooppiset sterilisaatiot tehtiin jo 1960-luvun alussa (Palmer 1962), toimenpide yleistyi Suomen sairaaloissa vasta 1980-luvulla. Nykyään sterilisaatio tehdään lähes aina laparoskopian avulla. Vain heti synnytyksen jälkeen sterilisaatio tehdään edelleen minilaparotomiaviillosta. Laparoskooppisessa sterilisaatiossa munanjohtimien proksimaaliosat suljetaan tavallisimmin titaanihakasilla. Toimenpiteen ainoa vaikutus on raskauden ehkäisy. Tosin ehkäisyteho ei ole sataprosenttinen pettämistaajuudeksi on laskettu noin 3:1 000. Ehkäisytehon pettäminen johtuu yleisimmin siitä, että hakanen ei ole täysin tukkinut munanjohdinta tai se on asetettu väärään paikkaan. Laparoskooppinen sterilisaatio soveltuu hyvin päiväkirurgiaan ja toimenpiteen jälkeen tarvitaan vain pari päivää toipumislomaa. Sterilisaatiot voidaan nykyään tarvittaessa myös purkaa laparoskooppisesti. Kohdunulkoinen raskaus on maailmanlaajuisesti yhä suurin äitikuolleisuuden aiheuttaja raskauden ensikolmanneksen aikana (Chow ym. 1987). Totunnaisesti kohdunulkoinen raskausmuodostuma on poistettu laparotomiateitse. Jo v. 1973 julkaistiin ensimmäiset tapaukset, joissa kohdunulkoinen raskaus hoidettiin laparoskopialla (Shapiro ja Adler 1973), ja nykyään tämä on tavallisin hoito, mikäli leikkausta tarvitaan. Läheskään kaikkia kohdunulkoisia raskauksia ei kuitenkaan tarvitse hoitaa kirurgisesti. Yhä paremman ja nopeamman diagnostiikan ansiosta on päästy konservatiiviseen hoitoon jopa 30 %:lla potilaista (Ylöstalo ym. 1992). Tällöin seurataan polikliinisesti seerumin istukkagonadotropiinin (hcg) pitoisuutta ja kaikukuvauksella mahdollista raskausmuodostuman kasvua munanjohtimessa sekä mahdollista verenvuotoa vatsaonteloon. Näin odotetaan raskauden spontaania»sammumista». Kun kohdunulkoinen raskaus joudutaan hoitamaan operatiivisesti eli kun hcg-pitoisuus kasvaa tai potilas oireilee tai epäillään verenvuotoa vatsaonteloon, toimenpide tehdään laparoskopiateitse harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta. Tällöin munanjohdin avataan ja raskausmuodostuma poistetaan (»tuubasektio»). Avattua munanjohdinta ei tarvitse sulkea, vaan se arpeutuu kiinni itsestään. On todettu, ettei tämä munanjohtimen spontaani sulkeutuminen heikennä myöhemmin raskaaksitulomahdollisuuksia. Mikäli munanjohdin on pahasti tuhoutunut siinä olleen raskausmuodostuman vuoksi, se kannattaa poistaa kokonaan, koska paha vioittuma lisää uusien munanjohdinraskauksien todennäköisyyttä. Vain niissä tapauksissa, joissa epäillään massiivista vuotoa vatsaonteloon tai on olemassa jokin laparoskopian vasta-aihe, joudutaan yleensä tekemään laparotomia. Potilaat, joille on tehty laparoskopia munanjohdinraskauden takia, voidaan kotiuttaa jo toimenpidepäivänä, ja sairausloman tarve on tällöin yleensä alle viikko. Laparoskopian jälkeen tulee kuitenkin seurata hcg-pitoisuuden pienenemistä polikliinisesti ja varmistua näin siitä, että raskausmuodostuma on tullut kokonaan poistetuksi (Ylöstalo ym. 1992). Munasarjakystien laparoskooppinen hoito (kuva 2). Munasarjakystat ovat usein oireettomia ja paljastuvat usein sattumalta gynekologisen tutkimuksen ja siihen mahdollisesti liitetyn vaginaalisen kaikututkimuksen yhteydessä. Kystan rakenne tulee myös aina selvittää vaginaalisella kaikukuvauksella ennen leikkausta. Fertiili-ikäisen naisen kystista noin 35 % on ns. toi- Gynekologinen endoskooppinen kirurgia 1337
A B C Kuvat 2. A C) Munasarjaskysta enukleoidaan laparoskooppisesti kokonaisena ja munasarjan pohjalle tehdään hemostaasipoltto. minnallisia, joista suurin osa häviää itsekseen ja noin 30 % on endometrioosikystia. Lopuista noin puolet on dermoidikystia. Menopaussin ohittaneella naisella esiintyy noin viiden vuoden ajan menopaussin jälkeen toiminnallisia hyvänlaatuisia kystia, jotka ovat oireettomia ja tulevat esiin vaginaalisessa kaikututkimuksessa kaiuttomina, yleensä alle 5 cm:n kystina. Niistä noin neljännes häviää itsestään, ja syöpäriski on pieni (Netzhat ym. 1992, Conway ym. 1998). Munasarjakysta poistetaan kokonaisuudessaan avaamalla munasarjan kuorikerros ja kuorimalla kystan seinä eroon terveestä munasarjakudoksesta. Kystan poiston jälkeen munasarjan reunat asettuvat useimmiten vastakkain niin, ettei ompelua tarvita. Laparoskooppinen sivuelinleikkaus sopii erinomaisesti päiväkirurgiaan, ja toimenpiteen jälkeen tarvitaan yleensä vain alle viikon toipumisloma. Laparoskooppinen kohdunpoisto (kuva 3). Ensimmäiset laparoskooppiset kohdunpoistot (LH) tehtiin Suomessa vuonna 1992 (Sjöberg ym. 1993). Aluksi LH:t tehtiin pääasiassa yliopistosairaaloissa, mutta erittäin pian toimenpide levisi keskus- ja aluesairaaloihin. Kiinnostus tätä toimenpidettä kohtaan on jatkuvasti kasvanut sekä leikkaavien lääkäreiden että potilaiden keskuudessa. Vuonna 1994 tehtiin Suomessa 10 % kaikista hysterektomioista laparoskooppisesti (Laatikainen ym. 1996) ja 1996 LH:n osuus kaikista hysterektomioista oli jo 28 %. Eräissä klinikoissa on jo edetty siihen, että 70 80 % kohdunpoistoista tehdään laparoskopian avulla. Periaatteessa LH:n aiheet (taulukko 1) ovat samat kuin avohysterektomian. Vasta-aiheena voidaan pitää kohdun liian suurta kokoa, jolloin kohtu voi olla mahdoton irrottaa laparoskooppisesti tai poistaa emättimen kautta. Tämä vasta-aihe on kuitenkin suhteellinen, eli riippuu paljolti gynekologin leikkauskokemuksesta ja potilaan lantion koosta suhteessa kohdun kokoon, onko kohtu laparoskopiatekniikalla poistettavissa. Jopa yli kilon painoisia kohtuja voidaan poistaa laparoskooppisesti. Toisena rajoituksena saattavat olla vatsaontelon pahat kiinnikkeet, jotka voivat rajoittaa turvallista pääsyä vatsaonteloon ja kohdun irrotusta. Myös kohdun selvää laskeumaa on yleensä pidettävä vasta-aiheena, ja silloin hysterektomia tulee yleensä suorittaa pelkästään emättimen kautta vaginan pohjan ripustuksineen. Aiemmat laparotomiat eivät ole vasta-aiheita. LH:n vasta-aiheet on koottu taulukkoon 2. 1338 J. Sjöberg ja T. Laatikainen
A B Kuva 3. A B) Laparoskooppisessa kohdunpoistossa irrotetaan adneksit kohdusta ja poltetaan oikea uterinasuoni. Taulukko 1. Laparoskooppisen kohdunpoiston aiheet. Myoomat Vuotohäiriöt Endometrioosi/adenomyoosi Alavatsakivut Portion dysplasiat Taulukko 2. Laparoskooppisen kohdunpoiston vasta-aiheet. Ehdoton Kohdun laskeuma Suhteelliset Kohdun suuri koko Vatsaontelon kiinnikkeet Ahdas emätin Lihavuus Kun kohtu poistetaan laparoskopiatekniikalla, se irrotetaan kannattimista, vieruskudoksista ja verisuonista pienten troakaariaukkojen kautta vietyjen instrumenttien avulla. Samalla voidaan tarvittaessa helposti poistaa myös munasarjat. Irrottelun jälkeen kohtu ja mahdollisesti munasarjat poistetaan vatsaonelosta emättimen kautta. LH:n jälkeen potilaat toipuvat nopeasti. Koska laparotomiaviiltoa ei ole tehty, leikkauksen jälkeiset kivut ovat vähäisemmät ja potilaat voidaan mobilisoida nopeammin. Kotiutus tapahtuu yleensä jo toimenpidettä seuraavana päivänä, ja sairausloman pituus verrattuna laparotomiateitse tehtyyn kohdunpoistoon on yleensä puolet eli yleensä kaksi viikkoa on riittävä. Yksittäisiä LH-potilaita on hoidettu jo päiväkirurgisestikin, jolloin he ovat kotiutuneet jo toimenpidepäivänä. LH:ta on kritisoitu osin sen vaatiman leikkausajan ja toisaalta komplikaatioriskien takia. Varsinkin vaginaaliseen hysterektomiaan verrattuna LH:n hyödyn on arvioitu olevan marginaalinen (Richardson ym. 1995, Stovall ja Summit 1996). Kokemuksen karttuessa leikkausajat kuitenkin lyhenevät myös LH:ssa kuten muissakin leikkauksissa, ja jokaisella leikkauksella ja leikkaajalla on oppimiskäyränsä. Kokemuksen karttuessa LH:n leikkausajat lyhenevät hyvin lähelle muita hysterektomiamuotoja (Härkki-Siren ja Sjöberg 1995, Ylikorkala ym. 1995). Kaiken kaikkiaan LH:sta koituu huomattavat säästöt lyhyine hoitoaikoineen ja sairauslomineen. Laparoskooppinen inkontinenssikirurgia. Ponnistusinkontinenssi on tavallinen ikääntyvän naisen vaiva. Siihen on kehitetty useita eri leikkaustyyppejä, joista Burchin mukainen retropubinen kolposuspensio on maailmalla ehkä eniten käytetty (Burch 1961). Burchin inkontinenssileikkauksia alettiin tehdä laparoskooppisesti v. 1991 (Vancaille 1991), minkä jälkeen siitä on kehitetty erilaisia muunnelmia. Laparoskooppisissa Burch-muunnelmissa toimenpide sinänsä on pysynyt periaatteessa samana. Leikkauksessa avataan häpyluuntakainen eli Retziuksen tila ja vapautettu paravaginaalifaskia nostetaan lantionkaaren ligamentum pectinealeen (Cooperin ligamentti). Laparoskooppi- Gynekologinen endoskooppinen kirurgia 1339
nen lähestymistapa leikkausalueelle voi olla joko ekstra- tai intraperitoneaalinen. Ekstraperitoneaalisessa tekniikassa tähystintä ei viedä lainkaan vatsaonteloon vaan troakaarit viedään vatsanpeitteiden läpi peritoneumin päällä Retziuksen tilaan. Intraperitoneaalitekniikassa troakaarit viedään normaalisti vatsaonteloon ja Retziuksen tila preparoidaan auki virtsarakon päältä. Toimenpide voidaan suorittaa totunnaiseen tapaan käyttämällä paravaginaalifaskian nostoon ompeleita (Liu 1993). Toinen tapa on käyttää resorboitumatonta verkkomateriaalia, tavallisimmin Prolenea, joka kiinnitetään yleensä titaaniruuvein sekä paravaginaalifaskiaan että ligamentum pectinealeen. (Ou ym. 1993). Kummallakin leikkaustavalla on kannattajansa, ja valinta perustuu lähinnä leikkaajan mieltymyksiin. Emättimen laskeuman laparoskooppinen leikkaushoito. Kohdunpoiston jälkeistä emättimen laskeumaa on totunnaisesti korjattu sekä avoimilla abdominaalitekniikoilla että vaginaalisesti (Leminen ym. 1998). Toimenpide voidaan myös tehdä laparoskopian avulla (Palma ja Pinotti 1988). Tällöin tekniikkana on käytetty yleisimmin kolposakropeksiaa, jossa sulamaton verkko tavallisimmin Prolenesta tehty asetetaan vatsakalvon taakse ja kiinnitetään emättimen pohjasta ristiluun luukalvoon joko ompelemalla tai titaaniruuvein. Tulokset ovat olleet erittäin myönteiset. Potilaat toipuvat nopeasti kuten muistakin tähystysleikkauksista, eikä residiivejä juuri esiinny. Hysteroskopia Tekninen kehitys on avannut uusia mahdollisuuksia kohdunsisäisen kirurgian kehittämiseen hysteroskopian avulla. Polikliiniseen diagnostiikkaan on kehitetty jopa alle kahden millimetrin läpimittaisia minihysteroskooppeja, joilla voidaan tähystää kohtuonteloon ilman anestesiaa. Hysteroskoopin pienen toimenpidekanavan kautta voidaan ottaa koepaloja, leikata saksilla kohdun väliseinää ja esimerkiksi kaavinnan jälkeen syntyneitä kiinnikkeitä. Kohdun limakalvon polyypit ovat yleinen ylimääräisten vuotojen syy varsinkin hormonikorvaushoitoa saavilla naisilla. Tavallisessa fraktioidussa kaavinnassa huomattava osa polyypeistä jää toteamatta, joten hysteroskopia on huomattavasti tarkempi menetelmä kohdun limakalvon polyyppien poistoon. Tällaisella potilaalla diagnostinen hysteroskopia tai vaginaalisen kaikututkimuksen yhteydessä kohtuun ruiskutettu keittosuolaliuos voi paljastaa kohtuonteloon pullistuvan polyypin. Tämä voidaan poistaa näkökontrollissa. Resektoskooppi on varustettu sähkökoagulaatiota varten lankasilmukalla, veitsellä tai pallolla, jolla voidaan tehdä suurempia toimepiteitä, tavallisimmin juuri suurien polyyppien tai myoomien poistoja. Kohtuonteloon pullottava eli submukoottinen myooma voi olla runsastuneiden kuukautisvuotojen tai lapsettomuuden syy. Mikäli myooma on halkaisijaltaan alle 3 cm ja vähintään 50 % sen tilavuudesta pullistuu kohtuontelon puolelle, sopii se hyvin hoidettavaksi hysteroskopiateitse. Kohtuontelo laajennetaan glysiiniliuoksella, ja myooma höylätään lastuiksi sähkösilmukkaa käyttäen. Kohdun limakalvon poisto tai tuhoaminen sähkökoagulaatiolla tai laserilla voi olla vaihtoehtoinen menetelmä runsaista kuukautisista kärsivälle potilaalle. Tällöin yleensä lääkehoito tai hormonikierukka eivät ole auttaneet vuotoihin eikä kohdusta ole löytynyt selvää vikaa, kuten myoomia, ja potilas ei halua kohdunpoistoa. Menetelmä on säästävämpi kuin kohdunpoisto, ja se sopii runsaista vuodoista kärsiville potilaille, joilla esimerkiksi vakava yleissairaus on vastaaihe kohdunpoistolle (Tapper ja Heinonen 1995). Limakalvon ohentamiseksi annetaan kuukauden pituinen GnRH-analogihoito, ja limakalvo poltetaan pallopoltolla hysteroskopiateitse tai poistetaan lastuina käyttäen sähkösilmukkaa. Menetelmän etuna kohdunpoistoon verrattuna on, että toimenpide voidaan tehdä päiväkirurgisena ja sairausloman tarve on vähäinen. Vuodot saadaan loppumaan tai selvästi niukkenemaan 79 87 %:lla. O Connorin ja Magosin (1996) aineistossa jouduttiin kuitenkin tekemään kohdunpoisto 9 %:lle potilaista viiden vuoden seurannan aikana. Hormonikierukka saattaa vielä vähentää vuotoja potilailla, jotka eivät ole tyytyväisiä tulokseen. Toimenpiteen jäl- 1340 J. Sjöberg ja T. Laatikainen
keen kohtuonteloa peittää ohut limakalvo, mutta normaalia limakalvoa saattaa kuitenkin jäädä pienille alueille ja limakalvon toipumistakin saattaa tapahtua. Tästä syystä raskauden ehkäisystä on huolehdittava esimerkiksi sterilisaation avulla. Gynekologisten laparoskopioiden komplikaatiot Laparoskopioiden yleistyessä ja toimenpiteiden tultua yhä vaativammiksi on komplikaatioiden riski ja määrä kasvanut. Laparoskooppiset kuten myös muut komplikaatiot jaetaan yleensä vähäisiin ja vakaviin. Lievät infektiot, verenvuodot ja verenpurkaumat luetaan yleensä vähäisiin komplikaatiohin. Vakavia puolestaan ovat suurten verisuonten vauriot, suolivauriot sekä virtsatiekomplikaatiot. Tuoreen tutkimuksen mukaan vuosina 1990 94 Suomessa tehtyihin yli 70 000 laparoskopiaan liittyi 3.6 promillen komplikaatiotaajuus, ja vakavien komplikaatioiden osuus oli 1.4 promillea (Härkki-Siren ja Kurki 1997). Diagnostisessa laparoskopiassa ja sterilisaatioissa komplikaatiot ovat harvinaisia (Härkki-Siren ja Kurki, 1997), mutta operatiivisissa laparoskopioissa tilanne on toinen. Vakavien komplikaatioiden määrä on ollut 1990-luvulla jatkuvassa kasvussa, koska yhä useampi gynekologi on alkanut tehdä yhä vaativampia laparoskooppisia toimenpiteitä. Varsinkin LH:n yhteydessä tapahtuneet virtsatiekomplikaatiot ovat herättäneet huomiota. On todettu, että virtsanjohdinvaurion riski on selvästi suurempi LH:ssa kuin laparotomiateitse tai emättimen kautta tehdyssä hysterektomiassa. Komplikaatioriski kuitenkin pienenee nopeasti kokemuksen myötä, ja on todettu, että kokeneissa käsissä LH on yhtä turvallinen kuin muutkin hysterektomiat (Härkki-Siren ja Sjöberg 1995). Lopuksi Vaikka endoskooppisella kirurgialla on pitkät perinteet gynekologiassa, suuremmat toimenpiteet ovat yleistyneet vasta viime vuosina. Tämä on vaatinut uudenlaista suhtautumista gynekologiseen kirurgiaan sekä lisäresursseja esimerkiksi kirurgiseen koulutukseen. Kehitys on väistämättä myös johtanut siihen, että esimerkiksi vakavien komplikaatioiden määrä on huomattavasti lisääntynyt toivottavasti vain väliaikaisesti (Härkki-Siren ja Kurki 1997). Tulevaisuudessa endoskooppiset toimenpiteet yleistyvät gynekologiassa kuten muussakin kirurgiassa ja yhä useammat gynekologit tekevät yhä vaativampia endoskooppisia toimenpiteitä. Järkevän ja tehokkaan koulutuksen järjestämisen ja tätä kautta komplikaatioiden välttämisen tulee olla ensisijaisia tavoitteita gynekologisessa endoskooppisessa kirurgiassa. Kirjallisuutta Burch H. Urethrovaginal fixation to Cooper s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: 281 90. Chow W H, Daling J R, Gates H B, Dorfman S F. Epidemiology of ectopic pregnancy. Epidemiol Rew 1987; 9: 70 94. Conway C, Zalud I, Dilena M, ym. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection and management. J Ultrasound Med 1998; 17: 369 72. Frangenheim H. Die Laparoskopie und die Kuldoskopie in der Gynekologie. Stuttgart: Thieme, 1959. Härkki-Siren P, Kurki T. A nationwide analysis of laparoscopic complications. Obstet Gynecol 1997; 89: 108 12. Härkki-Siren P, Sjöberg J. Evaluation and the learning curve of the first one hundered laparoscopic hysterectomies. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 638 41. Laatikainen T, Sjöberg J, Mäkinen J, Heinonen P K, Kauko M, Tomas E. Laparoskooppinen kohdunpoisto. Duodecim 1996; 112: 24 9. Leminen A, Koivistoinen M, Sjöberg J. Kohdunpoiston jälkeisen emätinlaskeuman hoidot ja niiden tulokset. Duodecim 1998; 114: 24 8. Liu C Y. Laparoscopic retrograde colposuspension (Burch procedure). A review of 58 cases. J Reprod Med 1993; 38: 526 30. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217 22. Molander P, Cacciatore B, Sjöberg J, Paavonen J. Sisäsynnytinpotilaiden akuutin vaiheen toimenpidelaparoskopia. Suom Lääkäril 1998; 13: 1487 9. Netzhat F, Netzhat C, Wilander C E, Benigno B. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 women with adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 790 94. O Connor H, Magos A L. Endometrial resection for the treatment of menorrhagia. N Engl J Med 1996; 335: 151 6. Ou C B, Presthus J, Beadle E. Laparoscopic bladder nec suspension using hernia mesh and surgical staples. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 563 66. Palma P C R, Pinotti J A. Endoscopic suspension of vaginal prolapse. Int J Gynecol Obstet 1988; 27: 451 4. Palmer R. Gynecologic celioscopy: Report of Prof Mac Quot Acad Chir 1946; 76: 363 8. Palmer R. Essais de sterilisation tubarie celioscopique par electrocoagulation isthmique. Bull Fed Soc Gynecol Obstet Lsanf Fr. 1962; 14: 298 301. Gynekologinen endoskooppinen kirurgia 1341
Richardson R, Bournas N, Magos A. Is laparoscopic hysterectomy a waste of time? Lancet 1995; 345: 36 41. Semm K. Die kontrollierte und dosierbare Wärmekoagulation der gutachtigen, portio Veränderung. Geburtshilfe Frauenheilkd 1965; 25: 795 802. Shapiro H I, Adler D H. Excision of an ectopic pregnancy through laparoscope. Am J Obstet Gynecol 1973; 117: 290 1. Sjöberg J, Korttila K, Nieminen P. Kohdunpoisto laparoskopian avulla. Duodecim 1993; 109: 1321 4. Stovall T G, Summit R L: Laparoscopic hysterectomy Is there a benefit? N Engl J Med 1996; 335: 512 3. Tapper A-M, Heinonen P K. Hysteroscopic endomyometrial resection for the treatment of menorrhagia in patients with major medical diseases. J Gynecol Surg 1995; 1: 221 6. Vancaille T G, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg 1991; 1: 169 73. Ylikorkala O, Tiitinen A, Hulkko S. Decrease of symptoms, blood loss and uterine size with nafarelin acetate before abdominal hysterectomy; a placebo controlled bouble-blind study. Hum Reprod 1995; 10: 1470 4. Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J, Kääriäinen M, Tenhunen A, Stenman U H. Expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 80: 345 8. JARI SJÖBERG, LKT, osastonlääkäri jari.sjoberg@huch.fi HYKS:n naistenklinikka PL140 00029 HYKS TIMO LAATIKAINEN, dosentti, ylilääkäri Kätilöopiston sairaala Sofialehdonkatu 5 A 00610 Helsinki 1342